Sử dụng hệ thống POP-Q trong đánh giá sa cơ quan đáy chậu

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 64 SỬ DỤNG HỆ THỐNG POP-Q TRONG ĐÁNH GIÁ SA CƠ QUAN ĐÁY CHẬU Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong*, Huỳnh Đoàn Phương Mai ĐẠI CƯƠNG Sa cơ quan đáy chậu (POP) được mô tả là bệnh lý xảy ra khi có điểm yếu trong cấu trúc nâng đỡ của đáy chậu làm cho các cơ quan trong vùng chậu sa ra ngoài âm đạo. Dù POP không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do nó có thể gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, tiêu tiểu không tự chủ và ảnh hưởng hoạt động tình dục. Subak ước tính rằng mỗi năm tại Mỹ có khoảng hơn 300.000 ca phẫu thuật điều trị POP, với chi phí điều trị lớn hơn 1 tỷ đô la(8). Trong tình hình dân số già ngày càng gia tăng nên số lượng bệnh nhân POP dự kiến sẽ tăng 45% trong tương lai(6). Dù POP là một bệnh lý thường gặp nhưng vẫn còn rất nhiều vấn đề vẫn chưa được hiểu biết rõ cũng như chưa được sự thống nhất trong cách thức chẩn đoán cũng như điều trị. Về định nghĩa: Hiện tại có rất nhiều các định nghĩa về POP chỉ dựa trên ý kiến của chuyên gia với sự đồng thuận trong các tổ chức. Hiệp Hội các Trường Đại Học Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) định nghĩa POP là “Tình trạng sa của cơ quan vùng chậu vào lòng âm đạo”(1). Cụ thể hơn, trong một hội thảo về thuật ngữ được tổ chức bởi Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) dành cho các nhà nghiên cứu về lĩnh vực sàn chậu nữ, POP được định nghĩa là “Sự đi xuống của các thành của âm đạo thấp hơn màng trinh 1cm hoặc hơn”(9). Hội tiêu tiểu không tự chủ quốc tế ICS mô tả POP là “Sự thoát vị của các cơ quan vùng đáy chậu thông qua hoành niệu sinh dục vào âm đạo hoặc ra ngoài”(1). Về phân độ: Trong các thập niên qua, sa cơ quan đáy chậu được phân độ theo mức độ biến dạng giải phẫu, tùy thuộc vào vị trí tổn thương và cơ quan vùng chậu bị sa. Có một lượng lớn các hệ thống phân độ POP khác nhau đã lần lượt ra đời, điều này phản ánh khó khăn trong việc tạo ra một hệ thống phân loại có thể phản ánh chính xác và khách quan mức độ sa. Một hệ thống đánh giá POP tốt cần đạt được tính ổn định giữa các lần khám (intraobserver) và giữa các người khám (interobserver), cần phản ánh chính xác tình trạng bất thường giải phẫu và có độ tin cậy cao. Hình 1 mô tả những phân độ từng được áp dụng phổ biến. Các kiểu phân độ nêu trên thiên về định tính nhiều hơn định lượng, và dường như trình bày chưa đủ chi tiết, chưa đủ chính xác mức độ sa cơ quan đáy chậu vào thành phần trước, giữa và sau của âm đạo. Năm 1996, Bump và cộng sự đã trình bày một hệ thống các thuật ngữ chuẩn dùng để mô tả tình trạng POP và rối loạn sàn chậu, sau đó nó được chấp nhận bởi Hội tiêu tiểu không tự chủ quốc tế (ICS), Hội Niệu Phụ khoa Hoa kỳ (AUGS) và Hội Các Nhà Phẫu thuật Phụ khoa (SGS)(3). Bài viết của Bump đưa ra một bảng phân loại mới để mô tả, định lượng, và phân loại POP. Sau đó nó đã được phát triển để sử dụng trong đánh giá lâm sàng và nghiên cứu. Nhằm cố gắng có một công cụ mã hóa hữu dụng cho cả các nhà lâm sàng lẫn các nhà nghiên cứu, Tiểu ban Chuẩn hóa của ICS đã phát triển phân loại của Bump và đưa ra Hệ thống Phân loại Định lượng về Sa cơ quan đáy chậu POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) vào năm 2002(1). Mặc dù các khái niệm được trình * Đơn vị Niệu nữ, BV Bình Dân. Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908.163.284 Email: vanan63@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 65 bày không dễ hiểu lắm, cách đo cũng không đơn giản lắm, nhưng phân loại này đã nhanh chóng được chấp nhận và được sử dụng bởi các nhà Niệu Phụ khoa khắp thế giới, có lẽ vì hệ thống này giúp xác định những đặc điểm và mức độ của tình trạng sa ở mức độ hoàn hảo nhất cho đến nay so với các phân loại khác. Bài viết này trình bày về khái niệm và cách thực hiện phân loại sa cơ quan đáy chậu theo hệ thống POP-Q, với mong muốn phổ biến tới các đồng nghiệp Niệu khoa và Sản Phụ khoa bảng phân loại đang được nhiều nước khác áp dụng rộng rãi. Hình 1: Một số bảng phân loại đánh giá tình trạng sa cơ quan đáy chậu. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI POP-Q VÀ ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ SA CƠ QUAN ĐÁY CHẬU Mô tả hệ thống POPQ Hình 2 trình bày 9 số đo cần xác định bao gồm: khoảng cách từ hai điểm nằm trên thành trước âm đạo, hai điểm nằm trên đỉnh âm đạo, hai điểm nằm trên thành sau âm đạo đến điểm tham chiếu là màng trinh, và số đo của âm hộ, cân đáy chậu, chiều dài âm đạo. Các số đo được tính bằng đơn vị centimet. Giá trị của số đo phản ánh vị trí của nó so với màng trinh: nằm trên màng trinh sẽ mang giá trị là âm, nằm dưới màng trinh thì mang giá trị dương. Mặt phẳng của màng trinh được quy ước là 0. Tiến hành đo khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava (rặn mạnh tối đa)(3). Hai điểm nằm trên thành trước âm đạo là Aa và Ba, chữ “a” là viết tắt của từ trước (anterior). Hình 2: Hệ thống POP-Q Điểm Aa: là điểm nằm ở đường giữa của thành trước âm đạo, cách lỗ niệu đạo ngoài 3 cm. Đây là điểm tương ứng với vị trí của nếp niệu Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 66 đạo - bàng quang. Khoảng giới hạn của điểm Aa là từ -3 đến 3 cm. Hình 3: Minh họa vị trí của điểm Aa và Ba khi có sa thành trước âm đạo. Điểm Ba: là điểm tương ứng với vị trí xa nhất của phần thành trước âm đạo nằm trong khoảng từ điểm Aa đến túi cùng trước âm đạo hoặc mỏm cắt âm đạo. Giá trị của điểm Ba phụ thuộc nhiều nhất vào độ sa của thành trước. Nếu không sa thì điểm Ba sẽ có giá trị là -3 cm, và khoảng giới hạn giá trị của điểm Ba là từ -3 cm đến + tổng chiều dài âm đạo. Hai điểm nằm trên thành sau âm đạo là Ap và Bp, chữ “p” là viết tắt của từ “sau” (posterior) Điểm Ap: là điểm nằm ở đường giữa của thành sau âm đạo, cách màng trinh 3cm. Theo định nghĩa, khoảng giới hạn vị trí của khoảng Ap là -3 đến 3 cm. Điểm Bp: là điểm tương ứng cho vị trí xa nhất của thành sau âm đạo nằm trong khoảng từ điểm Ap đến túi cùng sau âm đạo hoặc mỏm cắt âm đạo. Giá trị của điểm Bp phụ thuộc nhiều nhất vào độ sa của thành sau. Nếu không sa thì điểm Bp sẽ có giá trị là -3 cm, và khoảng giới hạn giá trị của điểm Bp là từ -3 cm đến + tổng chiều dài âm đạo. Hai điểm nằm trên đỉnh âm đạo là điểm C, D. Điểm C: là điểm thấp nhất của cổ tử cung. Trong trường hợp đã cắt tử cung, điểm C tương ứng với mỏm cắt âm đạo. Điểm D: là điểm thuộc vòm sau âm đạo ở người phụ nữ vẫn còn tử cung. Nó đại diện cho mức bám của dây chằng tử cung cùng vào mặt sau cổ tử cung. Điểm D được xem là điểm để đánh giá độ suy yếu trong việc treo tử cung của dây chằng tử cung cùng. Điểm D không thể xác định nếu đã cắt bỏ tử cung. Hình 4: Minh họa vị trí của điểm Ap và Bp khi có sa thành sau âm đạo. Hình 5: mô tả vị trí của các điểm khi sa mỏm cắt âm đạo. Ba số đo còn lại bao gồm: Khoảng gh (genital hiatus - âm hộ): khoảng cách từ điểm giữa của lỗ niệu đạo ngoài đến mép sau màng trinh Khoảng pb (perineal boby – thể đáy chậu): khoảng cách từ mép sau màng trinh đến trung điểm của lỗ hậu môn Chiều dài âm đạo (total vaginal length): là độ sâu lớn nhất của âm đạo trong cm khi điểm C được đưa về vị trí giải phẫu bình thường. Các số đo được trình bày trên bảng 3x3 theo quy ước quốc tế như sau: Aa Ba C gh pb tvl Ap Bp D Phân độ sa cơ quan đáy chậu theo hệ thống POP-Q(3 Theo hệ thống POPQ, sa cơ quan đáy chậu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 67 được chia thành 5 độ: Độ 0: không có sa sinh dục. (Aa, Ba, Ap, Bp đều ở vị trí -3. C, D nằm trong khoảng từ tvl đến (tvl-2) ) Độ I : điểm thấp nhất < -1cm Độ II: điểm thấp nhất> -1cm nhưng < 1cm Độ III: điểm thấp nhất > 1cm nhưng < (tvl-2) Độ IV: điểm thấp nhất > (tvl-2) ÁP DỤNG & BÀN LUẬN POPQ giúp xác định được những cơ quan vùng chậu nào bị sa Sa cơ quan vùng đáy chậu không phải là bệnh lý của từng cơ quan riêng lẻ mà là bệnh lý có tính chất hệ thống. Tình trạng suy yếu hệ thống nâng đỡ vùng đáy chậu thường gây sa nhiều cơ quan với các mức độ khác nhau. Dựa vào 9 số đo của hệ thống POP-Q chúng ta có thể chẩn đoán chính xác số lượng cơ quan vùng chậu bị sa, mức độ sa cụ thể của từng cơ quan riêng biệt. Điều đó giúp quyết định chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp cụ thể. Bảng 1 trình bày ý nghĩa của các số đo. Bảng 1: Ý nghĩa của các số đo(4). Ví dụ minh họa Bệnh nhân nữ 51 tuổi, tiến căn đã cắt tử cung 10 năm, đến khám với triệu chứng có khối sa vùng âm đạo gây tiểu khó và đi cầu khó. Sau khi khám âm đạo (Hình 6), bệnh nhân được chẩn đoán sa sàn chậu độ IV theo POPQ, với các số đo cụ thể: Aa = +3cm Ba = +8 cm C = 9cm gh = 4 pb = 3 cm tvl = 9cm Ap = +3cm Bp = +8cm D: không xác định Hình 6: Khám âm đạo bệnh nhân trước mổ Dựa trên bảng điểm POPQ, chúng tôi chẩn đoán bệnh nhân này có tình trạng sa mỏm cắt âm đạo độ 4. Trong túi sa có chứa bàng quang, trực tràng và có thể chứa ruột, mạc nối. Kết quả chẩn đoán lâm sàng hoàn toàn phù hợp với kết quả MRI defecography (Hình 7). Hình 7: MRI khảo sát sàn chậu của bệnh nhân ghi nhận hình ảnh bàng quang, trực tràng, ruột non, mạc nối sa xuống phía dưới đường mu cụt (PCL). Dựa các số đo của hệ thống POPQ, người đọc không trực tiếp khám âm đạo nhưng hoàn toàn có thể tái tạo lại sơ đồ âm đạo của bệnh nhân như hình 8, gọi là sơ đồ POP. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 68 Hình 8: POP-Q diagram Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật treo sàn chậu vào mỏm nhô xương cùng. 3 tháng sau mổ bệnh nhân tái khám được khám âm đạo (Hình 9) và đánh giá theo POP-Q với bảng điểm như sau: Aa = - 3cm Ba = - 3 cm C = - 9cm gh = 4 pb = 3 cm tvl = 9cm Ap = - 3cm Bp = - 3cm D: không xác định Hình 9: Hình ảnh khám âm đạo của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm POPQ chúng ta dễ dàng nhận xét chính xác sự thay đổi vị trí của các thành âm đạo, mỏm cắt cổ tử cung trước và sau phẫu thuật. Mức độ dễ áp dụng Thực ra, áp dụng hệ thống POP-Q để đo đạc vùng đáy chậu khi khám âm đạo rồi phân độ sa tạng chậu khá đơn giản, dụng cụ đo không có gì đặc biệt và thời gian không quá lâu. Theo báo cáo của Digetsu & cs: người kinh nghiệm cần khoảng 2,05 phút, người mới biết làm chỉ cần 3,73 phút(5). Tại BV Bình Dân, thời gian thực hiện đánh gía bệnh nhân sa cơ quan đáy chậu theo phương pháp POP-Q thường không quá 5 phút. Tính phổ biến của POP-Q Theo thống kê của ICS dựa vào các bài báo đăng trên các tạp chí uy tín hàng đầu (như American Journal of Obstetrics and Gynecology, British Journal of Obstetrics and Gynecology, British Journal of Urology International, International Urogynecology Journal, Journal of Urology, Neurourology & Urodynamics, Obstetrics and Gynecology, và Urology): Năm 1999, 13,3% các bài báo sử dụng POP-Q; Việc sử dụng POP-Q tăng lên 29,1% vào năm 2002, 64,9% vào năm 2004 và 82,1% vào năm 2007; Trong năm 2009, một cuộc khảo sát giữa các thành viên của AUGS và ICS thấy rằng 89,3% các chuyên gia sử dụng hện thống POP-Q. Ở trong nước, hiện nay dường như rất ít nơi sử dụng hệ thống này ngoài BV Phụ Sản Từ Dũ khoảng 2 năm nay và gần đây là Đơn vị Niệu Nữ thuộc BV Bình Dân. KẾT LUẬN Chẩn đoán và điều trị sa cơ quan đáy chậu vẫn còn rất nhiều điều còn bàn cãi, hiện vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu và tranh luận sôi nổi trong các hội nghị chuyên ngành Niệu Phụ khoa. Việc công nhận và thực hành lâm sàng theo 1 quy ước chuẩn trong việc mô tả đặc điểm bệnh nhân, phát triển các phác đồ điều trị, và đánh giá kết quả phẫu thuật là việc làm rất cần thiết. Persu & cs (2011) nhận định: “Hệ thống này giúp xác định các đặc điểm của sa cơ quan đáy chậu ở một mức độ hoàn chỉnh mà chưa có hệ thống nào trước đây đạt được”(7).Hiện nay, POP- Q là hệ thống đánh giá và định lượng sa cơ quan đáy chậu được các chuyên gia trên thế giới công nhận và sử dụng nhiều nhất. Hệ thống POPQ có thể thực hiện đơn giản và đạt được tính khách quan, ổn định giữa các lần khám nên nó rất thích hợp sử dụng trong chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị. Đồng thời hệ thống POPQ sử dụng các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 69 số đo cụ thể để mô tả tình trạng âm đạo nên thuận tiện trong việc nghiên cứu khoa học. Chúng tôi hy vọng bài viết này sẽ giúp phổ biến việc áp dụng POP-Q trong đánh giá và phân độ sa cơ quan đáy chậu ở các bệnh viện có khoa Niệu và khoa Sản Phụ trong nước, mong góp phần thúc đẩy sự phát triển của chuyên ngành Niệu Phụ khoa ở Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abrams P, Cardozo L Fall M, et al, (2002).”The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Subcomitee of International Continence Society”. Am j Obstret Gynecol, 187: 116-126. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (1995). “Pelvic Organ Prolapse. Technical Bulletin” No. 214. Washington DC: The College. 3. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al (1996). “The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction”. Am J Obstet Gynecol 175: 10–17. 4. Christopher R, Chapple MD (2012). “Urinary incontinence and pelvic prolapsed”. Campbell – Walsh Urology 10th. Saunder Elvisier, chapter 63: 1871-1882. 5. Digesu GA, Athanasiou S, Cardozo L, Hill S, Khullar V (2009). “Validation of the pelvic organ prolapse quantification (POP- Q) system in left lateral position”. Int Urogynecol J 20: 979-983. 6. Luber KM, Boero S, Choe JY (2001).” The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections”. Am J Obstet Gynecol 184 :1496-1501. 7. Persu C, Chapple ,Cauni V, Gutue S, Geavlete P (2011). “Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging”. J Med and Life 4 (1): 75-81. 8. Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, et al (2001). “Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States”. Obstet Gynecol 98: 646-651. 9. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al (2001). “The standardization of terminology for researchers in female pelvic fl oor disorders”. Int Urogynecol J 12:178-186.