Sỏi trong gan: Thách thức trong điều trị

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 22 SỎI TRONG GAN: THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ (INTRAHEPATIC STONE: A CHALLENGE IN MANAGEMENT) Nguyễn Cao Cương* Sỏi trong gan (STG) được định nghĩa là sỏi đường mật ở trên hợp lưu 2 ống gan. STG là bệnh có dịch tễ học, bệnh sinh và phương thức điều trị riêng biệt. Bệnh này hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng là dịch tễ ở một số nước Châu Á. Hầu hết là sỏi tiên phát thành lập tại đường mật (ĐM) trong gan, hiếm trường hợp là sỏi thứ phát, từ sỏi túi mật (STM) lên gan? Điều trị STG là một thách thức cho BS phẫu thuật vì tỉ lệ sót sỏi sau mổ cao và sỏi tái phát rất thường gặp, làm cho bệnh nhân (BN) phải mổ lại hay can thiệp ngoại khoa nhiều lần. DỊCH TỄ STG được mô tả khởi đầu như là bệnh viêm gan-đường mật phương Đông do có tần suất cao ở một số nước Châu Á hay một số vùng dịch tễ bệnh do bệnh sinh khác biệt và thường là ở các nước có điều kiện vệ sinh và dinh dưỡng kém nên có liên quan nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng. Gần đây sự cải thiện đời sống kinh tế-xã hội ở các nước làm giảm tỉ lệ STG và tăng STM. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 50-70; tỉ lệ Nam/Nữ: 1/1,2. Ở Việt Nam cũng như một số nước ở Nam Á Châu là vùng dịch tễ của STG với tỉ lệ thay đổi khoảng 20-50% các trường hợp sỏi mật. Ở các nước phương Tây tần suất từ 0,6-1,3%) Nhật (2,2% sỏi mật) có thể do tỉ lệ cắt túi mật/PTNS tăng(4). BỆNH SINH Bệnh sinh STG phức tạp và hiểu biết chưa hoàn toàn. STG liên quan nhiều yếu tố như ứ đọng mật, nhiễm trùng ĐM, suy dinh dưỡng, nhiễm ký sinh trùng. Hẹp ĐM gây nên ứ đọng mật và nhiễm trùng do vi trùng di chuyển từ ruột. Nhiễm khuẩn liên quan chặt chẻ STG và vi trùng (VT) thấy trong mật của 90% trường hợp (TH) STG. STG tăng sự ứ đọng mật, giúp VT phát triển, tạo vòng lẩn quẩn(16). BỆNH SINH NGUYÊN NHÂN STG TIÊN PHÁT Hẹp ĐM Nhiễm trùng Rối loạn di truyền STG THỨ PHÁT Sỏi di chuyển lên gan (hiếm) Sau mổ, do y căn Viêm xơ hẹp ĐM tiên phát Bệnh Caroli Ung thư ĐM Nhiễm KST Viêm ĐM tái diễn Bệnh tán huyết Sỏi TM hay sỏi OMC. Vi trùng đến ĐM qua tĩnh mạch cửa (TMC), đa số là Gr (-) hiếu khí nhiều nhất là E. coli, Klebsiella. Men β-glucoronidase do vi trùng tiết ra, thủy giải bilirubine trực tiếp thành gián tiếp, kết tủa với Calcium thành Calcium bilirubinate là sỏi sắc tố mật. Nhiễm ký sinh trùng như Clonorchis sinensis hay Ascaris lumbricoides gây nên viêm ĐM mạn, kích thích bài tiết mucin và tạo nhân cho sự thành lập sỏi mật; thành phần KST và trứng là điểm khởi phát cho calcium bilirubinate kết tủa tạo sỏi(4). STG có 2 loại, sỏi sắc tố chiếm # 90% và sỏi cholesterol ít khi thấy trong gan thường thấy trong túi mật và OMC. Sự phân bố STG: STG đơn thuần tỉ lệ từ 18- 51%. STG trái (T) nhiều (45-55%), STG (P) (11- 26%) và 2 bên (26-31%). STG (T) nhiều có thể do đường cong của ống gan (T) dài hơn qua khảo sát động học mật bằng 99m Tc –EDTA(4). TRIỆU CHỨNG STG Lâm sàng STG có đặc điểm là đau bụng tái diễn và sốt. Đau ở thượng vị và HSP và kéo *Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch - Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Cao Cương ĐT: 0909275806 Email: ngcaocuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 23 dài vài giờ đến vài ngày trước khi mất đi tự nhiên. Vàng da thoáng qua có thể xảy ra sau khi đau. Tắc mật giúp vi trùng tăng trưởng và làm nhiễm trùng đường mật (NTĐM) xảy ra với tam chứng Charcot thường gặp là đau 1/4 bụng trên P ở 70%, vàng da và sốt chỉ chiếm khoảng 10-30% TH. STG không triệu chứng phát hiện ngày càng nhiều # 16,1% nhờ sự phát triển của hình ảnh học. Có những thay đổi trên xét nghiệm (XN) như tăng GGT, bilirubin, phosphatase kiềm. Tiền căn mổ sỏi mật chiếm đến 42% và hơn 22% BN đã có mổ mật hơn 2 lần(15). Về mặt lâm sàng Nhóm nghiên cứu STG ở Nhật chia triệu chứng STG thành 4 độ: Độ 1: không có triệu chứng (20%). Độ 2: có đau bụng (25%). Độ 3: có vàng da thoáng qua hay nhiễm trùng ĐM (NTĐM). Độ 4: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay ung thư đường mật (UTĐM). Độ 3 và 4 (55%)(22). STG gây tắc mật mạn với NTĐM tái diễn có thể dẫn đến áp xe gan, hẹp ĐM, xơ gan thứ phát; tăng áp lực TMC và dãn TM thực quản biểu hiện giai đoạn trễ của bệnh và UTĐM kết hợp STG có tỉ lệ 5,7-17,5% UTĐM được nghi ngờ ở BN có STG lâu trên 10 năm(16). CHẨN ĐOÁN Với sự phát triển của hình ảnh học (HAH), nên STG hiện nay được chẩn đoán trước mổ chính xác hơn. BS HAH, BS nội soi và BS phẫu thuật cần có hiểu biết về giải phẫu đường mật phân thùy (PT) và hạ phân thùy (HPT) gan. Chẩn đoán hình ảnh không xâm hại cho STG như siêu âm (SÂ), điện toán cắt lớp (CT), và cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) ngoài chẩn đoán STG còn khảo sát bất thường ở ĐM. Mức độ tổn thương ĐM ở STG có thể xếp thành 4 độ theo phân loại Tsunoda(22): Độ I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan. Độ II: dãn lớn ĐM trong gan nhưng không có hẹp ĐM. Độ III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng đi kèm hẹp ĐM trong gan ở 1 bên gan. Độ IV: như loại III và ở 2 bên gan. Siêu âm: HAH đáng tin cậy, rẻ tiền, là bước đầu chẩn đoán STG, mô tả GPH ĐM và chổ dãn ĐM trong 85-90% TH. SÂ giúp xác định sỏi và dãn ĐM trong gan với áp xe gan. Sỏi trên SÂ có hình điểm sáng và có bóng lưng; hơi ĐM có thể khó phân biệt với sỏi, thay đổi tư thế BN giúp phân biệt. Chụp Điện toán cắt lớp (CT): CT mô tả chính xác GPH ĐM dãn và chỗ hẹp. Hiếm khi xác định trực tiếp hẹp ĐM trên CT. Tỉ lệ phát hiện STG không tốt như SÂ vì nhìn thấy sỏi tùy thuộc lượng calcium. CT có lợi trong chẩn đoán huyết khối TMC ở HPT, cho biết vị trí sỏi, mức độ teo của phần gan bị ảnh hưởng, đường mật PT và HPT, áp xe gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan, chẩn đoán UTĐM khó khăn. Chụp Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): HAH chọn lựa chẩn đoán STG; cho thấy hình ảnh GPH ĐM, dãn ĐM, STG, xác định cấu trúc mạch máu, hẹp ĐM và những biến chứng. MRCP thay thế ERCP và PTC xâm hại, hiện nay chỉ sử dụng trong điều trị. Độ nhạy và đặc hiệu của MRCP trong phát hiện STG là 90%. Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) và Chụp đường mật qua da (PTC): là những kỹ thuật chụp ĐM trực tiếp cho thấy GPH tốt nhất và có độ nhạy cao nhất trong xác định hẹp ĐM, hiện nay được thay bằng MRCP không xâm hại. Độ nhạy và đặc hiệu của ERCP thấp hơn MRCP trong phát hiện STG vì ĐM ngoại biên sau chỗ tắc thường khó thấy được và có tỉ lệ biến chứng như NTĐM, viêm tụy, xuất huyết và thủng tá tràng. PTC có độ nhạy cao hơn để phát hiện ĐM ngoại biên, tuy nhiên xâm hại và có biến chứng. PTC có chỉ định điều trị như dẫn lưu mật, lấy sỏi, sinh thiết ống mật Theo N.Đ.Hối(16) độ nhạy của SÂ, CT-scan, MRCP trong chẩn đoán STG lần lượt là 95,7%; 87,8-94,4% và 96,15%. Độ đặc hiệu lần lượt là Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 24 97,3%; 94-97,1%; 90,9%. Độ chính xác lần lượt là 96,9% - 91,9% - 95,9%. ĐIỀU TRỊ STG là một thách thức thực sự trong điều trị STG, là bệnh lý phức tạp vì khó lấy hết STG, với tỉ lệ sót sỏi (10-60%) và sỏi tái phát cao sau nhiều năm là (40-63,3%) (4,16,23), đặc biệt nếu có hẹp hay dãn ĐM trong gan. Do đó BN phải can thiệp lại nhiều lần. Các tác giả đồng thuận sỏi sót khi còn STG trên SÂ, NSĐM, chụp ĐM qua Kehr và sỏi tái phát là sỏi mật có lại sau khi sạch sỏi > 6 tháng. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt để STG là lấy sạch STG-NG, ĐM bị hẹp, và dẫn lưu tốt ĐM phần gan bị tổn thương(3) để loại trừ các đợt NTĐM và chận đứng sự tiến triển đưa đến xơ gan. Không có một phương thức điều trị tuyệt đối nào, phản ảnh sự phức tạp của STG và tình trạng của BN, mà cần thiết điều trị đa mô thức. Hiện nay, có nhiều phương pháp ĐT: ERCP, nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL), phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả. Kế hoạch điều trị STG khởi đầu là chẩn đoán chính xác; cố gắng thực hiện (PTCSL) trước những thủ thuật khác trên BN có STG phức tạp như STG (P) và (P) (T) để xác định tình trạng ĐM trong gan, vị trí sỏi, vị trí và mức độ hẹp hay dãn ĐM tiếp đến là ĐT đa mô thức. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) lấy STG ERCP là phương pháp ĐT hiệu quả sỏi ống mật chủ. Tuy nhiên, ERCP có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn gan, BN có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp ống mật chủ và túi thừa tá tràng... Với hệ thống nội soi mẹ-con (mother-baby scope) kết hợp với các phương pháp tán sỏi, điều trị STG với tỉ lệ sạch sỏi 64%. Tuy nhiên, phương pháp này không được ứng dụng rộng rãi trong điều trị STG do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao và hiệu quả thấp(5,14). ERCP và cắt cơ vòng Oddi (ES) lấy sỏi không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi. Nhiều tác giả dùng phương pháp (PP) nong cơ vòng để lấy sỏi nhưng làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp(14). Nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL) PP được Takada đề xuất năm 1974 để xử lý các bệnh lý đường mật. Nimura áp dụng lấy sỏi xuyên gan qua da đầu tiên năm 1981. Hiện nay, PTCSL là PP ĐT STG không phẫu thuật phổ biến nhất(3), áp dụng cho những trường hợp: Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật. Bệnh nhân có STG với ống mật chủ không dãn. Bệnh nhân đã được nối mật-ruột. Bệnh nhân không đồng ý mổ. Thất bại với các phương pháp khác. Có một số chống chỉ định như rối loạn đông máu, báng bụng, suy gan. Việc lấy sỏi qua nội soi có thể thực hiện nhiều lần đến khi hết sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi 78,0 - 85,3% Tỉ lệ biến chứng lớn 1,6%: rách gan, áp xe gan, áp xe trong bụng, rách đường hầm Theo dõi sau nhiều năm, tỉ lệ sỏi tái phát 59%(3,6,14). Nội soi xuyên gan qua da còn được dùng trong xử lý hẹp đường mật, chỗ hẹp có thể được nong bằng rọ, bằng ống, bằng bóng áp lực. Tán sỏi qua đường hầm Kehr Đây là PP an toàn và hiệu quả điều trị sỏi sót sau PT mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi và dẫn lưu Kehr. Lấy sỏi bằng ống nội soi mềm. PP này thường không có biến chứng nặng và tử vong. Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi và nong đường mật qua đường hầm Kehr 15%(3). Khuyết điểm của kỹ thuật này là không điều trị được sỏi ĐM tái phát. Các phương pháp tán sỏi(6) Tán sỏi cơ học Sử dụng nhiều trong ERCP, tỉ lệ sạch sỏi 80%. Tán sỏi thủy điện lực: được Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977. Tỉ lệ tán sỏi thành công 99%. Hiện nay được áp dụng nhiều nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 25 Tán sỏi laser Tỉ lệ sạch sỏi 80 - 94%. Tán sỏi ngoài cơ thể Để xác định vị trí sỏi, cần phối hợp với siêu âm, ERCP có thông mũi mật, chụp hình đường mật qua da. Hiệu quả chỉ 80%. Thuốc tan sỏi: truyền thuốc tan sỏi Mono- octanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr hoặc ống mũi-mật, hiệu quả không rõ rệt(2). Các phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) Là khuynh hướng ĐT STG hiện nay; các NC so sánh đa trung tâm cho thấy hiệu qủa PTNS tương đương mổ mở và ít đau, nằm viện ngắn hơn(2,13,18). PTNS mở ống chủ lấy sỏi PTNS mở ống mật chủ có thể lấy được sỏi OMC và STG nhưng cần có những phương tiện kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán sỏi, siêu âm trong khi mổ và BSPT nhiều kinh nghiệm. Phương pháp này đã được ứng dụng tại nhiều trung tâm trong nước. Kết quả PTNS điều trị STG có tỉ lệ biến chứng và tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi tồn lưu 70,7% cao hơn mổ mở nên BN phải lấy sỏi qua đường hầm Kehr nhiều lần. Tang CN mở OMC PTNS lấy sỏi trong viêm mủ đường mật tái diễn(19). Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị sỏi trong gan PTNS lấy STG dựa trên kinh nghiệm PTNS mở OMC sử dụng ống nội soi (NS) lấy sỏi. Cắt gan nếu có hẹp ĐM; mặc dù có CĐ trước mổ, 50% cắt gan được quyết định trong mổ. Cắt gan PTNS cho STG kỹ thuật khó vẫn còn nhiều hạn chế. PTNS cho STG có kết quả tương tự mổ mở(7). Liu thực hiện PTNS cho STG: tỉ lệ sạch sỏi 92,8%: lấy STG là 84% và cắt gan là 97,7%. Chuyển mổ hở: 8%(13). Các phẫu thuật mở PT mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr Đây là PT kinh điển của bệnh lý sỏi ĐM. Cắt túi mật khi TM bị hoại tử, có sỏi. Nhiều tác giả vẫn giữ quan điểm bảo tồn túi mật là một chỉ dẫn cần thiết khi mổ sỏi ĐM tái phát(23,24) hơn nữa, cắt TM không ngăn ngừa được viêm đường mật do sỏi trên BN Châu Á. Mổ mở OMC lấy sỏi mật trong ngoài gan hiệu quả, tỉ lệ sót sỏi thấp, số lần lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr ít hơn PTNS(23). Cắt gan Cắt gan là một chỉ định thích hợp cho bệnh nhân bị sỏi gan một thùy ở vùng Đông Á, đặc biệt là thùy trái. Cắt gan không chỉ loại bỏ sỏi, các tổn thương gan mãn tính, mà ngăn ngừa ung thư ĐM(9,15). Cắt gan còn chỉ định trong hẹp ĐM, áp xe, xơ teo gan. Nói chung, khoảng 15 - 20% STG phù hợp với cắt gan. Tỉ lệ sạch sỏi cao nhất 92,7%. Tỉ lệ biến chứng khá cao 16,0 - 33,3%, tử vong 1,6%, sỏi tái phát thấp 5,7%(9,15,23). Hiện nay, cắt thùy (T) hoặc gan (T) được chỉ định tại nhiều trung tâm phẫu thuật châu Á và một số nước châu Âu vì tỉ lệ hết sỏi cao hơn các phương pháp khác nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong (15,10). Uchiyama K điều trị phẫu thuật 97 bệnh nhân sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu sau cắt gan 0%, sau nối mật ruột 48,6%, sau mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr 25%, sau lấy sỏi xuyên gan qua da 10%(21). Lee KF đã điều trị phẫu thuật 85 bệnh nhân viêm ĐM mủ tái phát do sỏi từ 1995-2008, cắt gan đơn thuần 65,9%, cắt gan kết hợp nối mật- ruột hoặc tạo hình cơ vòng Oddi 9,4%. Tỉ lệ biến chứng 40%, không có tử vong. Tác giả nhận thấy cắt gan an toàn và hiệu quả, nên là một điều trị chọn lựa cho những bệnh nhân phù hợp(8). Cắt gan không chỉ được áp dụng cho STG (T) mà còn trong STG 2 bên. Có thể cắt gan bên tổn thương và kết hợp với các PP khác như lấy PTCSL, nối mật-ruột quai dưới da để xử lý STG bên còn lại. Có một số nghiên cứu cắt gan 2 bên cho STG, Li S.Q. báo cáo 101 BN có STG 2 bên được cắt gan 2 bên trong 10 năm. Đa số cắt thùy T hoặc gan T và 1 đến 2 hạ phân thùy gan P, 1 TH cắt Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 26 các HPT 2-5-7-8. Không có tử vong do PT, tỉ lệ biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi sau mổ 95,0%. Tỉ lệ sỏi tái phát 7,9%, viêm ĐM tái phát 6,5% sau theo dõi 54 tháng(10). Tác giả đề nghị các chỉ định cắt gan Xơ teo nhu mô phân thùy gan 2 bên do sỏi. Đường mật có sỏi bị hẹp. Phần gan còn đủ sau cắt gan, tổng trạng bệnh nhân tốt, chức năng gan Child-Pugh A. STG là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, VĐM tái phát và thường mổ nhiều lần. Sau nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan. Khi đó ghép gan được đặt ra, Pan GD(17) ghép gan cho 4 BN xơ gan do STG với kết quả tốt. Mở chủ mô gan lấy sỏi Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan trong các TH: Sỏi to sát bao Glisson, không lấy được bằng dụng cụ qua đường OMC. Sỏi nằm ở các nhánh nhỏ ĐM trong gan, các HPT, OMC không dãn, ĐM phía dưới sỏi bị hẹp(23). Cần phải nắm vững giải phẫu mạch máu gan. PP chỉ lấy sỏi, không ngừa sỏi tái phát. Tạo hình cơ vòng Oddi Chỉ định khi có nhiều sỏi nhỏ trong gan, sỏi kẹt Oddi, hoặc có hẹp cơ vòng Oddi. Phương pháp này không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi, ký sinh trùng (KST) có thể lên đường mật gây sỏi tái phát(23) hoặc viêm đường mật (VĐM) ngược dòng. Có biến chứng như viêm tụy cấp, dò tá tràng, chảy máu. Các phương pháp nối mật-ruột Các phương pháp nối mật-ruột nhằm mục đích điều trị STG, giải quyết ứ mật và ngăn ngừa sỏi tái phát. Khi có sỏi tái phát, sỏi có thể qua miệng nối xuống ruột. Chỉ định chung của các phương pháp nối mật-ruột: Sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan. Sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ. Sỏi đường mật sót và tái phát nhiều lần, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi. Đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang bẩm sinh) cần được cắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp. Nối ống mật chủ-tá tràng PP này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả thực hiện vì dễ, ít biến chứng sớm sau mổ. BC lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng (sump syndrome) gây viêm mủ ĐM; để tránh hội chứng này, Funabiki nối ống mật chủ-tá tràng tận-bên, nhưng về lâu dài không ngăn được BC viêm ĐM ngược dòng, hẹp miệng nối, giun sán lên ĐM(2,23). Nối ống mật chủ hoặc ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y Nối mật-ruột Roux-en-Y tránh được viêm ĐM trào ngược, nhưng có nhiều BC hơn nối OMC-tá tràng như rò miệng nối, hẹp miệng nối, bệnh dạ dày tá tràng Sỏi ĐM tái phát đặc biệt là STG thường kèm theo hẹp ĐM, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối. Sỏi tại phân thùy (P) sau, phân thùy bên (T) và đặc biệt là sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm rất khó xuống(16,23). Các phương pháp phẫu thuật tạo đường vào xử lý sỏi đường mật tái phát Sỏi tái phát là một vấn đề lớn. Ở vùng nhiệt đới, sỏi sắc tố mật và muối mật dễ nát vụn, khó lấy hết và dễ tái phát. Giun sán cũng là nguyên nhân hình thành và tái phát sỏi(16). Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán trong khi mổ: nội soi, X quang, siêu âm và điều trị STG bằng đa mô thức, tỉ lệ sỏi sót là 10 - 60%, tỉ lệ sỏi tái phát (TP) sau nhiều năm 40- 63,3%(4,16,23). Thường phải PT lại những TH sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp ĐM, hẹp miệng nối mật- ruột.. do đó cần thiết tạo đường vào ĐM để lấy sỏi không phải mổ lại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 27 Nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y quai ruột đặt dưới da Dùng một quai ruột thẳng và ngắn từ chỗ nối mật-ruột đến thành bụng. Có tác giả cố định đầu tận vào phúc mạc dưới thành bụng, đánh dấu bằng clip; hoặc chôn dưới da. PT này giúp xử trí sỏi tồn lưu, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp qua đường hầm ruột-da(18). Tỉ lệ vào lại đường mật 98%, lấy sỏi được qua đường hầm 71,5 - 85%. Phương pháp này có một số bất lợi Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên, giun lên được đường mật qua miệng nối. Viêm ĐM trào ngược, nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy cơ sỏi tái phát. Loét dạ dày-tá tràng, biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da # 15% như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ(16). Nối ống mật chủ-túi mật-da Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang L.J. thực hiện 21 trường hợp từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190 trường hợp với kết quả rất tốt(11,20). Kỹ thuật: sau khi mở OMC lấy sỏi mật hoặc sau khi cắt phân thùy gan mà phần dưới OMC và túi mật bình thường, nối phễu TM vào OMC, miệng nối khoảng 2 cm; đáy TM khâu cố định ngòai cơ thành bụng, chôn dưới da. Một ống Kehr được đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ra ngòai qua đáy túi mật. Chú ý không làm tổn thương động mạch TM và di động tốt TM để cố định dễ dàng đáy TM vào thành bụng(24). Ưu điểm Bảo tồn được cơ vòng Oddi, tránh được viêm đường mật trào ngược là một yếu tố quan trọng gây sỏi tái phát. Bảo tồn được giải phẫu bình thường của đường mật. Tránh được các biến chứng khâu nối ruột, quai Roux-en-Y. Bệnh nhân phục hồi nhanh vì đây là phẫu thuật đơn giản, ít biến chứng. Khi có sỏi sót, đặc biệt là sỏi tái phát, chỉ cần mở lại đường hầm TM để nội soi lấy sỏi bằng tê tại chỗ, không cần mổ lại. Các nghiên cứu cho thấy chức năng TM không thay đổi, vẫn giữ được chức năng cô đặc mật của TM. Nồng độ acid mật cao có thể trào ngược một phần vào đường mật trong gan, ức chế tạo sỏi, làm giảm tỉ lệ tái phát sỏi. Qua đường hầm có thể chụp X quang đường mật, dẫn lưu mật trong những TH cấp cứu nhiễm trùng đường mật. Chỉ định Bệnh nhân bị sỏi trong gan hai bên. Sỏi vùng trong gan, trong khi mổ có thể được cắt một phần gan có liên quan và đường mật phần còn lại tương đối bình thường. Chống chỉ định Đọan thấp OMC bị hẹp, hẹp cơ vòng Oddi, đã cắt cơ vòng Oddi. TM viêm mãn teo hay viêm mủ, họai tử. BN đã được nối mật-ruột. Mở thông ống mật chủ qua một đọan hỗng tràng biệt lập Dùng một đọan hỗng tràng biệt lập dài 8-10 cm cách gốc Treitz khỏang 20 cm cắt rời cùng với mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối đầu xa vào ống mật chủ, đầu gần cố định vào da bụng, nối tận-tận lập lại lưu thông hỗng tràng. Sỏi sót và sỏi tái phát được nội soi qua đọan ruột biệt lập này. Nếu BN bị sỏi tái phát có viêm đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, chỉ đặt dẫn lưu qua quai ruột biệt lập, khi các triệu chứng lâm sàng ổn định sẽ được nội soi qua đường này lấy sỏi. Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối Roux-en-Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khỏang 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thóat vị, tiêu máu(2,12). Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 28 Kỹ thuật này tránh được biến chứng trào ngược miệng nối và hẹp miệng nối mật ruột Kết quả điều trị Sỏi sót là vấn đề phức tạp sau điều trị STG. Sỏi sót giảm nhiều nhờ vào ống soi mềm ĐM lấy sỏi trong và sau mổ. Tỉ lệ sỏi sót đã giảm rõ rệt từ 19,8-62,3% không có ống soi ĐM xuống 10-30,2% có ống soi ĐM trong và sau mổ. Theo Uchiyama(21) tỉ lệ sót sỏi sau PTCSL STG là 14,3%. Trước năm 1985 nối mật-ruột là một trong những điều trị chính STG nhưng tỉ lệ sót sỏi là 56%. Tuy nhiên sau năm 1986 cắt gan và điều trị không xâm hại như PTCSL được thực hiện thường hơn và tỉ lệ sót sỏi giảm còn 3,1% (1/32). Kết quả gần là sỏi sót, tỉ lệ sót sỏi là 22,7%. Cắt gan là 0% so với nối mật-ruột 48,6% (p<0.001) so với dẫn lưu Kehr 25% (p=0,015) và PTCSL là 10%(3). Kết quả xa là sỏi TP 15-45% sau 5-24 năm. Trong đó cắt gan là 13,9%, nối mật-ruột 28,5%, dẫn lưu Kehr 25% và PTCSL 50% (p=0,021 so với cắt gan). Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 4,2%(22). PTCSL là PP có kết quả thuận lợi nếu lấy hết sỏi tuy nhiên PTCSL lấy STG có tỉ lệ sạch sỏi và sỏi tái phát (STP) có thể so với PT. Tỉ lệ sạch sỏi từ 80-85,3%. Hẹp ĐMTG là yếu tố ảnh hưởng tức thì kết quả sạch sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn ở nhóm có hẹp ĐM so với không hẹp ĐM từ 58- 75,4% so với 94,5-100%. Theo Uchiyama tỉ lệ sỏi TP cao(22). Cắt gan và PTCSL ngày càng áp dụng nhiều và sót sỏi giảm < 1%. Đa số cắt gan T. STG có tỉ lệ tái phát cao từ 3,1- 32,6%. Ở Nhật từ 1989-1992 tái phát là 6,6% với 5,3% ở nhóm cắt gan; 8,3% nhóm nối OMC-HT; 6,4% nhóm mở OMC và NS tán sỏi; 9,6% nhóm lấy sỏi qua PTCS. Tỉ lệ STP ở nhóm có hẹp ĐM cao hơn nhóm không hẹp ĐM từ 56,2-100% so với 28-44,4%. Sỏi TP sau cắt gan từ 4,2-9,5% sau PTCSL là 36,4%. Sỏi TP cao sau PTCSL dù đã lấy sạch sỏi vì cấu tạo của ĐM không đổi và sỏi TP cao hơn ở nhóm có hẹp ĐM. Để giảm tỉ lệ sót sỏi và sỏi tái phát cần chẩn đoán chính xác hình ảnh bệnh học phức tạp của STG và chọn lựa cách điều trị đa mô thức hiệu quả nhất cho từng loại STG bằng PP xâm hại và không xâm hại(16). UTĐM kết hợp STG từ 3-10 % và dự hậu xấu sống 1-2-4 năm là 30-12,7-3,6%. Ở Nhật tử vong trong năm đầu là 48%(22). Tóm lại điều trị STG cần phối hợp đa mô thức nhằm lấy hết sỏi và dẫn lưu đường mật. Tuy nhiên, STG cho đến hiện nay vẫn là một bệnh khó điều trị triệt để, do đó cần phối hợp nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn là sỏi sót và sỏi tái phát. Các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật ngày càng được thực hiện thường xuyên để xử lý sỏi tái phát và hẹp đường mật(2,16,23).. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cai X, Wang Y, Yu H, Peng S (2007). “Laparoscopic hepatectomy for hepatolithiasis: a feasibity and safety study in 29 patients”. Surg Endosc, 21: 1074-1078. 2. Cha SW (2018). “Management of Intrahepatic Duct Stone”. Korean J Gastroenterol, 71(5):247-252. 3. Chen CH, Huang MH, Yang JC, Yang CC (2005). “Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithiomy for primary hepatolithiasis”. Surg Endosc, 19:505-509. 4. Chen XG, Liu JQ, Peng MH, Wang WG (2003). “Clinical epidemiological study on intrahepatic cholelithiasis: analysis of 8585 cases”. Hepatobiliary & Pancreatic diseases international, 2(2): 281-284. 5. Cunha JEM, Herman P, Machado CC, Penteado S (2002). “A new biliary access technique for the long-term endoscopic management of intrahepatic stones”. J Hepatobiliary Pan Surg, 9: 261-264. 6. Huang MH, Chen CH, Yang JC et al (2003). “Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis”. Am J Gastoenterology, 98(12):2655- 2662. 7. Kim YK1, Han HS, Yoon YS, Cho JY, Lee W (2015). “Laparoscopic approach for right-sided intrahepatic duct stones: a comparative study of laparoscopic versus open treatment”. World J Surg; 39(5):1224-30. 8. Lee KF, Chong CN, Daniel Ng, Cheung YS, Wilson Ng (2008). “Outcome of surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a single-centre study”. HPB, 11(1): 75–80. 9. Lee TY, Chen YL, Chang HC et al (2007). “Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis”. World J Surg, 31: 479-482. 10. Li SQ, Liang LJ, Hua YP, Peng BG, Chen D, Fu SJ (2009). “Bilateral liver resection for bilateral intrahepatic stones”. World J Gastroenterol; 15(29): 3660-3663 11. Li X, Shi L, Wang Y, Tian FZ (2005). “Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 29 subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder”. Hepa Pancr Dis Int, 4(4):597-599. 12. Li Y, Cai J, Wu AT, Wang ZJ (2005). “Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture”. Hepa Pancr Dis Int, 4(1): 64-67. 13. Liu X, Min X, Ma Z, He X, Du Z (2018). “Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta- analysis”. Int J Surg, 51:151-163. 14. Neuhaus H (2003). “Endoscopic and percutaneous treament of difficult bile duct stones”. Endoscopy, 35: 31-34. 15. Nguyễn Cao Cương, Phan Hiệp Lợi, Văn Tần (2002). “Chỉ định và kết quả điều trị phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan’’. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 6(2): 269-275. 16. Nguyễn Đình Hối (2000). “Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam: những vấn đề đang đặt ra”. Ngọai khoa, 40: 1-14. 17. Pan GD, Yan LN, Li B, Lu SC, Zeng Y (2005). “Liver transplantation for patients with hepatolithiasis”. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 4:345-349. 18. Pu Q, Zhang C, Huang Z, Zeng Y (2017). “Reoperation for recurrent hepato -lithiasis: laparotomy versus laparoscopy”. Surg Endosc, 8: 3098-3105. 19. Tang C.N, Tai CK, Siu WT, et al (2005). “Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis”. J Hepa Pancr Surg, 12: 243- 248. 20. Tang LJ, Tian FZ, Cai ZH (2003). “Cholecystocholedochostomy plus contruction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith”. Hepa Pancr Dis Int, 2: 114-116. 21. Uchiyama K, Kawai M,Ueno M, Ozawa S, Tani M, Yamaue H (2007). “Reducing Residual and Recurrent Stones. Hepatectomy for Hepatolithiasis”. J Gastrointest Surg, 11:626–630. 22. Uchiyama K, Onishi H, Tani M et al (2002). “Indication and procedure for treatment hepatolithiasis”. Arch Surg, 137: 149-153. 23. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lưu Hữu Phước, Hòang Danh Tấn (2002). “Sỏi trong gan: dịch tễ, chỉ định, kết quả phẫu thuật”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 6(2): 225-237. 24. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Lương Thanh Tùng, (2010). “Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật điều trị sỏi đường mật trong gan”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(1): 334-339. Ngày nhận bài báo: 12/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019