So sánh tiền mê melatonin với midazolam trong phẫu thuật mắt ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 148 SO SÁNH TIỀN MÊ MELATONIN VỚI MIDAZOLAM TRONG PHẪU THUẬT MẮT Ở TRẺ EM Phan Thị Minh Tâm*, Bùi Thị Mai Huyền*, Nguyễn Thị Thu Hằng** TÓM TẮT Đặt vấn đề & mục tiêu: Lo lắng trước mổ là một vấn đề lớn trong gây mê trẻ em. Midazolam thường được chọn là thuốc tiền mê, nhưng việc sử dụng midazolam có thể có những tác dụng không mong muốn ở trẻ em. Tiền mê melatonin có thể tạo được giấc ngủ tự nhiên và an thần cho trẻ em. Chúng tôi nghiên cứu tiền mê cho bệnh nhân uống midazolam hoặc melatonin so sánh mức độ an thần và giảm lo cho trẻ em chịu phẫu thuật mắt. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu các trẻ từ 1 đến 8 tuổi chịu phẫu thuật mắt từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 2 năm 2018, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: uống midazolam (0,2mg/kg) và melatonin (0,5mg/kg). Sau khi uống thuốc trẻ được đánh giá độ an thần, sự lo lắng, tinh thần khi tách khỏi cha mẹ và mức độ chấp nhận dẫn đầu mê qua mặt nạ. Kết quả: 190 trẻ được tiền mê được chia thành 2 nhóm: 95 trẻ trong mỗi nhóm. Chúng tôi nhận thấy trẻ uống melatonin hoặc midazolam đều giảm lo khi tách cha mẹ và dể dàng chấp nhận mặt nạ khi dẫn đầu gây mê. Ghi nhận là trẻ uống midazolam gây an thần sâu hơn và xảy ra sớm hơn so với melatonin.Thời gian hồi tỉnh tương tự ở 2 nhóm. Kết luận: Melatonin có hiệu quả tiền mê giúp giảm lo lắng cho trẻ em trong giai đoạn trước mổ và lúc dẫn đầu gây mê. Nhưng mức độ an thần do midazolam thì mạnh hơn. Từ khóa: Pediatric premedication, melatonin, midazolam. ABSTRACT MELATONIN VERSUS MIDAZOLAM PREMEDICATION IN CHILDREN UNDERGOING OPHTHALMIC SURGERY Phan Thi Minh Tam, Bui Thi Thu Huyen, Nguyen Thi Thu Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 148 - 147 Background & Objective: Preoperative anxiety is a major problem in pediatric anesthetic patients. Midazolam has been the most commonly used premedication for pediatric anesthesia, but the use of midazolam may be associated with paradoxical reactions in children. Oral melatonin may induce a natural sleepiness and improve sedation. We investigated the premedication of melatonin compared to midazolam regarding their effectiveness in reducing preoperative anxiety and sedation levels in children undergoing ophthalmic procedure. Methods: Children between the age of 1 and 8 years scheduled for ophthalmic procedure, were prospectively enrolled from December 2017 to February 2018, and were randomly assigned to two groups based on whether they received oral midazolam (0,2mg/kg) or oral melatonin (0,5mg/kg) premedication. Anxiety and temperament were evaluated after administering the drugs, on separation from parents and induction of anesthesia mask. Results: 190 patients were studied, 95 for each group. We found that oral midazolam or melatonin were effective as premedication in alleviating separation anxiety and easily accepting the induction of anesthesia mask. A trend was noted that the degree of midazolam sedation was superior to melatonin sedation. The sedative effect of midazolam observed to be faster than of melatonin. The recovery time was similar in two groups. * Khoa PT - GMHS BV Mắt TP.HCM ** Khoa PT - GMHS BV Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Thị Minh Tâm ĐT: 0903363352 Email: ptmtam@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 149 Conclusion: This study demonstrates that melatonin is effective in reducing children’s anxiety in preoperative period and at induction of anesthesia. But midazolam is more effective than melatonin in sedation levels. Keywords: Pediatric premedication, melatonin, midazolam. ĐẶT VẤN ĐỀ Giai đoạn trước mổ là giai đoạn có nhiều lo lắng và căng thẳng cho cả bệnh nhi và các bậc cha mẹ, hậu quả xảy ra ngay sau mổ và có thể kéo dài cho trẻ và gia đình trong thời gian sau đó. Tuổi của trẻ, mức độ lo lắng của cha mẹ, số lần trẻ đã đến phòng mổ và loại phẫu thuật là những yếu tố gây lo lắng sợ hãi cho trẻ trước mổ. Hậu quả về việc lo lắng trước mổ làm cho trẻ càng sợ bệnh viện và nhân viên y tế hơn(13); trẻ hay sợ sệt, gặp ác mộng, quấy đêm, đái dầm và thay đổi hành vi sau đó. Việc tách trẻ khỏi cha mẹ đến một môi trường xa lạ như phòng mổ làm chúng thêm sợ hãi. Nhất là những trẻ đã từng phải chịu gây mê phẫu thuật thì nỗi lo sợ trước gây mê tăng gấp đôi(4,5). Để làm giảm các tác động xấu đến tâm sinh lý của trẻ, các bác sĩ gây mê nhi thường tiền mê cho trẻ trước mổ. Có thể tiền mê cho trẻ bằng cách dùng thuốc hoặc không dùng thuốc như tạo sự thân mật khi khám tiền mê và để cha mẹ đưa trẻ vào phòng mổ, hiện diện trong lúc dẫn đầu gây mê cho tới khi trẻ ngủ(6). Tuy nhiên với điều kiện hiện tại ở các phòng mổ của chúng ta việc cho cha mẹ đưa trẻ vào phòng mổ chưa thể thực hiện được. Tại Bệnh Viện Mắt TPHCM hàng năm có khoảng 4000 trường hợp phẫu thuật, thủ thuật mắt cho trẻ em cần phải gây mê; trong số đó rất nhiều trường hợp trẻ phải chịu gây mê rất nhiều lần. Những trẻ này rất sợ hãi khi gặp nhân viên y tế và khó khám cho chúng. Như vậy tiền mê cho trẻ khi chịu phẫu thuật và thủ thuật mắt là cần thiết. Hiện có nhiều loại thuốc được sử dụng nhằm mục đích này. Midazolam được sử dụng từ thập niên 1980, thuốc tan trong nước, thời gian khởi phát nhanh và thời gian bán hủy khoảng 2 giờ; thích hợp cho tiền mê bệnh nhân trước mổ; có tác dụng tốt để giảm lo, tăng sự hợp tác của trẻ và giúp quên tốt. Nồng độ midazolam trong huyết thanh đạt đỉnh sau 45 phút tiêm bắp, nhưng tác dụng giảm lo sau chích thuốc từ 5 – 60 phút, thời gian tác động trong khoảng từ 1 – 6 giờ(10). Hiện nay midazolam là thuốc được chọn hàng đầu để tiền mê cho cả trẻ em và người lớn. Tuy nhiên một số tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân như tương tác với thuốc á phiện gây an thần sâu và kéo dài thời gian hồi tỉnh. Một số tác giả còn quan tâm tới tác dụng làm quên thuận chiều của midazolam, nếu sử dụng nhiều lần, liệu có ảnh hưởng tới trí nhớ của trẻ trong tương lai(15). Thuốc có thể sử dụng qua đường tiêm mạch, tiêm bắp, uống, nhỏ mũi hay bơm hậu môn; với liều từ 0,1 – 0,5mg/kg(9). Melatonin là một hormon nội sinh trong cơ thể, do tuyến tùng sản xuất ra giúp điều hòa nhịp sinh học ngủ - thức của cơ thể; để tạo ra giấc ngủ tự nhiên(1). Có nhiều nghiên cứu sử dụng melatonin để tiền mê cho người lớn và trẻ em; dưới dạng uống, ngậm dưới lưỡi với liều từ 0,2 – 0,75mg/kg. Cho thấy tạo ra được giấc ngủ tự nhiên cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cho bệnh nhân uống midazolam hoặc melatonin để tiền mê khi chịu phẫu thuật, thủ thuật mắt; so sánh melatonin có hiệu quả như midazolam tiền mê qua đường uống về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng tiền mê. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 12/ 2017 đến 2/ 2018 tại Bệnh Viện Mắt TPHCM, chúng tôi tiến hành tiền mê cho trẻ từ 1 – 8 tuổi, ASA I và ASA II, chịu thủ thuật, phẫu thuật mắt. Bệnh nhân được khám tiền mê thường quy, dặn nhịn ăn uống trước mổ và giải thích rõ cho cha mẹ cách uống thuốc trước khi chuyển đến phòng mổ. Tiêu chuẩn loại là những trẻ dưới 1 tuổi, trẻ nghi ngờ đặt nội khí quản khó, ASA III và trẻ béo phì. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 150 Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: - Nhóm I tiền mê với midazolam 0,2mg/kg liều tối đa 20mg; - Nhóm II tiền mê với melatonin 0,5mg/kg liều tối đa 20mg. Khi đưa trẻ vào phòng mổ, chúng tôi đánh giá tình trạng tinh thần của trẻ, có hợp tác không và có dễ tách khỏi cha mẹ không. Sau đó trẻ được theo dõi SpO2, ECG, dẫn đầu gây mê qua mặt nạ với sevoflurane, đánh giá mức độ chấp nhận mặt nạ, sau đó đặt đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9%, tiêm fentanyl 1 – 2 mcg/kg, propofol 2 – 3 mg/kg, và đặt nội khí quản. Duy trì mê với sevoflurane. Sau mổ trẻ được chuyển về phòng hồi sức theo dõi SpO2, cho thở oxy cho tới khi tỉnh hẳn và chuyển về khoa. Bảng 1: đánh giá độ an thần khi đưa trẻ vào phòng mổ Chỉ số Độ an thần I Trẻ ngủ say II Trẻ ngủ lơ mơ III Trẻ thức Bệnh nhân được ghi nhận độ an thần khi đưa vào phòng mổ (Bảng 1), có dễ dàng tách trẻ khỏi cha mẹ, mức độ chấp nhận mặt nạ gây mê (Bảng 2), và chịu cho chích vein. Thời gian hồi tỉnh có kéo dài hơn không. Tất cả được ghi nhận ở mỗi nhóm bệnh nhân. Những dữ liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng: kiểm định T-test được dùng cho biến định lượng có phân phối chuẩn, Wilcoxon Rank Sum test nếu không thuộc phân phối chuẩn. Kiểm định Chi bình phương, hoặc chính xác Fisher được dùng cho biến định tính. Phần mềm phân tích STATA 12.0. Bảng 2: đánh giá mức độ chấp nhận mặt nạ Chỉ số Chấp nhận mặt nạ 1 (tốt) Trẻ chấp nhận thở qua mặt nạ dễ dàng 2 (trung bình) Trẻ chấp nhận thở qua mặt nạ với ít kháng cự 3 (xấu) Trẻ khóc, kháng cự với mặt nạ và cần có người hỗ trợ giữ trẻ lại KẾT QUẢ Tại Bệnh Viện Mắt TPHCM, từ tháng 12/2017 đến 2/2018 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 190 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm I gồm 95 trẻ được tiền mê với midazolam và nhóm II gồm 95 trẻ được tiền mê với melatonin. Phân bố về tuổi và giới tính, ASA trong 2 nhóm khác nhau không có giá trị thống kê, với P > 0,05. Riêng dữ liệu cân nặng thì nhóm midazolam có cân nặng trung bình là 19,8kg so với 15,5kg ở nhóm melatonin (Bảng 3). Số bệnh nhân bị u nguyên bào võng mạc nhập viện để khám dưới gây mê là 54 ca, chiếm 28,4% trong nghiên cứu; đây là số bệnh nhân chịu nhiều lần gây mê liên tiếp (bảng 4). Bảng 3: Phân bố tuổi – phái tính – cân nặng trong 2 nhóm Nhóm Số ca Tuổi TB ± SD P value Nam (%) Nữ (%) P value Cân nặng TB ± SD P value Midazolam 95 3,8±1,8 0,183 53 (55,8) 42 (44,2) 1,00 18,2±6,7 0,015 Melatonin 95 3,2±1,9 53 (55,8) 42 (44,2) 16,1±5,1 Tổng cộng 190 Bảng 4: loại thủ thuật – phẫu thuật măt Rb Khám mê Lé Lệ quản PT mí Cắt bỏ NC Đục T3 Glaucoma Khác Tổng cộng Midazolam 25 (26,3%) 13 (13,7%) 8 (8,4%) 20 (21,1%) 1 (1,1%) 15 (15,8%) 3 (3,2%) 10 (10,5%) 95 (100%) Melatonin 29 (30,5%) 24 (25,3%) 4 (4,2%) 14 (14,7%) 2 (2,1%) 16 (16,8%) 3 (3,2%) 3 (3,2%) 95 (100%) Tổng cộng 54 (28,4%) 37 (19,4%) 12 (6,3%) 34 (17,9%) 3 (1,6%) 31 (16,3%) 6 (3,2%) 13 (6,8%) 190 (100%) Bảng 5: ASA theo từng nhóm ASA Nhóm P value Midazolam Melatonin I 69 64 p = 0,429* 72,6% 67,4% II 26 31 27,4% 32,6% Tổng cộng 95 95 * phép kiểm chi2 Số trẻ ngủ say trong nhóm midazolam và melatonin tương ứng là 42 trường hợp so với 12, trẻ ngủ lơ mơ là 27 so với 45 và còn tỉnh thức là 26 so với 45. Như vậy midazolam gây ngủ say nhiều hơn melatonin, sự khác biệt có ý nghĩa về phương diện thống kê với p = 0,001 (bảng 6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 151 Bảng 6: Độ an thần khi đưa trẻ vào phòng mổ Độ an thần Nhóm Tổng cộng P value Midazolam Melatonin Trẻ tỉnh táo (III) 26 38 64 0,001* 27,4% 40,0% 33,7% Trẻ ngủ lơ mơ (II) 27 45 72 28,4% 47,4% 37,9% Trẻ ngủ say (I) 42 12 54 44,2% 12,6% 28,4% Tổng cộng 95 95 190 100% 100% 100% * Phép kiểm chi2 Bảng 7: Đáp ứng của trẻ khi tách khỏi cha mẹ Tách trẻ Nhóm Tổng cộng P value Midazolam Melatonin Dễ dàng (tốt) 75 62 137 P = 0,029* 79,0% 65,3% 72,1% Chấp nhận được (trung bình) 10 24 34 10,5% 25,3% 17,9% Quấy khóc phản đối (xấu) 10 9 19 10,5% 9,5% 10,0% Tổng cộng 95 95 190 100% 100% 100% * Phép kiểm chi2 Đáp ứng của trẻ khi tách khỏi cha mẹ dễ dàng là 137 trường hợp và chấp nhận được là 34 trường hợp, cả hai tình trạng này chiếm 90% trong nghiên cứu (bảng 7). Bảng 8: Đáp ứng của trẻ với mặt nạ Đáp ứng với mặt nạ Nhóm Tổng cộng P value Midazolam Melatonin Dễ dàng (1) 71 53 124 P = 0,012* 74,7% 55,8% 65,25% Trung bình (2) 17 35 52 17,9% 36,8% 27,35% Không chấp nhận (3) 7 7 14 7,4% 7,4% 7,4% Tổng cộng 95 95 190 100% 100% 100% * Phép kiểm chi2 Tương tự đáp ứng của trẻ với mặt nạ gây mê dễ dàng và trung bình là 124 và 52 trường hợp, chiếm 92,6% trong nghiên cứu (bảng 8). Trẻ được đưa vào phòng mổ sau khi uống thuốc 30 – 40 phút có 35 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 12, lơ mơ 11 và còn tỉnh 7 trẻ; còn nhóm melatonin có 5 trẻ tỉnh táo lúc đưa vào phòng mổ (p = 0,006). Bảng 9: Thời gian từ lúc tiền mê đến lúc đưa trẻ vào PM tương ứng với độ an thần của trẻ Thời gian sau tiền mê (phút) Nhóm Midazolam số ca (%) Melatonin số ca (%) 30 – 40 (n=35) P = 0,006 Ngủ say 12 (40,0) 0 (0,0) Lơ mơ 11 (36,7) 0 (0,0) Thức 7 (23,3) 5 (100,0) > 40 – 60 (n=42) P < 0,001 Ngủ say 17 (54,8) 0 (0,0) Lơ mơ 3 (9,7) 8 (72,7) Thức 11 (35,5) 3 (27,3) > 60 – > 120 (n=113) P = 0,023* Ngủ say 13 (38,2) 12 (15,2) Lơ mơ 13 (38,2) 37 (46,8) Thức 8 (23,5) 30 (38,0) * Phép kiểm chi2 Sau khi uống thuốc tiền mê từ 40 – 60 phút có 42 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 17, lơ mơ 3 và còn tỉnh là 3 trẻ; còn nhóm melatonin có 8 trẻ lơ mơ và 3 trẻ tỉnh táo lúc đưa vào phòng mổ (p= 0,001). Từ > 60 - > 120 phút có 113 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 13, lơ mơ 13 và còn tỉnh 8 trẻ; còn nhóm melatonin ngủ say 12, lơ mơ 37 và còn tỉnh 30 trẻ lúc đưa vào phòng mổ (p = 0,023) (bảng 9). BÀN LUẬN Có nên tiền mê cho trẻ cần gây mê - phẫu thuật? Trong giai đoạn trước mổ, trẻ em thường lo lắng, căng thẳng; việc quấy khóc, sợ hãi của trẻ còn gây tác động không tốt cho cha mẹ và cả nhân viên y tế làm cho gây mê có nhiều tai biến hơn(7). Trước đây việc tiền mê là bắt buộc, vì giúp gây mê êm dịu và an toàn. Nhưng hiện nay gây mê hiện đại với các thuốc mê thế hệ mới, thì nhu cầu tiền mê đã giảm cho cả trẻ em và người lớn(15). Thay vào đó là tiền mê không dùng thuốc như: khi thăm khám tiền mê, bác sĩ giải thích cho bệnh nhân và thân nhân, cho trẻ tham quan phòng mổ, làm quen với các dụng cụ như mặt nạ gây mê, cho cha mẹ đưa trẻ vào phòng mổ lúc dẫn đầu gây mê.6 Tuy nhiên cách này chưa được phổ cập ở các bệnh viện Nhi. Hiện nay các bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 152 viện của chúng ta vẫn chưa thực hiện được việc cho cha mẹ hiện diện trong lúc dẫn đầu gây mê. Nên việc sử dụng thuốc tiền mê cho bệnh nhân trước mổ thường được chọn lựa. Nhất là trên trẻ đã nhiều lần chịu gây mê – phẫu thuật, tiền mê có tác dụng tốt cho trẻ em cũng như cho các bậc cha mẹ(8). Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện tiền mê cho 190 trẻ cần thủ thuật – phẫu thuật mắt. Đáp ứng của trẻ khi tách khỏi cha mẹ dễ dàng là 137 trường hợp và chấp nhận được là 34 trường hợp, cả hai chiếm 90% trong nghiên cứu. Tương tự đáp ứng của trẻ với mặt nạ gây mê dễ dàng và trung bình là 124 và 52 trường hợp, chiếm 92,6%. Như vậy dù thời gian thủ thuật – phẫu thuật mắt ngắn ở trẻ em, việc tiền mê giúp trẻ chịu đựng tốt hơn, nhất là số trẻ bị u nguyên bào võng mạc cần được khám dưới gây mê nhiều lần là 54 trường hợp, chiếm 28,4% trong nghiên cứu. Đây là nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương tinh thần nhất do phải chịu nhiều cuộc thăm khám dưới gây mê,và cha mẹ trẻ cũng phải chịu nhiều áp lực. Thường ở nhóm bệnh nhân này muốn đạt được độ an thần khi tiền mê thì liều dùng phải cao hơn các trẻ khác(7,8). Chọn thuốc tiền mê Midazolam là thuốc được chọn nhiều nhất để tiền mê cho hơn 90% trường hợp phẫu thuật thường ngày ở trẻ em(8,10). Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có tác dụng tốt trong giảm lo, tăng sự hợp tác của trẻ và loại bỏ các hồi ức xấu sau mổ. Nghiên cứu của Davis và cộng sự 1995 midazolam 0,2 – 0,3mg/kg nhỏ mũi trên bệnh nhân đặt ống thông màng nhĩ giúp giảm lo và không kéo dài thời gian xuất viện(2). Nhưng khi nhỏ mũi trẻ thường khóc hơn 50% trường hợp do thuốc gây kích thích niêm mạc mũi. Việc tiêm bắp midazolam tiền mê có thể làm trẻ sợ hãi thêm, và gây tác động nghịch là trẻ có những cơn hốt hoảng hay kích động sau khi tiêm(2,8). Midazolam có thể tương tác với thuốc á phiện làm ảnh hưởng tới hô hấp. Ngoài ra midazolam có tác dụng quên thuận chiều nên có lợi cho trẻ lúc hồi tỉnh, tuy nhiên nếu sử dụng nhiều lần thì liệu midazolam có ảnh hưởng đến trí nhớ tiềm ẩn của trẻ về lâu dài. Một số tác giả đề nghị nếu phải lập lại thì nên dùng thuốc tiền mê khác với midazolam(15). Một hạn chế khác của midazolam khi uống là thuốc có vị đắng, dù được pha thêm đường nhưng trẻ vẫn không thích uống. Do đó một số thuốc khác được sử dụng để tiền mê như ketamin, clonidin, dexmedetomidine, melatonincho cả trẻ em và người lớn. Melatonin là hormon thần kinh được tiết ra từ tuyến tùng, võng mạc, ống tiêu hóa, có tác dụng tạo giấc ngủ tự nhiên, an thần(1). Nhưng tác dụng an thần, giảm lo của melatonin thì khác với midazolam. Melatonin thường được dùng để điều trị rối loạn giấc ngủ, lệch múi giờ(1,12), giảm stress cho trẻ sơ sinh chịu phẫu thuật trong giai đoạn chu phẫu, bảo vệ tổn thương da do tia tử ngoại, điều trị các rối loạn tâm lý cho bệnh nhân nằm ở hồi sức(12). Dựa vào tác dụng an thần của melatonin hiện nay có nhiều nghiên cứu dùng melatonin như là thuốc tiền mê(4,5). Melatonin uống thì thích hợp cho trẻ em vì có dạng viên ngọt thơm trẻ có thể ngậm dưới lưỡi hay pha uống dễ dàng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi pha midazolam với 2 – 5 ml nước đường để trẻ dễ uống hơn, cho uống tại phòng tiền mê với liều 0,2mg/kg trước mổ sớm nhất là 30 phút, thì nhận thấy trẻ không bị nôn ói lúc dẫn đầu mê. Riva J và cộng sự cho thấy tiền mê uống không làm tăng nguy cơ viêm phổi hít ở trẻ em(11). Còn melatonin thì cho uống từ khoa phòng trước khi chuyển bệnh nhân đến phòng mổ. Thời gian tiền mê thay đổi từ 30 – 120 phút là do có một số thay đổi chương trình mổ và các biến cố như thời gian dự trù phẫu thuật, thủ thuật kéo dài hơn. Tác dụng tiền mê Các nghiên cứu trên người lớn cho thấy melatonin tăng cường hiệu lực của propofol, và chống kích thích trong quá trình gây mê. Eloisa Gitto và cộng sự, so sánh tiền mê melatonin với midazolam gây mê phẫu thuật ở trẻ em; cho thấy melatonin giúp giảm liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 153 propofol lúc dẫn mê hơn là midazolam và melatonin có hiệu quả tiền mê như là midazolam khi sử dụng trên trẻ em(3). Hai nghiên cứu của Samarkandi và Johnson cho thấy thời gian hồi tỉnh nhanh hơn, ít bị run giật sau mổ và giảm tỉ lệ rối loạn giấc ngủ 2 tuần sau khi gây mê so với midazolam(4,12). Theo y văn thì hiện nay chưa có sự đồng thuận về liều melatonin trên trẻ em giữa 0,3mg và 20mg. Nếu vượt quá liều này thì không có tác dụng phụ nào ngoài tác dụng an thần. Trong nhiều nghiên cứu các tác giả không muốn vượt quá liều 20mg trên trẻ em vì an toàn. Chúng tôi dùng liều tối đa là 20mg thì không thấy thời gian hồi tỉnh bị kéo dài. Theo tác giả Kain và cộng sự thì midazolam giúp giảm lo tốt hơn melatonin, tách cha mẹ ở nhóm midazolam dễ hơn; nhưng melatonin giúp giảm run giật trong giai đoạn hồi tỉnh(5,14). Trong nghiên cứu này, trẻ được đưa vào phòng mổ sau khi uống thuốc 30 – 40 phút có 35 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 12, lơ mơ 11 và còn tỉnh 7 trẻ; còn nhóm melatonin chỉ có 5 trẻ tỉnh táo lúc đưa vào phòng mổ (p = 0,006). Sau khi uống thuốc tiền mê từ 40 – 60 phút có 42 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 17, lơ mơ 3 và còn tỉnh là 3 trẻ; còn nhóm melatonin có 8 trẻ ngủ lơ mơ và 3 trẻ tỉnh táo lúc đưa vào phòng mổ (p= 0,001). Từ hơn 60 tới hơn 120 phút có 113 trẻ, trong đó ở nhóm midazolam ngủ say 13, lơ mơ 13 và còn tỉnh 8 trẻ; còn nhóm melatonin ngủ say 12, lơ mơ 37 và còn tỉnh 30 trẻ lúc đưa vào phòng mổ (p = 0,023). Mức độ an thần của midazolam và melatonin có khác nhau. Nhóm midazolam gây ngủ nhanh và sâu hơn sau khi uống tiền mê, thời gian cần thiết để thuốc có tác dụng là khoảng hơn 40 – 60 phút. Còn nhóm melatonin gây ngủ và lơ mơ là 54 trường hợp, chiếm 56,84% trong nhóm, cần thời gian uống thuốc lâu hơn từ hơn 60 đến 120 phút. Dù có tác dụng an thần nhưng midazolam gây ngủ sâu khó đánh thức trẻ dậy, trong khi đó ở nhóm melatonin dù trẻ ngủ, nhưng dễ dàng đánh thức dậy. Số trẻ chấp nhận tách cha mẹ cũng như chấp nhận mặt nạ gây mê ở mức độ tốt và trung bình là tương tự nhau. Như vậy tiền mê melatonin cho trẻ từ khoa phòng trước khi chuyển đến phòng mổ sẽ thuận lợi và hài lòng cho cả trẻ và cha mẹ hơn, vì cần thời gian thuốc tác dụng. Midazolam có tác dụng an thần hơn melatonin. Trong nghiên cứu này trong cả 2 nhóm, không có trường hợp nào bị kéo dài thời gian hồi tỉnh, không xảy ra run giật sau mổ ở cả 2 nhóm. KẾT LUẬN Midazolam và melatonion đều có tác dụng giảm lo lắng và sợ hãi khi tiền mê ở trẻ em, nhưng midazolam tạo giấc ngủ nhanh và sâu hơn melatonin. Trẻ thức dậy dễ dàng sau khi tiền mê với melatonin, trẻ em thích uống melatonin hơn midazolam. Tiền mê tạo thuận lợi và an toàn cho bệnh nhân chịu thủ thuật – phẫu thuật mắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brzezinski A (1997). Melatonin in humans. N Engl J Med, 336: p.186 – 195. 2. Davis PJ, et al (1995). Preanesthetic medication with intranasal midazolam for bief pediatric surgical procedures. Effect on recovery and hospital discharge times. Anesthesiology, 82: p.2 – 5. 3. Eloisa Gitto et al (2016). Melatonin versus midazolam premedication in children undergoing surgery: A pilot study. Journal of Peadiatrics and Child Health, 52: p.291 – 295. 4. Johnson K, Page A, William H, Wassemer E, Whitehouse W (2002). The use of melatonin as an alternative to sedation in uncooperative children undergoing an MRI examination. Clin Radiol, 57: p.502 – 506. 5. Kain ZN, MacLaren JE, Herrmann L,Mayes L, Rosenbaum A, Hata J, lerman J (2009). Preoperative Melatonin and its effects on Induction and Emergence in Children undergoing Anesthesia and surgery. Anesthesiology, 111: p.44 - 49. 6. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al (1998). Parenteral presence during induction of anesthesia versus sedation premedication: which intervention is more effective? Anesthesiology, 89: p.1147 – 1156. 7. Kain ZN. Psychological Aspects of Pediatric Anesthesia (2006). In: Motoyama EK, Davis PT. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. Seventh Edition, Mosby Elsevier. p. 241 – 254. 8. Krane EJ, Davis PJ. Preoperative for infants and children (2006). In: Motoyama EK, Davis PT. Smith’s Anesthesia for Infants and Children. Seventh Edition, Mosby Elsevier. p. 255 – 271. 9. Rawat HS, Saraf RS, Sunil Kumar V (2014). Effects of intranasal midazolam as premedication in paediatric Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 154 anaesthesia. A clinical study. Pediatric Anesthesia and Critical Care Journal, 2 (2): p.112 -121. 10. Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, et al (1985). Midazolam: Pharmacology and uses. Anesthesiology,62: p.310. 11. Riva J, Lejbusiewicz G, Para M et al (1997). Oral premedication with midazolam in paediatric anesthesia: effects on sedation and gastric contents. Paediatric Anaesth, 7: p.191 – 196. 12. Samarkandi A, Naguib M, Riad W, Thalaj A, Alotibi W, Aldamas F, Albassam A (2005). Melatonin versus midazolam premedication in children: A double-blind, placebo-controlled study. Eur J anaesthesiol 22: p.189 – 196. 13. Vernon DT, Shulman JL, Foley JM (1966). Changes in children’s behavior after hospitalization. Am J dis child, 111: p.581 – 593. 14. Veyckeman F (2001). Excitation phenomena during sevoflurane anaesthesia in children. Curr opin Anaesthesiol, 14: p.339 – 343. 15. Wolf AR et al (2009). The Place of Premedication in Pediatric Practice. Pediatric Anesthesia, 19: p.817 – 823. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018