Sử dụng thước đo trong mổ để xác định chênh lệch chiều dài hai chân trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 108 SỬ DỤNG THƯỚC ĐO TRONG MỔ ĐỂ XÁC ĐỊNH CHÊNH LỆCH CHIỀU DÀI HAI CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Lê Viết Sơn*, Bùi Hồng Thiên Khanh*,** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chênh lệch chiều dài chân là biến chứng thường gặp sau thay khớp háng. Muốn hạn chế biến chứng này trước hết cần xác định chênh lệch trong mổ chính xác để phẫu thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài. Chúng tôi sử dụng và đánh giá độ chính xác của một thước đo chênh lệch chiều dài trong mổ thay khớp háng. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả đo chênh lệch chiều dài hai chân bằng thước đo trong mổ và chênh lệch thực sự sau mổ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca trên 35 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2017 - 6/2018. Dụng cụ đo được sử dụng trong mổ để xác định chênh lệch chiều dài hai chân và kết quả này được so sánh với chênh lệch trên phim X quang EOS sau mổ. Kết quả: Sai biệt của kết quả đo bằng thước trong mổ và kết quả sau mổ là 2,78±2,51mm và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Có sự tương quan chặt giữa hai kết quả này với hệ số R=0,85. Kết luận: Sử dụng thước đo chênh lệch chiều dài chân trong mổ có thể là cơ sở tin cậy để phẫu thuật viên lựa chọn dụng cụ điều chỉnh chiều dài chân. Từ khóa: chênh lệch chiều dài hai chân, thay khớp háng ABSTRACT INTRAOPERATIVE MEASUREMENT DEVICE TO DETERMINE LIMB-LENGTH DISCREPANCY IN TOTAL HIP ARTHROPLASTY Le Viet Son, Bui Hong Thien Khanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 108 - 113 Introduction: Limb- length discrepancy is a common complication after hip arthroplasty. In order to avoid this complication, it is necessary to determine the intraoperative discrepancy exactly so that the surgeon has the guide to adjust the limb-length. We used and evaluated the accuracy of an intraoperative measurement device to determine limb-length discrepancy in total hip arthroplasty. Objectives: Comparing the results of measuring the limb-length discrepancy by intraoperative measurement device and postoperative measurement. Methods: Serial cases study in 35 patients performed total hip arthroplasty in the University Medical Center from 12/2017 to 6/2018. The measurement device is used in to determine the intraoperative limb length discrepancy and this result is compared with the discrepancy on the post-operative EOS X-ray film. Results: Using intraoperative measurement device can be a reliable guide for surgeons to adjust limb-length discrepancy. Keywords: limb-length discrepancy, total hip arthroplasty *Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình và Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Viết Sơn ĐT: 0346592742 Email: son.lv@umc.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 109 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay phẫu thuật thay khớp được thực hiện khá rộng rãi và phổ biến đã giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của rất nhiều bệnh nhân(4). Bên cạnh thành công của phẫu thuật, vẫn còn những vấn đề tồn tại, biến chứng, tai biến trong và sau phẫu thuật mà phẫu thuật viên cũng như bệnh nhân cần phải đối mặt. Một trong những vấn đề không phải là hiếm gặp đó là chênh lệch chiều dài hai chân sau mổ(2). Chênh lệch chiều dài chân làm giảm chức năng khớp háng sau mổ, gây đau lưng, ảnh hưởng dáng đứng và đi lại, mất vững khớp háng, trật khớp, lỏng dụng cụ, liệt thần kinh ngồi(2). Hiện nay với các thiết kế của dụng cụ khớp nhân tạo, phẫu thuật viên có thể lựa chọn các chỏm cầu khác nhau để điều chỉnh chiều dài chân. Vấn đề là cần phải xác định được chênh lệch chiều dài chân trong mổ chính xác để phẫu thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài. Phần lớn các phẫu thuật viên sử dụng phương pháp so hai gối, tuy nhiên phương pháp này tương đối chủ quan và không chính xác. Chúng tôi sử dụng và đánh giá độ chính xác của một thước đo chênh lệch chiều dài trong mổ thay khớp háng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp thay khớp háng toàn phần tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017- 6/2018. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chênh lệch chiều dài chân do nguyên nhân dưới khớp háng, có dị tật bẩm sinh ở chi dưới, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Dụng cụ thước đo trong mổ Dụng cụ thước đo trong mổ gồm có 3 phần (Hình 1). [1] Thước A: là thước dùng để đo chiều dài, trên thước đo có chia vạch với độ chia nhỏ nhất là 1 mm và giới hạn đo là 25mm. [2] Đinh B: đinh này được đóng vững chắc vào xương chậu và có thể được cố định vào thước A bằng chốt D có núm vặn. [3] Đoạn dò C: là một đinh nhỏ chỉ dấu cho vị trí trên mấu chuyển lớn xương đùi và có thể trượt theo chiều dài của thước A. Hình 1. Dụng cụ thước đo trong mổ Để có thể kiểm soát tư thế chân khi đo trong mổ, chúng tôi sử dụng một dụng cụ làm giá đỡ chân được lắp vào bàn phẫu thuật, cấu tạo gồm một bàn để chân nối với bàn phẫu thuật thông qua một chân bàn. Chân bàn được gắn cố định vào một vị trí trên bàn phẫu thuật vào thời điểm trước mổ và độ cao của bàn để chân sẽ được điều chỉnh sao cho khi đặt lên bàn để chân, chân mổ sẽ nằm ngang so với mặt đất (Hình 2). Hình 2. Đặt tư thế chân lên giá đỡ chân Mỗi lần thực hiện việc đo bằng thước trong mổ, bàn chân sẽ được đặt lên giá đỡ chân sao cho: [1] gối giữ ở tư thế thẳng; [2] gót chân nằm ở mép sau của bàn để chân; [3] cạnh trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 110 của bàn chân áp sát vào mặt bàn để chân. Với giá đỡ chân này, bàn chân trong các lần đo sẽ được giữ cố định ở cùng một vị trí, và cùng với gối ở tư thế thẳng, sẽ kiểm soát được tư thế dạng/khép, gấp/duỗi và xoay trong/ xoay ngoài khớp háng trong các lần đo. Phương pháp đo trong mổ Phương pháp đo trong mổ được tiến hành theo các bước như sau (Hình 3): Hình 3. Minh họa đo trong mổ Bệnh nhân được kê nằm nghiêng, rạch da đường mổ sau ngoài vào bộc lộ khớp háng. Sau khi bộc lộ ổ cối, đinh B được đặt thẳng góc vào xương chậu cách bờ trên ổ cối khoảng 2cm, nằm trên đường thẳng với trục thân xương đùi. Trước khi tiến hành cắt cổ xương đùi, đánh dấu một điểm trên mấu chuyển lớn bằng đốt điện. Dụng cụ đo được lắp vào đinh B trên ổ cối. Đặt chân phẫu thuật lên giá đỡ chân ở một vị trí cố định. Điều chỉnh thanh dò C trượt dọc trên thước A đến vị trí đã đánh dấu bằng đốt điện trước đó. Đọc số đo khoảng cách DE, gọi là d0, đây là con số đo trước mổ. Sau đó cuộc phẫu thuật thay khớp diễn ra như thông thường. Sau khi phẫu thuật viên đặt dụng cụ khớp nhân tạo. Đo lại khoảng cách từ đinh B đến điểm đánh dấu ở mấu chuyển lớn như trên, với chân phẫu thuật được đặt lại vị trí cũ trên giá đỡ chân, gọi khoảng cách này là d1. Khi đó chênh lệch d=d1-d0 là chênh lệch chiều dài thay đổi do cuộc phẫu thuật. Các bước tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ sẽ được thông báo và hỏi ý kiến về vấn đề tham gia nghiên cứu. Các biến số nền: Tuổi, giới, bệnh lí cần phẫu thuật sẽ được thu thập. Trước mổ, bệnh nhân được chụp X quang EOS chi dưới và xác định mức độ chênh lệch chiều dài hai chân trước mổ, gọi là ∆TRƯỚC MỔ. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật thay khớp háng, và tiến hành đo độ thay đổi chiều dài chân do phẫu thuật như phương pháp trình bày ở trên, gọi là d. Từ chênh lệch chiều dài trước mổ và độ thay đổi chiều dài chân do phẫu thuật, ta tính được chênh lệch chiều dài chân ước đoán trong mổ; ∆TRONG MỔ = ∆TRƯỚC MỔ + d. Sau mổ 1 tuần, khi bệnh nhân đã tập đứng và đi được, bệnh nhân được chụp lại X quang EOS chi dưới kiểm tra, xác định chênh lệch chiều dài hai chân sau mổ, gọi là ∆SAU MỔ. Thu thập số liệu và thống kê Các mẫu nghiên cứu được thống kê theo các đặc điểm về giới, tuổi, chẩn đoán, các đặc điểm chênh lệch chiều dài chân trước và sau mổ. Kết quả đo đạc ∆TRONG MỔ sẽ được so sánh với kết quả ∆SAU MỔ trên X Quang EOS chi dưới bằng phép kiểm T-test bắt cặp. Sự tương quan giữa kết quả đo trong mổ và sau mổ được phân tích. Khoảng tin cậy 95% được sử dụng trong phân tích và giá trị p<0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. Số liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm Stata 14 và Microsoft Excel 13. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 35 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu từ tháng 12/2017 - 6/2018, trong đó đa số là nam giới (68,57%) với tuổi trung bình là 57,68±16,02. Trong số các trường hợp bênh lí phẫu thuật, hoại tử chỏm xương đùi chiếm đa số (71,43%). Trung bình trước mổ chênh lệch chiều dài hai chân là 6,17±6,10, với đa số bệnh nhân nằm trong nhóm có chân mổ ngắn hơn chân không mổ từ 0-9mm (27 bệnh nhân chiếm 91,43%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 111 Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi Giới: Nam Nữ Chẩn đoán: Hoại tử chỏm xương đùi Thoái hóa khớp háng Thất bại kết hợp xương Chênh lệch chiều dài chân trước mổ 57,68±16,02 24 (68,57%) 11 (31,43%) 25 (71,43%) 7 (20,00%) 3 (8,57) 6,17±6,10 Chúng tôi so sánh giữa kết quả đo chênh lệch chiều dài hai chân đo trong mổ bằng dụng cụ đo và chênh lệch thực sự sau mổ trên X quang EOS của bệnh nhân, sự sai biệt trung bình giữa hai kết quả đo này là 2,78±2,51mm. Sử dụng phép kiểm T-test bắt cặp cho thấy sự sai biệt giữa hai kết quả đo này là không có ý nghĩa thống kê với p=0,43. Thống kê mối tương quan tuyến tính giữa kết quả đo trong mổ và kết quả đo sau mổ cho thấy có sự tương quan thuận với hệ số tương quan tương đối chặt R=0,85. BÀN LUẬN Đạt được cân bằng chiều dài chân trong mổ thay khớp háng là một vấn đề đôi khi không hề dễ dàng. Hiện nay với thiết kế của những dụng cụ khớp nhân tạo, phẫu thuật viên có thể lựa chọn các chỏm cầu có kích thước khác nhau để điều chỉnh chiều dài trong mổ. Vấn đề đặt ra là phải xác định được chênh lệch chiều dài chân trong mổ để phẫu thuật viên có cơ sở điều chỉnh chiều dài. Có nhiều phương pháp đánh giá trong mổ đã được nhiều tác giả đưa ra. So trực tiếp hai gối là một phương pháp thường được sử dụng nhất. Tuy nhiên, ở tư thế nằm nghiêng khi phẫu thuật, chi được phẫu thuật luôn khép hơn so với chi lành. Vải vô khuẩn bọc chi dưới và bàn phẫu thuật cũng làm sai lệch khi đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài chi dưới. Cân bằng chiều dài chi dưới thông qua sự căng dãn mô mềm (như dấu hiệu pít tông) lại tùy thuộc vào tình trạng cơ quanh khớp háng. Khi cơ co cứng lâu ngày, khớp háng hạn chế vận động nhiều thì sẽ không có dấu hiệu pít tông dù chân có thể bị ngắn. Ngược lại, khi cơ quanh khớp háng teo nhẽo, yếu, giảm trương lực thì có thể vẫn có dấu hiệu pít tông mặc dù chân không bị ngắn hay thậm chí là dài hơn. Ngoài ra hai phương pháp nói trên còn mang tính chủ quan theo cảm nhận của từng phẫu thuật viên. Do những hạn chế và tính chủ quan của các phương pháp so trực tiếp hai chân và độ căng của mô mềm, nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp đo đạc khách quan để cho ra một con số chênh lệch chiều dài chân cụ thể. Các nghiên cứu này sử dụng nhiều dụng cụ khác nhau. Dù sử dụng dụng cụ nào, đặc điểm chung của các phương pháp này đó là đo sự thay đổi chiều dài chân mổ do phẫu thuật thông qua sự thay đổi khoảng cách giữa hai mốc: một điểm mốc trên khung chậu và một điểm mốc phía xương đùi. Dựa trên sự thay đổi chiều dài do phẫu thuật này và chênh lệch chiều dài trước mổ giúp phẫu thuật viên dự đoán chênh lệch chiều dài sau mổ. Chitranjan S. Ranawat(6) sử dụng hai mốc đo: một mốc đo trên xương chậu nằm ở rãnh dưới ổ cối, mốc đo thứ hai nằm ở mấu chuyển lớn. Tác giả cho thấy hệ số tương quan giữa kết quả đo trong mổ và sau mổ là 0,82, tương quan khá chặt. Sau mổ chênh lệch chiều dài hai chân trung bình là 2,62mm và 86% bệnh nhân có chênh lệch sau mổ ≤ 6mm. Nghiên cứu của tác giả Ian S. Rice(7) sử dụng thước caliper cho sai biệt giữa kết quả trong mổ và sau mổ là 3,24±8,04, hệ số tương quan R=0,275. Woolson và cộng sự(10) với thước caliper đạt được 89% bệnh nhân chênh lệch sau mổ ≤ 6mm. Bose(1) so sánh giữa hai nhóm dùng thước đo và không dùng thước đo, đạt được trung bình chênh lệch sau mổ là 3,4mm ở nhóm dùng thước so với 8,8mm ở nhóm không dùng thước. Jasty(3) cũng thu được kết quả chỉ có 13% trường hợp có chênh lệch chiều dài sau mổ vượt quá 5mm. Shiramizu(9) sử dụng thước đo với trung bình chênh lệch sau mổ là 2,1±1,5mm. Các kết quả đều cho thấy sử dụng thước đo trong mổ là phương pháp hữu ích để cân bằng chiều dài chi dưới. Tuy nhiên, nhược điểm chính của các nghiên cứu trên là không nêu ra phương thức cụ thể kiểm soát tư thế chân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 112 giữa các lần đo. Nghiên cứu của chúng tôi có hai điểm khác biệt chính so với các nghiên cứu nói trên: (1) chúng tôi sử dụng X quang EOS chi dưới để xác định chênh lệch chiều dài trước mổ, (2) chúng tôi sử dụng một bộ giá đỡ chân gắn vào bàn phẫu thuật để nhằm kiểm soát tư thế chân giữa các lần đo. Mức độ sai biệt giữa hai kết quả đo này trung bình là 2,78±2,51mm, thấp hơn kết quả của Ian S.Rice(7). Có sự tương quan chặt giữa hai kết quả đo với hệ số tương quan R=0,85. Thông qua việc cho một con số để đánh giá khách qua trong mổ, chúng tôi nhận thấy rằng với mục tiêu hạn chế chênh lệch sau mổ ≤ 10mm, có thể sử dụng phương pháp đo này để có một trị số tham khảo về mức độ chênh lệch chiều dài chân trong mổ, từ đó cho phép phẫu thuật viên điều chỉnh thông qua việc lựa chọn các chỏm cầu khác nhau. Để có thể áp dụng phương pháp này cho một sai số ít và hiệu quả, có một số yếu tố đòi hỏi phải lưu ý như sau: Cần có một con số chênh lệch chiều dài chân trước mổ chính xác. Vị trí đóng đinh ở khung chậu Đinh đóng ở bờ trên ổ cối nếu quá gần với viền ổ cối, khi tiến hành doa ổ cối có thể doa trúng đinh. Chúng tôi gặp phải 3 trường hợp (chiếm 7,89% trong số 38 trường hợp) khi doa ổ cối bị trúng phải đinh, buộc lòng phải rút bỏ đinh để có thể tiếp tục phẫu thuật và như vậy không thể tiếp tục sử dụng phương pháp đo này. Rút kinh nghiệm từ các trường hợp trên, khi đóng đinh nên đóng cao hơn một chút (khoảng 2cm) so với viền ổ cối. Đinh phải bám chắc trong thời gian phẫu thuật, đòi hỏi đinh phải được đóng đủ sâu. Vị trí đóng đinh cũng nên được xác định sao cho thẳng với trục thân xương đùi ở tư thế đo, khi đó kết quả đo sẽ phản ánh chênh lệch chiều dài chân được chính xác hơn. Đôi khi sẽ cần phải đóng đinh xuyên qua cơ mông nhỡ chứ không thể dùng đinh để vén cơ qua được vì điểm đóng đinh đòi hỏi phải đủ cao để tránh không bị thủng vào lòng ổ cối. Chúng tôi chưa gặp bất cứ biến chứng nào với việc đóng đinh vào khung chậu như trên. Tư thế chân khi đo Sự khác nhau về tư thế khớp háng giữa các lần đo là một yếu tố gây sai sót trong quá trình đo. Tác giả Vineet K. Sarin(8) đã sử dụng hệ thống định vị thực hiện mô phỏng lại phẫu thuật thay khớp háng nhằm xác định ảnh hưởng của tư thế khớp háng lên kết quả đo chiều dài chân. Kết quả nghiên cứu của tác giả này cho thấy tư thế dạng, khép, gấp, duỗi khớp háng có ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả đo chiều dài chân, nhất là tư thế dạng - khép. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bàn để chân cho phép kiểm soát tư thế chân giống nhau giữa các lần đo, do đó giảm được sai số do yếu tố này. Việc đặt bàn để chân ở phía dưới lớp khăn trải vô khuẩn, ở cuối bàn phẫu thuật nên không gây cản trở hay gây vướng víu gì khi thực hiện phẫu thuật ở vùng khớp háng. Tuy nhiên, kết quả đo chênh lệch chiều dài chân chỉ là một trị số để tham khảo. Đạt được độ vững khớp háng phải được ưu tiên hơn trước so với việc cân bằng chiều dài. Vì vậy, dù các phương pháp đánh giá qua độ căng dãn mô mềm mang tính chủ quan, vẫn là một phần không thể thiếu để phẫu thuật viên lựa chọn kích thước dụng cụ. Trên mỗi bệnh nhân, phẫu thuật viên cần sử dụng phối hợp nhiều phương pháp để lựa chọn dụng cụ khớp nhân tạo tối ưu nhất. KẾT LUẬN Phương pháp đo trong mổ phản ánh tương đối chính xác chiều dài chân sau mổ, do đó, phương pháp này có thể được sử dụng như là một công cụ hữu ích cho phẫu thuật viên có cơ sở để điều chỉnh chiều dài chân trong phẫu thuật thay khớp háng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bose WJ (2000). Accurate limb-length equalization during total hip arthroplasty. Orthopedics, 23: 433-6. 2. Clark CR (2006). Leg-Length Discrepancy After Total Hip Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 113 Arthroplasty. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 14: 38-45. 3. Jasty M (1996). Management of limb length inequality during total hip replacement. Clin Orthop Relat Res,333: 165-71. 4. Mancuso CA (1997). Patients' expectations and satisfaction with total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 12: 387-96. 5. Plaass C (2011). Influence of leg length discrepancy on clinical results after total hip arthroplasty-a prospective clinical trial. Hip Int, 21: 441-9. 6. Ranawat C (2001). Correction of limb-length inequality during total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 16: 715-20. 7. Rice IS (2014). Three intraoperative methods to determine limb-length discrepancy in THA. Orthopedics, 37: e488-95. 8. Sarin VK (2005). Accurate femur repositioning is critical during intraoperative total hip arthroplasty length and offset assessment. J Arthroplasty, 20: 887-91. 9. Shiramizu K (2004). L-shaped caliper for limb length measurement during total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 86: 966-9. 10. Woolson ST (1999). Results of a method of leg-length equalization for patients undergoing primary total hip replacement. J Arthroplasty, 14: 159-64. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019