So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 56 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN-NEOSTIGMIN VÀ BUPIVACAIN-FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Phạm Văn Đông1; Vũ Thế Anh2; Lê Tịnh2 Nguyễn Thành Trung3; Nguyễn Trung Kiên2 TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh tác dụng vô cảm và tính an toàn của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối được chia làm hai nhóm: nhóm bupivacain-fentanyl (n = 31) gây tê bằng bupivacain-fentanyl, nhóm bupivacain-neostigmin (n = 31) gây tê bằng bupivacain-neostigmin. Kết quả: bệnh nhân nhóm bupivacain-neostigmin có hiệu quả vô cảm tốt hơn, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 ngắn hơn, thời gian giảm đau sau phẫu thuật dài hơn, trong khi tần số tim, huyết áp và huyết áp trung bình cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, tỷ lệ buồn nôn, nôn ở nhóm bupivacain-neostigmin nhiều hơn và thời gian phục hồi vận động lâu hơn so với nhóm bupivacain-fentanyl có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết luận: gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain-neostigmin và bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật nội soi khớp gối có hiệu quả vô cảm tốt, an toàn, trong đó thời gian giảm đau sau phẫu thuật của nhóm bupivacain- neostigmin dài hơn so với nhóm bupivacain-fentanyl, tuy nhiên tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm bupivacain-neostigmin gặp nhiều hơn nhóm bupivacain-fentanyl. * Từ khóa: Phẫu thuật nội soi khớp gối; Gây tê tủy sống; Bupivacain; Neostigmin. Comparison of Efficacy and Safety of Spinal Anesthesia with Mixture of Bupivacaine-Neostigmine and Bupivacaine-Fentanyl in Knee Arthroscopy Surgery Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of bupivacaine-fentanyl and bupivacaine-neostigmine in knee arthroscopy. Subjects and methods: Prospective study on 62 patients with knee arthroscopy, we divided into two groups: Group bupivacaine-fentanyl (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-fentanyl; group bupivacaine- neostigmine (n = 31): spinal anesthesia with bupivacaine-neostigmine. Results: The patients in the group bupivacaine-neostigmine had better anesthesia effectiveness, shorter duration of sensory block at the T12, longer duration of analgesia than patients in the group bupivacaine-fentanyl. 1. Bệnh viện Chợ Rẫy 2. Bệnh viện Quân y 103 3. Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 31/10/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2019 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 57 The two groups were not significantly different in terms of intraoperative and postoperative heart rates, arterial blood pressure and mean arterial blood pressure. However, the rate of nausea and vomiting in the bupivacaine-neostigmine group were higher and the recovery time was longer than that in the bupivacaine-fentanyl group. Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine-neostigmine and bupivacaine-fentanyl in knee arthroscopy had good effectiveness anesthesia, safety. Patients in the group bupivacaine-neostigmine were longer postoperative analgesia time than patients in the bupivacaine-fentanyl group, however the rate of nausea and vomiting were higher. * Keywords: Knee arthroscopy; Spinal anesthesia;; Bupivacaine; Neostigmine. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp gối là phương pháp điều trị phẫu thuật phổ biến cho các bệnh lý khớp gối, phương pháp vô cảm chủ yếu là gây tê tủy sống (GTTS). Thuốc tê dùng để GTTS phổ biến là bupivacain, có thể phối hợp với clonidin, fentanyl, morphin, neostigmin để giảm liều thuốc tê, rút ngắn thời gian tiềm tàng, tăng hiệu quả vô cảm và giảm tác dụng không mong muốn [1, 2, 4, 5]. Một số nghiên cứu về GTTS bằng bupivacain kết hợp neostigmin vô cảm cho phẫu thuật có hiệu quả vô cảm tốt [1, 5, 8, 9]. Ở Việt Nam chưa có công bố về GTTS bằng hỗn hợp bupivacain và neostigmin trong PTNS khớp gối [1, 5]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: So sánh tác dụng vô cảm và tính an toàn của phương pháp GTTS bằng bupivacain-neostigmin (B-N) và bupivacain-fentanyl (B-F) trong PTNS khớp gối. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân (BN) mổ nội soi khớp gối tại Bệnh viện Quân y 103, đồng ý tham gia nghiên cứu, tuổi từ 16 - 60, ASA I, II. Loại trừ khỏi nghiên cứu BN từ chối tham gia nghiên cứu, nghiện ma túy, có chống chỉ định GTTS bằng bupivacain, fentanyl, morphin, BN không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. Thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng. * Tiến hành nghiên cứu: Lựa chọn được 62 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm B-F: GTTS bằng bupivacain kết hợp fentanyl, nhóm B-N: GTTS bằng bupivacain kết hợp neostigmin. Tiến hành GTTS: nhóm B-F: sử dụng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,06 mg/cm chiều cao kết hợp 20 µg fentanyl, nhóm B-N sử dụng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 0,06 mg/cm chiều cao kết hợp 50 µg neostigmin GTTS mức L3-4. BN được theo dõi mạch, huyết áp, SpO2. Thời điểm ghi chép số liệu: trước lúc gây tê: tương ứng giá trị T0. Sau khi gây tê: 2 phút/lần trong 10 phút đầu tương ứng với các giá trị (T2, T4, T6, T8, T10), 5 phút/lần trong 20 phút tiếp theo tương ứng với các giá trị (T15, T20, T25, T30), 10 phút/lần trong 60 phút tiếp theo đến khi kết thúc phẫu thuật. Sau phẫu thuật tại các thời điểm: H3: sau phẫu thuật T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 58 3 giờ, H6: sau phẫu thuật 6 giờ, H9: sau phẫu thuật 9 giờ, H24: sau phẫu thuật 24 giờ. * Các tiêu chí và thông số đánh giá: Đặc điểm BN và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật. - Đánh giá hiệu quả gây tê: + Thời gian: đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12; thời gian giảm đau sau phẫu thuật; thời gian ức chế vận động mức M1, M2, M3 theo thang điểm Bromage. + Hiệu lực tê: chất lượng vô cảm trong phẫu thuật, mức độ hài lòng của phẫu thuật viên, mức độ hài lòng của BN. - Đánh giá tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn: + Tuần hoàn: nhịp tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB). + Hô hấp: tần số thở và SpO2. + Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 22.0, số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, số trung vị (Min - max), tỷ lệ phần trăm (%). So sánh giá trị trung bình bằng kiểm định Mann-Whitney, p < 0,05 được coi khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS bằng B-F với B-N thu được một số kết quả sau: 1. Đặc điểm BN và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật. Bảng 1: Đặc điểm đánh giá Nhóm B-F Nhóm B-N p Tuổi (năm) 31,2 ± 7,9 34,8 ± 6,4 Giới (% nam) 83,9% 87,1% Phân loại ASA (%I) 77,4% 67,7% Bệnh phẫu thuật (%): Tái tạo dây chằng Cắt sửa sụn chêm Dọn khớp 96,8% 3,2% 0% 87,1% 6,45% 6,45% Thời gian phẫu thuật (phút) 58,5 ± 15,1 54,5 ± 7,6 > 0,05 2. Hiệu quả gây tê. Bảng 2: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau trung bình ở mức T12. Thời gian tiềm tàng (phút) Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) p Min - max 3 - 6 2 - 4 X ± SD 4,2 ± 0,7 3,0 ± 0,5 < 0,05 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 59 Bảng 3: Thời gian giảm đau sau phẫu thuật trung bình. Thời gian (phút) Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) p Min - max 196 - 262 220 - 298 X ± SD 218,5 ± 13,6 263,2 ± 18,8 < 0,05 Bảng 4: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 và thời gian ức chế vận động mức M1. Thời gian (phút) Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) p Min-Max 4 - 9 4 - 8 Tiềm tàng ức chế vận động mức M1 X ± SD 6,1 ± 1,1 4,5 ± 0,9 < 0,05 Min - max 75 - 140 90 - 188 Ức chế vận động mức M1 X ± SD 107,3 ± 16,4 169,1 ± 18,2 < 0,05 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ở nhóm B-F cao hơn có ý nghĩa so với nhóm B-N. Tuy nhiên, thời gian ức chế vận động mức M1 ở nhóm BN cao hơn có ý nghĩa so với nhóm B-F. Biểu đồ 1: Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật. 3. Ảnh hưởng tim mạch, hô hấp và tác dụng không mong muốn. Biểu đồ 2: Ảnh hưởng trên tần số tim trong phẫu thuật. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 60 Biểu đồ 3: Ảnh hưởng trên huyết áp trung bình trong phẫu thuật. Biểu đồ 4: Ảnh hưởng trên tần số thở. Bảng 5: Tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật 24 giờ đầu. Nhóm B-F (n = 31) Nhóm B-N (n = 31) p Tác dụng không mong muốn Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Run 2 6,5 0 0,0 > 0,05 Buồn nôn, nôn 1 3,2 6 19,4 < 0,05 BÀN LUẬN 1. Hiệu quả gây tê. * Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12: Trong nghiên cứu này, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 nhóm B-N nhanh hơn nhóm B-F có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chúng tôi chọn thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 vì mức ức chế cảm giác đau đến T12 đảm bảo cho phẫu thuật viên có thể bắt đầu phẫu thuật được khớp gối. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Quang Hiệp (2016) [7] GTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 là 4,09 ± 1,19 phút, phù hợp với Tan P.H, Kuo J.H và CS [10]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 61 * Thời gian giảm đau trung bình sau phẫu thuật: Thời gian giảm đau sau phẫu thuật của chúng tôi ở nhóm B-F: trung bình 218,5 ± 13,6 phút, nhóm B-N: trung bình 263,2 ± 18,8 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này cho thấy GTTS bằng B-N 50 µg có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài hơn GTTS bằng B-F. Nghiên cứu của Klamt J.G và CS (1997) [11] sử dụng 100 µg neostigmin kết hợp bupivacain cho thời gian trung bình sử dụng thuốc giảm đau đầu tiên sau mổ lâu hơn (10,7 giờ) so với bupivacain đơn thuần (4,5 giờ) do neostigmin ức chế sự phá hủy acetylcholin, làm tăng nồng độ acetylcholin trong dịch não tủy, gây kích thích các thụ thể muscarinic và nicotinic, điều này tác động trên hệ thống cholinergic trong khu vực tủy sống. * Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 và thời gian ức chế vận động mức M1: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm B-F: 6,1 ± 1,1 phút (4 - 9 phút), nhóm B-N: 4,5 ± 0,9 phút (4 - 8 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Liu S.S và CS [12] nghiên cứu liều hiệu quả của neostigmin và bupivacain GTTS cho người tình nguyện nhận thấy liều 50 µg neostigmin kéo dài thời gian ức chế cảm giác và vận động. Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] so sánh tác dụng GTTS trong phẫu thuật chi dưới bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần thấy: thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 của nhóm dùng bupivacain đơn thuần là 5,5 phút, nhóm B-N là 3,6 phút. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 của chúng tôi cao hơn các tác giả, vì liều thuốc tê trung bình của chúng tôi thấp hơn. Thời gian ức chế vận động mức M1 nhóm B-F: 107,3 ± 16,4 phút (75 - 140 phút), nhóm B-N: 169,1 ± 18,2 phút (90 - 188 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo Tan P.H và CS [10], kết hợp neostigmin tuỷ sống với bupivacain cho thời gian giảm đau hậu phẫu dài hơn, nhưng gây ức chế vận động lâu hơn, phù hợp với nhóm B-N trong nghiên cứu này. * Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật: Đánh giá chất lượng vô cảm trong phẫu thuật dựa vào thang điểm Abouleizh Ezzat, chia làm 4 mức độ. Cả hai nhóm đều có chất lượng vô cảm ở mức tốt (BN hoàn toàn không đau, không cần dùng thuốc giảm đau): nhóm B-F là 93,5%, nhóm B-N là 96,8%. Chỉ 6,5% BN nhóm B-F và 3,2% BN nhóm B-N có chất lượng giảm đau mức khá (BN đau nhẹ và phải dùng thuốc giảm đau morphin ≤ 5 mg). Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Hoàng Anh Tuấn (2004) [5] so sánh tác dụng GTTS trong phẫu thuật chi dưới bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần: nhóm dùng bupivacain tỷ trọng cao kết hợp neostigmin cho kết quả tốt 94,2%, khá 5,8%, tương đương kết quả của chúng tôi. 2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn. Tại các thời điểm sau GTTS, tần số tim trung bình của hai nhóm đều trong giới hạn bình thường, khác nhau về tần số tim trung bình sau gây tê giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 62 Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với Lê Xuân Bắc [1], Hoàng Anh Tuấn [5], Nguyễn Anh Tuấn [6]. Nghiên cứu của G Rose, Zxu và CS [8], kết hợp neostigmin và bupivacain GTTS trên cừu không làm ảnh hưởng đến độ cao của ức chế cảm giác của bupivacain tủy sống. Điều này cho thấy kết hợp neostigmin với bupivacain khi GTTS ở người ít ảnh hưởng đến huyết động. Huyết áp động mạch trung bình sau gây tê của hai nhóm tại các thời điểm tương ứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Anh Tuấn [6], Hoàng Anh Tuấn (2004) [5]. Nguyên nhân tụt huyết áp là do hệ thần kinh giao cảm bị ức chế bởi thuốc tê gây giãn mạch ngoại vi. Đây là biến chứng hay gặp nhất trong GTTS, đặc biệt GTTS ở người cao tuổi và là biến chứng nguy hiểm do thường có các bệnh tim mạch kèm theo nên có nguy cơ cao dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim thứ phát sau tụt huyết áp. Chúng tôi không gặp BN nào tụt huyết áp do BN còn trẻ (độ tuổi trung bình 31,2 ± 7,9 và 34,8 ± 6,4), liều thuốc tê tương đối thấp và do sử dụng dung dịch haesteril 6% ngay từ khi bắt đầu gây tê nên không có BN nào bị tụt huyết áp. Tần số thở của hai nhóm không khác nhau tại các thời điểm theo dõi (p < 0,05), kết quả này phù hợp các tác giả: Lê Xuân Bắc [1], Hoàng Anh Tuấn [5], Nguyễn Anh Tuấn [6]. GTTS không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp do mức ức chế vận động thường thấp hơn mức ức chế cảm giác từ một đến hai khoanh tủy nên nếu cơ liên sườn bị liệt thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ. Suy hô hấp chỉ xảy ra khi GTTS lên cao hoặc GTTS toàn bộ. Nguyên nhân khác của suy hô hấp là do morphin tiêm vào khoang dưới nhện di chuyển lên gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành não làm giảm nhạy cảm của trung tâm này với tăng CO2 trong máu động mạch, có thể gây suy giảm hô hấp. Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng opioid, trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp. Tác dụng phụ buồn nôn và nôn ở nhóm B-N nhiều hơn so với nhóm B-F, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ nôn, buồn nôn ở nhóm B-N của chúng tôi là 19,4%, tương đương với Lê Xuân Bắc [1]. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 BN PTNS khớp gối được chia thành hai nhóm, chúng tôi rút ra kết luận: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T12 của nhóm B-N ngắn hơn nhóm B-F. Thời gian giảm đau sau phẫu thuật của nhóm B-N dài hơn nhóm B-F. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 ở nhóm B-F cao hơn có ý nghĩa so với nhóm B-N tuy nhiên, thời gian ức chế vận động mức M1 ở nhóm B-N cao hơn có ý nghĩa so với nhóm B-F (p < 0,05). Trong khi chất lượng vô cảm và ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp của nhóm B-N và nhóm B-F khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn nôn và buồn nôn ở nhóm B-N gặp nhiều hơn nhóm B-F, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Xuân Bắc. So sánh tác dụng GTTS bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần trong PTNS u xơ tiền tuyến tiền liệt. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2006. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 63 2. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Hữu Cầu, Nguyễn Phục Nguyên. Nghiên cứu hiệu quả GTTS với bupivacain phối hợp morphin trong PTNS khớp gối. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2011, 15 (1). 3. Ngô Quốc Dinh. So sánh GTTS bằng ropivacain phối hợp fentanyl với bupivacain phối hợp fentanyl trong PTNS u phì đại tiền liệt tuyến. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2015. 4. Phạm Minh Đức. Nghiên cứu sử dụng bupivacain kết hợp fentanyl GTTS trong phẫu thuật cắt tử cung. Luận văn Thạc sỹ Y Dược. 2003. 5. Hoàng Anh Tuấn. So sánh tác dụng GTTS trong phẫu thuật chi dưới bằng hỗn hợp B-N với bupivacain đơn thuần. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2004. 6. Nguyễn Anh Tuấn. So sánh tác dụng GTTS bằng hỗn hợp ropivacain-fentanyl và B- F cho phẫu thuật chi dưới. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2015. 7. Phạm Quang Hiệp. Nghiên cứu tác dụng GTTS bằng hỗn hợp ropivacain-fentanyl cho PTNS khớp gối. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2016. 8. G Rose, Z Xu, C Tong, J.C Eisenach. Spinal neostigmin diminishes, but does not abolish, hypotension from spinal bupivacain in sheep. Anesthesia and Analgesia. 1996, 83, pp.1041-1045. 9. Lauretti G.R, Mattos A.L, Reis M.P, Prado W.A. Intrathecal neostigmin for postoperative analgesia after orthopedic surgery. J Clin Anesth. 1997 Sep, 9 (6), pp.473-477. 10. Tan P.H, Kuo J.H, Liu K., Hung C.C, Tsai T.C, Deng T.Y. Efficacy of intracthecal neostigmin for the relied of postinguinal hemiorrhaphy pain. Acta Anaesthesial second. 2000 Oct, 44 (9), pp.1056-1060. 11. Klam J.G, Slullitel A, Garcia I.V, Prado W.A. Postoperative analgesia effect of intrathecal neostigmin and its influence on spinal anaesthesia. Anaesthesia. 1997, Jun, 52 (6), pp.547-551. 12. Liu S.S, Hodgson P.S, Moore J.M, Trautman W.J, Burkhead D.L. Dose - respone effects of spinal neostigmin added to bupivacain spinal anesthesia in volumteers. Anesthesiology. 1999, Mar, 90 (3), pp.710-717.