Sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại ở bệnh nhân thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 89 SỰ LIÊN QUAN GIỮA GIẢM PHOSPHO MÁU VỚI CAI MÁY THẤT BẠI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY Huỳnh Văn Bình*, Đinh Hữu Hào, Nguyễn Trọng Thắng TÓM TẮT Mở đầu: Giảm phospho máu đã được báo cáo có liên quan đến cai máy thất bại. Tuy nhiên, mức độ chứng cứ không đủ mạnh. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi là “giảm phospho máu có làm tăng nguy cơ cai máy thất bại không?” Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu là xác định sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại ở bệnh nhân thở máy xâm lấn. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu; chọn vào nghiên cứu 266 lần cai máy có đủ các tiêu chuẩn cai máy. Các trường hợp cai máy không đủ tiêu chuẩn, cân bằng dịch 24 giờ dương > 1000 ml, tăng phospho máu, và thất bại do phù thanh môn gây tắc nghẽn đường thở trên đã được loại ra khỏi nghiên cứu. Biến số kết cục chính là cai máy thất bại. Biến số kết cục phụ là tổng thời gian thở máy. Các biến kiểm soát nhiễu là giới tính, tuổi ≥ 65, albumin máu < 28 g/l, đái tháo đường không ổn định, COPD, tổn thương não, và tổn thương phổi. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16,0 và STATA 13,0. Tính cỡ mẫu bằng phần mềm sapmle size với độ mạnh nghiên cứu là 80%, sai lầm α là 0,05. Kết quả: Giảm phospho máu ≤ 0,08 mmol/l là 121 lần (45,5%). Cai máy thất bại là 102 lần (38,3%). Bệnh nhân giảm phospho máu cai máy thất bại (77 lần, 63,6%), cao hơn phospho máu bình thường (25 lần, 17,2%). Tiến hành phân tích phân tầng, các biến số kiểm soát không phải là yếu tố tương tác, và yếu tố gây nhiễu. So với phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng nguy cơ cai máy thất bại với RR = 2,81, khoảng tin cậy 95% (2,14 – 3,7), p < 0,01. Bệnh nhân giảm phospho máu có thời gian thở máy trung vị là 7 (3-11) ngày, cao hơn nhóm phospho máu bình thường (5, 2-9 ngày), p = 0,04. Kết luận: Qua nghiên cứu này, kết quả cho thấy giảm phospho máu làm tăng 3 lần nguy cơ cai máy thất bại, kéo dài thời gian thở máy. Do đó, phospho máu nên được quan tâm theo dõi và điều chỉnh khi có giảm phospho máu, đặc biệt là giảm phospho máu ở bệnh nhân thở máy. Từ khóa: Giảm phospho máu, phospho máu, cai máy thở, cai máy thất bại, yếu tố liên quan cai máy thất bại. ABSTRACT ASSOCIATION BETWEEN HYPOPHOSPHATEMIA WITH WEANING FAILURE IN MECANICALLY VENTILATION PATIENTS Huynh Van Binh, Dinh Huu Hao, Nguyen Trong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 89 - 96 Background: The hypophosphatemia have been reported associated with weaning. However, the level of evidence is not strong enough. We performed this study with the question of study is "the hypophosphatemia can increase the risk of failure or not?" The objective of study was to determine the association between the hypophosphatemia with weaning failure in invasive mechanical ventilation patients. Methods: Cohort, prospective. We included 266 weaning trials, which had enough the standards of weaning. Exclusion criteria were weaning cases unqualified, positive fluid balance 24 hours > 1000 mL, hyperphosphatemia, and extubated failure by laryngeal edema causing upper airway obstruction. The primary outcome was the * Khoa PT-GMHS, BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS CK2 Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918051820 Email: bshuynhvanbinh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 90 weaning failure (yes/no). The secondary outcome was the total duration of ventilation (days). The control confounding variables were gender (males/females), age group ≥ 65, serum albumin < 28 g/l, unstable diabetes, COPD, brain damage, and lung damage. The data analysis using SPSS software 16.0, and STATA software 13.0. The sample size calculated by Sample size software, with the power is 80%, and α is 0.05. Results: The hypophosphatemia ≤ 0.08 mmol /l were 121 weaning trials (45.5%). The weaning failure was 102 weaning trials (38.3%). The weaning failure of the hypophosphatemia patients was (77 weaning trials, 63.6%), higher than the normal phosphatemia patients (25 weaning trials, 17.2%). Stratified analysis, the control variable is not interactive elements, and confounders. Compared with normal phosphatemia, the hypophosphatemia increases the risk of weaning failure with RR = 2.81, 95% confidence interval from 2.14 to 3.7, p <0.01. The hypophosphatemia patients with median duration of mechanical ventilation was 7 (3-11) days, higher than normal phosphatemia patients (5, 2-9 days), p = 0.04. Conclusion: through this study, the results showed hypophosphatemia increased 3 times the risk of weaning failure, prolonged duration of mechanical ventilation. Therefore, the blood phosphorus should be interested in tracking and adjusted in blood phosphorus decreased, blood phosphorus decreased especially in mechanically ventilated patients. Key words: phosphatemia, phosphorus, hypophosphatemia, weaning ventilator, weaning ventilation failure, risk factors of weaning ventilation failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm phospho máu được định nghĩa là tình trạng giảm phospho máu dưới mức bình thường (0,81 – 1,45 mmol/l), có 3 mức độ: nhẹ (≤ 0,8 mmol/l), trung bình (0,32 – 0,65 mmol/l), và nặng (< 0,32 mmol/l)(8). Một số nghiên cứu về sự liên quan của giảm phospho máu với chức năng hô hấp cho thấy, giảm phospho máu sẽ làm suy giảm khả năng hô hấp, và giảm sức co bóp cơ hoành khiến quá trình cai máy khó khăn(1,2,3,5,6,9). Tại Việt Nam, có hai nghiên cứu về tình hình giảm phospho máu ở bệnh nhân thở máy, kết quả cho thấy giảm phospho máu làm kéo dài thời gian thở máy(4,7). Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị tại khoa nội, và khoa hồi sức tích cực nội. Hạn chế của các nghiên cứu này là chưa xử lý gây nhiễu để cho một kết luận đủ mạnh về mối liên quan nhân quả giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi là “giảm phospho máu có làm tăng nguy cơ cai máy thất bại không?” Giả thuyết nghiên cứu là so với phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng 1,3 lần nguy cơ cai máy thất bại. Nghiên cứu này thực hiện với mục tiêu. Mục tiêu tổng quát Xác định sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại ở bệnh nhân thở máy xâm lấn tại khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ 01/03/2014 đến 31/03/2016. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ cai máy thất bại ở nhóm có giảm phospho máu và nhóm phospho máu bình thường. Xác định nguy cơ tương đối (RR) giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Xác định sự liên quan giữa giảm phospho máu với thời gian thở máy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu. Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nhân Dân Gia Định chấp thuận. Nghiên cứu tiến hành tại khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ tháng 03/2014 – 03/2016. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 91 Chúng tôi tiến hành 266 lần cai máy thở. Tất cả trường hợp cai máy bệnh nhân thở máy xâm lấn > 24 giờ đủ tiêu chuẩn cai máy đã được đưa vào nghiên cứu. Các trường hợp cai máy không đủ tiêu chuẩn, cân bằng dịch 24 giờ dương > 1000 ml, tăng phospho máu tại thời điểm bắt đầu cai máy, và cai máy thất bại do tắc nghẽn đường thở trên đã được loại ra khỏi nghiên cứu. Tại thời điểm bắt đầu cai máy: lấy 2 ml máu tĩnh mạch ngoại biên xét nghiệm phosphorus, albumin, và HbA1C. Sau khi có kết quả phosphorus máu, bệnh nhân đã được chia thành 2 nhóm (giảm phospho máu ≤ 0,8 mmol/l và phospho máu bình thường 0,81 – 1,45 mmol/l), các trường hợp tăng phospho máu > 1,45 mmol/l đã loại ra khỏi nghiên cứu. Phosphorus được đo bằng phương pháp đo quang phổ màu, sử dụng bộ kit ký hiệu OSR6122 của Beckman Coulter, giá trị phosphorus bình thường trong khoảng 0,8 – 1,45 mmol/l, độ nhạy để phát hiện phosphorus trong máu từ 0,1 – 2,5 mmol/l. Theo dõi quá trình cai máy và xử trí cai máy theo quy trình, kết quả cai máy đã được chia thành 2 nhóm: cai máy thất bại và cai máy thành công. Tiêu chuẩn cai máy gồm nguyên nhân thở máy đã được giải quyết; tuần hoàn, tim mạch, huyết động ổn định, vận mạch liều thấp, Hb > 7 g/dl (hoặc > 10 g/dl nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc > 80 tuổi); hô hấp ổn định, khí máu động mạch, PaO2 ≥ 60 mmHg (FiO2 ≤ 40%), hoặc PaO2/ FiO2 ≥ 200 (PEEP ≤ 5cmH2O, FiO2 ≤ 40%), pH ≥ 7,25; cân bằng dịch xuất nhập trong 24 giờ dương < 1000 ml; có khả năng tự thở tốt; không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc đã điều trị ổn: dựa vào dấu hiệu lâm sàng (huyết động ổn định, không sốt > 24 giờ, giảm tiết đàm hoặc đàm trong, âm phế bào rõ, ran giảm nếu là viêm phổi), bạch cầu máu giảm, CRP hoặc procalcitonin giảm. Tiến trình cai máy thở theo trình tự: ngưng an thần ít nhất 2 giờ, chuyển chế độ thở máy từ kiểm soát hoàn toàn sang chế độ hỗ trợ (SIMV) với tần số ≤ 10 lần/phút, FiO2 ≤ 40%, PEEP 5 – 8 cmH2O. Sau 30 – 120 phút, tình trạng lâm sàng ổn định về tri giác, hô hấp, huyết động sẽ chuyển sang chế độ Spont hoặc PSV hoặc CPAP với áp lực hỗ trợ từ 12 cmH2O và giảm dần cho đến 8 cmH2O, FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5 cmH2O. Mỗi giai đoạn từ 30 – 120 phút. Nếu bệnh nhân tình trạng lâm sàng ổn định về tri giác, hô hấp, huyết động khi thở máy có áp lực hỗ trợ ≤ 10 cmH2O, FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5 cmH2O, tiến hành chuẩn bị rút nội khí quản. Những bệnh nhân thở máy > 5 ngày sẽ được dự phòng tắc nghẽn thanh môn bằng dexamethasone 4 mg mỗi 12 giờ, hoặc methylprednisolon 20 mg mỗi 4 giờ trước rút nội khí quản 12 giờ, sau rút nội khí quản phun khí dung adrenaline 1 mg. Biến số kết cục chính là cai máy thất bại (có/không). Biến số kết cục phụ là tổng thời gian thở máy (ngày). Cai máy thất bại được định nghĩa là khi bệnh nhân được cho thử nghiệm tự thở thất bại, hoặc tự thở thất bại sau rút nội khí quản trong vòng 48 giờ. Tổng thời gian thở máy được tính từ ngày bắt đầu thở máy đến khi rút nội khí quản. Bệnh nhân được định nghĩa có giảm phospho máu khi đo phosphorus máu ≤ 0,8 mmol/l. Mức độ giảm phospho máu gồm nhẹ (phosphorus ≤ 0,8 mmol/l), trung bình (phosphorus 0,32 – 0,65 mmol/l), và nặng (phosphorus < 0,32 mmol/l). Trong nghiên cứu này các biến số được sử dụng để kiểm soát nhiễu gồm giới tính (nam/nữ), tuổi ≥ 65, đái tháo đường chưa ổn định (khi HbA1C ≥ 6,5%), COPD, tổn thương phổi, tổn thương não, và albumin máu < 28 g/l. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16,0 để mô tả số liệu và kiểm định các mối tương quan. Các biến số định tính gồm giới tính, nguyên nhân thở máy, cai máy thất bại, giảm phospho máu ≤ 0,8 mmol/l, mức độ giảm phospho máu, giảm albumin máu < 28 g/l, đái tháo đường không ổn định, COPD, tổn thương não, tổn thương phổi, và tuổi ≥ 65 được mô tả bằng tần số và tỷ lệ %. Các biến số định lượng gồm tuổi, BMI, thời gian thở máy trước cai máy, tổng thời gian thở máy, mức phospho, albumin máu, và GCS lúc cai máy có phân phối lệch, được mô tả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 92 bằng giá trị trung vị (tứ phân vị dưới-tứ phân vị trên). So sánh 2 hay nhiều tỷ lệ bằng kiểm định χ2, hoặc sử dụng kiểm định phi tham số Fisher nếu không thỏa điều kiện của kiểm định χ2. So sánh 2 giá trị trung vị của 2 mẫu độc lập bằng kiểm định Mann-Whitney. So sánh sự khác biệt về tuổi, và tổng thời gian thở máy với các nghiên cứu bằng kiểm định T dành cho một mẫu độc lập so sánh với một giá trị lý thuyết. Sử dụng phần mềm STATA 13,0 trong tính nguy cơ tương đối (RR) để tìm mối tương quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Kiểm soát nhiễu và tương tác bằng phân tích phân tầng. Các biến số gây nhiễu sẽ được khử nhiễu bằng mô hình tổng quát hồi quy đa biến. Cỡ mẫu được tính bằng phần mềm sample size với độ mạnh là 80%, sai lầm α là 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu được 266 lần cai máy thở. Giới tính nam là 168 lần (63,2%). Tuổi trung vị là 56 (38-69) năm. Nguyên nhân thở máy gồm chấn thương sọ não (CTSN) là 93 lần (35%), xuất huyết não là 72 lần (27%), sốc nhiễm trùng là 51 lần (19%), viêm phổi là 28 lần (11%), sốc mất máu là 18 lần (7%), tổn thương phổi là 3 lần (1%), và suy hô hấp sau mổ là 1 lần (0,4%). Sự khác biệt giữa hai nhóm giảm phospho máu và phospho máu bình thường là không có ý nghĩa thống kê. Số lần cai máy có giảm phospho máu ≤ 0,8 mmol/l là 121 lần (45,5%): nhẹ là 56 lần (21,1%), trung bình là 60 lần (22,6%), và nặng là 5 lần (1,9%). Cai máy thất bại là 102 lần (38,3%). Trong đó, thử nghiệm tự thở thất bại là 87 lần (85,3%) và rút nội khí quản thất bại là 15 lần (14,7%). Thời gian thở máy trung vị trước cai máy là 5 (3-9) ngày. Sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại Biểu đồ 1: Sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại (n = 266) Tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm phospho máu là 77 lần (63,6%), nhóm phospho máu bình thường là 25 lần (17,2%). Bệnh nhân giảm phospho máu có nguy cơ cai máy thất bại cao hơn so với bệnh nhân phospho máu bình thường. Nguy cơ tương đối RR = 2,81, KTC 95% 2,14 – 3,7, p < 0,01. Nguy cơ tương đối (RR) giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại, có kiểm soát nhiễu Sự phân bố tỷ lệ các yếu tố kiểm soát nhiễu gồm: giới tính, albumin máu < 28 g/l, tổn thương não ở nhóm giảm phospho máu và bình thường khác biệt có ý nghĩa thống kê bảng 1). Bảng 1: Phân bố các yếu tố kiểm soát với giảm phospho máu. Yếu tố liên quan Phospho máu P Giảm n = 121 tần số (%) Bình thường n = 145 tần số (%) Abumin máu < 28 g/l 62 (51,2) 50 (34,5) < 0,01 Tổn thương phổi 11 (9,1) 12 (8,3) 0,81 Tổn thương não 70 (57,9) 108 (74,5) < 0,01 ĐTĐKOĐ 19 (15,7) 29 (20,0) 0,36 COPD 33 (27,3) 41 (28,3) 0,86 Tuổi ≥ 65 44 (36,4) 37 (25,5) 0,06 Giới tính (nam) 72 (59,5) 96 (66,2) 0,03 ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 93 Sự phân bố tỷ lệ các yếu tố kiểm soát nhiễu gồm giới tính, đái tháo đường không ổn định, COPD, tổn thương phổi và tổn thương não ở nhóm cai máy thất bại và cai máy thành công khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Yếu tố tuổi ≥ 65, và albumin máu < 28 g/l là có liên quan với cai máy thất bại (p < 0,01, và p = 0,04) (bảng 2). Bảng 2: Sự liên quan giữa các yếu tố kiểm soát với cai máy thất bại. Yếu tố liên quan Cai máy thở RR KTC 95% P Thất bại n = 102 tần số (%) Thành công n = 164 tần số (%) Giới tính (nam) 60 (35,7) 108 (57,1) 1,22 (0,88-1,63) 0,25 Tuổi ≥ 65 41 (50,6) 40 (49,4) 1,54 (1,14-2,07) < 0,01 ĐTĐKOĐ 21 (43,8) 27 (56,2) 1,18 (0,82-1,69) 0,39 COPD 30 (40,5) 44 (59,5) 1,08 (0,78-1,51) 0,64 Tổn thương não 62 (34,8) 116 (65,2) 0,77 (0,57-1,04) 0,09 Tổn thương phổi 8 (34,8) 15 (65,2) 0,89 (0,50-1,61) 0,71 Albumin < 28 g/l 51 (45,5) 61 (54,5) 1,38 (1,02-1,86) 0,04 ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định) Sau khi phân tích phân tầng, chúng tôi ghi nhận không có yếu tố nào là yếu tố tương tác, và cũng không có yếu tố nào là yếu tố gây nhiễu (bảng 3). Bảng 3: Phân tích phân tầng với các yếu tố kiểm soát (RR thô = 2,81, KTC 95% 2,14 – 3,7). Yếu tố kiểm soát RRhiệu chỉnh KTC 95% % P Giới tính 2,79 (2,12-3,69) 0,7 0,92 Yếu tố kiểm soát RRhiệu chỉnh KTC 95% % P Tuổi ≥ 65 2,78 (2,09-3,69) 1 0,81 ĐTĐKOĐ 2,84 (2,16-3,74) 1 0,96 COPD 2,83 (2,14-3,73) 1 0,21 Tổn thương phổi 2,83 (2,14-3,73) 0,4 0,14 Tổn thương não 2,71 (2,07-3,55) 4 0,19 Albumin < 28 g/l 2,71 (2,06-3,57) 4 0,57 ĐTĐKOĐ (đái tháo đường không ổn định) Sự liên quan giữa giảm phospho máu với thời gian thở máy Biểu đồ 2: Sự liên quan giữa giảm phospho máu với tổng thời gian thở máy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 94 Thời gian thở máy trung vị ở nhóm giảm phospho máu là 7 (3-11) ngày, nhóm phospho máu bình thường là 5 (2-9) ngày. Bệnh nhân giảm phospho máu có thời gian thở máy dài hơn bệnh nhân phospho máu bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,04. BÀN LUẬN Từ tháng 03/2014 – 03/2016, chúng tôi đã thực hiện được 266 lần cai máy thở, kết quả đã đạt được là: bệnh nhân có giảm phospho máu cai máy thất bại là 77 lần (63,6%) và bệnh nhân có phospho máu bình thường cai máy thất bại là 25 lần (17,2%); so với nhóm phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng nguy cơ cai máy thất bại với RR = 2,81, khoảng tin cậy 95% là 2,14 – 3,7, p < 0,01; thời gian thở máy ở những bệnh nhân có giảm phospho máu là 7 (5 – 9) ngày, dài hơn bệnh nhân phospho máu bình thường là 5 (2 – 7) ngày, p = 0,042. Với kết quả trên, chúng tôi đã đạt được các mục tiêu của nghiên cứu, và có một số bàn luận như sau: Sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại Tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm phospho máu là 63,6%, cao hơn tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân phospho máu bình thường (17,2%). So với nghiên cứu của Alsumrain et al(1), tỷ lệ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm phospho máu cao hơn nhóm có phospho máu bình thường (87% so với 62%). Kết quả này cao hơn so với tỷ lệ cai máy thất bại ở nhóm giảm phospho máu trong nghiên cứu của chúng tôi (87% so với 63,6%). Nguyên nhân là bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung vị, và các bệnh lý có liên quan đến cai máy thất bại gồm bệnh phổi mạn tính, viêm phổi thấp hơn; các trường hợp cai máy không đủ tiêu chuẩn và thất bại do tắc nghẽn đường thở trên, cân bằng dịch trong 24 giờ dương > 1000 ml, cai máy không chuẩn bị đã được loại ra khỏi nghiên cứu. Các nghiên cứu về vai trò của phospho máu đối với cơ thể đã chứng minh được, giảm phospho máu sẽ gây tiêu cơ vân làm giảm khối lượng cơ dẫn đến giảm sức co bóp của cơ vân; giảm cung cấp năng lượng cho hoạt động của cơ tim và các tế bào dẫn truyền dẫn đến giảm sức co bóp cơ tim và nhịp nhanh thất. Đối với chức năng hô hấp, giảm phospho máu sẽ tăng nguy cơ suy hô hấp do giảm sức co bóp của cơ hoành, giảm chức năng của cơ hô hấp, giảm áp lức hít vào và thở ra tối đa. Năm 1985, Aubier et al(2) đã khảo sát ảnh hưởng của giảm phospho máu lên hoạt động của cơ hoành trước và sau điều chỉnh phospho máu ở bệnh nhân thở máy. Kết quả cho thấy có sự gia tăng đáng kể hoạt động của cơ hoành sau khi điều chỉnh phospho máu (p < 0,001) và có sự liên quan giữa giảm phospho máu với giảm chức năng hoạt động của cơ hoành (r = 0,73). Sự giảm chức năng của cơ hoành sẽ làm giảm khả năng hô hấp. Năm 1988, Gravelyn et al(6 đã khảo sát 23 trường hợp giảm phospho máu so với 11 trường hợp phospho máu bình thường. Tác giả nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về áp lực hít vào tối đa và áp lực thở ra tối đa giữa 2 nhóm, nhóm giảm phospho máu có tình trạng yếu cơ hô hấp nhiều hơn so với nhóm bình thường, có sự liên quan có ý nghĩa giữa mức độ giảm phospho máu với mức độ yếu cơ hô hấp (r = 0,5, p < 0,02). Năm 2013, Huỳnh Văn Ân et al(7 đã nghiên cứu mô tả cắt ngang 30 trường hợp thông khí cơ học, kết quả cho thấy mức phospho máu ở bệnh nhân cai máy thất bại thấp hơn nhóm bệnh nhân cai máy thành công. Ngoài tác động trực tiếp đến chức năng hô hấp, giảm phospho máu còn làm suy giảm chức năng tim mạch, thiếu máu, suy giảm chức năng miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ cai máy thất bại. Điều này đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu và cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 95 Chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp cai máy có tăng phospho máu. Vì tỷ lệ tăng phospho máu rất thấp, và các nghiên cứu về ảnh hưởng của tăng phospho với cai máy chưa được báo cáo. Một nghiên cứu về sự liên quan giữa phospho máu với cai máy đã gộp nhóm phospho máu bình thường và cao thành một nhóm. Tuy nhiên, tăng phospho máu cũng ảnh hưởng đến một số chức năng khác của cơ thể, thường gặp nhất là gây giảm canxi máu và xuất hiện các triệu chứng của giảm canxi máu (cơn tetani). Tóm lại, các nghiên cứu trên cho thấy giảm phospho máu làm suy giảm chức năng hô hấp, làm tăng tỷ lệ cai máy thất bại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nguy cơ tương đối giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại Khi phân tích đơn biến mối quan hệ giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại, chúng tôi được kết quả như sau: so với bệnh nhân phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng nguy cơ cai máy thất bại với RR = 2,81, KTC 95% 2,14 – 3,7, p < 0,01. Tuy nhiên, đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, mối liên quan này có thể bị tác động bởi các yếu tố gây nhiễu và yếu tố tương tác. Do đó, chúng tôi đã tiến hành các phương pháp kiểm soát nhiễu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi kiểm soát nhiễu bằng các tiêu chuẩn cai máy, tiêu chuẩn nhận bệnh, và tiêu chuẩn loại trừ nhằm hạn chế gây nhiễu. Sau đó, chúng tôi chọn đã tiến hành kiểm soát nhiễu với các yếu tố là giảm albumin máu < 28 g/l, đái tháo đường, COPD, chấn thương phổi, tổn thương não, tuổi ≥ 65, và giới tính. Kết quả phân tích kiểm soát nhiễu bằng bằng phương pháp phân tầng, chúng tôi có RR thô là 2,81 (KTC 95% 2,14 – 3,7, p < 0,01). Các yếu tố kiểm soát nhiễu có sự chênh lệch giữa RR thô với RR hiệu chỉnh 0,05. Về thống kê, các yếu tố kiểm soát này không phải là yếu tố gây nhiễu và cũng không phải là yếu tố tương tác, không gây ảnh hưởng đến kết quả phân tích sự liên hệ giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Vì vậy, chúng tôi không cần tiến hành khử nhiễu bằng mô hình tổng quát hồi quy đa biến. Chúng tôi sử dụng RR thô để báo cáo kết quả cho sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Vậy, so với nhóm phospho máu bình thường, giảm phospho máu làm tăng 2,81 lần nguy cơ cai máy thất bại, khoảng tin cậy 95% là 2,14 – 3,7, p < 0,01. Kết quả này cao hơn kết quả báo cáo của Alsumrain et al(1). Tác giả đã nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 193 trường hợp cai máy thở nhằm xác định nguy cơ cai máy thất bại ở bệnh nhân giảm phospho máu. Kết quả là bệnh nhân giảm phospho máu có nguy cơ cai máy thất bại cao hơn nhóm phospho máu bình thường hoặc cao với RR = 1,18 (khoảng tin cậy 95% là 1,06 – 1,32, p = 0,01). Tuy nhiên, nghiên cứu này tác giả không kiểm soát các yếu tố gây nhiễu. Đây có thể là nguyên nhân khiến cho RR trong nghiên cứu này thấp hơn kết quả của RR trong nghiên cứu của chúng tôi. Cho đến nay đã có ít nhất 02 nghiên cứu đoàn hệ được tiến hành nhằm trả lời cho câu hỏi về sự liên quan của giảm phospho máu với cai máy thất bại, và xác định số đo kết hợp (RR) của mối liên quan này. Với kết quả đạt được, chúng tôi chấp thuận giả thuyết là giảm phospho máu là yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ cai máy thất bại. So với phospho máu bình thường, giảm phospho máu ≤ 0,8 mmol/l làm tăng khoảng 3 lần nguy cơ cai máy thất bại ở bệnh nhân thở máy xâm lấn. Sự liên quan giữa giảm phospho máu với thời gian thở máy Thời gian thở máy trung vị ở bệnh nhân giảm phospho máu là 7 (3-11) ngày, dài hơn bệnh nhân có phospho máu bình thường là 5 (2- 9) ngày, p = 0,04. Năm 1996, Marik et al(9 đã nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu 62 trường hợp, có 22 trường hợp hạ phospho máu. Những trường hợp hạ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 96 phospho máu có thời gian thở máy dài hơn những trường hợp phospho máu bình thường (10,5 ± 5,2 so với 7,1 ± 2,8 ngày, p = 0,04). Kết quả này cao hơn so với chúng tôi. Vì, nghiên cứu này được tác giả thực hiện ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, và có giảm phospho máu nặng (< 0,65 mmol/l). Đây là yếu tố làm tăng nguy cơ cai máy thất bại, kéo dài thời gian thở máy. Năm 2015, Bùi Tấn Dũng et al(4) đã nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca 112 trường hợp thở máy (98 trường hợp thở máy xâm lấn và 14 trường hợp thở máy không xâm lấn), có 73 (65,2%) trường hợp có giảm phospho máu, trong đó giảm phospho máu mức độ nhẹ có 22,3%, trung bình có 39,3% và nặng có 3,6%. Thời gian thở máy trung bình ở nhóm có giảm phospho máu dài hơn không giảm phospho máu (6,1 ± 1,9 so với 5,2 ± 2,7, p = 0,035). Kết quả này thấp hơn thời gian thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi. Vì nguyên nhân thở máy do tổn thương não chiếm tỷ lệ cao nhất. Thời gian bắt đầu cai máy thường sau 7 ngày nhằm tránh các biến chứng tổn thương não thứ phát. Tóm lại, giảm phospho là yếu tố làm kéo dài thời gian thở máy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành kiểm soát nhiễu nhằm xác định mức độ liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. Tuy nhiên, cai máy là một quá trình điều trị có rất nhiều yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ cai máy thất bại. Do đó, vẫn còn nhiều yếu tố liên quan khác chưa được kiểm soát trong nghiên cứu này. Với kết quả đã đạt được, chúng tôi đã bổ sung thêm chứng cứ y học về sự liên quan giữa giảm phospho máu với cai máy thất bại. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, kết quả cho thấy giảm phospho máu làm tăng 3 lần nguy cơ cai máy thất bại, kéo dài thời gian thở máy. Do đó, phospho máu nên được quan tâm theo dõi và điều chỉnh khi có giảm phospho máu, đặc biệt là giảm phospho máu ở bệnh nhân thở máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alsumrain MH, Jawad SA, Imran NB et al. (2010), "Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation", Ann Clin Lab Sci, 40 (2), pp. 144-148. 2. Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, et al. (1985), "Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure", N Engl J Med, 313 (7), pp. 420- 424. 3. Brown C. V, Daigle J. B, Foulkrod K. H, et al. (2011), "Risk factors associated with early reintubation in trauma patients: a prospective observational study", J Trauma, 71 (1), pp. 37-41. 4. Bùi Tấn Dũng & Cộng Sự (2015), "Đánh giá tình trạng hạ phosphat máu ở bệnh nhân thở máy", Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, Tập 19 (1), tr. 442-447. 5. Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. (2006), "Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trial", Chest, 130 (6), pp. 1664-1671. 6. Gravelyn TR, Brophy N, Siegert C, et al. (1988), "Hypophosphatemia-associated respiratory muscle weakness in a general inpatient population", Am J Med, 84 (5), pp. 870- 876. 7. Huỳnh Văn Ân (2013), "Hạ phosphat máu ở bệnh nhân thông khí cơ học", Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, Tập 17 (6), tr. 105-109.Knochel J. P. (1985), "The clinical status of hypophosphatemia: an update", N Engl J Med, 313 (7), pp. 447- 449. 8. Knochel JP (1985), "The clinical status of hypophosphomia: an update", N Engl J Med, 313 (7), pp. 447-449. 9. Marik PE & Bedigian MK. (1996), "Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care unit. A prospective study", Arch Surg, 131 (10), pp. 1043-1047. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017