Suy gan trong sốt xuất huyết trẻ em

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc SUY GAN TRONG SOÁT XUAÁT HUYEÁT TREÛ EM Phan Höõu Nguyeät Dieãm * TOÙM TAÉT Chuùng toâi nghieân cöùu aûnh höôûng cuûa viruùt Dengue treân chöùc naêng gan cuûa 231tröôøng hôïp soát xuaát huyeát (SXH) ñaõ ñöôïc xaùc ñònh baèng xeùt nghieâm MAC-ELISA vaø HI töø thaùng 6/2000 ñeán thaùng 6/2002. Chuùng toâi nhaân thaáy coù söï gia taêng baát thöôøng caùc chæ soá veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3. SGOT: 168U/l, SGPT: 77 U/l,phosphatase alkaline: 258U/l, NH3:1. 8μg/ml. SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ña soá töø 5-10 laàn.,tyû leä taêng treân 10 laàn cuûa SGOT laø 19,3%,SGPT:10,5%. Söï taêng men gan khoâng khaùc bieät giöõa beänh nhaân coù hoaëc khoâng coù vieâm gan sieâu vi B,C ñi keøm. Coù söï lieân quan giöõa möùc ñoä taêng men gan vôùi ñoä SXH,ñoä naëng cuûa soác,tình traïng xuaát huyeát tieâu hoùa vaø töû vong. Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan caáp bao goàm: ñoä SXH (III-IV), tình traïng soác naëng,roái loaïn tri giaùc, TQ, TCK keùo daøi, giaûm tyõ leä Prothrombin, giaûm fibrinogen. Caùc yeáu toá khoâng lieân quan: tuoåi, giôùi,ngaøy vaøo soác,tieåu caàu giaûm, taêng creatinine. Töû thieát gan 15 tröôøng hôïp töû vong cho thaáy toån thöông moâ hoïc töø daïng xung huyeát, xuaát huyeát, ñeán hoaïi sinh(apoptosis) chieám100%,hoaïi töû chieám 86%. Chöùng toû teá baøo gan ngöôøi laø teá baøo ñích cuûa viruùt, vaø vieäc nhaân leân cuûa virus gaây hieän töôïng hoaïi sinh trong teá baøo gan SUMMARY LIVER FAILURE AND DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN CHILDREN Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 132 - 137 We studied the impact of dengue on liver function of 231 cases of DHF, which are confirmed by MAC- ELISA or HI extended from June 2000 to June 2002. Abnormal level of aspartae aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase, NH3 were observed: AST: 168U/l, ALT: 77 U/l,phosphatase alkaline: 258U/l, NH3:1. 8μg/ml. The evelation of transaminases was mild to moderate, but was 10-fold greater than the normal upper limit for AST and ALT in 19,3% and 10,5% of the patients, respectively. The level of AST was greater than that of ALT. Results of the biochemical tests did not differ significantly between the cases with and without hepatitis B or C virus infection.,but significantly higher elevations of AST, ALT were observed in patients with DHF grade III, IV; severe shock,digestive bleeding,and died. The factors had the relations with acute liver failure are: DHF grade III,IV; prolonged shock,encephalopathy,prolonged TQ,TCK, decreased fraction of prothrombine,decreased fibrinogen. Liver biopsies of 15 patients died showed features of congestive, hemorrhagive, apoptosis(100%),and necrosis. It is concluded that hepatic cells are the target cells of denge,and the replication of virus in hepatic cells cause the apoptosis. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Töø nhieàu naêm nay soát xuaát huyeát (SXH) Dengue luoân laø vaán ñeà söùc khoûe quan troïng,ñe doïa tính maïng treû em. Cô cheá beänh sinh coøn nhieàu baøn caûi, coù nhieàu höôùng nghieân cöùu nhö sau: höôùng coå ñieån bao goàm: thuyeát " Taùi nhieãm " hay nhieãm nhieàu laàn (sequence infection) cuûa Halstead S. B.; -Thuyeát "Ñoäc löïc " cuûa Gubler D. J.; höôùng môùi bao goàm: -Ño löôøng caùc chaát Cytokines:TNF, IL1, IL6... vaø * Thaïc só, Baùc só, Gæang vieân boâ moân Nhi –ÑHYD TPHCM Chuyeân ñeà Nhi û 132 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 söï lieân heä giöûa caùc chaát treân vôùi giai ñoaïn soác,caùc daïng naëng; Nghieân cöùu soác ôû treû döôùi 1 tuoåi; Tìm hieåu chöùc naêng gan Gan to laø trieäu chöùng thöôøng gaëp vaø ñöôïc coi laø moät trong nhöõng tieâu chuaån chaån ñoaùn beänh SXHD. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy ôû beänh nhaân SXHD chöùc naêng gan ít nhieàu bò roái loaïn, teá baøo gan ngöôøi laø teá baøo ñích cuûa vi ruùt Dengue vaø vieäc nhaân leân cuûa viruùt cuõng gaây ra tieán trình hoaïi sinh trong teá baøo naøy(8). Nhöõng bieåu hieän vieâm gan trong quaù trình beänh coù theå do phaûn öùng tröïc tieáp cuûa vi ruùt treân teá baøo gan vaø coù theå tham gia gaây ra daïng beâïnh naëng Trong ñeà taøi nghieân cöùu naøy chuùng toâi choïn höôùng nghieân cöùu tìm hieåu chöùc naêng gan vôùi muïc ñích: 1. Xaùc ñònh soác SXHD coù lieân quan ñeán suy gan 2. Ñaùnh giaù toån thöông gan veà phöông dieän moâ hoïc trong SXHD ôû treû em MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU So saùnh tyû leä toån thöông gan ôû nhoùm coù soác vaø nhoùm khoâng soác Xaùc ñònh tyû leä nhöõng bieán ñoåi laâm saøng cuûa SXHD: vaøng da, toån thöông naõotrong tröôøng hôïp coù suy gan Xaùc ñònh söï keát hôïp giöõa xuaát huyeát phuû taïng vaø chöùc naêng gan Xaùc ñònh söï keát hôïp giöõa ñoä naëng cuûa soác vaø suy chöùc naêng gan Xaùc ñònh tyû leä nhöõng bieåu hieän ñaëc hieäu cuûa soát xuaát huyeát trong teá baøo gan ôû nhöõng ca töû vong PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu Caét ngang - moâ taû - phaân tích Moâ taû haøng loaït ca ôû nhöõng tröôøng hôïp töû vong coù laøm töû thieát gan Ñoái töôïng nghieân cöùu Taát caû caùc treû ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn SXH laâm saøng coù huyeát thanh chaån ñoaùn SXHD döông tính baèng MAC-ELISA vaø hoaëc HI, nhaäp khoa Hoài söùc vaø khoa Soát xuaát huyeát Beänh vieân Nhi Ñoàng I töø thaùng 6/2000 ñeán 6/2002. Taát caø nhöõng tröôøng hôïp töû vong, neáu coù söï ñoàng yù cuûa thaân nhaân seõ ñöôïc laøm töû thieát gan, maãu beänh phaåm ñöôïc coá ñònh trong dung dòch Formol 10%, vaø ñöôïc chia laøm hai, moät maãu ñöôïc gôûi tôùi khoa giaûi phaãu beänh Beänh vieän Nhi Ñoàng Ivaø ñoàng thôøi moät maãu gôûi sang vieän Pasteur Paris. Xöû lyù soá lieäu Döõ lieäu ñöôïc nhaäp vaø xöû lyù thoáng keâ baèng phaàn meàm SPSS 9. 0 vaø phaàn meàm Epi-info 6. 04, caùc soá lieäu nghieân cöùu ñöôïc xöû lyù baèng pheùp kieåm α 2, trong tröôøng hôïp pheùp kieåm naøy khoâng ñuû giaù trò seõ xöû duïng Fisher test KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Ñaëc ñieåm chung daân soá nghieân cöùu Löùa tuoåi thöôøng gaëp treân 5 tuoåi chieám 82,6%, döôùi 1 tuoåi chæ gaëp 3,5%. Tyû leä nam nöõ baèng nhau. Ngaøy vaøo soác ña soá laø ngaøy 4-5 chieám tyû leä 61,5%, vaøo soác sôùm ngaøy 3 laø 6,1%, vaøo soác muoän, ngaøy 6-7 laø 12,1%. Phaân boâ ñoä SXH nhö sau: ñoä I coù 2 ca chieám tyû leä 0,9%, ñoä II 50 ca chieám tyû leä 21,6%; ñoä III 148ca chieám 64,1%; ñoä IV 31 ca chieám 13,4% Ñaëc ñieåm veà toån thöông gan Ñaëc ñieåm laâm saøng Coù 191 tröôøng hôïp coù gan to chieám tyû leä 82,7%, gan to trung bình töÛ 3-4cm, coù 16 tröôøng hôïp gan to treân 5 cm chieám 6,9%. Coù 98 tröôøng hôïp ñau vuøng gan chieám tyûleä 42,4%, coù 6 tröôøng hôïp vaøng da chieám 2,6% Baûng 1: Trieäu chöùng laâm saøng veà gan theo ñoä SXH: Ñaëc ñieåm Ñoä I (2 ca) Ñoä II (50ca) Ñoä III (148 ca) Ñoä IV (31 cca) p Gan to 0 (0%) 23 (46%) 138 (93. 2%) 30/ (96. 6%) <0. 001 Ñau vuøng gan 0 (0%) 8 (16%) 66 (44. 6%) 24 (77. 4%) <0. 001 Vaøng da 0 (0%) 1 (2%) 4 (2. 7%) 1 (3. 2%) 0. 9 Chuyeân ñeà Nhi 133 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Gan to vaø ñau vuøng gan coù lieân quan ñeá n ñoä SXH, ñoä III-IV gaëp gan to vaø ñau vuøng gan nhieàu hôn (p< 0. 001) Baûng 2. Lieân quan giöõa chieàu cao gan vaø ñoä SXH Chieàucao gandöôùisöôøn Ñoä I (2 ca) Ñoä II (50ca) Ñoä III (148 ca) Ñoä IV (31 cca) <1cm 2(100%) 28(56%) 18(12. 2%) 2(6. 5%) 2-4cm 0 (0%) 22(44%) 119(81%) 23(74. 2%) ≥ 5cm 0(0%) 0(0%) 10(62,5%) 6(19. 4%) Ñoä SXH caøng naëng chieàu cao gan caøng to (p=0.00001). Ñaëc ñieåm caän laâm saøng: Bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan: caùc chæ soá trung bình veà chöùc naêng gan ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. Möùc ñoä SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT Baûng 3. Bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan Chöùc naêng gan Trung bình Toái thieåu Toái ña SGOT (U/ l) 168 11 18500 SGPT (U/l) 77 11 3450 Phoaphatase alkaline(U/l) 258 55 850 NH3 (μg/ml) 1. 8 0,2 17. 8 Baûng 4. Phaân boá möùc ñoä taêng SGOT, SGPT Men gan Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng5-10 laàn Taêng >10laàn SGOT 26(11. 4%) 106(46. 5%) 52(22. 8%) 44(19. 3%) SGPT 80(35. 1%) 99(43. 4%) 25(11%) 24(10. 5%) Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT töø nheï ñeán trung bình: taêng döôùi 5 laàn vaøtöø 5-10 laàn chieám ña soá (p < 0. 001) So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä SXH Baûng 5. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä SXH SGOT SGPT Ñoä SXH Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Toång coäng I 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 2 II 15 (30%) 26 (52%) 8 (16%) (2%) 1 22 (44%) 24 (48%) 3 (6%) 1 (2%) 50 SGOT SGPT Ñoä SXH Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Bænh thöôûng Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn Toång coäng III 9 (6. 2%) 75 (51. 4%) 29 (19. 9%) 33 (22. 6%) 54 (37%) 60 (41. 1%) 13 (8. 9%) 19 (13%) 146 IV 2 (6. 7%) 3 (10%) 15 (50%) 10 (33. 3%) 3 (10%) 14 (46. 7%) 9 (30%) 4 (13. 3%) 30 Ñoä soát xuaát huyeát caøng naëng möùc ñoä taêng SGOT (p value< 0. 001), SGPT (p value=0. 001) caøng nhieàu So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä naëng cuûa soác: Baûng 6. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø ñoä naëng cuûa soác SGOT SGPT Ñoä naëng cuûa soác B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Nheï 7 (6.3 %) 56 (50% ) 30 (26.8 %) 19 (17%) 42 (37.5 %) 52 (46.4 %) 7 (6.3%) 11 (9.8% ) 112 Naëng 5 (7.1 %) 24 (34.3 %) 18 (25.7 %) 23 (32.9 %) 15 (21.4 %) 28 (40% ) 14 (20%) 13 (18.6 %) 70 B.th: bình thöôøng; TC: toång coäng Coù söï lieân quan giöõa soác naëng vaø möùc ñoä taêng SGPT vôùi p=0. 003, SGOT taêng ôû möùc ñoä treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa soác So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) Baûng 7. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø XHTH SGOT SGPT XHTH B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Coù 7 (9. 3%) 30 (40%) 17 (22. 7%) 21 (28%) (28%) 21 28 (37. 3%) 10 (13. 3%) 16 (21. 3% 75 Khoâng 19 (12. 4%) 76 (49. 7%) 35 (22,9 %) 23 (15%) 59 (38. 6%) 71 (46. 4%) 15 (9. 8%) 8 (5. 2%) 153 B.th: bình thöôøng; TC: toång coäng Chuyeân ñeà Nhi û 134 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Coù söï lieân heä giöõa taêng SGPT vaø tình traïng XHTH vôùi p = 0. 0014, SGOT taêng treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán tình traïng XHTH So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng töû vong: Baûng 8. So saùnh möùc ñoä taêng SGOT, SGPT vaø tình traïng töû vong SGOT SGPT Töû vong B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn B.th Taêng < 5laàn Taêng 5-10 laàn Taêng > 10 laàn TC Coù 1 (4. 5%) 6 (27. 3%) 4 (18. 2%) 11 (50%) 2 (9. 1%) 5 (22. 7%) 4 (18. 2%) 11 (50%) 22 Khoâng 25 (12. 1%) 100 (48. 5%) 48 (23. 3%) 33 (16%) 78 (37. 9%) 94 (45. 6%) 21 (10. 2%) 13 (6. 3%) 206 B.th: bình thöôøng, TC: toång coäng Nhöõng tröôûng hôïp töû vong coù möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ñaùng keå vôùi p value theo thöù töï p =0. 0014; p <0,001 Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: Baûng 9. Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: Trong nhoùm nghieân cöùu coù 25 tröôøng hôïp suy gan, chieám tyû leä 10. 8% OR Khoaûng tin caäy (95%) p Tuoåi 2. 7 0. 9- 3. 5 0. 09 Giôùi 0. 8. 3 0. 33-2. 09 0. 69 Ñoä soát xuaát huyeát 6. 51 1. 15-139 0. 03 Soác naëng 0. 84 0. 33-2. 18 0. 03 Ngaøy vaøo soác 1. 25 1. 15-13945 0. 7 Roái loaïn tri giaùc 5. 99 2. 27-10. 75 <0. 001 TQ 5. 71 2. 22-14. 9 <0. 001 TCK 3. 31 1. 21-10. 46 0. 03 Taux prothrombin 0 0-10. 86 <0. 001 Fibrinogen 3. 82 1. 31-13. 6 0. 02 D-dimere Tieåu caàu < 50000/mm3 0. 09 1. 03 0. 03-0. 25 0. 41-2. 59 <0. 001 0. 8 HCO3- 4. 48 1. 45-15. 4 0. 01 Creatinine 0 0. 11. 9 1 Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan: ñoä naëng SXH (III. IV), tình traïng soác naëng,roái loaïn tri giaùc, TQ, TCK keùo daøi, giaûm tyõ leä Prothrombin, giaûm fibrinogen. Caùc yeáu toá khoâng lieân quan: tuoåi, giôùi,ngaøy vaøo soác,tieåu caàu giaûm, taêng creatinine Coù 3 tröôøng hôïp coù vieâm gan sieâu vi ñi keøm: 1 ca VGSV C vaø 2 ca coù VGSV B, möùc ñoä taêng SGOT trung bænh laø 702, SGPT trung bình laØ 1429,tình traïng SXH treân neàn VGSV khoâng coù söï khaùc bieät veà möùc ñoä taêng men gan vôùi nhöõng tröôøng hôïp SXH ñôn thuaàn. Ñaëc ñieåm veà toån thöông moâ hoïc trong nhöõng tröôøng hôïp töû vong Baûng 10. Ñaëc ñieåm toån thöông moâ hoïc Loaïi toån thöông Ñoä III (12 ca) Ñoä IV (3 ca) Xung huyeát 3 (25%) 1 (33%) Xuaát huyeát 8 (66%) 3 (100%) Hoaïi sinh 12 (100%) 3 (100%) Hoaïi töû 11 (91%) 2 (66%) Thaâm mhieãm Lympho 4 (33%) 3 (100%) Daõn tónh maïch xoang 4 (33%) 1 (33%) Toån thöông moâ hoïc chuû yeáu trong nhöõng tröôøng hôïp töû vong ôû caû ñoä III-IV laø hieän töông hoaïi sinh hoïc (apoptosis) vôùi theå Coulcilman chieám tyû leä 100%. Daïng xuaát huyeát thöôøng gaëp hôn xung huyeát,tyû leä coù hình aûnh hoaïi töû ôû caû ñoä III-IV khaùc nhau khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm laâm saøng Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi gan to chieám tyû leä 82,7%, ñau vuøng gan laØ42,4% vaø vaøng da laø 2,6%. Naêm 1980 höôùng daãn cuûa TCYTTG veà SXHD coù neâu gan to laø moät tòeâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng trong beänh SXHD, gan to ñöôïc ghi nhaän ôû 90-96% beänh nhi Thaùi Lan vaø 60% nguôøi lôùn. Keøm theo gan to thöôøng coù ñau buïng vuøng gan. Vaøng da vaø nieâm maïc ít gaëp, ngay caû khi beänh nhaân coù gan to vaø chaéc cuõng khoâng thaáy vaøng da vaø nieâm maïc. Theo Gubler D. Jmaëc duø gan to laø daáu hieäu thöôøng gaëp trong SXHD, nhöng kích thöôùc gan khoâng leân quan ñeán ñoä naëng. Trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chieàu cao gan caøng to caøng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa SXH (p=0,00001). Nguyeãn Troïng Laân 1981 taïi BVNÑ1 thaáy tyû leä gan to laø 86%(2). Chuyeân ñeà Nhi 135 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Ñaëc ñieåm caän laâm saøng Caùc bieán ñoåi sinh hoùa: Caùc chæ soá trung bình veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3 ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. SGOT trung bình laø 168UI/l,SGPT: 77 UI/l, phosphatase alkaline:258 UI/l, NH3:1. 8μg/ml Möùc ñoä SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Ñoä soát xuaát huyeát caøng naëng möùc ñoä taêng SGOT (p value< 0. 001), SGPT (p value=0. 001) caøng nhieàu. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp coù soác,tyû leä taêng SGOT laø 93. 5%, SGPT laø 67%. Coù söï lieân quan giöûa soác naëngvaø möùc ñoä taêng SGPT (p=0. 003),söï gia taêng SGPT nhaïy hôn nhieàu so vôùi SGOT, SGOT taêng ôû möùc ñoä treân 10 laàn coù moái lieân quan roõ ñeán ñoä naëng cuûa soác p=0. 008. Coù söï lieân quan giöûa taêng SGPT vaø tình traïng XHTH vôùi p = 0. 0014, SGOT taêng treân 10 laàn coù moái lieân quan ñeán tình traïng XHTH. Nhöõng tröôûng hôïp töû vong coù möùc ñoä taêng SGOT, SGPT ñaùng keå so vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng töû vong(p value theo thöù töï p =0. 0014; p <0,001) Coù 25 tröôøng hôïp coù bieåu hieän suy gan caáp, nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan nhö sau: ñoä SXH (III. IV), tình traïng soác naëng keùo daøi,roái loaïn tri giaùc, roái loaïn caùc yeáu toá ñoâng maùu, sau khi ñaõ loaïi tröø caùc tröôøng hôïp coù vieâm gan sieâu vi ñi keøm. Taùc giaû Balankura M.(6) nghieân cöùu nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa ôû 117 beänh nhaân SXHD, trong ñoù coù 21 beänh nhaân coù soác gaëp SGOT,SGPT taêng ôø caû 3 tröôøng hôïp töû vong vaø thöôøng gaëp ôû nhoùm coù soác. Sumarmo vaø cs 1981(13) ñaõ nghieân cöùu so saùnh nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán roái loaïn chöùc naêng gan ôû 30 beänh nhaân SXHD ñoä III-IV vaø 30 beänh nhaân khoâng phaûi soát Dengue taùc giaû coù nhaän xeùt:men SGOT vaØ SGPT taêng ôû nhoùm beänh nhaân SXHD ñoä III-IV,ôû nhöõng beänh nhaân töû vong men gan SGPT cao gaáp 5 laàn bình thöôøng. Wahid SF, Sanusi S Wahid SF, Sanusi S(14) 2000,nghieân cöùu so saùnh toån thöông gan giöõa hai nhoùm beänh nhaân SXHD vaø soát Dengue(SD) coå ñieån nhaän thaáy gan to vaø roái loaïn chöùc naêng gan thöôøng gaëp trong nhoùm SXHD hôn trong SD.. Möùc ñoä toån thöông gan lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa SXHD.. SGPT va SGOTØ taêng ñaùng keå ôû beänh nhaân coù xuaát huyeát töï nhieân. Mohan B, Patwari AK, Anand VK. 2000(11) Nghieân cöùu 61 treû töø 2th-5 tuoåi,trong ñoù 37 ca laø SD,16 ca SXHD, 8 ca soác SXH. Thaáy tyû leä gan to laø 74%, SGOT,SGPT, taêng 80-87% nhoùm treû co gan to. 81% nhoùm treû khoâng coù gan to. Möùc ñoä taêng naøy cao ôû nhoùm treû SXHD vaø soác SXHD hôn SD Nguyeãn Troïng Laân, Nguyeãn Thanh Huøng, Tieâu Ngoïc Traân(12) 1995,taïi beänh vieän Nhi ñoàng I,ñaõ nghieân cöùu 45 beänh nhi SXHD nhaän thaáy: SGOT taêng trong 97,7% va øSGPT taêng trong 37,3% beänh nhi. SGOT taêng cao hôn SGPT vaø haàu heát caùc tröôøng hôïp taêng ít hôn 5 laàn giaù trò bình thöôøng. Transaminase khoâng khaùc nhau coù yù nghóa giöõa caùc ca coù vieâm gan sieâu vi B, vaø khoâng coù vieâm gan B hoaëc C,giöõa SXHD sô nhieãm vaø taùi nhieãm, nhöng transaminase taêng cao ñaùng keå trong caùc ca coù xuaát huyeát tieâu hoùa. Nguyeãn Baïch Hueä 2001(1) nghieân cöùu treân 208 tröôøng hôïp SXHD, trong ñoù coù 52 ca SXHD daïng naõo nhaän thaáy suy gan thaät söï ôû treû SXHD daïng naõo cao gaáp 30 laàn so vôùi nhoùm chöùng. Bieán ñoåi moâ hoïc: Caùc möùc ñoä toån thöông moâ hoïc gan ñeàu xuaát hieân treân vi theå töû möùc ñoä nheï nhaát laø xung huyeát, ñeán xuaát huyeát, hoaïi sinh vaø naëng nhaát laø hoaïi töû. Trong 15 tröôøng hôïp sinh thieát gan cuûa chuùng toâi, coù 15/15 tröôøng hôïp coù hieän töôïng hoaïi sinh (apoptosis),coù 13/15 ca coù hieän töôïng hoaïi töû. Bhamarapravati N. 1993(5), nghieân cöùu giaûi phaãu beänh nhöõng tröôøng hôïp töû vong nhaän thaáy taïi gan coù hoaïi töû vuøng vaø lieân quan ñeán ñoâng maùu taïi teá baøo gan. Nhöõng oå hoaïi töû thaáy ôû trung taâm tieåu thuøy. Teá baøo Kupffer phoàng to keøm hoaïi töû hyaline, hình thaønh teá baøo öa acid chöùa khoâng baøo môõ,coøn ñöôïc goïi laø theå Coucilman. Teá baøo gan thoaùi hoùa möùc ñoä nheï. Thaâm nhieãm baïch caàu ñôn nhaân trong caùc xoang vaø taïi khoaûng cöûa. Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, Drouet MT, Vachon F, Henin D, Deubel V. 1999(4) baùo caùo moät Chuyeân ñeà Nhi û 136 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 tröôøng hôïp töû vong do SXHD ñöôïc laøm giaûi phaãu beänh thaáy coù oå hoaïi töû trong moâ gan, hoùa moâ mieãn dòch thaáy khaùng nguyeân Dengue trong haàu heát moâ gan quanh oå hoaïi töû, toån thöông gan kieåu hoaïi sinh. Taùc giaû nhaän thaáy teá baøo gan laø vò trí chuû yeáu ñeå viruùt nhaân leân nhieàu laàn trong gan. KEÁT LUAÄN Qua nghieân cöùu 231 tröôøng hôïp SXHD veà bieán ñoåi laâm saøng vaø caän laâm saøng veà gan chuùng toâi coù nhöõng nhaän xeùt nhö sau: - Beänh nhaân SXHD coù nhöõng bieåu hieän laâm saøng veà gan nhö sau: gan to chieám tyû leä 82,7%, ñau vuøng gan laØ42,4% vaø vaøng da laø 2,6%. - Nhöõng bieán ñoåi sinh hoùa lieân quan ñeán chöùc naêng gan theå hieän nhö sau: Caùc chæ soá veà chöùc naêng gan nhö SGOT, SGPT, phosphatase alkaline, NH3 ñeàu taêng treân möùc bình thöôøng. SGOT trung bình laø 168U/l,SGPT: 77 U/l SGOT taêng cao hôn so vôùi SGPT. Möùc ñoä taêng SGOT, SGPT trung bình töø 5-10 laàn - Nhöõng bieåu hieän veà laâm saøng vaø sinh hoùa veà toån thöông gan coù lieân quan ñeán möùc ñoä naëng cuûa beänh:SGOT, SGPT taêng cao hôn ôû nhoùm beänh nhaân SXH ñoä III, IV; ôû beänh nhaân soác naëng keùo daøi, ôû nhöõng tröôøng hôïp coù xuaát huyeát tieâu hoùa vaø ôû nhöõng tröôøng hôïp töû vong. - Nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán suy gan caáp: ñoä naëng SXH (III, IV), tình traïng soác naëng, roái loaïn tri giaùc, roái loaïn caùc yeáu toá ñoâng maùu. - Toån thöông giaûi phaåu beänh nhöõng tröøoâng hôïp töû vong: coù caùc bieåu hieän xung huyeát, xuaát huyeát, hoaïi sinh, hoaïi töû. Trong ñoù 100% tröôøng hôïp coù hình aûnh hoaïi sinh vaø 86% coù hình aûnh hoaïi töû. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Baïch Hueä. Caùc yeáu toá nguy cô soát xuaát huyeát daïng naõo ôû treû em.. Luaän aùn baùc só chuyeân khoa caáp II, 2002 2 Nguyeãn Troïng Laân. Moät soá kinh nghieäm thöïc teá trong ñieàu trò soác soát xuaát huyeát Dengue taïi beänh vieän Nhi Ñoàng I TP HCM, Luaän aùn phoù tieán só khoa hoïc y döôïc 1995 3 Nguyeãn Troïng Laân caø CS. Vieâm gan toái caáp trong Soát xuaát Dengue. Taøi lieäu Y Döôïc hoïc thaønh phoá HCM, tr 24-26 4 Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, Drouet MT, Vachon F, Henin D, Deubel V. Report of a fatal case of dengue infection with hepatitis: demonstration of dengue antigens in hepatocytes and liver apoptosis. Hum Pathol 1999 Sep;30(9):1106-10 5 Bhamarapravati N. Monograph on Dengue / Dengue haemorrhagic fever-WHO 1993 6 Golsmith R. S. et al. Heamorrhagic fever in Singapore. Bull, WHO,1965, 35:39 7 Lam S. K. Epidemiology of dengue in Malaysia 1992- 1993. Dengue Newsletter. 1995,19-26 8 Lam S. K., Fong M. Y., Doraisingham S.,Igarashi A.,Khin M. A., Kyaw Z. T.,Nisalak A., Roche C., Vaughn D. W., Varidan V. (1996). Multicentre evaluation of dengue IgM dot enzyme immunoassay. Clin. Diagn. Virol.,7(2) pp 93-8 10 Marianneau P.,Meùret F.,Olivier R., Morens D., Deubel V.,(1996): Dengue virus replication in human hepatoma cell activates NF-kappa B wich in turn induces apototic cell death Journal of Virology, 71, pp 3244-3249 11 Mohan B, Patwari AK, Anand VK: Hepatic dysfunction in childhood dengue infection. J Trop Pediatr 2000 Feb;46(1):40-3 12 Nguyen TL, Nguyen TH, Tieu NT. The impact of dengue haemorrhagic fever on liver function. Research in virology, 111418, pp273-7 13 Sumarmo et al: Studies of the liver function in DHF. Dengue Newsletter. 1981,7, 491 14 Wahid SF,Sanusi S, Zawawi MM, Ali RA: A comparison of the pattern of liver involvement in dengue hemorrhagic fever with classic dengue fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000 Jun; 31(2): 259-63 Chuyeân ñeà Nhi 137