Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 438 SỰ CẢI THIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG SAU CAN THIỆP DINH DƯỠNG TIỀN PHẪU Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT). Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau, n=54 ca. Sàng lọc các BN đại phẫu tiêu hóa theo chương trình kèm SDD nặng, mô tả các đặc điểm bệnh lý ở BN. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực bằng nuôi ăn tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa trong 7-10 ngày. Ghi nhận kết quả nuôi dưỡng về mặt kỹ thuật. Đánh giá sự cải thiện DD bằng cách so sánh giữa trước và sau can thiệp DD tiền phẫu một số chỉ số sinh hóa và lâm sàng về DD như : prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, bạch cầu lympho, số điểm SGA, lực bóp tay và cân nặng. Kết quả: Tuổi trung bình là 67,4; hầu hết mắc bệnh ung thư tiêu hóa giai đoạn muộn; mỗi BN trung bình 4 bệnh kèm. Năng lượng trung bình hàng ngày đạt 111,3±18,8% so với mục tiêu. Sau can thiệp DD tiền phẫu, tất cả các chỉ số DD trung bình trong nghiên cứu đều thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó, các chỉ số prealbumin, albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa thống kê. Kết luận : Mặc dù BN lớn tuổi, mắc các bệnh tiêu hóa nặng và nhiều bệnh kèm, can thiệp DD tiền phẫu bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này cho thấy vẫn cải thiện được một số chỉ số DD về sinh hóa và lâm sàng. Từ khóa : dinh dưỡng tiền phẫu, phẫu thuật tiêu hóa. ABSTRACT IMPROVEMENT OF SOME OF THE NUTRITIONAL CRITERIA AFTER PREOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT FOR DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 438-444 Objectives: Severe malnutrition before gastrointestinal surgery impacts negatively on surgical outcome. Preoperative nutritional support can improve nutritional status, which contributes to the improvement in surgical outcome. We conducted this study to evaluate the improvement of some of the nutritional criteria after providing preoperative nutritional support for gastrointestinal surgical patients with severe malnutrition. Methods: This has been a before-after study, n = 54 cases. Firstly, we conducted the screening of patients undergoing elective digestive surgery who had severe malnutrition, describing their pathological characteristics. Secondly, we provided preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days, recorded the technical results of nutritional support. Finally, we evaluated the nutritional improvement by comparing *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: bs.phamvannhan70@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 439 before-after results on some of the nutritional criteria such as prealbumin, albumin, CRP, CRP / prealbumin, lymphocytes, SGA score, hand force and weight. Results: Patients’ average age was 67.4 years. Most of severely undernourished patients had digestive cancers with far-advanced stages. Each patient had an average of 4 comorbidities. Mean daily energy delivery accounted for 111,3±18,8% of the energy target. After supporting preoperative nutrition, all average nutritional criteria in this study changed positively. In particular, the changes of variables of prealbumin, albumin, CRP / prealbumin, SGA score, hand force and weight were statistically significant. Conclusion: Although patients were elderly with severe digestive deseases and multiple comorbidities, the preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding illustrated the improvement of some of the biochemical and clinical nutritional criteria. Keywords: preoperative nutritional support, gastrointestinal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Vai trò của dinh dưỡng (DD) trong ngoại khoa được bắt đầu nghiên cứu từ giữa thế kỷ XIX khi các bác sỹ theo dõi tiến trình lành vết thương của các binh sĩ trong chiến tranh. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực này với nhận định chung: Suy dinh dưỡng (SDD) làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện. Đối với phẫu thuật (PT) tiêu hóa, SDD làm hạn chế khả năng phẫu thuật, tăng tỷ lệ bục xì miệng nối và nhiễm trùng hậu phẫu(2,4,12,14,18). Hai mục tiêu cơ bản khi hỗ trợ DD cho các BN bị SDD nặng đó là phục hồi chức năng tế bào, chức năng sinh lý các cơ quan trong ngắn hạn, và khôi phục lại các mô bị mất trong suốt quá trình SDD trong dài hạn. Việc cải thiện chức năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể xảy ra trong vòng 10 ngày đầu hỗ trợ DD. Sự phục hồi tương đối nhanh này không liên quan đến sự tăng tương đương khối nạc cơ thể, nhưng chắc chắn có liên quan đến sự bồi hoàn các thiếu hụt và phục hồi chức năng tế bào. Hỗ trợ DD tiền phẫu nhắm vào mục tiêu ngắn hạn nhằm cải thiện kết quả phẫu thuật(10). Các bệnh đường tiêu hóa nằm trong nhóm có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(13,14) do nó tác động trực tiếp lên khả năng tiêu hóa và hấp thu của BN(2,18). Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho kế hoạch can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình chẩn đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(12). Tuy nhiên, BN đại phẫu tiêu hóa với SDD nặng thường lớn tuổi, bệnh đường tiêu hóa hay gặp là bệnh ung thư và có bệnh kèm, đang trong quá trình dị hóa(9,10). Can thiệp DD tiền phẫu trong vòng 10 ngày với kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch trong điều kiện như vậy liệu có đảo ngược được quá trình dị hóa và cải thiện các chỉ số DD không là vấn đề cần đặt ra. Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Châu âu (ESPEN)(1,2,15,19). Mục tiêu nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu chuyên biệt như sau : Mô tả một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng. Đánh giá kết quả về mặt kỹ thuật nuôi dưỡng và sự cải thiện một số chỉ số sinh hóa và lâm sàng về DD sau khi can thiệp DD tiền phẫu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau (nghiên cứu trước-sau). Cỡ mẫu Chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức tính cỡ mẫu trước – sau, với biến số có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, khách quan và thay đổi nhanh nhất trong hỗ trợ DD ngắn hạn là chỉ số prealbumin(5). n = (2C (1-r)) / (ES)2 Với C = 7,85 ( với α = 0,05; β = 0,2; Power = 0,8); r = 0,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 440 ES=d/SD; chọn sai số d = 1,5 mg%; độ lệch chuẩn của biến prealbumin: SD = 6 mg%(5) Ta tính được n = 50,24. Vậy cỡ mẫu n = 51 BN, ở đây chúng tôi thực hiện được 54 BN. Đối tượng nghiên cứu Các BN đại phẫu chương trình các bệnh đường tiêu hóa có kèm theo suy dinh dưỡng nặng tại Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột. Tiêu chuẩn loại trừ Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, xơ gan mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận mạn tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim mạch mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ chuyên khoa đánh giá là có nguy cơ cao với phẫu thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm thần mà không hợp tác được, BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập số liệu Đầu tiên là sàng lọc các BN sắp mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa. Chọn các BN có SDD nặng dựa trên sự hiện diện ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn SDD sau : đánh giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin máu < 30g/l(1). Tất cả các BN này đều tự đứng được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ giúp của người nhà và nhân viên y tế. Đồng thời đánh giá DD theo phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening) (6) để so sánh. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại để phòng tránh và tính toán nhu cầu năng lượng khởi đầu(15). Xác định bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong khoảng 7-10 ngày. Thực hiện nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ trước mổ(1). Giải thích sự cần thiết, hiệu quả của nuôi ăn tiêu hóa, đồng thời động viên BN ăn uống nhiều nhất có thể. Nuôi ăn tiêu hóa bằng chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ Khoa DD, hoặc là sữa có đậm độ năng lượng từ 1-1,5 kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde hỗng tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng tràng cao ra da, có lấy dịch đầu trên bơm vào đầu dưới, còn lại đều nuôi ăn qua đường miệng, uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê theo lịch mổ đã định trước. Không truyền Albumin. Năng lượng mục tiêu cần đạt được cho DD tiền phẫu là 30Kcal/kg/ngày, với tỷ lệ đạm- béo- đường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 1- 1,5g/kg. Trong đó trị số cân nặng được tính theo giá trị chuyển đổi, bằng trung bình cộng của cân nặng thực tế và cân nặng lý tưởng(3). Cân nặng lý tưởng tính theo công thức của tác giả Robinson JD và cộng sự(15) : Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [chiều cao (cm) x 0,39 – 60] . Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [chiều cao (cm) x 0,39 – 60] . BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng dung nạp hàng ngày theo từng đường nuôi ăn, điều chỉnh khối lượng nuôi dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch sao cho đạt được năng lượng mục tiêu, theo dõi và điều chỉnh đường huyết, đánh giá độ dung nạp DD ngày hôm qua để làm cơ sở lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày hôm nay sao cho vừa đạt năng lượng mục tiêu, tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa cũng như phòng tránh biến chứng. Biến chứng ở giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu bao gồm biến chứng liên quan đến kỹ thuật nuôi ăn tiêu hóa hay tĩnh mạch, hội chứng nuôi ăn lại, tăng đường huyết, biến chứng nội ngoại khoa không liên quan đến DD nhưng xảy ra trong giai đoạn trì hoãn PT để can thiệp DD tiền phẫu. Đánh giá sự cải thiện DD thông qua sự cải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 441 thiện một số chỉ số DD, bằng cách so sánh giữa 2 thời điểm trước và sau khi can thiệp DD tiền phẫu về các chỉ số DD trung bình như: prealbumin(5,11), albumin(11), CRP(11), tỷ lệ CRP/prealbumin(7), bạch cầu lympho(3,17), số điểm SGA(13), lực bóp tay(17), cân nặng(1,19). Đối chiếu một số trị số trung bình này với các giá trị tham chiếu theo lý thuyết. Prealbumin trong máu tăng nhanh khi nuôi dưỡng đầy đủ và khôi phục đồng hóa, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu nuôi dưỡng ngắn hạn. BN với SDD khi prealbumin <20mg%, DD bình thường khi prealbumin ≥20mg%(5,11). Albumin trong máu tăng chậm trong đáp ứng DD vì thời gian bán hủy kéo dài, albumin < 30g/l khi SDD nặng, SDD trung bình khi albumin từ 30 – 35 g/l(11). CRP trong máu tăng trong nhiều bệnh lý, các đặc điểm bệnh lý ở BN trong lô nghiên cứu đều có thể cùng tham gia, trong đó có SDD. Khi cải thiện SDD, CRP giảm(11). Tỷ lệ CRP/prealbumin tăng khi suy các cơ quan do SDD, khi SDD cải thiện và phục hồi chức năng các cơ quan thì tỷ lệ này giảm(7). Số lượng tuyệt đối bạch cầu lympho trong công thức máu tăng khi cải thiện DD(3,17). Lực bóp tay được đo ở tay thuận khi không vướng dây tiêm truyền bằng lực kế bóp tay, đo 3 lần và lấy trị số trung bình, lực bóp tay tăng khá nhanh khi đồng hóa phục hồi(17). Cân nặng tăng khi nuôi dưỡng đầy đủ, song phải cần nhiều thời gian(1,19). Số điểm SGA được tính theo tác giả Phạm Thu Hương. Để hạn chế tính chủ quan trong đánh giá SGA, tác giả Phạm Thu Hương sử dụng SGA theo cách tính điểm sau(13): Stt Các dấu chứng 2 điểm 1 điểm 0 điểm 1 Giảm cân trong 6 tháng Không Từ 5 - 10 % Trên 10 % 2 Thay đổi chế độ ăn Không Cháo đặc / dịch đủ năng lượng Dịch năng lượng thấp 3 Triệu chứng tiêu hóa Không Chán ăn Buồn nôn, nôn Stt Các dấu chứng 2 điểm 1 điểm 0 điểm 4 Giảm chức năng Bình thường Giảm vừa Liệt giường 5 Stress chuyển hóa Không Vừa Nặng 6 Khám lâm sàng Bình thường Giảm lớp mỡ dưới da, giảm khối cơ Phù, cổ chướng Tính tổng số điểm cho mỗi BN ở các cột và phân loại SGA như sau(13): SGA-A: từ 9 - 12 điểm, dinh dưỡng tốt. SGA-B: từ 4 - 8 điểm, SDD trung bình hay nghi ngờ SDD. SGA-C: từ 0 - 3 điểm, suy dinh dưỡng nặng. Phương pháp phân tích xử lý số liệu Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê. Sử dụng phép kiểm summarize trên phần mềm Stata12 để tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn các biến số, phép kiểm t trên phần mềm Stata 12 để so sánh các giá trị trung bình cặp đôi, với khoảng tin cậy 95%. Sự cải thiện các chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu được xác định khi các chỉ số DD trước và sau can thiệp có thay đổi theo hướng tích cực và có ý nghĩa thống kê, đồng thời có tham chiếu với một số ngưỡng đã được nêu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng Tổng cộng 54 trường hợp. Tuổi trung bình là 67,4±12,7 tuổi, nhỏ nhất là 43 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi. Trong đó nữ chiếm 63%, nam chiếm 37%. Bảng 1: Sự phân bố các tiêu chuẩn SDD ở 54 BN SDD nặng Số BN SDD nặng CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG NẶNG Sụt cân >10%/6 tháng BMI <18kg/m 2 SGA.C Albumin <30g/l 1 X 3 X 3 X 3 X X 3 X X 3 X X 3 X X 12 X X X Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 442 Số BN SDD nặng CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG NẶNG Sụt cân >10%/6 tháng BMI <18kg/m 2 SGA.C Albumin <30g/l 2 X X X 6 X X X 1 X X X 14 X X X X 54 44 (81,5%) 35 (64,8%) 39 (72,2%) 32 (59,3%) Tất cả các BN đều có số điểm NRS ≥ 4, điểm NRS trung bình là 5 ± 0,58. Nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại có 32 BN, chiếm tỷ lệ 59,3%. Bảng 2: Sự phân bố các bệnh chính STT Phân loại bệnh chính Số lượng BN Tỷ lệ (%) 1 K đại trực tràng (T≥3N≥1M0,1) 33 61,11 2 K dạ dày (T≥3N≥1M0,1) 9 16,67 3 K tá tràng do lymphoma lan tỏa / hậu phẫu tắc ruột non do Lymphoma 1 1,85 4 K ruột non (GIST) 1 1,85 5 K đầu tụy (T4N1M1) 1 1,85 6 K bóng Vater (T3N1M0) 1 1,85 7 K túi mật (T4N2M1) 1 1,85 8 Rò ruột non – đại tràng – ra da phức tạp 1 1,85 9 Rò đại tràng – bàng quang 1 1,85 10 Bệnh Crohn ruột non 1 1,85 11 Lao manh tràng 1 1,85 12 Hậu môn nhân tạo do xoắn đại tràng chậu hông 1 1,85 13 Đưa hồi tràng ra da / K trực tràng thấp đã phẫu thuật 1 1,85 14 Đưa hỗng tràng ra da do thủng / mổ áp-xe phần phụ phức tạp tái phát 1 1,85 TC 54 100 Số BN ung thư chiếm tỷ lệ 88,9%. Bảng 3: Sự phân bố bệnh kèm và biến chứng STT Phân loại bệnh kèm và biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Suy dinh dưỡng nặng 54 100 2 Thiếu máu 52 96,30 3 Bán tắc ruột, bán hẹp môn vị, bán tắc tâm vị do K 31 57,41 4 Cao huyết áp 19 35,19 5 Xuất huyết tiêu hóa 9 16,67 6 Tiểu đường 8 14,81 7 COPD, lao và các bệnh phổi khác 7 12,96 8 Bệnh mạch vành, rối loạn nhịp, suy tim 6 11,11 9 Di chứng tai biến mạch máu não, Parkinson 4 7,41 STT Phân loại bệnh kèm và biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) 10 Di căn gan đa ổ 3 5,56 11 K buồng trứng, u buồng trứng 3 5,56 12 Tắc mật 3 5,56 13 Loét dạ dày 3 5,56 14 Suy thượng thận 2 3,70 15 Rối loạn điện giải trầm trọng 2 3,70 16 Nhiễm trùng quanh hậu môn nhân tạo, sa trực tràng 2 3,70 17 Rò đại tràng-tử cung, đại tràng ra da do K đại tràng xâm lấn 2 3,70 18 Bán tắc ruột do dính 1 1,85 19 Hội chứng ruột ngắn, bệnh gan do suy ruột 1 1,85 20 Tràn dịch dưỡng trấp phúc mạc 1 1,85 21 K vú giai đoạn muộn 1 1,85 22 Ổ tụ dịch, dị vật túi cùng Douglas (rò đại tràng- bàng quang) 1 1,85 23 Suy thận 1 1,85 24 Xơ gan còn bù do viêm gan B 1 1,85 25 Huyết khối xoang Valsava 1 1,85 26 Khiếm thị (mù 2 mắt) 1 1,85 27 Viêm khớp 1 1,85 Hầu hết BN SDD nặng kèm thiếu máu nhược sắc với chỉ số trung bình của Hemoglobin là 91,1±18,1g/l, sắt huyết thanh là 6,2±5,4 µmol/l (bình thường 10,7 – 32 µmol/l). Số bệnh kèm hay biến chứng trung bình trên mỗi BN là 4,1±1,4, ít nhất là 2, nhiều nhất là 7 bệnh kèm. Kết quả về kỹ thuật nuôi dưỡng và sự cải thiện một số chỉ số DD Bảng 4: Một số kết quả về kỹ thuật của nuôi dưỡng tiền phẫu Nội dung (giá trị trung bình) Trị số Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu 8,3±1,6 ngày Tỷ lệ năng lượng nuôi ăn hàng ngày / năng lượng mục tiêu 111,3±18,8 % Tỷ lệ năng lượng nuôi ăn tiêu hóa / tổng năng lượng nuôi dưỡng 53,2±23,7% Số BN truyền albumin 0 Có 49 ca kết hợp nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ trước mổ với nuôi ăn tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 90,7%, 1 ca nuôi ăn kết hợp nhưng không kéo dài nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ trước mổ được vì ói chiếm tỷ lệ 1,9%, có 4 ca nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần vì bán tắc đường tiêu hóa trên tiến triển đến tắc chiếm tỷ lệ 7,4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 443 Bảng 5: Các biến chứng trong giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu STT Biến chứng Số lượng % 1 Nôn ói do bán tắc ruột, bán hẹp môn vị, bán tắc tâm vị 8 14,81 2 Xuất huyết tiêu hóa 2 3,70 3 Tăng đường huyết 1 1,85 4 Biến chứng nuôi ăn lại 0 0 5 Biến chứng nuôi ăn tiêu hóa 0 0 6 Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch 0 0 Bảng 6: So sánh các chỉ số DD trung bình giữa trước và sau can thiệp DD tiền phẫu Chỉ số DD Trước can thiệp Sau can thiệp Phép kiểm t Prealbumin (mg%) 14,3 ± 5,2 19,9 ± 6,7 P<0,0005 Albumin (g/l) 29,1 ± 4,7 31,1 ± 4,5 P<0,0005 CRP (µg/l) 36,1±44,9 24,3±27,1 P=0,057 CRP/Prealbumin(µg/g) 355,2±497,1 169,6±227,5 P=0,005 Số bạch cầu lympho/mm 3 máu 1634 ± 646 1759 ± 648 P=0,204 Số điểm SGA 3,1 ± 1,4 5,4 ± 1,6 P<0,0005 Lực bóp tay (kg) 13,7 ± 5,9 15,4 ± 6,4 P<0,0005 Cân nặng (kg) 42,4 ± 9 42,8 ± 8,8 P=0,003 Ngoại trừ biến số CRP và số lượng bạch cầu lympho trong máu có thay đổi theo hướng tích cực nhưng không có ý nghĩa thống kê, còn lại các biến số khác đều thay đổi theo hướng tốt lên có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Đa số các BN phẫu thuật tiêu hóa với SDD nặng trong nghiên cứu có đồng thời các tiêu chuẩn SDD nặng cùng lúc. Tất cả đều có số điểm theo phương pháp đánh giá NRS từ 4 trở lên, trung bình là 5 điểm. Điều này cho thấy sự lựa chọn các BN có SDD nặng là khá xác đáng, bởi việc sàng lọc sẽ là tối ưu khi áp dụng nhiều phương pháp đánh giá DD cùng lúc vì không có phương pháp nào là tuyệt đối chính xác, mặc dù công việc này đòi hỏi nhiều thời gian và công sức. Kết quả cho thấy các BN trong nghiên cứu có tuổi trung bình lớn, hầu hết mắc các bệnh ung thư đường tiêu hóa giai đoạn muộn hay các bệnh mạn tính nặng đường tiêu hóa, nhiều bệnh kèm hay biến chứng. Điều này cũng phù hợp với các báo cáo trước đây(9,10). Tuy nhiên trong nghiên cứu này bệnh khá nặng và ở vào giai đoạn muộn hơn. Các đặc điểm này làm tăng thêm khó khăn cho hỗ trợ DD tiền phẫu, nhất là nuôi ăn tiêu hóa. BN có nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại được bắt đầu nuôi dưỡng năng lượng thấp, song nếu theo dõi sát và điều chỉnh kịp thời những ngày sau đó thì kết quả nuôi dưỡng vẫn tốt. Tuy thời gian can thiệp DD tiền phẫu không quá dài (8,3 ngày), nhưng nuôi dưỡng đạt khối lượng vượt năng lượng mục tiêu, trong đó nuôi ăn tiêu hóa đạt hơn 50%, và biến chứng trong giai đoạn nuôi dưỡng tiền phẫu nhẹ là những yếu tố lý giải khả năng thành công của nuôi dưỡng tiền phẫu. Nuôi ăn đường tiêu hóa nếu thực hiện được bao giờ cũng hợp với sinh lý hơn, mang lại nhiều lợi ích không chỉ về khía cạnh DD mà còn ở khía cạnh miễn dịch, phục hồi chức năng các cơ quan, ít tác dụng phụ(8,19). Có đến 90,7% BN được nuôi ăn tiêu hóa hiệu quả đến 6 giờ trước phẫu thuật. Tuy nhiên, nuôi ăn tiêu hóa trước PT tiêu hóa ở BN có SDD nặng thường không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng, do đó trong nghiên cứu này tất cả các BN cần phối hợp với nuôi dưỡng tĩnh mạch, kể cả nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần trước mổ. Kết quả về mặt DD sau hỗ trợ DD tiền phẫu đã được thấy rõ khi tất cả các chỉ số DD trung bình trong lô nghiên cứu này đều thay đổi theo hướng tích cực. Riêng các chỉ số prealbumin, albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay và cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa thống kê. Trong đó, chỉ số có giá trị nhất là prealbumin thay đổi từ ngưỡng SDD (14,3mg%) đến ngưỡng sát bình thường (19,9mg%). Albumin tăng không nhiều vì thời gian can thiệp DD chưa đủ lâu, nhưng cũng từ ngưỡng SDD nặng (29,1g/l) lên ngưỡng SDD trung bình (31,1g/l). Số điểm SGA tuy được đánh giá có phần mang tính chủ quan nhưng cũng có thay đổi từ ngưỡng của SGA.C (3,1 điểm) đến ngưỡng của SGA.B (5,4 điểm). Tất cả nói lên rằng BN đã ổn định chuyển hóa, quá trình đồng hóa được phục hồi, mục tiêu phục hồi chức năng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 444 tế bào và các cơ quan của hỗ trợ DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng đã đạt được. Điều này cũng phù hợp với các khuyến cáo của ESPEN về dinh dưỡng trong ngoại khoa. KẾT LUẬN Mặc dù BN trong lô nghiên cứu lớn tuổi, mắc các bệnh ung thư đường tiêu hóa giai đoạn muộn, hay các bệnh đường tiêu hóa mạn tính nặng, và nhiều bệnh kèm, nhưng can thiệp DD tiền phẫu tích cực bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này cho thấy vẫn cải thiện được một số chỉ số DD về sinh hóa và lâm sàng như : prealbumin, albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braga M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition, 28:pp 378-386. 2. Cerantola Y et al (2011). Perioperative Nutrition in Abdominal Surgery: Recommendations and Reality. Gastroenterology Research and Practice. Article ID 739347. 3. Cooper Z, Kelly E (2013). Preoperative and postoperative management. In: Zinner MJ, Ashley SW (12). Maingot’s Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29. 4. Dang Tran Khiem (2011). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 5. Devoto G et al (2006). Prealbumin Serum Concentrations as a Useful Tool in the Assessment of Malnutrition in Hospitalized Patients. Clinical Chemistry, 52(12):pp.2281–2285. 6. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z (2003). Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22(3):pp.321-336. 7. Le Banh (2006). Serum Proteins as Markers of Nutrition:What Are We Treating?. Nutrition Issues in Gastroenterology, series 43, Practical Gastroenterology, School of Medicine, University of Virginia. 8. Lewis SJ, Andersen HK, and Thomas S (2009). Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta- analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery., 13(3):pp.569–575. 9. Lim SC, Koh AJH (2017). Nutrition and the Elderly Surgical Patients. MOJ Surg, 4(5):pp.0088. 10. Lubos Sobotka (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vi dịch) (2014). Hỗ trợ dinh dưỡng trong các trường hợp lâm sàng khác nhau. In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Xuất bản lần thứ 4. Nhà xuất bản y học TP Hồ Chí Minh, tr.433-694. 11. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010). Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 11-17. 12. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1):pp.5-15. 13. Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng và cs (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực phẩm, tập 2-số 3-4. 14. Pham Van Nang (2009). Nutritional factors predicting postoperative infectious complications in the Mekong Delta, Vietnam. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Maastricht, Hà Lan. 15. Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M (1983). Determination of ideal body weight for drug dosage calculations. Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9, 16. Stanga Z, Sobotka L (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy dịch) (2014). Hội chứng nuôi ăn lại. Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, tr.427-431. 17. Van Bokhorst, de van der Schueren MAE, Soeters PB, Reijven PLM, Allison S, Kondrup J (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vi dịch) (2014). Chẩn đoán suy dinh dưỡng – Tầm soát và đánh giá. In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng. NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr.21-32. 18. Ward N (2003). Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition Journal, 2:pp.18. 19. Weimann A et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical Nutrition, 25:pp.224–244. Ngày nhận bài báo: 12/02/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019