Sức khỏe môi trường cơ bản, 2013

Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 1 Nguyễn Đỗ Quốc Thống Khoa Sức khỏe Môi trường Viện Vệ sinh – Y tế công cộng tp.HCM GIỚI THIỆU VỀ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong bài này, học viên có thể: 1. Định nghĩa được khái niệm sức khỏe môi trường theo WHO. 2. Trình bày được diễn tiến lịch sử của sức khỏe môi trường theo bài giảng. 3. Trình bày được vai trò của sức khỏe môi trường trong y tế công cộng. 4. Liệt kê được 4 nhóm đối tượng nghiên cứu cơ bản của sức khỏe môi trường tại Việt Nam. 5. Nêu được nguyên lý cơ bản của mô hình can thiệp trong lĩnh vực sức khỏe môi trường. 6. Tiến hành được một buổi truyền thông về sức khỏe môi trường đến cộng đồng. 7. Nhận thức được vai trò của sức khỏe môi trường trong ngăn ngừa ô nhiễm nước và hệ quả của ô nhiễm nước tại Việt Nam. húng ta đã ở ngưỡng cửa của sự thay đổi; về nhiều phương diện, thiên niên kỷ này cung cấp một thời khắc xác định cho việc cân nhắc về bản chất về vai trò và chức năng của sức khỏe môi trường. Sức khỏe môi trường thật ra đã có từ trước; một thời khắc tương tự đã xuất hiện tại Vương quốc Anh vào các thế kỷ 18 và 19, khi đô thị hóa và công nghiệp hóa đã tập trung hàng triệu người trong những khu định cư đông đúc, ngổn ngang, và mất vệ sinh. Đáp lại, xã hội đã trải qua một thời kỳ thay đổi nhanh chóng. Nhiều mô hình của các dạng dịch vụ công cộng đã được đưa ra nhằm giải quyết các đợt bùng phát của những bệnh lây và cung cấp đủ những giải pháp để bảo vệ sức khỏe. Sau đó, một khái niệm mới của y tế đã xuất hiện: y tế công cộng; và sức khỏe môi trường là một nhánh được tách ra từ y tế công cộng. Những Định Nghĩa Về Sức Khỏe, Môi Trường, Và Sức Khỏe Môi Trường Có nhiều định nghĩa khác nhau về sức khỏe môi trường, và do đó, dễ gây ra những sự nhầm lẫn. Sức khỏe môi trường xuất phát từ thuật ngữ tiếng Anh là Environmental health, bằng việc tách C Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 2 riêng 2 từ nguyên tố, là environment và health, chúng ta có thể hiểu được bản chất của thuật ngữ kết hợp này. Sức khỏe Health xuất phát từ một từ trong tiếng Anh cổ là hal, nghĩa là toàn vẹn, sung sức, tráng kiện. Ngày nay, trong y học hiện đại, có nhiều định nghĩa về sức khỏe, sau đây là một số định nghĩa được trích dẫn từ Miquel Porta, 2008, A dictionary of Epidemiology 5 th edition. Sức khỏe được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) mô tả vào năm 1948, trong phần giới thiệu cho bản Hiến chương của tổ chức, là: “Trạng thái hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất, tinh thần, và xã hội và không đơn thuần là vô bệnh hay vô tật”. Năm 1984, một nỗ lực chủ động nâng cao sức khỏe của WHO đã dẫn đến sự mở rộng mô tả ban đầu của WHO, có thể được rút gọn như sau: “Mức độ mà một người hoặc một nhóm người có thể nhận biết những nguyện vọng và làm thỏa mãn các nhu cầu, và để thay đổi hoặc đương đầu với môi trường. Sức khỏe là một tài nguyên cho cuộc sống hàng ngày, không chỉ là mục đích sống; đó là một khái niệm do con người đặt ra, nhấn mạnh các nguồn lực xã hội và cá nhân, và khả năng thể chất”. Một trạng thái được đặc tả bởi tính toàn vẹn về giải phẫu học, sinh lý học và tâm lý học; khả năng để tự mình thực hiện các vai trò có giá trị với gia đình, nghề nghiệp và cộng đồng; khả năng đối phó với những căng thẳng về thể chất, sinh học, tâm lý học, và xã hội; cảm giác khỏe mạnh; và không bị nguy cơ bệnh tật hoặc chết sớm. Môi trường - Environment Tất cả mọi thứ bên ngoài một vật chủ người. Có thể được chia thành môi trường vật lý, sinh học, xã hội, văn hóa, v.v, bất kỳ hoặc tất cả những môi trường đó có thể tác động đến tình trạng sức khỏe của các quần thể người. Môi trường cung cấp thực phẩm để ăn, nước để uống, không khí để hít thở, năng lượng để sử dụng, bệnh dịch và các loài gây hại mà họ phải chống lại và núi, biển, hồ, sông, động – thực vật mà họ có, và phụ thuộc vào (A dictionary of Epidemiology, 5 th edition, Miquel Porta, 2008). Hay nói một cách khác đi, thuật ngữ „môi trường‟ mà chúng ta sử dụng ở đây là một thuật ngữ rộng thay cho tất cả các yếu tố bên ngoài cơ thể có thể gây ra bệnh, sức khỏe kém hoặc chấn thương. Sức khỏe môi trường – Environmental Health Có thể hiểu một cách đơn giản là một ngành khoa học nghiên cứu về các vấn đề sức khỏe có liên quan với môi trường. Một cách chi tiết hơn, có nhiều định nghĩa về sức khỏe môi trường, dưới đây là những định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất. Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 3 SKMT bao gồm tất cả các phương diện về bệnh tật và sức khỏe con người được quyết định bởi các yếu tố trong môi trường.[Nó] cũng đề cập đến lý thuyết và thực hành của việc đánh giá và kiểm soát các yếu tố trong môi trường vốn có tiềm năng tác động đến sức khỏe (theo định nghĩa của WHO vào năm 1989). SKMT bao gồm những khía cạnh của sức khỏe con người, bao gồm chất lượng sống, vốn được xác định bởi các yếu tố vật lý, hóa học, sinh học, xã hội, và tâm lý học trong môi trường. [Nó] cũng đề cập đến lý thuyết và thực hành của việc đánh giá, hiệu chỉnh, kiểm soát, và ngăn ngừa những yếu tố này trong môi trường vốn có tiềm năng tác động bất lợi đến sức khỏe của các thế hệ hiện tại và tương lai (theo định nghĩa của dự thảo được trình bày tại cuộc hội đàm của WHO dành cho các thành viên khu vực châu Âu, tại Sofia, Bulgari vào năm 1993). Hiện nay, theo định nghĩa của WHO, SKMT tập trung vào tất cả các yếu tố lý học, hóa học và sinh học bên ngoài đối với một người, và tất cả những yếu tố liên quan tác động đến hành vi. SKMT xoay quanh sự đánh giá và kiểm soát những yếu tố môi trường đó vốn có tiềm năng tác động đến sức khỏe. SKMT hướng đến việc ngăn ngừa bệnh tật và tạo ra những môi trường hỗ trợ, có lợi cho sức khỏe. Định nghĩa này loại trừ những hành vi không liên quan với môi trường, cũng như những hành vi liên quan đến môi trường xã hội và văn hóa, và di truyền. (Nguồn: Định nghĩa này kết luận rằng sức khỏe môi trường trong thực tế có 2 khía cạnh: thứ nhất, các khía cạnh đã biết về sức khỏe con người có liên quan đến môi trường; thứ hai, các phương tiện để giải quyết những vấn đề môi trường có liên quan đến sức khỏe con người. Đến nay, trên toàn cầu, nhiều quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển ở Bắc Âu và Bắc Mỹ đã có những nỗ lực đáng ghi nhận nhằm đánh giá (giám sát và lượng giá) các yếu tố môi trường có liên quan với sức khỏe, như chất lượng không khí, chất lượng nước, tiếng ồn, thải bỏ chất thải rắn, nơi ở, các điều kiện nghề nghiệp, và môi trường xung quanh không vệ sinh. Dựa trên nền tảng của sự đánh giá thông tin, các dịch vụ sức khỏe môi trường có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu hiệu quả hơn gánh nặng sức khỏe của bệnh tật có liên quan với các yếu tố môi trường không an toàn. Vai Trò Của Sức Khỏe Môi Trường Trong Y Tế Công Cộng Vai trò chiến lược của SKMT trong y tế công cộng là giải quyết những yếu tố quyết định sức khỏe rộng hơn, bao gồm thực phẩm, các tiêu chuẩn về nơi ở, an toàn và sức khỏe nghề nghiệp, chất lượng không khí, tiếng ồn, và các vấn đề môi trường nói chung, SKMT cung cấp những đóng góp cơ bản đối với việc duy trì và cải thiện sức khỏe cộng đồng, duy trì chất lượng sống và sự khỏe mạnh. Để hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa y tế công cộng và sức khỏe môi trường, hãy đi ngược về lịch sử vào khoảng nửa cuối thế kỷ 19, bối cảnh tại Anh. Trận dịch tả vào năm 1831 và 1832 đã thu hút Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 4 Hình 1-1. Edwin Chadwick (1800 – 1890) sự chú ý đối với sự thiếu các hệ thống vệ sinh một cách tệ hại ở các thành phố công nghiệp thời đó. Rõ ràng là dịch tả tập trung ở những quận nghèo nhất, nơi mà các hệ thống vệ sinh bị bỏ bê nhiều nhất và khu ổ chuột đa phần bị ô nhiễm bởi rác rưởi, thức ăn hôi thiu, và những thứ dơ bẩn khác. Mối quan hệ giữa bệnh tật, chất bẩn và cảnh nghèo túng đã làm rõ nhu cầu của sự cải cách vệ sinh, trong những thành phố đông đúc, bệnh tật có thể lan truyền khá nhanh chóng từ nhà này sang nhà khác, của người nghèo đến người giàu. Edwin Chadwick – một luật sư, và là một nhà cải cách xã hội - đã bị thuyết phục rằng sức khỏe của dân lao động phần lớn được xác định bởi tình trạng của điều kiện môi trường sống quanh họ. Vào năm 1838, Hội đồng Luật chăm sóc người nghèo thông báo rằng họ đã thuê 3 thanh tra viên y khoa để nghiên cứu kỹ về số mới mắc và nguyên nhân của bệnh tại Luân đôn. Vào năm 1839, chính phủ đã chỉ thị cho Hội đồng Luật chăm sóc người nghèo nghiên cứu về sức khỏe của dân lao động tại Anh và Xứ Wales; cuộc khảo sát sau đó được mở rộng đến Scotland. Vào năm 1840, một hội đồng chính phủ được thành lập để đánh giá sức khỏe của những thành phố đang phát triển, theo những quan ngại về các hệ thống vệ sinh không có hoặc không tương xứng. Hội đồng đã công bố nghiên cứu của mình vào năm 1842. Trong cùng năm đó, Chadwick đã công bố nghiên cứu „Các điều kiện vệ sinh của dân lao động‟ (The Sanitary Conditions of the Labouring Population) lần đầu tiên về những liên kết giữa điều kiện sống nghèo khổ với bệnh tật và tỉ suất tử vong. Và đến những năm 1844 và 1845, Chadwick một lần nữa đóng vai trò chủ đạo trong việc khởi thảo những báo cáo tranh cãi rằng nghèo đói, tội phạm, bệnh tật và tỉ suất tử vong cao, tất cả có liên quan mật thiết với những điều kiện môi trường kinh khủng của các thành phố công nghiệp. Hiệu ứng kết hợp của những báo cáo này và một đợt dịch tả mới vào năm 1848, quét qua về hướng Tây của Âu châu, đã dẫn đến sự ra đời của Đạo luật Y tế công cộng (Public Health Act), thành lập những hội đồng địa phương để cải thiện hệ thống thoát nước, nạo vét cống rãnh, nguồn cấp nước, làm sạch đường phố và các giải pháp vệ sinh thiết yếu khác để cải thiện sức khỏe của dân cư. Đến cuối thế kỷ 19, các hội đồng địa phương đã tăng thêm các hệ thống cầm quyền địa phương mà chúng ta có ngày nay, với trách nhiệm duy trì và hoàn thiện các tiêu chuẩn nhà ở, điều kiện làm việc thích hợp, kiểm soát tình trạng môi trường, sản xuất lương thực an toàn, và đến ngày nay đó là sức khỏe của dân số nơi họ phục vụ. Đó là mối liên kết lịch sử giữa y tế công cộng và sức khỏe môi trường. Các vấn đề với hệ thống thoát nước, thải bỏ chất thải và các nguồn cấp nước xuyên suốt thế kỷ 19 và thế kỷ 20 đã dẫn đến Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 5 sự can thiệp của chính phủ, vốn đã đặt nền móng cho luật môi trường. Những người làm việc cho các chính quyền địa phương thời đó đã là những tiền bối của giới chức sức khỏe môi trường ngày nay. Vậy những người làm trong lĩnh vực sức khỏe môi trường là ai, và làm gì? Những người làm trong lĩnh vực SKMT có nhiều kỹ năng và kiến thức về y tế công cộng, và có một quan điểm rộng hơn về cách thức mà các hoạt động của chính quyền địa phương và những cơ quan và ngành nghề khác có thể cải thiện sức khỏe và sự thịnh vượng của cộng đồng. Các hành động của họ ảnh hưởng trực tiếp đến các yếu tố quyết định sức khỏe và duy trì môi trường trong sạch, có lợi cho sức khỏe cho các lợi ích cả cá nhân và những cộng đồng rộng hơn, trong khi cũng ảnh hưởng đến sự bảo vệ môi trường cho những thế hệ tương lai. Mối liên hệ giữa dân số và môi trường Sự gia tăng hiện thời ở tốc độ cấp số nhân, quần thể người đe dọa chôn vùi những tài nguyên sẵn có; một số khu vực của thế giới đối mặt với sự khan hiếm thực phẩm và nạn đói kém theo chu kỳ. Một số yếu tố góp phần vào sự phát triển dân số, bao gồm sự gia tăng trong khả năng sinh sản và giảm tỷ lệ tử vong. Một trong số những hậu quả của gia tăng dân số đã thúc đẩy sự chuyển đổi của những khu vực rừng và nông thôn rộng lớn của Trái đất thành các thành phố. Đô thị hóa được liên kết với nhiều dính líu bất lợi cho sức khỏe của các dân số, bao gồm việc gia tăng tỷ suất bệnh tật và tử vong. Khuynh hướng gia tăng dân số Dân số người đã gia tăng theo hàm mũ trong 200 năm qua, và đã đạt đến con số 6 tỷ người vào tháng 6 năm 1999. Khuynh hướng hiện tại của sự gia tăng dân số thế giới tiếp tục ở tốc độ cao. Mỗi ngày chúng ta chia sẻ quả đất và những tài nguyên của nó với nhiều hơn 250.000 người so với ngày trước đó. Mỗi năm có nhiều hơn 90 triệu miệng ăn. Con số này tương đương với việc thêm một thành phố cỡ Philadelphia vào dân số thế giới mỗi tuần; cỡ Los Angeles mỗi 2 tuần; cỡ Mexico mỗi năm; và cỡ Hoa Kỳ và Canada mỗi 3 năm. Các môi trường vật lý và xã hội đóng vai trò chủ yếu trong sức khỏe của các cá nhân và cộng đồng. Môi trường vật lý bao gồm không khí, nước, và đất thông qua đó sự phơi nhiễm với các tác nhân hóa học, sinh học, và lý học có thể xảy ra. Môi trường xã hội bao gồm nơi ở, vận chuyển, sự phát triển đô thị, sử dụng đất, công nghiệp, và nông nghiệp và đưa đến các phơi nhiễm chẳng hạn stress liên quan đến công việc, chấn thương, và bạo lực. Bảo vệ môi trường đồng nghĩa với việc tạo ra một thế giới trong đó không khí là an toàn để thở, nước là an toàn để uống, đất đai có thể trồng trọt, canh tác được và không có các độc tố, các chất Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 6 thải được quản lý hiệu quả, các bệnh truyền nhiễm được ngăn ngừa, và các khu vực tự nhiên được bảo tồn. Các nhu cầu của dân số đang phát triển cần được cân bằng với các nhu cầu của bảo tồn môi trường. Mặc dù các nước đã phát triển, chẳng hạn Hoa Kỳ đã thực hiện những tiến bộ quan trọng trong việc làm sạch không khí và giảm ô nhiễm không khí, các thách thức đáng kể với môi trường và sức khỏe con người vẫn còn đó. Ví dụ, trong số những mối đe dọa hiện thời và sẽ tiếp tục tồn tại với môi trường là: rác thải làm hôi thối biển, chất thải nguy hại (bao gồm chất thải phóng xạ) rò rỉ từ các bãi thải bỏ chất thải, các sự kiện ô nhiễm không khí đã và sẽ tiếp tục tồn tại ở một số khu vực, phơi nhiễm với các hóa chất độc, và sự tàn phá đất đai thông qua phát quang rừng. Những dấu hiệu của sự suy thoái môi trường là không khó để tìm thấy: Các dấu hiệu cảnh báo được đăng công khai trên các bãi biển khuyến cáo người tắm biển không tắm khi nước biển là không an toàn vì sự ô nhiễm từ chất thải cống rãnh. Ở một số khu vực của Hoa Kỳ, nước ăn uống bị đe dọa bởi các hóa chất độc vốn đang rò rỉ từ các bãi thải bỏ chất thải. Các nhà máy ở một số khu vực tiếp tục phun ra khói đen, đậm đặc. Tránh ô nhiễm không khí, ở mức tốt nhất là chỉ xâm phạm đến mỹ quan và xấu nhất là đe dọa sức khỏe của chúng ta, thường là không thể. Sự khao khát của xã hội đối với gỗ làm nhà và nơi ở mới để thỏa mãn dân số phát triển nhanh đưa đến việc đốn rừng và phá hoại môi trường sống hoang dã để cung cấp những môi trường sống mới cho con người. Sự ô nhiễm và gia tăng dân số, thường có liên quan với những ảnh hưởng bất lợi về kinh tế, được liên kết mật thiết với sức khỏe môi trường. Trong bài báo kinh điển của mình, Giáo sư Warren Winkelstein đã viết rằng “3P – ô nhiễm (pollution), dân số (population), và nghèo đói (poverty) – là những yếu tố quyết định chính của sức khỏe toàn cầu, v.v.”. Cả 3 có quan hệ với nhau: sự gia tăng dân số có liên quan với nghèo đói, và cả nghèo đói và gia tăng dân số có liên quan với sự ô nhiễm. Một ví dụ của “chữ P” đầu tiên là ô nhiễm từ sự đốt cháy các nhiên liệu hóa thạch (chẳng hạn, dầu mỏ và than đá), vốn phát tán các khí nhà kính cùng với các chất ô nhiễm khác vào khí quyển. Tiến trình này được tin rằng là một nguyên nhân của việc ấm lên toàn cầu, vốn đến lượt mình có thể gây ra những ảnh hưởng trên diện rộng. Một trong số đó là làm tăng phạm vi của các côn trùng mang mầm bệnh, mang chúng đến những khu vực địa lý mới; ví dụ, các bệnh do muỗi truyền như virus phía Tây sông Nile và bệnh sốt xuất huyết có thể xuất hiện ở những khu vực trước đây không có các bệnh này. “Chữ P” thứ hai là dân số (population), đang phát triển theo hàm mũ ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt là ở những khu vực ít phát triển hơn, và có thể đưa đến kết quả là dân số toàn thế giới tăng lên từ 10 đến 12 tỷ người trong thế kỷ 21; sự có mặt của quá nhiều người có thể vượt quá sức chịu tải của Trái đất bởi một trong 2 chữ P đầu tiên (pollution, và population). Chữ P thứ ba (poverty), được liên kết với sự gia tăng dân số; nghèo đói là một trong số những yếu tố quyết định của những hậu quả bất lợi cho sức khỏe được thừa nhận từ lâu. Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 7 Một hậu quả bất lợi cho sức khỏe liên quan đến môi trường gần đây có thể được quy trách, ít nhất một phần, với một trong số 3 chữ P: nghèo đói, vốn có liên quan với sự gia tăng dân số. Là kết quả của những yếu tố môi trường và các yếu tố khác đã biết và chưa biết, các mối đe dọa với quần thể người nổi lên theo chu kỳ từ các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm. Ví dụ, các virus cúm thỉnh thoảng đe dọa dân số thế giới. Các yếu tố môi trường có khả năng thúc đẩy sự lan truyền của các virus cúm, bao gồm thói quen chăn nuôi tập trung cần có để cung cấp thực phẩm cho dân số đang phát triển của thế giới. Những thói quen này tạo nên các điều kiện tập trung mật độ cao của các động vật cung cấp thực phẩm, kết hợp với sự gần gũi của nơi ở của chúng với con người. Vài năm trước, các nhân viên y tế công cộng bắt đầu quan ngại về sự kiện có thể có của một đại dịch cúm A ở người, gây ra bởi virus cúm A (H5N1). Các đợt bùng phát lớn của cúm A đã xuất hiện ở các nông trại gia cầm ở Á châu. Rõ ràng, một số sự lan truyền của virus từ gia cầm sang người cũng đã xảy ra. Bệnh này (được gọi là cúm gia cầm) sinh ra một số chứng bệnh nghiêm trọng ở người vốn có tỷ lệ tử vong cao. Các nhân viên y tế quan ngại rằng viurs có thể biến đổi, có thể truyền từ người-sang- người; nếu sự lan truyền từ người-sang-người của virus nổ ra, một đại dịch có thể xảy ra. Ngoài ra, góp phần vào sự lan truyền của dịch bệnh có thể có của bệnh cúm (và những bệnh lây khác) là khả năng của con người trong việc di chuyển nhanh chóng từ khu vực này sang khu vực khác trên toàn cầu. Vào năm 2009, cúm lợn (H1N1) đã lan truyền từ Bắc Mỹ đến những khu vực khác. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công bố một đại dịch. Ý nghĩa của môi trường đối với sức khỏe con người Môi trường được gắn kết mật thiết với sức khỏe con người, bệnh tật, và tử vong. Một số ước tính đánh giá thiệt hại của các ca tử vong toàn cầu gây ra do các yếu tố môi trường là ở mức 40%. Các phơi nhiễm với những tác nhân độc hại tiềm tàng chẳng hạn vi trùng, vi khuẩn, các hóa chất độc và kim loại, thuốc trừ sâu, và bức xạ ion hóa chiếm nhiều dạng của bệnh tật (các bệnh mạn tính, và cấp tính, các phản ứng dị ứng, và tàn tật) và tử vong có liên quan với môi trường vốn xảy ra ở thế giới ngày nay. Các yếu tố quyết định có liên quan với môi trường này được tin là quan trọng cho sự phát triển của các bệnh mạn tính, chẳng hạn như ung thư, mặc dù phần lớn các bệnh mạn tính được cho là kết quả của những sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường và di truyền. Tất cả con người bị ảnh hưởng theo nhiều cách bởi sự phơi nhiễm với các mối nguy trong môi trường có liên quan với lối sống: ở nơi làm việc, ở nhà, trong khi giải trí, hoặc trong khi đi lại trên đường cao tốc hoặc các xa lộ. Sau đây là các ví dụ về phạm vi của gánh nặng bệnh tật có liên quan với sự phơi nhiễm với các mối nguy môi trường. Trong suốt giai đoạn cuối những năm 1990, khoảng 5.400 tấn hóa chất có tiềm năng gây độc thần kinh được thải vào không khí và các vực nước ở Hoa Kỳ. Độ chì trong máu tăng tiếp tục là một vấn đề quan trọng ở Hoa Kỳ với gần 1 triệu trẻ em vượt quá ngưỡng độ chì trong máu có thể chấp nhận được. Số hiện mắc và tỷ suất tử vong của bệnh hen suyễn tăng 58% và 78% tính từ năm 1980. Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 8 Sự phơi nhiễm với các hóa chất độc được cho là gây ra 3% các vấn đề về thần kinh và phát triển ở trẻ em tại Hoa Kỳ. Sử dụng các tiêu chuẩn chất lượng không khí được thiết lập bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO), các chuyên gia ước tính có 1.3 tỷ cư dân đô thị trên toàn thế giới hít thở không khí vượt các tiêu chuẩn chất lượng này. Các yếu tố môi trường được cho là góp phần đáng kể vào nhiều dạng ung thư, bao gồm ung thư cổ tử cung, ung thư tuyến tụy, và ung thư vú. Những phân nhóm dễ bị tổn thương của dân số Người già, những người tàn tật hoặc mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ mang thai, và trẻ em là có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi các mối nguy môi trường hơn là các thành viên của dân số chung. Ví dụ, trẻ em tượng trưng cho một nhóm đặc biệt dễ bị tổn thương đối với sự phơi nhiễm với các vật liệu độc hại, bao gồm các thuốc trừ sâu và hóa chất độc. Hệ miễn dịch của trẻ em và các cơ quan có nhiệm vụ giải độc vẫn đang phát triển và chưa hoàn toàn đủ khả năng để phản ứng với các độc tố môi trường. Trẻ em có thể bị phơi nhiễm thường xuyên hơn người lớn với các hóa chất độc trong không khí xung quanh ở bên ngoài và trong đất bởi vì chúng sử dụng nhiều thời gian ở bên ngoài hơn. Sức khỏe môi trường và thế giới đang phát triển Các cư dân của các nước đang phát triển chịu nhiều vấn đề có liên quan với suy thoái môi trường hơn là những người sống ở các nước đã phát triển; quan sát này là đúng, dù sự thật là các nước đã phát triển được công nghiệp hóa cao và gieo rắc một lượng khổng lồ các chất ô nhiễm vào trong môi trường từ các quy trình công nghiệp và xe có động cơ. Tuy vậy, điểm tạo nên khác biệt lớn đó là so với các nước đang phát triển, các quốc gia giàu cung cấp nhiều giải pháp tiếp cận tốt hơn với chăm sóc y tế, và có nhiều khả năng tài trợ cho sự kiểm soát ô nhiễm. Ở những nước đang phát triển, hành động theo đuổi các tài nguyên thiên nhiên gây ra phát quang rừng trên diện rộng ở những rừng mưa nhiệt đới, kèm theo đó là sự phá hủy môi trường sống hoang dã. Dù hai vấn đề này là tiêu điểm, các mối nguy môi trường ít được công khai rộng rãi hơn như ô nhiễm nước, ô nhiễm không khí, thực phẩm không vệ sinh, và sự đông đúc gây ra thiệt hại quá mức cả về bệnh tật và tử vong ở các nước đang phát triển. Một khu vực của thế giới hiện đương đầu với các mối đe dọa môi trường nghiêm trọng là Á châu. Nhiều nước trong khu vực này đang trải qua sự sụt giảm đất rừng, sự chuyển đổi không định hướng của đất canh tác sang hoang mạc (quá trình sa mạc hóa), và gia tăng các mức độ ô nhiễm. Để đáp ứng các nhu cầu của việc gia tăng nhanh chóng của dân số ở Nam Á, các chủ trang trại ở nông thôn phát quang rừng, sau đó canh tác làm xói mòn ngày một nghiêm trọng và cuối cùng trở thành không thể sử dụng cho nông nghiệp. Dòng chảy mặt từ đất góp phần vào ô nhiễm nước. Trung Quốc, nước đông dân nhất, đối mặt nhiều vấn đề môi trường đầy thách thức bao gồm thiếu nước ở vùng Tây Bắc; ô nhiễm không khí nghiêm trọng ở nhiều thành phố lớn; chẳng hạn Bắc Kinh; và sa mạc hóa gia tăng. Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 9 Sự chuyển đổi nguy cơ môi trường Thuật ngữ chuyển đổi nguy cơ môi trường được sử dụng để đặc tả những thay đổi trong các nguy cơ môi trường vốn xảy ra như là các hậu quả của sự phát triển kinh tế ở những khu vực đã phát triển ở mức độ thấp hơn của thế giới. Sự chuyển đổi nguy cơ môi trường được đặc tả bởi một số điều kiện sau: Ở các xã hội nghèo nhất, các nguy cơ đối với hộ gia đình do chất lượng thực phẩm, không khí, và nước tồi có khuynh hướng chiếm ưu thế. Các nguy cơ chính tồn tại ở các nước đang phát triển ngày nay là dạng này – tiêu chảy được quy trách cho hành vi và các hệ thống vệ sinh kém, nước có phẩm chất xấu, các bệnh hô hấp cấp tính là do nơi ở kém và ô nhiễm không khí bên trong từ các chất đốt chất lượng kém ở hộ gia đình, và sốt rét là do chất lượng nơi ở kém, dù tất cả dĩ nhiên bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác (cụ thể, một trong số đó là suy dinh dưỡng) ,v.v. Vì các vấn đề này đã được kiểm soát, một khuynh hướng mới được tạo nên ở mức độ khu vực và toàn cầu thông qua các chất ô nhiễm phạm vi rộng và dài hạn, chẳng hạn như tiền thân của mưa axit, các hóa chất gây thủng tầng ozone, và các khí nhà kính. Lịch sử phát triển của Sức khỏe môi trường Mối quan tâm của con người về sức khỏe môi trường đã có từ thời cổ đại, và đã tiến triển, mở rộng qua nhiều thế kỷ. Các vấn đề sức khỏe môi trường đã nổi lên theo từng giai đoạn lịch sử, tương ứng với những giai đoạn phát triển lịch sử của sức khỏe môi trường. 1. Những nguồn gốc cổ xưa Ý niệm rằng môi trường có thể có một tác động đối với sự sung túc và thoải mái – ý tưởng cốt lõi của sức khỏe môi trường – chắc là đã rõ ràng từ những ngày đầu tồn tại của con người. Những môi trường sống có thể là khắc nghiệt, và chúng ta biết rằng tổ tiên của chúng ta đã tìm kiếm chỗ ẩn náu trong các hang động hoặc dưới cây hoặc trong những nơi ở thô sơ mà họ xây dựng nên. Môi trường sống có thể vẫn khắc nghiệt, cả trong thường ngày và trong những sự kiện bất thường, chẳng hạn trận động đất ở Ấn Độ Dương và sóng thần vào năm 2004, các cơn bão Katrina và Rita năm 2005, động đất ở Tứ Xuyên năm 2008, và hạn hán tại Australia. Tổ tiên của chúng ta đã đương đầu với những thách thức khác mà hiện nay chúng ta đồng nhất với sức khỏe môi trường. Một trong số đó là an toàn thực phẩm; chắc hẳn là có những quy trình bảo quản thực phẩm, và con người bị bệnh và chết do ăn thức ăn ôi thiu. Những hạn chế trong khẩu phần ăn trong luật của người Do thái và Hồi giáo, chẳng hạn các lệnh cấm ăn thịt heo, có lẽ tiến triển từ sự thừa nhận rằng có những thực phẩm có thể gây bệnh. Một thách thức khác là nước sạch; chúng ta có thể giả định rằng những con người đầu tiên đã có kiến thức rằng không đi tiêu gần hoặc không làm bẩn nguồn nước. Trong những tàn tích của các nền văn minh cổ đại từ Ấn Độ Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 10 đến La Mã, từ Hi Lạp đến Ai Cập và Nam Mỹ, các nhà khảo cổ học đã tìm thấy những dấu tích của các ống nước, hố xí, các tuyến cống thải, một số từ hơn 4000 năm trước. Những hiểm họa môi trường khác được cho là có ảnh hưởng đến sức khỏe là không khí bị ô nhiễm, vốn có đủ bằng chứng từ khoang xoang của các cư dân trong những hang động cổ xưa với các mức độ khói cao trong những hang động này, báo hiệu trước các quan ngại về ô nhiễm không khí trong các ngôi nhà vốn đốt nhiên liệu sinh khối hoặc than đá; và sự phát triển quá mức của nấm mốc trong những nơi ở cổ xưa, hoặc sự phá hoại từ những loài gặm nhấm trong các thành phố cổ xưa, cũng như các khu vực chất thải độc hại. Tuy nhiên, với kiến thức hạn chế, cộng với mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe của các yếu tố từ môi trường vào thời cổ đại đa phần là có nguồn gốc từ tự nhiên, hơn là từ các hoạt động nhân tạo, và phần nào đó, ít nghiêm trọng hơn so với hiện nay (nếu chỉ xét các nguồn nhân tạo). 2. Những dấu hiệu cảnh tỉnh từ thời kỳ công nghiệp hóa vào thế kỷ 17, 18 Các vấn đề liên quan đến sức khỏe môi trường thật sự trở nên nổi bật vào những thế kỷ 17-19, đặc biệt là giai đoạn nửa cuối thế kỷ 19 với cuộc cách mạng công nghiệp Anh như đã đề cập bên trên, kéo dài đến tận hai cuộc Thế chiến, với sự xuất hiện của những loại hóa chất tổng hợp, chất dẻo tổng hợp, các dung môi, thuốc trừ sâu, thuốc khai quang, v.v. đã gây ra ô nhiễm môi trường nặng nề, với một số hậu quả mãi đến những năm 60 và 70 của thế kỷ 20 mới được biểu hiện trên con người như (DDT, 666, Dioxin, v.v.) Sức khỏe môi trường hiện đại định hình từ thời kỳ công nghiệp hóa. Với sự phát triển nhanh chóng của các thành phố vào các thế kỷ 17 và 18, các vấn đề vệ sinh phòng bệnh trở nên quan trọng. Một sử gia đã viết “Môi trường đô thị đã thúc đẩy sự lan truyền của bệnh tật với nơi ở đông đúc, tối tăm, không thông thoáng; các con đường không lát đá đầy phân ngựa và chất thải vứt bừa bãi; các hệ thống cấp nước không đủ hoặc không tồn tại; những hầm xí không được hút từ năm này sang năm khác; các hồ nước bị ứ đọng; các cống rãnh hở hoạt động kém; mùi hôi thối không tưởng tượng được; và tiếng ồn từ tiếng lọc cọc của vó ngựa, các bánh xe ngựa làm bằng gỗ, các tuyến đường sắt, và các máy móc công nghiệp không có giảm âm”. Sự cung cấp nước sạch trở thành một nhu cầu cấp bách hơn, như những sự tập trung người quy mô lớn hơn đã gia tăng cả về khả năng nhiễm bẩn nước và tác động của các đợt bùng phát bệnh tật. Các đợt bùng phát của dịch tả và sốt vàng da vào các thế kỷ 18 và 19 đã nêu bật nhu cầu cần có các hệ thống nước, bao gồm nước nguồn sạch, xử lý bằng quá trình lọc đơn giản, và phân phối thông qua các đường ống. Tương tự, sự quản lý nước thải cống rãnh đã trở thành một nhu cầu cấp bách, đặc biệt là theo điều khoản nước có ống dẫn và sự sử dụng hố xí đã tạo nên lượng lớn chất thải rắn ô nhiễm. Nơi làm việc công nghiệp – là một nơi nguy hiểm và thậm chí ghê tởm – đem lại sự thúc đẩy phụ trợ đối với sức khỏe môi trường thời kỳ đầu. Công nghệ đã tiến bộ nhanh chóng từ cuối thế kỷ 18 và thế kỷ 19, những máy móc mới và thường là nguy hiểm được triển khai trong công nghiệp Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 11 sau khi sản xuất hàng loạt, và sản xuất theo quy mô công nghiệp đã trở nên phổ biến. Mặc dù không khí, nước, và đất gần các khu vực công nghiệp có thể bị nhiễm bẩn nghiêm trọng, theo cách nói từ những chuyên gia môi trường hiện đại, đa phần các điều kiện tồi tệ thường được tìm thấy trong các mỏ khai thác khoáng sản, nhà xưởng, và các nhà máy. Charles Turner Thackrah (1795 – 1833), một bác sĩ ở Yorkshire, bắt đầu quan tâm đến các bệnh tật mà ông quan sát được trong số người nghèo ở thành phố Leeds, miền Bắc nước Anh. Vào năm 1831, ông đã mô tả nhiều mối-nguy-liên-quan-đến-việc-làm trong một quyển sách ngắn với tiêu đề khá dài: Các ảnh hưởng của mỹ thuật, thương mại và nghề nghiệp chủ đạo, và tình trạng đô thị và thói quen sinh hoạt, lên sức khỏe và tuổi thọ, với những khuyến cáo để loại bỏ nhiều tác nhân sinh bệnh và rút ngắn thời gian sống. Trong đó, ông đã đề xuất những lời khuyên để phòng ngừa một số bệnh nhất định, chẳng hạn loại bỏ chì vốn được dùng trong men trong ngành gốm sứ và sự sử dụng của thông hơi và bảo vệ đường hô hấp để bảo vệ những người thợ mài dao. Sự phản đối kịch liệt của cộng đồng và các nỗ lực của những nhà cải cách thời kỳ đầu của triều đại nữ hoàng Victoria như Thackrah dẫn đến sự thông qua của Đạo luật dành cho các nhà máy (Factory Act) vào năm 1833 và Đạo luật Mỏ khoáng sản vào năm 1842. Một sự phát triển then chốt trong các thế kỷ 17 đến thế kỷ 19 là sự quan sát định lượng của sức khỏe dân số - những sự khởi đầu của dịch tễ học. Với các công cụ của dịch tễ học, các nhà quan sát có thể quy trách một cách có hệ thống những bệnh nhất định với những sự phơi nhiễm môi trường nhất định. John Graunt (1620 – 1674), một thương gia người Anh và là một người bán quần áo, đã phân tích các báo cáo tử vong hàng tuần của Luân-đôn – „những giấy chứng tử‟ – và đã công bố các kết quả của ông vào năm 1662 là Những Quan sát về Chính trị và Tự nhiên dựa trên Giấy chứng tử. Tác phẩm của Graunt là một trong số những phân tích chính thức đầu tiên của nguồn dữ kiện này và là một ví dụ mở đường của nhân khẩu học. Gần 2 thế kỷ sau, khi Quốc hội Anh tạo nên văn phòng dành cho Viên chức quản lý về dân số (hiện giờ là Văn phòng Khảo sát và điều tra dân số) và William Farr (1807 – 1883) trở thành người biên soạn, mối liên kết giữa thống kê sinh tử và sức khỏe môi trường đã được phát triển ở một mức cao hơn. Farr đã thực hiện các quan sát về mô hình sinh sản và tử vong, xác định các khác biệt thành thị-nông thôn, sự khác nhau giữa các bệnh mạn tính và cấp tính, và các khuynh hướng mùa, và hàm ý rằng những điều kiện môi trường nhất định có liên quan đến bệnh tật và tử vong. Phân tích tử vong của Farr vào năm 1843 ở Liverpool làm Quốc hội thông qua Đạo luật Vệ sinh Liverpool năm 1846, vốn đã tạo ra một bộ luật vệ sinh cho Liverpool và cơ sở hạ tầng y tế công cộng để thực thi đạo luật này. Nếu như Farr là nhà tiên phong trong việc ứng dụng nhân khẩu học vào y tế công cộng, một nhân vật cùng thời với ông là Edwin Chadwick (1800 – 1890) là người tiên phong trong việc kết hợp dịch tễ học xã hội với sức khỏe môi trường. Ở tuổi 32, Chadwick đã được chỉ định để thành lập một Ủy ban điều tra Hoàng gia về Luật người nghèo, và đã giúp sửa đổi Luật người nghèo của Anh quốc. 5 năm sau, tiếp theo những bệnh dịch như thương hàn và cúm, chính quyền Anh quốc yêu cầu ông điều tra các hệ thống vệ sinh. Báo cáo kinh điển của ông, Các điều kiện vệ sinh của dân Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 12 số lao động (Sanitary Conditions of Labouring Population, 1842), đã đưa ra một liên kết rõ ràng giữa các điều kiện sống – trong những căn nhà đặc biệt đông đúc, bẩn thỉu, hầm chứa phân hay hố xí hở, nước bẩn có tạp chất, và khí độc – và sức khỏe và đã tạo nên một trường hợp rõ ràng cho sự cải cách về y tế công cộng. Kết quả là Đạo luật Y tế Công cộng năm 1848 đã tạo nên Bộ Y tế trung ương, với quyền hạn để đưa vào danh sách những hội đồng địa phương sẽ quan sát việc làm sạch đường phố, thu gom rác thải, và các hệ thống nước và cống rãnh. Là một ủy viên hội đồng vệ sinh, Chadwick tán thành những sự cách tân như các hệ thống nước đô thị, hố xí ở mọi nhà, và chuyên chở nước thải cống rãnh đến những nông trại xa trung tâm thành phố nơi mà có chúng có thể được dùng như phân bón. Công trình của Chadwick đã giúp chứng minh vai trò của những công trình công cộng – những ứng dụng thiết yếu của công nghệ vệ sinh – để bảo vệ sức khỏe cộng đồng; và xét trên khía cạnh y tế công cộng, những can thiệp này thậm chí tốt hơn nhiều so với chăm sóc y tế nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng và sự thịnh vượng trong suốt kỷ nguyên công nghiệp. Bác sĩ John Snow (1813 – 1858), giống như William Farr, cũng là một thành viên sáng lập của Hội Dịch tễ học Luân-đôn. Snow đã đạt được danh tiếng bất diệt trong lịch sử y tế công cộng về một công trình có thể xem là một nghiên cứu dịch tễ học môi trường. Trong suốt đợt bùng phát năm 1854 của dịch tả tại Luân-đôn, ông đã quan sát một số mới mắc bệnh ở những người sống gần hoặc uống nước từ bơm của phố Lớn (Broad street) là cao hơn so với những người sống gần hoặc uống những nguồn nước khác. Ông đã thuyết phục chính quyền địa phương loại bỏ bơm nước, và bệnh dịch ở một phần thành phố nhanh chóng dịu đi. 3. Kỷ nguyên hiện đại Diễn ra vào những năm giữa của thế kỷ 20 với hai lĩnh vực lớn là sinh thái và môi trường. Lĩnh vực sinh thái tập trung vào những chất độc có thể gây hại cho con người và sinh vật. Lĩnh vực môi trường xoay quanh việc bảo tồn tài nguyên thiên nhiên, đặc biệt là những tài nguyên không tái tạo. Trên thực tế, hai lĩnh vực này có liên hệ mật thiết với nhau. Kết quả thu được từ các phong trào ở hai lĩnh vực này, và Hội nghị của Liên hiệp quốc về môi trường và con người được tổ chức vào năm 1972 đã thuyết phục chính phủ các nước thông qua các đạo luật nhằm hạn chế ô nhiễm công nghiệp, chất thải rắn, lỏng, vệ sinh an toàn thực phẩm, v.v. Lĩnh vực hiện đại của sức khỏe môi trường bắt nguồn từ giữa thế kỷ 20, với cột mốc được khởi xướng từ xuất bản phẩm của Rachel Carson vào năm 1962 có tiêu đề „Mùa xuân tĩnh lặng‟ (Silent Spring). Tác phẩm tập trung vào DDT, một loại thuốc trừ sâu gốc clo hữu cơ đã được thấy sử dụng rộng rãi và ngày càng tăng từ Thế chiến thứ 2. Carson đã cảnh báo rằng các ảnh hưởng đến hệ sinh thái của DDT; bà đã mô tả cách thức mà chúng đi vào chuỗi thức ăn và tích lũy trong các mô mỡ của động vật, cách thức mà chúng giết chết không phân biệt là loài đích hay các sinh vật khác, và cách mà các ảnh hưởng của chúng tồn tại lâu dài sau khi được sử dụng. Bà cũng thực hiện mối liên kết với sức khỏe con người, mô tả cách mà DDT sẽ gia tăng nguy cơ ung thư và những khuyết tật khi sinh. Một trong số Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 13 những đóng góp lâu dài của Carson là đặt sức khỏe con người trong bối cảnh của những tiến trình môi trường lớn hơn. Sự thừa nhận một số mối nguy hóa học có lẽ là di sản trực tiếp của Mùa xuân tĩnh lặng. Bắt đầu từ những năm 1960, Irving Selikoff (1915 – 1992) và các đồng nghiệp của ông ở trường Y núi Sinai đã nghiên cứu sâu về các chất cách điện và những quần thể công nhân và chỉ ra rằng a- mi-ăng có thể gây ra bệnh xơ hóa phổi (fibrosing lung disease), ung thư phổi, ung thư biểu mô, và những ung thư khác. Các đợt bùng phát của ung thư ở những nơi làm việc công nghiệp – ung thư phổi trong các nhà máy hóa chất gần Philadelphia do bis-cloromethyl eter, và những bệnh khác – nhấn mạnh nguy cơ của các hóa chất gây ung thư. Với sự phát triển khổng lồ của các nghiên cứu ung thư, và với sự ủng hộ có hiệu quả bởi các nhóm như Hội Ung thư Hoa Kỳ, các chất gây ung thư trong môi trường và nghề nghiệp trở thành tiêu điểm chú ý của cộng đồng, giới khoa học, và giới lập quy. Herbert Needleman (1927 - ?), nghiên cứu trẻ em ở Boston, Philadelphia, và Pittsburgh, chỉ ra rằng chì là độc đối với sự phát triển của hệ thần kinh, gây ra những thiếu hụt về hành vi và nhận thức ở những mức độ thấp hơn nhiều so với được đánh giá. Những kết quả rút ra từ công trình của ông, cuối cùng đã giúp đạt được sự loại bỏ chì từ các loại xăng, độ chì trong máu của dân số tụt xuống. Và đây có thể xem là một chiến thắng lâu dài của y tế công cộng. Một số nghiên cứu cũng đưa ra giả thuyết rằng sự phơi nhiễm hóa chất có thể là một mối đe dọa với chức năng sinh sản. Các quan sát ở động vật hoang dã chẳng hạn như cơ quan sinh dục ngoài bất thường ở cá sấu châu Mỹ ở hồ Apopka, Florida, sau một sự cố đổ tràn chất diệt cỏ (Guillette và các tác giả khác, 1994) và các quan sát ở người, chẳng hạn như sự suy giảm rõ ràng trong mật độ tinh trùng đã đưa ra giả thuyết rằng các hóa chất tồn lưu, tích lũy sinh học nhất định (các chất hữu cơ bền vững, hoặc POPs) có thể ảnh hưởng đến sự sinh sản, có lẽ do cản trở chức năng hormone. Bằng chứng mới mẻ cho thấy rằng các hóa chất có thể gây tổn hại thận, gan, và hệ tim mạch và chức năng miễn dịch và sự phát triển các cơ quan. Một số kiến thức về độc tính hóa học có nguồn gốc từ nghiên cứu độc chất học, và một số là từ những nghiên cứu dịch tễ học. Trong những thập niên đầu của thế kỷ 20, các chuyên ngành nghề nghiệp đã kết hợp với một mô hình y tế công cộng, đưa đến dữ kiện về độc chất học và dịch tễ học, sử dụng vệ sinh công nghiệp và những cách tiếp cận phòng ngừa cơ bản khác, và khuyến khích giáo dục công nhân. Ngoài ra, mô hình thực tiễn về sức khỏe nghề nghiệp đã được mở rộng để bao gồm cả những sự phơi nhiễm môi trường tổng thể. Các bác sĩ lâm sàng đã bắt đầu tập trung vào các phơi nhiễm cộng đồng, như các chất ô nhiễm không khí, radon, a-mi-ăng, và các chất thải độc hại, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy được tiểu sử về môi trường, xác định các nhóm nguy cơ, và cung cấp cả sự điều trị và lời khuyên phòng ngừa đối với bệnh nhân. Y đức nghề nghiệp đã mở rộng để thừa nhận lợi ích của bệnh nhân (cả các công nhân và các thành viên trong cộng đồng) cũng như là các người chủ lao động, và trong một số trường hợp thậm chí là lợi ích của các thế hệ chưa sinh ra và các loài sinh vật khác. Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 14 Đóng góp thứ hai trong giai đoạn này là đã hình thành sự liên kết giữa sinh thái học với sức khỏe con người, là nguồn gốc của sức khỏe sinh thái học. Thông qua những phương pháp phân tích phức tạp, có hệ thống, và khoa học của sinh thái học hiện đại, kiến thức về chức năng của hệ sinh thái đã tiến triển lớn đáng kể. Từ đó, cho thấy rõ hơn vai trò và những ảnh hưởng có thể có của con người đối với sự tồn tại hoặc diệt vong, cũng như những chức năng của hệ sinh thái đối với môi trường sống, và sức khỏe con người. Ví dụ, một cách tiếp cận được gọi là sinh thái học lâm sàng (clinical ecology) có vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe môi trường và nghề nghiệp, đã đưa ra giả thuyết rằng sự phơi nhiễm môi trường quá mức có thể làm suy yếu chức năng miễn dịch, từ đó đưa ra các giải pháp chữa trị bao gồm “giải độc – detoxification”, thuốc diệt nấm, và những thay đổi trong chế độ ăn nhằm ngăn ngừa hoặc cải thiện các ảnh hưởng của sự phơi nhiễm môi trường. Thuật ngữ khả năng chịu tải (carrying capacity) có vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ tác động của hoạt động con người lên các hệ sinh thái; lượng giá các con đường thay đổi của hệ sinh thái, đến lượt mình, đã ảnh hưởng sức khỏe và sự thịnh vượng của con người. Ví dụ, có những tiến bộ trong thực vật y học, trong sự hiểu biết về đa dạng sinh học và các giá trị của đa dạng sinh học đối với sức khỏe con người và trong sự ứng dụng của sinh thái học vào y học lâm sàng. Những sự phát triển này, đã đồng thời phản ánh một sự tổng hợp tiến bộ dần của khoa học về sức khỏe con người và khoa học sinh thái, cung cấp một sự hiểu biết tốt hơn về nền móng của sức khỏe môi trường. 4. Giai đoạn từ cuối thế kỷ 20 đến nay Từ những năm 80, 90 của thế kỷ 20 đến nay, chủ yếu xoay quanh sự phát thải của các loại khí nhà kính, gây ra sự ấm lên toàn cầu và thủng tầng ozone, các vấn đề về phát triển bền vững, v.v. Đối Tượng Nghiên Cứu Của Sức Khỏe Môi Trường Các yếu tố gây ra ô nhiễm và bệnh tật tồn tại ở một trong ba trạng thái: rắn, lỏng hoặc khí. Có nhiều cách và cơ chế khác nhau để những yếu tố nguy cơ này xâm nhập vào cơ thể người, nhưng chủ yếu là qua da, phổi, dạ dày – ruột thông qua đất, nước, thực phẩm và không khí (xem hình 1-2). Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 15 Hình 1-2. Những con đường phơi nhiễm ở người qua môi trường rắn, lỏng và khí. Đối tượng nghiên cứu của sức khỏe môi trường, vì vậy, bao hàm một phạm vi rất rộng, tập trung nghiên cứu những yếu tố nguy cơ từ đất, nước, thực phẩm, và không khí; và những ảnh hưởng sức khỏe đối với người hay rộng hơn nữa là các loài sinh vật. Nhằm hiểu rõ hơn, chúng ta hãy xem xét cơ chế mà môi trường bên trong cơ thể chống lại các yếu tố từ môi trường bên ngoài. Từ quan điểm của cơ thể cơ người, có hai môi trường: môi trường bên trong cơ thể và môi trường bên ngoài cơ thể. Đứng giữa hai môi trường này là ba hàng rào bảo vệ quan trọng: da, bảo vệ cơ thể khỏi các chất bẩn bên ngoài cơ thể; đường dạ dày – ruột (gastrointestinal tract), bảo vệ cơ thể bên trong khỏi các chất bẩn được nuốt vào; và các màng nhầy trong phổi bảo vệ cơ thể bên trong khỏi các chất bẩn được hít vào. Mặc dù chúng có thể cung cấp sự bảo vệ, mỗi một trong số những hàng rào bảo vệ này là dễ bị tổn thương dưới những điều kiện nhất định. Các chất bẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bên trong qua da bởi việc hòa tan lớp chất nhờn được tạo ra bởi các tuyến bã nhờn (sebaceous glands). Đường dạ dày – ruột, vốn có diện tích lớn hơn rất nhiều so với bất kỳ hàng rào bảo vệ nào đã nêu trên đây, là đặc biệt dễ bị tổn thương đối với các hợp chất vốn là có thể hòa tan và có thể được hấp thu một cách dễ dàng và được đưa vào trong các tế bào cơ thể. May mắn là, cơ thể có những cơ chế để có thể bảo vệ đường dạ dày – ruột: một vật liệu không mong muốn có thể bị ói ra qua miệng hoặc được đào thải nhanh chóng qua ruột (như trong trường hợp tiêu chảy). Các vật liệu lan truyền qua không khí nằm trong vùng kích cỡ có thể hít thở được có thể bị lắng đọng lại trong phổi, và nếu chúng có thể tan, thì có thể được hấp thu. Phổi có những cơ chế bảo vệ để thúc đẩy sự loại bỏ các vật liệu từ bên ngoài. Trừ phi một chất bẩn từ môi trường đi xuyên qua một trong số ba hàng rào bảo vệ này, nó sẽ không đạt đến ngõ vào đối với phần bên trong cơ thể, và dù là một chất bẩn Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 16 thành công trong việc đạt đến ngõ vào, cơ thể vẫn có những cơ chế để kiểm soát và/hoặc loại bỏ nó. Ví dụ, các vật liệu đi vào hệ tuần hoàn có thể được giải độc trong gan hoặc được đào thải qua thận. Mặc dù một người lớn trung bình nuốt khoảng 1,5 kg thực phẩm và 2 kg nước mỗi ngày, người đó sẽ hít vào khoảng 20 m 3 không khí mỗi ngày. Lượng không khí này cân nặng hơn 24 kg. Vì nhiều lý do, con người thường không thể chọn lựa nguồn không khí sẵn có để hít thở là sạch hay bị nhiễm bẩn, phổi là con đường quan trọng nhất đối với sự tiếp nhận các chất bẩn từ môi trường vào trong cơ thể. Phổi cũng là mỏng manh và nhạy cảm nhất so với ba hàng rào bảo vệ. Những Lĩnh Vực Cơ Bản Của Sức Khỏe Môi Trường Sau đây là những lĩnh vực cơ bản của sức khỏe môi trường và những lợi ích liên quan với y tế công cộng. 1. Nơi ở Bao gồm những khía cạnh như cấu trúc và thiết kế của nhà ở, và những yếu tố liên quan có ảnh hưởng đến sức khỏe. Chẳng hạn, nhiệt độ liên quan với sự cách nhiệt, sưởi ấm và thông gió, có thể dẫn đến tử vong quá mức vào mùa hè hoặc mùa đông; không khí ẩm có liên quan với các bệnh tim mạch và bệnh đường hô hấp; tiếng ồn tùy mức độ có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ và sự khỏe mạnh của hệ thần kinh; sự thông gió ảnh hưởng đến nhiệt độ, độ ẩm, các bệnh truyền nhiễm và radon; tình trạng đông đúc làm tăng các bệnh truyền nhiễm và tăng mức độ stress của chủ sở hữu; các điều kiện đảm bảo an toàn cháy nổ, trẻ em, và những tai nạn trong nhà. 2. Bảo vệ môi trường Bao gồm những vấn đề liên quan đến ô nhiễm đất, nước, không khí (bên ngoài), tiếng ồn, phóng xạ, v.v. từ các hoạt động sản xuất, giao thông, sản xuất năng lượng, v.v. và các giải pháp kiếm soát, giảm thiểu, và xử lý chất thải từ những hoạt động này. 3. Bảo vệ sức khỏe và kiểm soát các bệnh lây Tập trung nghiên cứu về những vấn đề sức khỏe có liên quan với các bệnh lây, và con đường phơi nhiễm, cách thức lây nhiễm và những biện pháp phòng ngừa, nâng cao sức khỏe. Chẳng hạn, các bệnh lan truyền qua đường nước, thực phẩm, v.v. 4. Phát triển bền vững Phát triển bền vững là sự phát triển nhằm thỏa mãn những nhu cầu hiện tại của con người mà không tổn hại đến sự thỏa mãn các nhu cầu của thế hệ tương lai. Đây là một hướng đi mới, và là niềm hi vọng lớn của toàn thể nhân loại. Một cách khái quát, phát triển bền vững là sự phát triển dung hòa được ba khía cạnh, đó là môi trường, kinh tế và xã hội. Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 17 Những đặc điểm chính của phát triển bền vững:  Sử dụng đúng cách nguồn tài nguyên thiên nhiên, không làm tổn hại hệ sinh thái và môi trường.  Tạo ra các nguồn vật liệu và năng lượng mới.  Ứng dụng công nghệ sạch, phù hợp với bối cảnh địa phương.  Tăng sản lượng lương thực, thực phẩm.  Tái cấu trúc các vùng sinh thái để thay đổi mô hình sản xuất, cải thiện chất lượng sống theo hướng thân thiện môi trường hơn. 5. Biến đổi khí hậu Nghiên cứu những khía cạnh của biến đổi khí hậu, bao gồm nguyên nhân, những ảnh hưởng đến sức khỏe con người và sinh vật, an ninh lương thực, nơi ở, các hệ sinh thái và những giải pháp thích ứng, giảm thiểu ảnh hưởng của biến đổi khí hậu. Đề ra các chiến lược để cắt giảm các loại khí nhà kính trong tương lai. 6. Đạo luật môi trường Tham gia vào các hoạt động liên quan đến việc ban hành, chỉnh sửa, và thi hành những đạo luật môi trường trong ngành y tế, môi trường. Nguyên lý cơ bản của mô hình can thiệp trong lĩnh vực sức khoẻ môi trường Do tính phức tạp của những vấn đề trong lĩnh vực sức khỏe môi trường, từ đó yêu cầu các tiếp cận đa ngành trong việc đánh giá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, các kỹ thuật để giải quyết vấn đề thường khác nhau tùy theo người sử dụng trong thực hành y khoa. Vì thế một đội nhằm giải quyết một vấn đề sức khỏe môi trường lớn có thể bao gồm các nhà khoa học, nhà vật lý học, nhà dịch tễ học, kỹ sư, nhà kinh tế, luật sư, nhà toán học, và các nhà quản lý. Những hành động được đề xuất từ các chuyên gia và những hành động được đưa vào chiến lược can thiệp là thiết yếu đối với sự phát triển, ứng dụng, và sự thành công khi giải quyết một vấn đề sức khỏe môi trường. Các bác sĩ theo truyền thống giải quyết một bệnh nhân tại một thời điểm; và thậm chí trong một số lĩnh vực của y tế công cộng, những vấn đề được đưa ra để bàn luận là “ở đây và ngay bây giờ”; ngược lại, các chuyên gia sức khỏe môi trường phải xem xét toàn bộ dân số. Họ phải dự liệu trước các vấn đề, và quy mô có thể có, để ngăn ngừa. Để hiểu rõ hơn, chúng ta lần lượt xem qua ba mô hình can thiệp sau đây. Như được mô tả ở hình 1-3, trong một mô hình can thiệp lâm sàng, mục tiêu của bác sĩ là ngăn ngừa một bệnh cụ thể Sức khỏe Môi trường Cơ Bản, 2013 18 dẫn đến tử vong. Mô hình can thiệp sức khỏe cộng đồng (hình 1-4), ngược lại, cần ngăn chặn sự phát triển của bệnh sau khi cộng đồng đã tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Mạnh hơn nữa là mô hình hướng đến quản lý môi trường (hình 1-5), trong đó, mục tiêu là để bảo vệ con người bằng việc ngăn chặn sự suy thoái môi trường và các tác động đến sức khỏe. Và đây là mô hình can thiệp cần hướng đến trong lĩnh vực sức khỏe môi trường. Cần lưu ý rằng, hai điểm cơ bản thường gặp phải khi giải quyết những vấn đề sức khỏe môi trường, đó là có thể đưa đến những hệ quả đi kèm: (1) phát tán hoặc chuyển sự ô nhiễm từ nơi phát thải/nơi xử lý đến một địa điểm khác; (2) và/hoặc tạo ra một dạng ô nhiễm khác so với dạng phát sinh gốc. Những hậu quả này có thể xảy ra tức thời hoặc theo thời gian. Do đó, khi xem xét các giải pháp, chúng ta cần quan tâm đến những ảnh hưởng ngắn hạn lẫn dài hạn, và bằng chứng thực tế và cơ sở khoa học, đưa ra dự liệu rằng giải pháp đó có phát sinh ra những chất ô nhiễm thứ cấp hay không, có dịch chuyển địa điểm bị ảnh hưởng từ nơi phát sinh ban đầu đến một địa điểm khác hay không. Đầu tiên, hãy xét những ảnh hưởng ngắn hạn. Lò đốt chất thải rắn có thể gây ra sự ô nhiễm khí quyển; sự ứng dụng các máy lọc hơi đốt và các dạng khác của những hệ thống làm sạch không khí đối với các dòng thải lan truyền qua không khí có thể tạo thành một lượng lớn chất thải rắn; và xử lý các chất thải rắn bằng phương pháp hóa học có thể tạo ra một lượng lớn bùn thải. Sau đó, cũng với những phương pháp xử lý này, tiếp tục xét những ảnh hưởng dài hạn. Rõ ràng là sự thải bỏ các oxit ni-tơ, và oxit sun-phua vào khí quyển có thể đưa đến sự lắng đọng axit ở một số khu vực có khoảng cách nhất định từ điểm phát thải; sự phát thải CO2 có thể dẫn đến ấm lên toàn cầu; sự thải bỏ các CFC (chlorofluorocarbon) từ các thiết bị làm lạnh có thể đưa đến sự phá hủy tầng ozone thượng quyển; lượng bùn thải có thể dẫn đến những ô nhiễm liên quan đến nguồn nước. Qua những phân tích nêu trên, rõ ràng là khi đưa ra giải pháp xử lý phát thải tại một địa điểm, hầu như chắc chắn sẽ ảnh hưởng nhất định đến môi trường ở nơi khác. Hình 1-3. Mô hình can thiệp lâm sàng (clinical intervention model) Sức Khỏe Môi Trường Cơ Bản, 2013 19 Hình 1-4. Mô hình can thiệp sức khỏe cộng đồng (public health intervention model) Hình 1-5. Mô hình hướng đến quản lý môi trường (Environmental stewardship model) TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỀ NGHỊ ĐỌC THÊM 1. U.S. Department of Health and Human Services. An ensemble of definitions of environmental health, November 1998. 2. Preventing disease through healthy environments, WHO 2008. 3. W.H. Bassett. Clay‟s handbook of environmental health. Spon Press, 2004. 4. Elizabeth Fee, Theodore M.Brown. Public Health Act of 1848. Bulletin of the World Health Organization, November 2005. 5. Annalee Yassi, Tard Kjellstrom, Theo de Kok, Tee L. Guidotti, Sức khỏe môi trường, bản dịch lần 1, Trường đại học y tế công cộng, 2001. 6. Dade W. Moeller. Environmental health 3 rd edition, Harvard University press, 2005. 7. Miquel Porta. The dictionary of Epidemiology 5 th edition. Oxford University Press, 2008.