Suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 54 SUY GIẢM NHẬN THỨC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN Võ Thành Nam*, Trần Công Thắng** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh thận mạn do đái tháo đường không những là một bệnh lý nghiêm trọng, mà còn là yếu tố nguy cơ gây suy giảm nhận thức, do não và thận có nhiều đặc điểm chung về mặt giải phẫu, nơi dễ bị tổn thương do tình trạng rối loạn chuyển hóa đường huyết. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ suy giảm nhận thức, mô tả đặc điểm, và khảo sát các yếu tố liên quan của suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên đối tượng đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận tại Bệnh viện An Bình. Kết quả: Trong 100 người có bệnh thận mạn do đái tháo đường típ 2 được nghiên cứu, có 61% bệnh nhân có suy giảm nhận thức qua bài đánh giá nhận thức. Trong đó, tỷ lệ sa sút trí tuệ chiếm tỉ lệ cao với 68,9% và suy giảm nhận thức nhẹ chiếm 31,1%. Loại chức năng nhận thức bị suy giảm là chức năng điều hành và thị giác không gian, sự trừu tượng, sự chú ý, ngôn ngữ, và nhớ lại có trì hoãn. Bệnh nhân có bệnh thân mạn do đái tháo đường đến giai đoạn điều trị insulin có nguy cơ suy giảm nhận thức với OR = 1,5. Kết luận: Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận, gần hai phần ba dân số được phát hiện có suy giảm nhận thức. Từ khoá: đái tháo đường, suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức nhẹ, đái tháo đường có biến chứng thận ABSTRACT COGNITIVE ASSESSMENT IN PATIENTS WITH DIABETIC NEPHROPATHY Vo Thanh Nam, Tran Cong Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 54 - 58 Backgrounds: Diabetic nephropathy is not only a serious disease but also a risk factor of cognitive impairment, because of the commonality of anatomy between brain and kidney, where are vulnerable due to glucose metabolism disorders. Objective: Estimate the prevalence, describe features and investigate related factors of cognitive impairment in patients with diabetic nephropathy. Methods: Cross-sectional study on patients with diabetic nerphropathy at An Binh hospital. Results: In 100 patients with diabetic kidney disease, 61% have cognitive impairment. In the cognitive decline population, dementia prevalence was high with 68.9%, mild cognitive impairment prevalence was 31.1%. Cognitive domains effected were executive and visuospatial functions, abstraction, attention, language, and delayed recall. Patients with insulin treatment are associated with an increased risk of cognitive impairment. Conclusions: In patients with diabetic nerphropathy, approximately two-third of patients had impaired cognitive function. Keywords: diabetes, cognitive impairment, dementia, mild cognitive impairment, diabetic nephropathy *Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện An Bình **Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Võ Thành Nam ĐT: 0779148704 Email: vothanhnam268@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 55 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy giảm nhận thức (SGNT) được định nghĩa là sự thoái hoá thần kinh mắc phải về khả năng nhận thức có thể làm ảnh hưởng tới hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Ngoài ra, gần đây thuật ngữ suy giảm nhận thức nhẹ (SGNTN) cũng được sử dụng rộng rãi hơn để mô tả sự suy giảm chức năng nhận thức chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ nhưng làm thay đổi nhận thức đủ để nhận ra hoặc đo lường được(9). Suy giảm nhận thức nhẹ tăng nguy cơ tiến triển thành sa sút trí tuệ khoảng 10% mỗi năm. Đái tháo đường (ĐTĐ) đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập của sa sút trí tuệ (SSTT) và suy giảm nhận thức nhẹ (SGNTN)(2,3,5). Não và thận được cho là có liên quan với nhau qua nhiều cơ chế, và một trong các cơ chế có thể do sự giống nhau về mặt huyết động học của giường mao mạch và giải phẫu bệnh học xuất hiện ở các mạch máu nhỏ ở cả hai cơ quan(8). Tình trạng tăng đường huyết gây rối loạn các vi mạch máu thông qua ảnh hưởng chức năng của tế bào nội mạc, là hậu quả của sự viêm vi mạch và các chất oxy hoá, làm giảm độ lọc cầu thận hay gây tiểu albumin niệu, tương tự ảnh hưởng lên các mạch máu não nhỏ ở não, có thể dẫn tới suy giảm nhận thức(6). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và Tống Mai Trang cho thấy tỉ lệ suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường trong bệnh viện lên tới 65,8%(10). Và vẫn chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ và đặc điểm suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ, mô tả các đặc điểm, và khảo sát các yếu tố liên quan của suy giảm nhận thức trên dân số đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, chúng tôi liên tục thu nhận các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ nhập khoa Nội Tiết Bệnh viện An Bình từ tháng 01 năm 2018 tới tháng 5 năm 2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán biến chứng thận do đái tháo đường típ 2 thoả tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA)(1). Tiêu chuẩn loại trừ Các BN có bệnh thận không phải do nguyên nhân đái tháo đường típ 2; BN có tiền căn tổn thương não như đột quỵ não, u não, viêm não, chấn thương đầu gây máu tụ, xuất huyết do chấn thương; BN đã được chẩn đoán và hoặc điều trị sa sút trí tuệ trước đó; BN đang bị rối loạn sự thức tỉnh bị loại ra khỏi nghiên cứu. Cỡ mẫu Sử dụng công thức tính dùng để ước tính một tỷ lệ: = Z/ p(1 − p) d Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết; Z2(1-α/2): hệ số tin cậy với Z2(1-α/2 = 1,962 tương ứng với α = 0,05 (KTC 95%); d là khoảng khác biệt tối thiểu của các tỷ lệ ước lượng; p là tỷ lệ dự kiến trước trong quần thể theo hồi cứu y văn. Theo nghiên cứu của tác giả Tống Mai Trang và cộng sự, tỷ lệ suy giảm nhận thức trên bệnh nhân đái tháo đường là 65,89%, chọn d = 0,1. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu ước tính là 100 bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thu thập các chỉ số nhân trắc, sau đó được tiến hành đánh giá chức năng nhận thức bằng bài đánh giá MoCA, và đánh giá hoạt động sống hàng ngày bằng thang điểm IADL rút gọn. Đái tháo đường: BN đã có tiền sử bệnh được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết (uống hoặc chích). Biến chứng thận do đái tháo đường được chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của vi đạm niệu, hoặc đạm niệu đại thể và hoặc giảm độ lọc cầu thận và không có các triệu chứng cơ năng và thực thể của các nguyên nhân gây tổn thương thận khác(1). Biến chứng mạch máu khác ngoài thận: chia Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 56 ra làm bệnh lý mạch máu lớn: tim mạch, xơ vữa động mạch; và mạch máu nhỏ: võng mạc, thần kinh ngoại biên. MoCA: biến số định lượng không liên tục, có giá trị từ 0 tới 30. Khi điểm số ≥ 26 được xem là bình thường. Điểm số < 26 được xem là suy giảm nhận thức. IADL rút gọn: biến số định lượng không liên tục, có giá trị từ 0 tới 4, tính theo thang điểm hoạt động sống hàng ngày có dụng cụ vói 4 câu hỏi về quản lý tiền bạc, tự uống thuốc theo toa, tự sử dụng các phương tiện đi lại, và sử dụng điện thoại. Điểm IADL = 4 được xem là bình thường. Suy giảm nhận thức nhẹ: tình trạng suy giảm nhận thức nhận thấy được nhưng chưa ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân. Được chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ khi điểm số MoCA < 26 và IADL rút gọn = 4. Sa sút trí tuệ: tình trạng suy giảm nhận thức đủ nặng làm ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân. Được chẩn đoán sa sút trí tuệ khi điểm số MoCA < 26 và IADL < 4. Phân tích thống kê Kết quả được trình bày dưới dạng bảng số liệu. Ban đầu là phân tích đơn biến. Các biến định lượng sẽ được kiểm tra có phân phối bình thường hay không bằng phần mềm R. Để đánh giá sự tương quan giữa một biến độc lập và một biến phụ thuộc, chúng tôi dùng mô hình hồi qui logistic để tính ra tỉ số nguy cơ (odds ratio). KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu nhận được 100 bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và không có các tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi ghi nhận: số lượng bệnh nhân nữ chiếm hơn hai phần ba dân số nghiên cứu (69%), có 20% là người Việt gốc Hoa, 80% là người Kinh. Tuổi trung bình là 65 tuổi, tập trung chủ yếu từ 59 tới 66 tuổi. Đa số bệnh nhân nằm trong ngưỡng béo phì với 79%, thừa cân 18%. Các đặc điểm khác của dân số nghiên cứu gồm: 81% sống ở thành thị, 57% có học vấn cấp 1 trở xuống, 89% có tăng huyết áp, 39% có rối loạn mỡ máu, 29% có hút thuốc lá, và 19% có uống bia rượu. Về đặc điểm của bệnh thận do đái tháo đường, thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5 năm, dùng insulin chích chiếm 51%, thời gian mắc bệnh thận do ĐTĐ trung bình 1,36 năm, đường huyết đói trung bình là 184 mg/dL, HbA1c trung bình là 9,8%, biến chứng mạch máu khác ngoài thận chiếm 55%, và tỷ lệ BN đã có giảm độ lọc cầu thận (độ lọc cầu thận ước tính <60 mL/phút/1,73 m²) chiếm 83%. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy giảm nhận thức (thang điểm MoCA <26) trên dân số nghiên cứu của nhóm bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường típ 2 chiếm 61%. Trong đó, tỷ lệ sa sút trí tuệ chiếm tỉ lệ cao với 68,9% và suy giảm nhận thức nhẹ chiếm 31,1%. Bảng 1: Thang điểm MoCA trong nhóm nhận thức bình thường, SGNTN và SSTT Chức năng nhận thức bình thường (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) Suy giảm nhận thức nhẹ (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) Sa sút trí tuệ (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) MoCA 28,05 (±1,32) 23,95 (±1,02) 17,24 (±4,01) Chức năng điều hành và thị giác không gian 3,67 (±0,98) 2,73 (±1,09) 0,97 (±1,02) Định danh (Gọi tên) 3,00 (±0,00) 2,89 (±0,31) 2,69 (±0,56) Sự chú ý 5.72 (±0,6) 4,47 (±1,07) 3,09 (±1,14) Ngôn ngữ 2,80 (±0.70) 2,15 (±0,83) 1,36 (±0,76) Tư duy trừu tượng 1,41 (±0,64) 1,00 (±0,74) 0,69 (±0,64) Nhớ lại có trì hoãn 4,8 (±0,41) 4,15 (±0,83) 3,07 (±1,30) Định hướng 5,92 (±0.27) 5,73 (±0,45) 4,83 (±1,10) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 57 Dựa trên phân nhóm chức năng nhận thức là bình thường, suy giảm nhận thức nhẹ, và sa sút trí tuệ, chúng tôi tiến hành phân tích chi tiết thang điểm MoCA (Bảng 1). Để phân tích tương quan giữa các biến độc lập với tình trạng suy giảm nhận thức, chúng tôi dùng mô hình hồi qui logistic để tính ra tỉ số nguy cơ (OR) (Bảng 2). Bảng 2: Tương quan đơn biến giữa các yếu tố nguy cơ (biến độc lập) với tình trạng suy giảm nhận thức (biến phụ thuộc) OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Giới tính (Nữ) 0,79 0,64-0,97 0,02 Tuổi (năm) 1,04 1,03-1,05 < 0,0001 Chỉ số khối cơ thể (kg/m 2 ) 0,99 0,96-1,02 0,631 Thời gian đái tháo đường (năm) 1,06 1,03-1,09 0,0002 Điều trị insulin 1,50 1,27-1,77 < 0,0001 Đường huyết đói (mg/dL) 0,99 0,99-1,00 0,896 HbA1c (%) 0,99 0,94-1,04 0,745 Biến chứng mạch 1,27 1,18-1,36 < 0,0001 OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p máu ngoài thận Thời gian mắc bệnh thận (năm) 1,17 1,1-1,25 < 0,0001 Giai đoạn của bệnh thận mạn 1,23 1,19-1,42 <0,0001 BÀN LUẬN Lược qua các nghiên cứu liên quan, có thể thấy sự tương đồng trong tỉ lệ suy giảm nhận thức của dân số nghiên trong bệnh viện, so sánh với các nghiên cứu dân số được chọn trong cộng đồng. Đặc điểm của dân số nghiên cứu là những bệnh nhân không những có đái tháo đường, mà còn có biến chứng thận. Bên cạnh đó, dân số nghiên cứu là bệnh nhân nội trú có tỉ lệ các biến chứng mạch máu khác ngoài thận cao, kèm rất nhiều yếu tố nguy cơ khác của suy giảm nhận thức như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, không ngạc nhiên khi tỉ lệ SGNT của dân số nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao, khoảng hai phần ba của cỡ mẫu và gấp đôi so với nhóm có chức năng nhận thức bình thường. Bảng3: So sánh một số nghiên cứu liên quan Tác giả Thiết kế Kết quả Tổng kết các phát hiện Tống Mai Trang và cs (2010) (10) Nghiên cứu cắt ngang mô tả 129 BN ở Khoa Nội Tiết BV Chợ Rẫy Tỷ lệ SGNT là 65,89%, trong đó SSTT chiếm 38,76% Các loại chức năng nhận thức bị ảnh hưởng bao gồm định hướng, chú ý tập trung, tính toán, trí nhớ gần, ngôn ngữ, trí nhớ ngữ nghĩa, kỹ năng dùng từ, chức năng điều hành. Yuko Murata và cs (2017) (7) 281 BN lớn tuổi bị ĐTĐ típ 2 ở bệnh viện Fuchu Nhật Bản Tỷ lệ SGNT là 31,3%. SGNTN là 26%, SSTT là 5,3% Phát hiện gần một phần ba người lớn tuổi bị ĐTĐ típ 2 có SGNT. Gao và cs (2015) (4) 8213 BN trong cộng đồng dân cư ở Thiên Tân, Trung Quốc Tỷ lệ SGNTN là 13,5%; SSTT là 2,34% Tỷ lệ hiện mắc của suy giảm nhận thức ở BN ĐTĐ típ 2 trong dân số lớn tuổi ở Trung Quốc cao. Trong các bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường típ 2 có SGNT, tỉ lệ suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ lần lượt là 19% và 42%. Như vậy, sa sút trí tuệ chiếm đa số (68,9%) so với nhóm suy giảm nhận thức nhẹ (31,1%). Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ suy giảm nhận thức đa số là sa sút trí tuệ, khác với các nghiên cứu trên (Bảng 3) vì ngoài những đặc điểm dân số chọn mẫu nêu trên, có vài lý do như hạn chế của thang điểm IADL rút gọn với độ nhạy cao mà độ đặc hiệu thấp. Thang điểm IADL rút gọn chỉ đánh giá ảnh hưởng lên hoạt động sống, không đánh giá được nguyên nhân gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống khác, như bệnh thận mạn do đái tháo đường thường kèm bệnh lý vọng mạc do đái tháo đường gây giảm thị lực, cũng như tuổi dân số nghiên cứu trung bình là 65, và các lão hóa của các cơ quan khác như mờ mắt do đục thủy tinh thể người già, đau nhức xương khớp do thoái hóa cơ xương khớp, Các bệnh lý này và ảnh hưởng của chúng lên sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân chưa được nhìn nhận, đánh giá và điều trị đúng mức. Hay văn hóa tuổi già phân chia tài sản cho con cháu sau đó không còn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 58 quản lý về tài chính, cùng văn hóa Á Đông người lớn tuổi nên được nghỉ ngơi và được con cái chăm sóc như là cách báo hiếu cũng góp phần làm tăng tỉ lệ phụ thuộc vào người khác dân số lớn tuổi. Tất cả các yếu tố trên góp phần giảm tính độc lập của bệnh nhân trong hoạt động sống hàng ngày, góp phần làm tăng tỷ lệ sa sút trí tuệ của dân số nghiên cứu. Các loại chức năng nhận thức bị suy giảm trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận dựa theo phân tích chi tiết thang điểm MoCA là chức năng điều hành và thị giác không gian, sự chú ý, ngôn ngữ, sự trừu tượng và nhớ lại có trì hoãn. Điều trị insulin liên quan tới suy giảm nhận thức một cách có ý nghĩa thống kê, có điều trị insulin là yếu tố nguy cơ với tỉ số nguy cơ là 1,50, khoảng tin cậy 95%: 1,27-1,77, p<0,0001. BN được chỉ định dùng insulin khi có chống chỉ định của đa số các thuốc hạ đường huyết đường uống, hoặc dùng thuốc đường uống không kiểm soát được đường huyết mục tiêu. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 100% BN tham gia nghiên cứu có tổn thương màng lọc cầu thận với chỉ điểm sinh học là sự hiện diện albumin trong nước tiểu, trong đó 83% đã có giảm độ lọc cầu thận, chống chỉ định của các thuốc uống, cũng đồng nghĩa dưới tác động của rối loạn đường huyết máu theo thời gian đã gây ra những tổn thương ở cầu thận. Khi các mạch máu ở tiểu cầu thận đã tổn thương dẫn tới vi đạm niệu hay gây giảm độ lọc cầu thận, mạch máu nhỏ ở não cũng có thể đã có những sang thương mạch máu, gây tổn thương vùng vỏ và dưới vỏ, dẫn tới suy giảm nhận thức. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu của 100 BN có bệnh thận do đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện An Bình, ghi nhận tỷ lệ suy giảm nhận thực trong nhóm dân số nghiên cứu cao 61%. Như vậy, gần hai phần ba bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường típ 2 có suy giảm nhận thức bài đánh giá tâm thần kinh. Do đó, việc thực hiện tầm soát SGNT trên nhóm bệnh nhân này một cách thường quy là cần thiết. Nhóm BN đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận đến giai đoạn điều trị insulin có nguy cơ suy giảm nhận thức cao, với OR = 1,5, p<0,0001. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2015). "Standards of Medical Care in Diabetes—2015 Abridged for Primary Care Providers". Clinical Diabetes: A Publication of the American Diabetes Association, tập 33(2), tr. 97-111. 2. Arvanitakis Z et al (2004). "Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function". Arch Neurol, tập 61(5), tr. 661-6. 3. Biessels GJ et al (2006). "Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review". Lancet Neurol, tập 5(1), tr. 64-74. 4. Gao Y et al (2016). "The prevalence of mild cognitive impairment with type 2 diabetes mellitus among elderly people in China: A cross-sectional study". Arch Gerontol Geriatr, tập 62, tr. 138-42. 5. Gudala K et al (2013). "Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies". J Diabetes Investig, tập 4(6), tr. 640-50. 6. Li L and Holscher C (2007). "Common pathological processes in Alzheimer disease and type 2 diabetes: a review". Brain Res Rev, tập 56(2), tr. 384-402. 7. Murata Y, Kadoya Y, Yamada S, Sanke T (2016). "Cognitive impairment in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: prevalence and related clinical factors". Diabetology International. tập 8(2), tr. 193-198. 8. Murray AM (2009). "The brain and the kidney connection: A model of accelerated vascular cognitive impairment". Neurology, tập 73(12), tr. 916-7. 9. Petersen RC et al (1999). "Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome". Arch Neurol, tập 56(3), tr. 303-8. 10. Tống Mai Trang, Vũ Anh Nhị (2010). "Thần Kinh Học Chuyên đề: Những Tiến Bộ Trong Thần Kinh Học". Hội Thần Kinh học Việt Nam, tập 2, tr. 138. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019