Sự thay đổi của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật chuyển động mạch tại Bệnh viện Nhi đồng 1 qua theo dõi trung hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 459 SỰ THAY ĐỔI CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ MỚI VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI MỚI SAU PHẪU THUẬT CHUYỂN ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 QUA THEO DÕI TRUNG HẠN Nguyễn Thị Ly Ly *, Vũ Minh Phúc** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật chuyển động mạch: hở van động mạch chủ, dãn vịng van và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thốt thất trái, hẹp trên van động mạch phổi, đồng thời tìm các yếu tố liên quan của các biến chứng này. Kết quả: Theo dõi dọc với thời gian trung vị là 56,5 tháng, từ 109 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, chúng tơi cĩ 78 bệnh nhân được đánh giá ở lần tái khám cuối. Về động mạch chủ mới, cĩ 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van trung bình gặp ở nhĩm hốn vị đại động mạch cĩ thơng liên thất (HVĐĐM/TLT) và phức tạp; 11,5% dãn vịng van động mạch chủ nặng và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng chủ yếu ở nhĩm HVĐĐM/TLT và phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thốt thất trái. 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ cĩ tiến triển theo thời gian trong khi đĩ 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối. Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối là z-score gốc động mạch chủ và yếu tố nguy cơ độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig Bing. Về động mạch phổi mới, 3 bệnh nhân hẹp trên van động mạch phổi nặng được tái can thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối là 9 mmHg. Hẹp trên van động mạch phổi khơng diễn tiến nặng theo thời gian. Nghiên cứu của chúng tơi khơng ghi nhận được yếu tố nguy cơ của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến. Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tơi, hở van động mạch chủ và dãn gốc động mạch chủ là biến chứng phổ biến, tuy nhiên hẹp trên van động mạch phổi là biến chứng cần tái can thiệp sớm. Các biến chứng cần tiếp tục theo dõi dài lâu. Từ khĩa: phẫu thuật chuyển động mạch- Hốn vị đại động mạch-hở van động mạch chủ mới-dãn gốc động mạch mới-hẹp trên van động mạch phổi ABSTRACT MID-TERM FOLLOW UP OF CHANGES IN NEO-AORTA AND NEO-PULMONARY ARTERY AFTER ARTERIAL SWITCH OPERATION AT CHILDREN’S HOSPITAL N01 Nguyen Thi Ly Ly, Vu Minh Phuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 459-468 Objective: To study the complications of neo-aorta and neo-pulmonary artery after arterial switch operation (ASO), including neo-aortic regurgitation (NeoAR), neo-aortic annulus and root dilation, left ventricular outflow obstruction (LVOT), supravalvar neo-pulmonary stenosis and to identify risk factors of these complications. Results: The median duration of follow up was 56.5 months. From 109 patients underwent ASO, 78 patients completed mid-term follow up. At last visit, 41% of the patients had mild NeoAR; 19% had moderate NeoAR which was reported in groups of transpositon with ventricular septal defect (TGA/VSD) and complex **Bệnh viện Nhi Đồng- Đồng Nai ****Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ly Ly ĐT: 0918436239 Email: ngthi_lyly@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 460 transposition; 11.5% had severe neo-aortic annulus dilation and 20.5% had severe neo-aortic root dilation, which were also identified mainly in the groups of TGA/VSD and complex transposition; 2.6% had LVOT. Degree of NeoAR increased in 18 patients while in other 16 patients NeoAR decreased or disappeared during follow up. On multivariate analysis, the independent risk factor of NeoAR at last visit was Z-score of aortic root and the independent risk factos of severe neo-aortic dilation were Taussig Bing anomaly. About the fate of and neo- pulmonary artery, 3 patients with severe supravalvar neo-pulmonary stenosis were reintervented (3.9%), mild supravalvar neo-pulmonary stenosis occurred in 15.4% of patients and moderate-severe stenosis occurred in 5.1%. Median peak gradient across neo-pulmonary artery at last follow-up was 9 mmHg. Neo-pulmonary stenosis have not progressed during follow up. No risk factors of supravalvar neo-pulmonary stenosis were found in our series on univariate and multivariate analysis. Conclusion: In our series, NeoAR and neo-aortic root dilation were common complications, but supravalvar neo-pulmonary stenosis was the cause for early reintervention. Close long-term surveillance is mandatory to observe the progession of these complications. Keywords: Transposition of great arteries (TGA), arterial switch operation (ASO), neo-aortic regurgitation- supravalvar neo-pulmonary stenosis Từ viết tắt: BN: bệnh nhân ĐMC: động mạch chủ HVĐĐM: hốn vị đại động mạch VLTNV: vách liên thất nguyên vẹn CN: cân nặng ĐMP: động mạch phổi PT: phẫu thuật PTCĐM: phẫu thuật chuyển động mạch TLT: thơng liên thất ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật chuyển động mạch (PTCĐM) được Jatene khởi xướng năm 1975, tiếp theo đĩ phẫu thuật được Lecomtp cải biên năm 1981, và từ đĩ phẫu thuật được ứng dụng trên khắp thế giới. Chỉ định PTCĐM ở sơ sinh và nhũ nhi hiện nay chủ yếu ở nhĩm bệnh hốn vị đại động mạch/ vách liên thất nguyên vẹn (HVĐĐM/VLTNV), hốn vị đại động mạch cĩ thơng liên thất (HVĐĐM/TLT), thất phải hai đường ra thể Taussig-Bing. Đây là nhĩm bệnh cĩ bất thường cấu trúc tim là tương hợp giữa nhĩ và thất nhưng bất tương hợp giữa thất và đại động mạch, cĩ nghĩa là, nhĩ trái nối với thất trái và cho xuất phát ra động mạch phổi, nhĩ phải nối với thất phải và cho xuất phát ra động mạch chủ. Phẫu thuật chuyển động mạch này thực hiện chuyển đổi vị trí động mạch chủ và động mạch phổi, cắm lại động mạch vành, vì vậy sẽ cĩ những ảnh hưởng lên động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật. Lịch sử của phẫu thuật này đã bước sang thập niên thứ ba với nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển nhằm theo dõi các biến chứng sớm, giữa kỳ và lâu dài; tỉ lệ các biến chứng khác nhau tùy thuộc vào các trung tâm và giai đoạn phẫu thuật. Từ năm 2009, phẫu thuật chuyển động mạch bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nối hàng loạt trẻ sơ sinh HVĐĐM phía Nam được phẫu thuật. Tuy nhiên, chưa cĩ cơng trình nghiên cứu nào báo cáo kết quả trung hạn của phẫu thuật này. Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá các biến chứng của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới qua theo dõi trung hạn, là tiền đề cho những nghiên cứu dài hạn về sau. Mục tiêu Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch chủ mới: hở van động mạch chủ, dãn vịng van và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thốt thất trái. Tìm các yếu tố liên quan giữa biến chứng của động mạch chủ mới với các đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật. Xác định tỉ lệ biến chứng của động mạch phổi mới: hẹp trên van động mạch phổi. Tìm các yếu tố liên quan giữa hẹp trên van động mạch phổi mới với các đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả theo dõi dọc cĩ phân tích. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 461 Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu Biến số kết quả là các tỉ lệ tử biến chứng, thiết kế mơ tả, cĩ một mẫu nghiên cứu n = Z2 1-α/2. P.(1-P)/ d2. Biến chứng tim sau PTCĐM thường gặp hiện nay là hở van động mạch chủ, chiếm 13,3- 28%(4,12). Chúng tơi chọn p = 28%, sai số cho phép d là 0,1 và α = 0,05, Z 1-α/2 = 1,96. Tính được n = 77. Chúng tơi cần đạt được cỡ mẫu theo dõi trung hạn n > 77. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào: Bệnh nhi được chẩn đốn HVĐĐM, bao gồm HVĐĐM/VLTNV, HVĐĐM/TLT, thất phải hai đường ra cĩ HVĐĐM (thể Taussig Bing), và được thực hiện phẫu thuật chuyển đại động mạch tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009-2015. Tiêu chí loại ra Bệnh nhân khơng tái khám sau xuất viện sẽ bị loại khỏi nhĩm nghiên cứu ở năm đầu và bệnh nhân khơng tái khám tối thiểu 24 tháng sẽ bị loại ở nhĩm nghiên cứu kết quả trung hạn. Định nghĩa các biến số chính Hở van động mạch chủ được xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực, mức độ nhẹ (độ rộng dịng phụt < 25% đường thốt thất trái, đường kính dịng phụt < 3 mm) và trung bình (độ rộng dịng phụt 25-64% đường thốt thất trái, đường kính dịng phụt 3-6 mm). Tắc nghẽn đường thốt thất trái được xác định bằng siêu âm tim với vận tốc máu qua đường thốt thất trái > 2m/s. Dãn gốc động mạch chủ và dãn vịng van động mạch chủ được xác định trên siêu âm, dãn nhẹ - trung bình khi z-score đường kính 2,5-5 và dãn nặng khi z-score > 5. Hẹp trên van động mạch phổi được xác định bằng siêu âm tim với chênh áp tối đa qua động mạch phổi > 17mmHg. Phương pháp nghiên cứu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu từ hồ sơ bệnh án, sổ lưu tái khám, và kết quả thăm khám bệnh nhân định kỳ hằng năm. Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel 2010, xử lý số liệu bằng Stata 13. So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương nếu mẫu lớn, hay chính xác Fisher nếu mẫu nhỏ, so sánh 2 trung bình bằng phép kiểm t hay nhiều trung bình bằng ANOVA, kiểm định phi tham số hay Kruswal Wallis nếu khơng thỏa diều kiện của t hay ANOVA, với mức ý nghĩa p < 0,05. Hội đồng y đức Nghiên cứu được Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 chấp thuận cho thực hiện. Việc theo dõi và phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch là cần thiết, nằm trong hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật tim mạch-lồng ngực châu Âu, Hiệp hội Tim bẩm sinh và Nhi khoa châu Âu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, đã cĩ 109 bệnh nhân được PTCĐM và được phân thành 3 nhĩm: nhĩm 1 bao gồm 38 bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), nhĩm 2 bao gồm 53 bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), nhĩm 3 được gọi là HVĐĐM phức tạp cĩ 18 bệnh nhân (16,5%) bao gồm 12 bệnh nhân thất phải hai đường ra thể HVĐĐM, 6 bệnh nhân HVĐĐM/TLT cĩ hẹp eo động mạch chủ hay thiểu sản cung động mạch chủ hay bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, hẹp đường thốt thất trái hay hẹp đường thốt thất phải (Sơ đồ 1). 78 bệnh nhân tái khám và theo dõi trên 24 tháng được đưa vào nhĩm nghiên cứu trung hạn. Thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng, tối thiểu 24 tháng, tối đa 116 tháng (khoảng tứ phân vị 36-77 tháng). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 462 Sơ đồ 1: Sơ đồ phân bố bệnh nhân trong lơ nghiên cứu Biến chứng của động mạch chủ mới Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối Dãn gốc động mạch chủ và hở van động mạch chủ là biến chứng khá phổ biến. Nhĩm HVĐĐM /TLT và phức tạp cĩ tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình nhiều hơn, dãn gốc động mạch chủ nặng hơn so với nhĩm VLTNV, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê. 2 trường hợp tắc nghẽn đường thốt thất trái sau phẫu thuật bao gồm hẹp dưới và tại van động mạch chủ: 1 trường hợp thể phức tạp đã cĩ can thiệp hẹp đường thốt thất trái trước phẫu thuật, tiếp tục hẹp sau phẫu thuật với chênh áp tối đa 32 mmHg; 1 trường hợp thể TLT cĩ hẹp dưới van và hẹp nặng tại van động mạch chủ với chênh áp tối đa 82mmHg, đang chuẩn bị tái can thiệp (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối Đặc điểm Nhĩm theo dõi n=78 (%) HVĐĐM/ VLTNV n= 23 (%) HVĐĐM/TLT n=41 (%) HVĐĐM phức tạp n=14 (%) p Hở van ĐMC nhẹ Hở van ĐMC trung bình 32 (41) 15 (19) 13 (56,5) 2 (8,7) 15 (36,6) 6 (14,6) 4 (28,6) 7 (50) 0,03* Tắc nghẽn đường thốt thất trái 2 (2,6) 0 1 (2,4) 1 (7,1) Z-score vịng van ĐMC 2,7 ±2,2 2,1±1,4 2,9±2,4 3±2,8 0,37† Z-score gốc ĐMC 3,6±2 2,8±1,6 3,6±1,9 4,9±2,7 0,01† Dãn vịng van ĐMC: Nhẹ-trung bình Nặng 29 (37,2) 9 (11,5) 10 (43,5) 0 16 (39) 6 (14,6) 3 (21,4) 3 (21,4) 0,16* Dãn gốc ĐMC: Nhẹ-trung bình Nặng 35 (44,9) 16 (20,5) 13 (56,5) 1 (4,4) 19 (46,3) 8 (19,5) 3 (21,4) 7 (50) 0,03* *kiểm định chi bình phương/chính xác Fisher †kiểm định ttest, unequal Diễn tiến của hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình gia tăng theo thời gian, từ 8,7% lúc xuất viện lên 19% ở lần khám cuối. Trong 78 bệnh nhân ở nhĩm nghiên cứu trung hạn, 18 bệnh nhân cĩ tình trạng hở van động mạch chủ tiến triển theo thời gian, bao gồm 10 bệnh nhân khơng hở van lúc xuất viện diễn tiến hở van nhẹ ở lần khám cuối, 2 bệnh nhân khơng hở van diễn tiến thành hở van trung bình, 6 bệnh nhân hở van nhẹ diễn tiến hở van trung bình. Ngược lại, 16 bệnh nhân khác giảm mức độ hở van qua thời gian, bao gồm 14 bệnh nhân hở van nhẹ lúc xuất viện diễn tiến hết hở van ở lần khám cuối, 2 bệnh nhân hở van trung bình giảm cịn hở van nhẹ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 463 và khơng hở van (Biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Sự thay đổi của tỉ lệ hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối của tồn lơ nghiên cứu Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới Bảng 2: So sánh sự khác biệt giữa hai nhĩm hở van và khơng hở van động mạch chủ ở lần khám cuối Đặc điểm Hở van ĐMC n=47 (%) Khơng hở van ĐMC n=31 (%) p Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 69 (4-951) Trung vị: 51 (4-197) 0,94* Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 22 (46,8) 19 (61,3) 0,21† Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC 4 (8,5) 1 (3,2) 0,64† Can thiệp thắt ĐMP 5 (10,6) 1 (3,2) 0,39† Zscore vịng van ĐMC ở lần khám cuối 3,1 ± 2,6 2,1 ±1,3 0,02‡ Zscore gốc ĐMC ở lần khám cuối 4,1 ± 2,3 2,9 ± 1,4 0,00‡ *kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) †kiểm định chi bình phương ‡kiểm định ttest, unequal Nhĩm hở van động mạch chủ ở lần tái khám cuối cĩ Z-score vịng van và gốc động mạch chủ lớn hơn, p < 0,05. Đồng thời nhĩm này cũng cĩ ngày tuổi phẫu thuật muộn hơn, bệnh lý bất thường cung động mạch chủ nhiều hơn, cĩ can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Bảng 3: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố nguy cơ của hở van động mạch chủ ở lần tái khám cuối Chỉ số OR 95% khoảng tin cậy p Phân tích đơn biến: Tuổi phẫu thuật Hiện diện thơng liên thất Thể Taussig Bing Xoang động mạch lệch mép 1,1 0,3 2,3 2,5 0,8 – 1,4 0,08 – 1,4 0,3-17,8 0,1 – 65 0,68 0,13 0,43 0,58 Chỉ số OR 95% khoảng tin cậy p Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC Bất thường mạch vành Can thiệp thắt ĐMP Z-score vịng van ĐMC ở lần khám cuối Z-score gốc ĐMC ở lần khám cuối 0,4 3,1 0,3 1,9 1,1 1,46 0,14-1,24 0,2 – 47,7 0,09-1,2 0,13 – 28,7 0,87-1,5 1 – 2,1 0,12 0,41 0,09 0,64 0,33 0,04 Phân tích đa biến: Z-score gốc ĐMC ở lần khám cuối 1,4 1,1 – 1,8 0,017 Sau phân tích đơn biến và đa biến, Z-score gốc động mạch chủ là yếu tố nguy cơ độc lập: Z- sore tăng 1 đơn vị, nguy cơ hở van tăng 1,4 lần (Bảng 3). Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng Bảng 4: So sánh sự khác biệt giữa hai nhĩm dãn và khơng dãn gốc động mạch chủ nặng Đặc điểm z-score gốc ĐMC ≥ 5 n = 16 (%) z-score gốc ĐMC < 5 n = 62 (%) p Ngày tuổi PT trung vị Khoảng tứ phân vị 102 (52-177,5) 46,5 (20-99) 0,01* Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 8 (50%) 33 (53,2%) 0,82† Hẹp eo/ thiểu sản cung ĐMC 2 (12,5) 3 (4,8) 0,27† Bất thường mạch vành 5 (31,3) 14 (22,6) 0,5† Thắt ĐMP 2 (12,5) 4 (6,5) 0,6† * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) †kiểm định chi bình phương Nhĩm dãn gốc động mạch chủ nặng cĩ ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 464 tuổi phẫu thuật muộn hơn, p < 0,05. Nhĩm này cũng cĩ tỉ lệ bệnh lý cung động mạch chủ cao hơn, tỉ lệ bất thường mạch vành cao hơn, tỉ lệ can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, dù sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (Bảng 4). Bảng 5: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng Chỉ số OR 95% khoảng tin cậy p Phân tích đơn biến: Tuổi phẫu thuật (tháng) Thể Taussig Bing Hiện diện thơng liên thất Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC Bất thường mạch vành Thắt ĐMP 1,34 6,6 8,3 1,2 2,8 1,56 2,1 1,04 – 1,73 1,5 – 28,5 1 – 66,7 0,4-3,6 0,43 – 18,4 0,46 – 5,24 0,34 – 12,47 0,02 0,01 0,048 0,74 0,28 0,47 0,43 Phân tích đa biến: Thể Taussig Bing 6,6 1,5 – 28,5 0,012 Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng qua phân tích đơn biến là tuổi phẫu thuật, thể Taussig Bing và sự hiện diện thơng liên thất. Sau phân tích đa biến, thể Taussig Bing là yếu tố nguy cơ độc lập cùa dãn gốc động mạch chủ nặng: thể Taussig Bing làm tăng nguy cơ dãn gốc động mạch chủ 6,6 lần (Bảng 5). Biến chứng của động mạch phổi mới Tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi Cĩ 3 bệnh nhân hẹp trên van động mạch phổi nặng được tái can thiệp (Bảng 6). Can thiệp tái phẫu thuật cĩ hiệu quả hơn thơng tim đối với hẹp trên van động mạch phổi. Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối Biến chứng hẹp trên van động mạch phổi và chênh áp tối đa qua động mạch phổi khơng cĩ sự khác biệt giữa các nhĩm bệnh HVĐĐM (Bảng 7). Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung bình-nặng (chênh áp tối đa ≥ 36 mmHg) giảm dần theo thời gian (Biểu đồ 2). Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi Nhĩm hẹp trên van động mạch phổi cĩ cân nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm hơn, cĩ tương quan đại động mạch kiểu liền kề nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch phổi cao hơn so với nhĩm khơng cĩ hẹp trên van động mạch phổi, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Chúng tơi khơng tìm thấy các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến (Bảng 8). Bảng 6: Đặc điểm bệnh nhân tái can thiệp Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 Thời gian tái can thiệp sau phẫu thuật 18 tháng 13 tháng 25 tháng Phân loại thể bệnh HVĐĐM/TLT HVĐĐM/TLT Taussig Bing Phương pháp tái can thiệp Phẫu thuật Thơng tim nong ĐMP bằng bĩng Phẫu thuật Chênh áp tối đa qua ĐMP trước tái can thiệp 68 mmHg 77 mmHg 121 mmHg Chênh áp tối đa qua ĐMP sau tái can thiệp 28 mmHg 54 mmHg 27 mmHg Vị trí hẹp Thân ĐMP (mối nối trên van) Thân ĐMP và 2 nhánh Thân ĐMP (mối nối trên van) Bảng 7: Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối theo thể bệnh Đặc điểm Nhĩm theo dõi n=78 HVĐĐM/VLTNV n= 23 HVĐĐM/TLT n=41 HVĐĐM phức tạp n=14 p Hẹp trên van ĐMP Nhẹ TB-nặng 12 (15,4%) 4 (5,1%) 4 (17,4%) 1 (4,4%) 7 (17,1%) 3 (7,3%) 1 (7,1%) 0 0,84* Chênh áp tối đa qua ĐMP (mmHg) Trung vị 9 (5,8-14,4) Trung vị 7,8 (4,8-14,4) Trung vị 9,8 (8,8-16) Trung vị 9 (8,8-13) 0,44† *kiểm định chính xác Fisher † Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định Kruskal-Wallis Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 465 Biểu đồ 2: Sự thay đổi tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi theo chênh áp tối đa qua van động mạch phổi từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối của toản lơ nghiên cứu. Bảng 8: So sánh sự khác biệt giữa hai nhĩm hẹp và khơng hẹp trên van động mạch phổi Đặc điểm Hẹp trên van ĐMP n=16 Khơng hẹp trên van ĐMP n=62 p Cân nặng lúc phẫu thuật (kg) Trung vị: 3,4 (3,1-4,1) Trung vị: 3,7 (3,3-4,2) 0,28* Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 42 (18,5-92,5) Trung vị: 70 (23-112) 0,35* Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 8 (50 %) 33 (53,2%) 0,82† Bất thường mạch vành 4 (25%) 15 (24,2%) 0,95† Tương quan đại động mạch liền kề 3 (18,8%) 6 (9,7%) 0,31† Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC 1 (6,3%) 4 (6,5%) 1† Can thiệp thắt ĐMP 2 (14,3%) 4 (6,3%) 0,3† * Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney) †kiểm định chi bình phương BÀN LUẬN Biến chứng của động mạch chủ mới Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối Qua theo dõi trung hạn với thời gian trung vị 56,5 tháng (khoảng tứ vị 36-77 tháng), biến chứng hở van động mạch chủ khá phổ biến với 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van động mạch chủ trung bình và khơng cĩ trường hợp nào hở van nặng. Tỉ lệ hở van động mạch chủ dao động ở các nghiên cứu như Khairy (46,8% hở van nhẹ và 3,4% hở van trung bình)(4), Turon-Vinas (lần lượt 22% và 2,6%)(12). Co-Vu ghi nhận tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình là 14%(2). Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn các nghiên cứu khác. Hở van động mạch chủ sau phẫu thuật được giải thích bởi nhiều lý do như kỹ thuật phẫu thuật (đĩng thơng liên thất qua van động mạch phổi và kích thước nút cắm động mạch vành), do bản chất van động mạch chủ mới chính là van động mạch phổi lúc sơ sinh vốn mỏng hơn, do việc tăng dịng máu qua van động mạch phổi trước phẫu thuật gĩp phần. Bởi vậy, nếu tỉ lệ hở van động mạch chủ nhẹ cao nhất ở nhĩm VLTNV (56,5%) thì tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình của nhĩm cĩ TLT cao hơn nhĩm VLTNV (14,6% so với 8,7%) và cao nhất ở nhĩm phức tạp (50%), p < 0,05. Lange cũng nhận thấy bệnh nhân thể Taussig Bing cĩ tỉ lệ hở van trên trung bình cao hơn các thể bệnh khác(8). Z-score đường kính gốc động mạch chủ trung bình tồn lơ nghiên cứu là 3,6 ± 2, mức độ dãn của gốc động mạch chủ nhiều hơn so với vịng van với z-score vịng van là 2,7 ± 2,2. Van và gốc động mạch chủ ở nhĩm VLTNV dãn ít hơn nhĩm cĩ TLT, và nhĩm phức tạp cĩ mức độ dãn vịng van và gốc động mạch chủ nhiều nhất, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê ở nhĩm dãn gốc động mạch chủ. Các trường hợp dãn nặng chủ yếu gặp ở nhĩm cĩ TLT và phức tạp. Tác giả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 466 Bové cĩ cùng nhận định với chúng tơi(1). Co-Vu chọn điểm cắt là 2,5 và báo cáo 66% bệnh nhân cĩ z-score đường kính gốc động mạch chủ ≥ 2,5, tương đồng với kết quả của chúng tơi (65,4%)(2). Trong nghiên cứu của McMahon, 25% bệnh nhân dãn gốc động mạch chủ nặng (z-score ≥ 5), tương đồng với kết quả của chúng tơi (20,5%)(9). Nghiên cứu của chúng tơi cĩ 2 trường hợp tắc nghẽn đường thốt thất trái sau phẫu thuật (2,6%). Đây là biến chứng khá hiếm, ít nghiên cứu báo cáo. Tắc nghẽn đường thốt thất trái ở vị trí trên van nhiều hơn tại van và dưới van, chủ yếu ở thể HVĐĐM phức tạp (cĩ TLT) hay Taussig Bing(4,18). Villaiba báo cáo 9 trường hợp (4%) tắc nghẽn đường thốt thất trái, với 5 trường hợp hẹp trên van và 4 trường hợp hẹp dưới van(18). Diễn tiến của hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Ở lần tái khám trong năm đầu, tỉ lệ hở van nhẹ gia tăng (từ 45,1% lên 47,7%) và ở lần tái khám cuối, tỉ lệ hở van trung bình gia tăng (từ 7% lên 19%). 18 bệnh nhân cĩ tình trạng hở van động mạch chủ tiến triển theo thời gian trong khi đĩ 16 bệnh nhân khác giảm mức độ hở van qua thời gian. Các tác giả khác như Lange, Lo Rito đều nhận thấy mức độ hở van động mạch chủ tăng dần theo thời gian(6,14). Nếu hở van động mạch chủ tồn tại 1 năm, nên được xem là một yếu tố tiên lượng, cha mẹ bệnh nhi được cảnh báo về nguy cơ tiến triển hở van về sau và được theo dõi sát trong tương lai, dù rằng tỉ lệ hở van nặng thấp và nhu cầu tái can thiệp đối với hở van động mạch chủ là khá hiếm qua các nghiên cứu lâu dài(8). Tuy nhiên, Losay lại nhận thấy tỉ lệ hở van động mạch chủ cuối kỳ theo dõi thấp hơn lúc xuất viện, bởi một số hở van động mạch chủ rất nhẹ đến nhẹ biến mất ở lần siêu âm cuối cùng. Đối với nhĩm hở van động mạch chủ rất nhẹ lúc xuất viện, cĩ đến 70% bệnh nhân khơng cịn hở van động mạch chủ sau đĩ; ở nhĩm hở van nhẹ, 40% bệnh nhân hết hở van hoặc giảm mức độ hở van(8). Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới So sánh giữa hai nhĩm cĩ và khơng cĩ hở van động mạch chủ ở lần tái khám cuối, chúng tơi nhận thấy nhĩm hở van động mạch chủ cuối cùng cĩ z score vịng van, gốc động mạch chủ lớn hơn, p < 0,05. Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan của hở van động mạch chủ, chúng tơi nhận thấy chỉ cĩ z score gốc động mạch chủ là yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch chủ cuối cùng. Các yếu tố nguy cơ của hở van động mạch chủ được xác định trong nghiên cứu của Co-Vu bao gồm dãn gốc động mạch chủ (p<0,0001), thể thất phải hai đường ra (Taussig Bing) (p=0,003), thơng liên thất (p=0,003), tắc nghẽn đường thốt thất trái (p=0,007) và độ dài thời gian theo dõi (p=0,05)(2). Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng Chúng tơi so sánh nhĩm cĩ và khơng cĩ dãn gốc động mạch chủ nặng, nhận thấy dãn gốc động mạch chủ nặng cĩ liên quan với ngày tuổi phẫu thuật muộn, p < 0,05. Khi phân tích đa biến, chúng tơi chỉ cĩ yếu tố nguy cơ độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig Bing. Tác giả McMahon cũng nhận thấy yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng là thắt động mạch, hiện diện thơng liên thất và thể Taussig Bing(9). Tỉ lệ thắt động mạch phổi trong nghiên cứu của chúng tơi khá ít nên khĩ thấy được sự liên quan này. Biến chứng của động mạch phổi mới Tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi Dù hẹp trên van động mạch phổi khơng cịn luơn luơn là biến chứng thường gặp nhất trong các nghiên cứu gần đây, nhưng đây vẫn là nguyên nhân tái can thiệp hàng đầu sau PTCĐM(3,3). Hẹp trên van động mạch phổi sau PTCĐM thường ở vị trí mối nối và rõ ràng do sự phát triển khơng đủ của động mạch phổi mới, hay cĩ thể do các nhánh động mạch phổi bị căng bởi thủ thuật Lecompt hay bị chèn ép bởi gốc động mạch chủ dãn. Bệnh nhân cĩ thể được tái can thiệp bằng phẫu thuật hay thơng tim nong động mạch phổi bằng bĩng đối với hẹp thân và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 467 hai nhánh động mạch phổi. Một số quan điểm cho rằng tái phẫu thuật hiệu quả hơn nong bằng bĩng. Nghiên cứu của tác giả Nellis nhận định chọn lựa thơng tim nong bằng bĩng đối với hẹp thân động mạch phổi và động mạch phổi trái chỉ cĩ hiệu quả tạm thời và sẽ dẫn đến nhiều lần tái can thiệp tiếp theo(10). Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi khá ít, chỉ 5,1%, đồng thời tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi nhẹ là 15,1%. Biến chứng hẹp trên van động mạch phổi và chênh áp tối đa qua động mạch phổi khơng cĩ sự khác biệt giữa các nhĩm bệnh HVĐĐM. Hẹp đường thốt thất phải là biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của Khairy (62,2% với hẹp trên van động mạch phổi 37,8% hẹp động mạch phổi trái 22,2% và động mạch phổi phải 24%)(4), trong khi đĩ Turon - Vinas báo cáo hẹp trên van động mạch phổi 30% với 22,6% hẹp nhẹ và 4,4% hẹp trung bình-nặng, tương đương kết quả của chúng tơi(12). Các phẫu thuật viên cũng đã cĩ nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật tái tạo động mạch phổi trong khi làm PTCĐM cũng như giảm sự dịch chuyển gây căng quá mức trong thủ thuật Lecompt, nhằm giảm đi tần suất hẹp thân và nhánh động mạch phổi. Nghiên cứu của tác giả Sun ở Trung Quốc gần đây theo dõi trên 88 trẻ sau PTCĐM, sử dụng kỹ thuật tái tạo động mạch phổi bằng miếng vá màng ngồi tim khâu hình quần, với thời gian theo dõi là 22 ± 4 tháng, khơng ghi nhận trường hợp nào hẹp động mạch phổi cả: vận tốc dịng máu qua động mạch phổi là 1,31 ± 0,4 m/s, chênh áp tối đa là 12,8 ± 5,4 mmHg(8). Trung vị của chênh áp tối đa qua động mạch phổi ở lần tái khám cuối trong nghiên cứu của chúng tơi là 9 mmHg, cho thấy sự phát triển của động mạch phổi nhìn chung là khá tốt. Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối Về diễn tiến theo thời gian, tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung bình-nặng với chênh áp tối đa > 36 mmHg là 11,8% ở giai đoạn xuất viện, giảm cịn 8,1% trong năm đầu và giảm tiếp cịn 5,1% ở lần tái khám cuối. Bên cạnh lý do cĩ 2 bệnh nhân đã được tái can thiệp thành cơng, điều này cũng phản ánh hẹp trên van động mạch phổi trong nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ sự tiến triển. Prifti nhận thấy chênh áp qua động mạch phổi tiến triển, với thời gian theo dõi 2,3 ±0,6 năm, chênh áp trung bình qua động mạch phổi là 12,8 ± 5,4 mmHg so với lúc xuất viện là 5,6 ± 4,3 mmHg(11). Sinzohabamvya nghiên cứu ở nhĩm Taussig Bing cho thấy 39% bệnh nhân cĩ chênh áp tối đa qua động mạch phổi tiến triển, đặc biệt khi chênh áp > 40 mmHg, trong khi 50% bệnh nhân lại cĩ chênh áp giảm theo thời gian(15). Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi So sánh giữa nhĩm cĩ hẹp và khơng hẹp trên van động mạch phổi, chúng tơi nhận thấy nhĩm hẹp trên van động mạch phổi cĩ cân nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm hơn, cĩ tương quan đại động mạch kiểu liền kề nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch phổi cao hơn so với nhĩm khơng cĩ hẹp trên van động mạch phổi, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Ủng hộ cho luận điểm hẹp trên van động mạch phổi là do sự căng tại đường nối trong quá trình cơ thể trẻ lớn lên nhanh, Prifti kết luận bệnh nhân cĩ tuổi thực hiện PTCĐM càng lớn sẽ càng giảm tiến triển hẹp trên van động mạch phổi trong tương lai(11). Khi phân tích đa biến, Lim nhận thấy chẩn đốn Taussig Bing và bất thường cung động mạch chủ là yếu tố nguy cơ độc lập(7). Chúng tơi khơng tìm thấy các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến, cĩ thể do số ca bị biến chứng này trong nghiên cứu của chúng tơi ít hơn hẳn các nghiên cứu khác. KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, 109 bệnh nhân được phẫu thuật chuyển động mạch bao gồm 38 bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), 53 bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), 18 bệnh nhân HVĐĐM phức tạp (16,5%). Trong đĩ, 93 bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 468 nhân sống xuất viện, 86 bệnh nhân tiếp tục theo dõi trong năm đầu và 78 bệnh nhân tái khám trên 24 tháng được nghiên cứu trung hạn với thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng. Biến chứng của động mạch chủ mới bao gồm 41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van trung bình, gặp ở nhĩm HVĐĐM/TLT và phức tạp; 11,5% dãn vịng van động mạch chủ nặng và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng chủ yếu ở nhĩm HVĐĐM/TLT và phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thốt thất trái. 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ cĩ tiến triển theo thời gian trong khi đĩ 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối. Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối là Z-score gốc động mạch chủ và yếu tố nguy cơ độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig Bing. Biến chứng của động mạch phổi mới là hẹp trên van động mạch phổi với 3 bệnh nhân tái can thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối là 9 mmHg. Hẹp trên van động mạch phổi khơng tiến triển theo thời gian. Nghiên cứu của chúng tơi khơng ghi nhận được yếu tố nguy cơ của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bové T, De Meulder F, Vandenplas G et al (2008). "Midterm assessment of the reconstructed arteries after the arterial switch operation". The Annals of thoracic surgery, 85(3):pp.823-830. 2. Co-Vu J, Ginde S et al (2013). "Long-Term Outcomes of the Neoaorta After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries". Ann Thorac Surg, 95:pp.1654-1659. 3. Fricke T, d’Udekem Y et al (2012). "Outcomes of the Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries: 25 Years of Experience". Ann Thorac Surg, 94:pp.139-145. 4. Hovels-Gurich H, Seghaye M et al (2003). "Long-term results of cardiac and general health status in children after neonatal arterial switch operation". Ann Thorac Surg, 75:pp.935-943. 5. Khairy P, Clair M, Fernandes SM et al (2013). "Cardiovascular Outcomes After the Arterial Switch Operation for D- Transposition of the Great Arteries". Circulation, 127(3):pp.331-339. 6. Lange R, Cleuziou J et al (2008). "Risk factors for aortic insufficiency and aortic valve replacement after the arterial switch operation". European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 34:pp.711-717. 7. Lim H, Kim W et al (2013). "Long-term results of the arterial switch operation for ventriculo-arterial discordance". European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 43:pp.325-334. 8. Losay J, Touchot A et al (2006). "Aortic Valve Regurgitation After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries. Incidence, Risk Factors, and Outcome". Journal of the American College of Cardiology, 47(10):pp.2057-2062. 9. McMahon C, Ravekes W et al (2004). "Risk factors for neo-aortic root enlargement and aortic regurgitation following arterial switch operation". Pediatr Cardiol, 25(4):pp.329-335. 10. Nellis JR, Turek JW, Aldoss OT et al (2016). "Intervention for Supravalvar Pulmonary Stenosis After the Arterial Switch Operation". The Annals of Thoracic Surgery, 102(1):pp.154-162. 11. Prifti E, Crucean A et al (2002). "Early and long term outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries: predictors and functional evaluation". European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22:pp.864-873. 12. Puras MJ, Cabeza-Letrán L, Romero-Vazquianez M et al (2014). "Mid-term Morbidity and Mortality of Patients After Arterial Switch Operation in Infancy for Transposition of the Great Arteries". Revista Espađola de Cardiología (English Edition), 67(03):pp.181-188. 13. Raju V, Burkhart HM, Durham LA et al. (2013). "Reoperation After Arterial Switch: A 27-Year Experience". The Annals of Thoracic Surgery, 95(6):pp.2105-2113. 14. Rito ML, Fittipaldi M et al (2015). "Long-term Fate of Aortic Valve after Arterial Switch 0peration". Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 149:pp.1089-1094. 15. Sinzobahamvya N, Blaschczok C et al (2007). "Right ventricular outflow tract obstruction after arterial switch operation for the Taussig—Bing heart". European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 31:pp.873-878. 16. Sun B, Fang S et al (2015). "Reconstruction of a new pulmonary artery in arterial switch operation". World J Pediatr, 11(2):pp.177-180. 17. Turon-Viđas A et al (2014). "Characteristics and Outcomes of Transposition of Great Arteries in the Neonatal Period". Rev Esp Cardiol, 67(2):pp.114-119. 18. Villalba C, Lafuente M, Mouratian M et al (2016). "Arterial Switch Operation: Long-term Outcome". Argentine Journal of Cardiology, 84(5):pp.438-445. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019