Sử dụng bảng tính điểm thực hành alvarado chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh (từ 8/1998 đến 8/2002)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 22 SỬ DỤNG BẢNG TÍNH ĐIỂM THỰC HÀNH ALVARADO CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở BỆNH NHÂN ≥ 65 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP.HCM (TỪ 8/1998 ĐẾN 8/2002) Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng* TÓM TẮT Tổng quan: Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu Ngoại khoa rất thường gặp. Cho đến nay, việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn còn khó khăn và có những trường hợp “mổ trắng”. Đặc biệt xảy ra ở người cao tuổi, do đó việc chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa để có chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn là một vấn đề cần quan tâm. Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá những giá trị của bảng điểm thực hành Alvarado trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở những bệnh nhân ≥ 65 tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lâm sàng, cắt ngang. Bệnh nhân là những trường hợp ≥ 65 tuổi đã được mổ cắt ruột thừa cấp tại Bệnh viện Thống Nhất từ 11/1997 đến 11/2002. Bàn luận và kết luận: Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng nhằm tiến tới việc chẩn đoán “Viêm ruột thừa cấp” ở người cao tuổi có mức độ chính xác ngày một cao hơn. Aùp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp với đối tượng khác nhau là một cố gắng đáng kể. Bảng điểm thực hành Alvarado dễ áp dụng, đơn giản và có gía trị cao trong chẩn đoán “Viêm ruột thừa cấp” với độ nhạy 94,4% và độ đặc hiệu 80,7%. Tuy nhiên do nghiên cứu hồi cứu và cỡ mẫu nhỏ nên nghiên cứu này còn có những hạn chế nhất định, cần đặt vấn đề cho một nghiên cứu lớn hơn. SUMMARY USING THE ALVARADO SCORE IN APPENDICITIS DIAGNOSIS FOR PATIENTS ≥ 65 YEARS OLD AT THONG NHAT HOSPITAL (FROM 11/1997 TO 11/2002) Ho Hưu Đưc, Tran Van Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 152 - 155 Background :Appendicitis is a commonly surgical emergency. So far, diagnosis of appendicitis has been difficult with a high rate of error, especially among the elderly. It is so hard to have the accurate diagnosis of appendicitis in order to have a right decision for operation. Aim : This research’goal is to evaluate the Alvarado score in appendicitis diagnosis for patients ≥ 65years old at Thong Nhat hospital from 11/1997 to 11/2002. Method :Retropective cross-sectional study of cases ≥ 65 yeas old who were got appendicectomy at Thống Nhất hospital from 11/1997 to 11/2002. Discusstion and conclusion : There have been many clinical researchs on diagnosis of appendicitis to improve the diagnosis for patients ≥ 65years old with more and more hight accuracy. Applying the appropriate standards for diagnosis of appendicitis for different objects is remarkable. The Alvarado score is easy to use, simple and highly evaluable in appendicitis diagnosis with sensitivity of 94,4% and specificity of 80,7%. (*) Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Thống Nhất Tp. HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 152 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học However, this study is a retropective cross-sectional study and get a small number of samples, this study is limitted ; therefore, it is need to have further researches. ĐẶT VẤN ĐỀ Vào năm 1887, T.G.Morton lần đầu tiên định bệnh “Viêm ruột thừa cấp” (VRT) và cắt ruột thừa thành công tại Mỹ. Đến năm 1889, Chales Mac Burney mô tả đầy đủ triệu chứng viêm ruột thừa cấp và từ đó “điểm Mac Burney" ra đời [9,10]. Hơn một trăm năm qua, viêm ruột thừa vẫn còn là một bệnh thường gặp nhất, chiếm khoảng 60%-70% các cấp cứu về bụng, và cũng là bệnh khó chẩn đoán chính xác nhất [6,7]. Tại bệnh viện Thống Nhất, trong 5 năm (1997-2002) có 2417 trường hợp mổ cấp cứu, trong đó có 1079 trường hợp viên ruột thừa, chiếm 44,64%. Theo những nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, viêm ruột thừa được chẩn đoán sớm có tỉ lệ tử vong thấp, chỉ từ 1%-2%. Nhưng với các trường hợp VRT có biến chứng như viêm phúc mạc thì tỉ lệ tử vong lên tới 10% và khả năng tắc ruột có thể xảy ra. Theo một số tác giả nước ngoài, tỉ lệ mổ VRT “trắng” (ruột thừa bình thường) cho tới nay còn ở mức 15-20% ngay cả ở các nước có nền y học phát triển [9]. Tại Viện Quân y 108 tỉ lệ này là 3,87%, tại bệnh viện Chợ Rẫy là 5,8% còn bệnh viện NDGĐ là 19,2% [7]. Bên cạnh đó, với những người cao tuổi (≥ 65 tuổi) việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng không điển hình và kèm theo thường có các bệnh lý toàn thân khác. Theo quan niệm của một số tác giả cho rằng “thà cắt VRT lầm hơn là bỏ sót”, ngày nay với những tiến bộ của y học, nhất là đối với những bệnh nhân là người cao tuổi cần phải thận trọng khi quyết định. Chính vì vậy việc chẩn đoán chính xác VRT có ý nghĩa quan trọng. Từ năm 1986 Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm thực hành ứng dụng cho chẩn đoán VRT. Bảng tính điểm này đã nhanh chóng được chú ý và sử dụng tại Mỹ cũng như nhiều nước khác trên thế giới [8]. Dựa vào thực tiễn và lý luận trên mà nghiên cứu này nhằm đánh giá những giá trị của "bảng điểm thực hành Alvarado" trong chẩn đoán VRT ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM. Nhằm góp phần chẩn đoán VRT chính xác và kịp thời, hạ thấp tỉ lệ mổ VRT “trắng”, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá những giá trị của bảng điểm thực hành Alvarado trong chẩn đoán VRT ở những bệnh nhân ≥ 65 tuổi đã được phẫu thuật tại BV. Thống Nhất từ 11/1997 đến 11/2002. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Áp dụng phương pháp hồi cứu, Cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân ≥ 65 tuổi được phẫu thuật cắt ruột thừa tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, trong khoảng thời gian từ 11/1997 đến 11/2002. Các bước nghiên cứu: Tập hợp và tra cứu các bệnh án của những bệnh nhân được phẫu thuật cắt ruột thừa tại bệnh viện Thống Nhất từ 11/1997 đến 11/2002. Dữ liệu thu thập bao gồm các yếu tố liên quan đến chẩn đoán của bảng điểm thực hành Alvarado. Các số liệu được xử lý bằng chương trình Excel 2000 và SPSS 10.05 Cơ sở để đánh giá tình trạng ruột thừa có viêm hay không là dựa vào đại thể do phẫu thuật viên tự đánh giá trong khi phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh. Bảng 1 – Sử dụng bảng tính điểm thực hành Alvarado. STT Các dấu hiệu Số điểm 1 Đau khu trú hố chậu phải 1 2 Chán ăn 1 3 Buồn nôn – nôn 1 4 Tăng cảm giác đau ở hố chậu phải 2 5 Phản ứng dội 1 6 Sốt 1 7 Số lượng BC ≥ 10.000 2 8 Neutrophile ≥ 75% 1 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 *< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị VRT. 5 – 6 điểm: nghi ngờ 7 – 8 điểm: chắc chắn > 8 điểm: rất chắc chắn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong 5 năm (11/1997-11/2002), tại bệnh viện Thống nhất có gặp 1079 trường hợp mổ hở cắt ruột thừa ở mọi lứa tuổi. Trong đó có 204 trường hợp ≥ 65 tuổi, chiếm 18,9%. Tỉ lệ nam/nữ là 1/1. Theo một số tác giả, Bn nam gặp nhiều hơn nữ với đối tượng nghiên cứu trên mọi lứa tuổi. Kết quả nghiên cứu của Đặng Văn Quế [4] tương tự về tỉ lệ bệnh và lứa tuổi. Có thể đây là một đặc điểm chung của nhóm người cao tuổi. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình của các Bn là 72,23 ± 6,44 (cao nhất 89 tuổi). Thời gian trung bình từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện là 32,17 ± 29,7 giờ. (trong khoảng 4 giờ - 200 giờ). Đa số Bn nhập viện trước 24 giờ, chiếm 61,8%. Theo Lò Văn Xanh [6] tỉ lệ này chỉ chiếm 30,21%. Số bệnh nhân nhập viện sớm sẽ khá cao do bệnh VRT hiện nay đã được hiểu biết nhiều hơn trong cộng đồng. Tuy nhiên vẫn còn 38,2% Bn chưa nhận biết được các triệu chứng của bệnh hoặc nghĩ tới bệnh lý khác ở vùng bụng. Vị trí khởi phát cơn đau, chúng tôi gặp 53,9% trường hợp có khu trú tại ¼ dưới bụng bên phải (khi khởi đau ở những vị trí khác thuộc vùng bụng, sau đó đau khu trú dần tại vùng ¼ dưới bên phải). Cũng có tác giả cho rằng không có sự khác biệt về yếu tố này, nhưng đa số rất lưu ý đến sự di chuyển của hướng đau về ¼ dưới bụng bên phải. Điều này phù hợp với sinh lý bệnh học của bệnh lý viêm ruột thừa. Dấu hiệu chán ăn của chúng tôi gặp (18,1%) thấp hơn so với Đặng Thanh Tuấn [7] là 61,4%. Sự khác biệt này do ở những người cao tuổi, hội chứng rối loạn tiêu hóa và các bệnh lý kèm theo thường làm cho bệnh nhân khó nhận ra sự thay đổi lớn và ghi nhận điều này. Hơn nữa đây là một triệu chứng chủ quan của bệnh, nên việc khai thác còn phụ thuộc vào sự khéo léo của các Bác siõ lâm sàng. Dấu hiệu sốt có ý nghĩa rất quan trọng đối với một trường hợp Bn có kèm đau bụng ¼ dưới bụng bên phải. Theo Triệu Triều Dương [1], sốt là dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Một số các tác giả nước ngoài lại cho rằng dấu hiệu sốt còn giúp chẩn đoán với các bệnh lý khác. Tuy nhiên nghiên cứu này tập trung ở những bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có thể phản ứng của cơ thể Bn cũng giảm, do đó triệu chứng sốt chiếm tỉ lệ không cao. Đa số các tác giả cho rằng số luợng bạch cầu và tỉ lệ Neutrophile [1,7] rất có giá trị trong chẩn đoán VRT. Ngoài ra, một số tác giả còn dựa vào số lượng bạch cầu để chẩn đoán tình trạng của ruột thừa viêm, hoặc cho rằng tỉ lệ Neutrophile/Lymphocyte có thể chẩn đoán VRT với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên với độ nhạy hơi thấp nên chỉ dùng để loại trừ những trường hợp viêm ruột thừa âm tính. Bảng 2 – Các yếu tố chẩn đoán của Alvarado Các dấu hiệu Số trường hợp Tỉ lệ Đau khu trú hố chậu phải Chán ăn Buổn nôn – nôn Tăng cảm giác đau HCP Phản ứng dội Sốt BC ≥ 10.000 Neutrophile ≥ 75% 110 37 45 182 203 120 163 174 53,9% 18,1% 22,1% 89,2% 99,5% 58,5% 79,9% 85,3% Bảng 3 – Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ hở cắt ruột thừa. Kết quả giải phẫu bệnh lý Số lượng Tỉ lệ Có viêm ruột thừa Không viêm ruột thừa 178 26 87,3% 12,7% Tổng 204 100% Bảng 4 – Khảo sát giá trị chẩn đoán VRT khi sử dụng bảng Alvarado. Viêm ruột thừa Chẩn đoán bằng bảng Alvarado (+) (-) Tổng (+) 161 5 166 (-) 17 21 39 Tổng 178 26 204 Với chỉ số cao về độ nhạy và độ đặc hiệu của các tác giả khác và những phương pháp chẩn đoán khác [1,3,7,11] đã nói lên giá trị chẩn đoán VRT của bảng điểm Alvarado. Tuy nhiên giá trị tiên đoán “âm” của Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 154 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học phương pháp này còn thấp, do đó cần đánh giá kỹ hoặc kết hợp với kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác nhất là đối với những trường hợp VRT chưa xác định rõ ràng trước khi đưa ra chẩn đoán chính xác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG (2001). “Sử dụng bảng tính điểm thực hành Alvarado và tỉ lệ Neutrophile: Lymphocyte trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp”. Tạp chí Y học thực hành số 5, Tr 2-4. 2. LÊ NỮ HOÀ HIỆP (1998). Viêm ruột thừa cấp. Bài giảng điều trị học ngoại khoa ĐHYD TpHCM, Tr 119 – 233. Bảng 5 – Đánh giá giá trị của bảng điểm Alvarado. Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) G/trị tiên đoán âm (%) G/trị tiên đoán dương (%) Bảng Alvarado 94,4 80,7 53,8 96,9 Đặng Thanh Tuấn 70,17 78,9 72,5 76,9 96,2 57,1 44,4 97,6 Triệu Triều Dương 73,6 85,7 15 98,9 85,5 84,4 88,3 80,1 Wade DS SA và CĐLS 62,9 82,2 82,9 61,7 3. NGUYỄN CHẤN PHONG (2002). “Bước đầu nghiên cứu kết hợp bảng điểm chuẩn Alvarado và siêu âm để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trước khi vỡ mủ”. Tạp chí Ngoại khoa số 6, Tr 7 – 11. 4. ĐẶNG VĂN QUẾ (2000). “Nhận xét chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa trong 2 năm tại bệnh viện Việt Đức”. Hội nghị Ngoại khoa bệnh viện Việt Đức, Tr 100-105. 5. NGUYỄN CƯỜNG THỊNH (2000). “Nhận xét 620 trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp”. Tạp chí Y học thực hành – Số 10, Tr 34-35. 6. LÒ VĂN XANH, LÊ ĐỨC THUẬN (1984). Lý do đến trễ của bệnh viêm ruột thừa cấp. Tiểu luận tốt nghiệp BS Y khoa – ĐH Y Dược TP.HCM. KẾT LUẬN 7. ĐẶNG THANH TUẤN (1992). Góp phần chẩn đoán viêm ruột thừa cấp-Các yếu tố tiên lượng. Luận văn tốt nghiệp BS nội trú Ngoại tổng quát-ĐH Y Dược TP.HCM. Bảng điểm thực hành Alvarado dễ áp dụng, đơn giản và có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh “Viêm ruột thừa cấp” với độ nhạy 94,4% và độ đặc hiệu 80,7%. 8. ALVARADO A. (1986), “A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis”. Ann Emerg Med 5, 15(5), pp557-564. Qua nghiên cứu cũng cho thấy giới hạn của một nghiên cứu hồi cứu. Do đó cần tiếp tục tiến hành nghiên cứu sâu thêm về vai trò của bảng điểm Alvarado trong chẩn đoán VRT với phương pháp tiền cứu và số mẫu lớn hơn. 9. ELLIS H (1994). Appendix. Section VIII Appendix and Colon. Maingot’s Abdominal operations. Ninth edition, V II, pp 953. 10. .CONDON R E ET AL (1991). Appendicitis. Text book off Surgery. Sabiston. Fourteenth edition, pp 884. 11. TEICHER I., LANDA B., ET AL (1983). “Scoring system to aid in diagnoses of appendicitis” Ann Surg, V198, pp 753-759. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 155