So sánh kết quả sinh thiết thận ở nhóm bệnh nhân không suy thận với nhóm bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 291 SO SÁNH KẾT QUẢ SINH THIẾT THẬN Ở NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG SUY THẬN VỚI NHÓM BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Trần Thị Bích Hương*, Nguyễn Sơn Lâm*, Nguyễn Cẩm Tuyết**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Lê Thanh Toàn***, Trần Hiệp Đức Thắng**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sinh thiết thận (STT) giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán chính xác nguyên nhân để hướng dẫn điều trị và tiên lượng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân (BN) suy thận tiến triển nhanh (RPRF). Mục tiêu: (1) So sánh biến chứng STT ở BN RPRF với BN không suy thận tiến triển nhanh (non-RPRF); (2) So sánh kết quả tổn thương mô bệnh học ở 2 nhóm này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018, tại khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy. BN được STT dưới hướng dẫn siêu âm sử dụng kim sinh thiết số 16G. Tất cả BN được theo dõi đánh giá biến chứng trong quá trình nằm viện ở lần STT. Kết quả: Trong 346 BN STT, có 119 BN RPRF và 227 BN non-RPRF. Tuổi trung vị là 29 (22-39,3) với nữ chiếm 58.4%, tỉ lệ nữ:nam là 1,4:1. Chỉ định sinh thiết thận chính là do suy thận tiến triển nhanh ở nhóm RPRF (100%) và hội chứng thận hư (53,3%) ở nhóm non-RPRF. Ngoài suy thận, nhóm RPRF có 32/119 (26,9%) BN dùng kháng đông và 56/119 (47%) BN chạy thận nhân tạo (CTNT). Trong khi BN nhóm Non-RPRF chỉ 5(2,2%) BN dùng kháng đông, và không BN chạy TNT ở thời điểm STT. Biến chứng STT ở nhóm RPRF cao hơn nhóm non-RPRF (19/118 (16,1%) BN và 6/226 (2.7 %) BN, p <0,0001) kể cả biến chứng nặng và biến chứng nhẹ. Viêm cầu thận liềm gặp ở 15/118 (12.7%) BN, và bệnh vi mạch huyết khối (TMA) chiếm 34/118 (28.8%) BN nhóm RPRF. Ngược lại, sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng và bệnh cầu thận màng chiếm 127/226 (56%) BN nhóm non-RPRF. Kết luận: Sinh thiết thận tuy an toàn nhưng làm tăng tỉ lệ biến chứng ở BN suy thận có hoặc không có kèm CTNT. Tổn thương liềm và bệnh vi mạch huyết khối là 2 tổn thương thường gặp ở BN RPRF, trong khi tổn thương cầu thận nguyên phát là chủ đạo ở nhóm non RPRF. Từ khóa: sinh thiết thận qua da, suy thận tiến triển nhanh, biến chứng sinh thiết thận ABSTRACT COMPARISON CHARACTERISTICS OF RENAL BIOPSY BETWEEN TWO GROUPS OF PATIENTS WITHOUT RENAL FAILURE AND WITH RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE Tran Thi Bich Huong, Nguyen Son Lam, Nguyen Cam Tuyet, Nguyen Ngoc Lan Anh, Le Thanh Toan, Tran Hiep Duc Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 291 – 299 Background: Percutaneous renal biopsy (PRB) of native kidneys takes the critical roles in accurate diagnosis of etiology which is used as guidance for the treatments and prognosis of kidney function recovery in patients (pts) with rapidly progressive renal failure (RPRF). *Phân môn Thận, Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, **Khoa Nội Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy ****Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 Email: huongtrandr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 292 Objectives: (1) To compare complications between pts with RPRF and pts without RPRF; (2) To compare findings on renal pathology of pts with RPRF and pts without renal failure. Patient and method: Prospective and descriptive research were conducted from January 2014 to December 2018 at Nephrology Department, Cho Ray Hospital. Patients were undergoing PRB using real-time ultrasound guidance and 16-gauge biopsy needles. All pts was collected and longitudinal followed up during the admission for biopsy. Results: Of 346 pts underwent PRB, there was 119 pts with RPRF and 227 pts without RPRF. Median age was 29 (22-39.3) with 58.4% pts was female, and female: male ratio was 1.4:1. Main clinical indications for PRB was RPRF in RPRF group and nephrotic syndrome in non-RPRF group (53.3%) pts. In RPRF group, besides renal failure, there was 32/119 (26.9%) pts were using at least one kind of anticoagulant agents, and 56/119 (47%) pts need hemodialysis, while none in non-RPRF group need hemodialysis and 5(2.2% patients on anticoagulant agents. Complications was significant higher in RPRF group (19/118 (16.1%) pts vs 6/226 (2.7%) pts, p <0.0001), considering both major and minor complications. On renal pathology, in RPRF group, crescentic glomerulonephritis was 15/118 (12,7%) pts and thrombotic microangiopathy (TMA) was 34/118 (28.8%) pts. While in non-RPRF group, primary glomerulopathy was the most frequent cause, with three main lesions including MCD, FSGS and MN in 127/226 (56%) pts. Conclusion: PRB was safety, but the procedure was still in high risk of complication at pts having renal failure with or without hemodialysis. Crescent and TMA are two common lesions in pts with RPRF, while primary glomerulopathy was prominently in nephrotic patients without renal failure. Keywords: percutaneous renal biopsy, rapidly progressive renal failure, complications of percutaneous renal biopsy ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng thận với tốc độ nhanh trong vòng vài ngày, khoảng 7 ngày đến vài tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm hơn so với tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI) (mất chức năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày). Tử vong do suy thận tiến triển nhanh không khác với tử vong do suy thận cấp. Sinh thiết thận (STT) giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây RPRF để hướng dẫn điều trị và tiên lượng hồi phục chức năng thận. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: (1) So sánh biến chứng STT ở BN RPRF với BN không RPRF; (2) Khác biệt về kết quả tổn thương mô bệnh học ở 2 nhóm BN này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, theo dõi dọc trong thời gian BN nằm viện trong lần STT. Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian 5 năm từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018, chúng tôi tiến hành STT được 346 trường hợp (TH), trong đó 119 TH thuộc nhóm suy thận tiến triển nhanh (nhóm RPRF) và 227 TH thuộc nhóm không suy thận tiến triển nhanh (nhóm non-RPRF). Từ năm 2012, Chúng tôi đã thông qua và được sự chấp thuận của Hội Đồng Đạo Đức cấp Bệnh viện để tiến hành STT bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm cho BN suy thận. Chỉ định sinh thiết thận BN có chẩn đoán RPRF, chưa hoặc đang chạy thận nhân tạo (TNT). BN có 2 thận kích thước không nhỏ (≥90mm), không dị tật tại thận phát hiện trên siêu âm. BN hội chứng thận hư (ưu tiên nếu không đáp ứng hoặc đề kháng steroid). BN bệnh cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát. Nghi ngờ bệnh cầu thận nguyên phát ở BN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 293 viêm gan siêu vi B, C, đái tháo đường. Thời điểm sinh thiết thận Khi BN giảm phù, có thể nằm sấp, kiểm soát đông máu, không thiếu máu nặng (Hb<8g/dL), kiểm soát huyết áp, đường huyết, các biến chứng cấp như viêm phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng nặng, không còn động kinh hoặc rối loạn tri giác. Nếu BN đang chạy TNT, thời điểm STT sao cho BN có thể dung nạp được tình trạng ngưng không chạy TNT 24 giờ trước và ít nhất 24 giờ sau STT. Các lần chạy TNT trước và sau sinh thiết đều không dùng heparin và thông báo cho nhóm chạy TNT. Các BN có chỉ định STT sẽ được tư vấn, giải thích về ý nghĩa, nguy cơ của sinh thiết thận và BN đồng ý ký cam kết. BN được kiểm tra chức năng đông máu (PT, APTT, fibrinogen, tiểu cầu), BUN, creatinine huyết thanh (creatinine HT), công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, HBsAg, Anti HCV, Anti HIV, siêu âm đánh giá kích thước hai thận. Nếu BN đang dùng thuốc kháng đông (Bảng 1): BN được ngưng các thuốc kháng đông (kháng vitamin K), chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) 1 tuần trước STT. Với những TH bệnh vi mạch huyết khối đang tiến triển, chúng tôi ngưng dùng enoxaparin 1 ngày trước STT, và sử dụng lại 24 giờ sau STT nếu BN không chạy TNT và 48 giờ sau STT nếu BN suy thận nặng đang chạy TNT. Bảng 1. Hướng dẫn sử dung thuốc chống đông chu phẫu(2) Tác nhân Đặc điểm của BN Khuyến cáo-Mức khuyến cáo Aspirin Nguy cơ cao tim mạch Tiếp tục aspirin (2C) Nguy cơ thấp tim mạch Ngừng 7–10 ngày trước thủ thuật (2C) Kháng vitamin K Nguy cơ cao huyết khối Dùng gối đầu kháng đông heparin (2C) Nguy cơ thấp huyết khối Ngừng 5 ngày trước khi làm thủ thuật (1C); dùng lại 12-24h sau khi làm thủ thuật (2C) Dùng heparin gối đầu để kháng đông Nguy cơ cao huyết khối Ngưng 4-6h trước thủ thuật (2C) Dùng LMWH để kháng đông Nguy cơ cao huyết khối Liều dùng cuối cùng 24h trước làm thủ thuật; Với thủ thuật với nguy cơ chảy máu cao, dùng lại 48-72h sau khi làm thủ thuật (2C) Chống chỉ định sinh thiết thận Hai thận nhỏ với chiều dài ≤ 85mm, thận độc nhất, thai kỳ, rối loạn đông máu nặng hoặc chưa kiểm soát, tăng huyết áp chưa kiểm soát, BN không đồng ý làm STT. Quy trình sinh thiết thận tại bệnh viện Chợ Rẫy: như quy trình chuẩn(14) Toàn bộ quá trình sinh thiết thận qua da (STTQD) sau đó được tiến hành dưới hướng dẫn free hand của BS siêu âm (BSCK2 Lê Thanh Toàn) sử dụng đầu dò convex tần số 3.5 MHz. Chi tiết tham khảo tài liệu trước đây(14). Sau sinh thiết thận, BN được theo dõi tại khoa Thận và kiểm tra siêu âm bụng vào sáng hôm sau để đánh giá biến chứng. Về biến chứng sau sinh thiết thận Biến chứng nặng như tiểu máu cần phải truyền máu, hematoma cần truyền máu, cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật hoặc kéo dài thời gian nằm viện. Biến chứng nhẹ là các biến chứng hematoma, tiểu máu mà không cần truyền máu, không cần can thiệp phẫu thuật, tự ngưng và không làm kéo dài thời gian nằm viện 24 giờ sau STT. Về khảo sát mô bệnh học mẫu thận sinh thiết Cố định mẫu thận bằng formol đệm trung tính 10%, và gửi đến khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tại đây, mẫu thận được xử lý mô, và nhuộm Hematoxyline Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, bạc, khảo sát dưới kính hiển vi quang học, và nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda, và albumine làm chứng nền và khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang. Mẫu thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 294 nghi ngờ amyloidosis, được nhuộm thêm Red Congo. Kết quả do BS Trần Hiệp Đức Thắng, khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đọc. Định nghĩa các biến số khác Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg trong ít nhất 2 thời điểm đo khác nhau. Đái tháo đường nếu đường huyết đói ≥140mg/dL trong nhiều lần đo độc lập và có tiền căn đái tháo đường đã được BS nội tiết chẩn đoán. Dựa vào tiêu chuẩn của WHO, thiếu máu khi Hb < 110g/L ở nữ và Hb < 120g/L ở nam. Xử lý thống kê Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các số liệu được trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị khi kiểm không có phân phối chuẩn, phép kiểm t dùng so sánh 2 biến liên tục, và phép kiểm χ2 khi so sánh 2 biến phân tầng. Số p có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian 5 năm (2014-2018), chúng tôi có 346 TH được STT dưới siêu âm, trong đó có 119 BN nhóm RPRF và 227 BN nhóm non- RPRF. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu được trình bày ở Bảng 2. Trong nhóm RPRF, nữ chiếm ưu thế do chủ yếu bệnh căn nguyên là viêm thận lupus. BN RPRF có biểu hiện lâm sàng tăng huyết áp, phù. Về chỉ đinh sinh thiết thận, với nhóm RPRF, mọi BN đều được chỉ định vì suy chức năng thận tiến triển nhanh theo đúng quy định khi làm nghiên cứu. Trong khi, nhóm Non RPRF chỉ có 12 BN (5,3%) có suy chức năng thận trước đó (tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn) và thời điểm STT có creatinine huyết thanh hầu hết bình thường (Bảng 4). Trong 149 BN viêm thận lupus, chúng tôi có 93 BN thuộc nhóm RPRF, và 56 thuộc nhóm non-RPRF. Chỉ định STT của nhóm non-RPRF chủ yếu là BN hội chứng thận hư nguyên phát hoặc đi kèm các bệnh lý khác như đái tháo đường, viêm gan,... (Bảng 3). Bảng 2: Đặc điểm nhóm nghiên cứu phân theo chức năng thận Đặc điểm Chung (N=346) RPRF (N= 119) Non RPRF (N= 227) P Tuổi (năm) 29 (22 - 39,3) 27 (21 - 34) 31 (23 - 43) 0,102 Nam (n, %) 144 (41,6) 32 (26,9) 112 (49,3) <0,0001 Nữ (n, %) 202 (58,4) 87 (73,1) 115 (50,7) Số TH Đái tháo đường (n, %) 18 (5,2) 2 (1,7) 16 (7,0) 0,033 Số TH Tăng huyết áp (n, %) 63 (18,2) 36 (32,7) 27 (14,4) <0,0001 Huyết áp trung bình (mmHg) 93,3 (86,7 - 96,7) 93,3 (86,7 - 103,3) 93,3 (83,3 - 96,7) 0,001 Phù (n, %) 212 (61,3) 91 (76,5) 121 (53,3) <0,0001 Bảng 3: Chỉ định sinh thiết thận của nhóm non-RPRF Non-RPRF (N=227) 1-Suy chức năng thận * (n,%) 12 (5,3) 2- Bệnh thận chẩn đoán trên LS Hội chứng thận hư (n,%) 153 (53,3) HCTH ở BN đái tháo đường 14 HCTH ở BN viêm gan 20 Viêm thận lupus (n,%) 56 (24,7) Bệnh thận IgA (n,%) 4 (1,7) Khác (n,%) 14 (6,2) (*) Suy chức năng thận bao gồm tổn thương thận cấp hồi phục hoặc bệnh thận mạn Biểu hiện về tổn thương thận của 2 nhóm cũng khác biệt rõ rệt với nhóm RPRF (Bảng 4) có tỷ lệ tiểu máu nhiều hơn, BUN, Creatinine HT tăng cao hơn. Trung vị của eGFR (CKD-EPI) của nhóm RPRF thấp hơn đáng kể so với nhóm non RPRF, và gần 1/2 BN nhóm RPRF được STT được chạy TNT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 295 Khảo sát các xét nghiệm khác, nhóm RPRF có nguy cơ chảy máu cao hơn nhóm non-RPRF vì có tiểu cầu thấp hơn, và 26% đang dùng kháng đông trước khi STT và cũng thiếu máu nhiều hơn nhóm non RPRF. Kích thước 2 thận đo trên siêu âm của nhóm RPRF to hơn so với nhóm non-RPRF (Bảng 5). Bảng 4: Kết quả sinh hóa máu và nước tiểu nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chung (N=346) RPRF (N= 119) Non RPRF (N= 227) p Hội chứng thận hư (n,%) 291 (84,1) 95 (79,8) 196 (86,3) 0,116 Tiểu máu (n, %) 219 (66,4) 98 (86,7) 121 (55,8) <0,0001 Protein niệu 24h (g/24h) 3,8 (2,1 - 6,3) 3,6 (2,1 - 5,7) 4,2 (2,2 - 6,5) 0,199 Hồng cầu/dipstick (/uL) 50 (5 - 250) 250 (50 - 250) 10 (0 - 50) <0,0001 BUN (mg/dL)* 26 (16 - 44,8) 45 (30,8 – 66,5) 19 (15 - 29) <0,0001 Creatinine HT (mg/dL) 1,2 (0,9 - 1,9) 2,1 (1,6 - 3,2) 1,0 (0,8-1,3) 0,032 eGFR (CKD-EPI) (ml/min/1,73m 2 ) 64,4 (37,2 - 91,7) 34,1 (20,8 - 47,9) 84,6 (61,2 - 99,5) <0,0001 Chạy TNT trước STT (n,%) 56 (16,2) 56 (47,1) 0 (0) <0,0001 Bảng 5: Kết quả xét nghiệm máu và các xét nghiệm khác Đặc điểm Chung (N=346) RPRF (N= 119) Non RPRF (N= 227) p Hemoglobin (g/L) 109,9 ± 28,3 88,9 ± 23,2 121,1 ± 24,1 <0,0001 Tiểu cầu (G/L) 252 (197 - 320) 228 (169 - 294) 267 (214 - 344) <0,0001 PT (s) 11,4 (10,5 - 12,5) 11,5 (11,0 - 12,5) 11,3 (10,4 - 12,5) 0,651 INR 1,0 (0,9 - 1,0) 1,0 (0,9 - 1,0) 1,0 (0,9 - 1,0) 0,531 APTT (s) 28,9 (26,8 - 32,0) 29,7 (28 - 32,6) 28,2 (26,4 - 31,5) 0,664 Kháng đông trước STT (n,%) 37 (10,7) 32 (26,9) 5 (2,2) <0,0001 Kích thước thận (mm) Thận trái 99 (95 - 104) 101 (97 - 106) 98 (94 - 103) 0,001 Thận phải 99 (94 - 105) 101 (97 - 107) 98 (92,3 - 103) 0,004 PT, prothrombin time; INR, International normalized ratio; APTT, activated partial thromboplastine time; HBsAg, Hepatitis B virus surface antigen; Anti HCV, antibodies against hepatitis C virus Ngoại trừ 2 BN kết quả STT không đạt (1 BN trong nhóm Non-RPRF, nam, 20 tuổi, STT vì hội chứng thận hư kháng steroid sau 5 tháng điều trị, với creatinine HT lúc STT là 0,9mg%) và 1 BN trong nhóm RPRF (nam, 46 tuổi, chỉ định STT vì suy thận với creatinine HT lúc STT là 7,7mg%, tiểu protein mức thận hư có tiểu máu trên nền đái tháo đường kèm tăng huyết áp điều trị không liên tục), chúng tôi còn 344 BN có kết quả STT. Về biến chứng của STT (Bảng 6), chúng tôi ghi nhận với số lượng đâm kim (pass) và số mẫu thận lấy được tương đồng. Nhóm BN RPRF có nhiều biến chứng hơn nhóm Non RPRF, trong đó quan trọng là các biến chứng nặng như hematome cần truyền máu và can thiệp DSA. Trong nhóm 19 BN nhóm RPRF có biến chứng, 2 BN tử vong, vì viêm phổi và xuất huyết tiêu hóa, và cả 2 đều kéo dài thời gian nằm viện trên 2 tháng. Không BN nào trong nhóm Non-RPRF có biến chứng liên quan STT và tử vong. Các BN nhóm Non RPRF đều xuất viện 1 ngày sau STT. So sánh kết quả mô bệnh học của 2 nhóm (Bảng 7), chúng tôi ghi nhận, hầu hết các BN đều có số lượng cầu thận đủ để khảo sát. Tỷ lệ cầu thận còn sống của nhóm RPRF tuy thấp hơn nhóm non-RPRF nhưng vẫn còn là tỷ lệ cao. Ở nhóm RPRF, có tỷ lệ cầu thận xơ hóa, mất chức năng, và tỷ lệ cầu thận liềm tăng cao hơn gần gấp 2 lần. Tuy nhiên, tỷ lệ cầu thận liềm chiểm khoảng 1/4 số cầu thận ở 50% BN. Viêm cầu thận liềm (khi số cầu thận có liềm >50%) là 1 sang thương rất nặng mà theo y văn là nguyên nhân chính gây RPRF. Sang thương này chỉ gặp ở 15 BN RPRF (13%). Loại tổn thương mô học chủ yếu gặp ở BN RPRF là bệnh vi mạch huyết khối ở 28,8% BN RPRF. Về bệnh cầu thận nguyên phát, viêm thận lupus là nhóm nhiều nhất và chủ yếu gặp ở nhóm nặng (III, IV, hiếm ở V). Bệnh cầu thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 296 nguyên phát là nguyên nhân chủ yếu trên kết quả mô bệnh học ở BN non-RPRF. Các sang thương phân bố tập trung vào 3 nhóm chính là sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng và bệnh cầu thận màng. Bảng 6: Biến chứng sau sinh thiết thận Nhóm BN Chung N=344 RPRF N=118 Non-RPRF N=226 p Số pass 2,0 ± 0,4 2,0 ± 0,3 2,0 ± 0,4 0,924 Số mẫu 1,8 ± 0,4 1,9 ± 0,4 1,9 ± 0,4 0,377 Biến chứng (n,%) 25 (7,3) 19 (16,1) 6 (2,7) <0,0001 Hematome 22 16 6 Không truyền máu 10 4 6 Cần truyền máu 9 9 0 Cần can thiệp DSA 3 3 0 Tiểu máu đại thể 3 3 0 Cần truyền máu 0 0 0 DSA, digital subtraction angiography Bảng 7: Kết quả mô bệnh học thận Kết quả mô bệnh học Chung N=344 Nhóm RPRF N=118 Nhóm non-RPRF N=226 p Số cầu thận (*) 20,5 ( 14,0 - 27,0) 18,5 (14 - 24) 22 (15 - 27) 0,103 % cầu thận còn sống(*) 92,3 (77,8 - 100) 86,7 (75 - 100) 93,8 (80 - 100) 0,006 % cầu thận xơ hóa(*) 7,7 (0 - 22,2) 13,3 (0 - 25) 6,2 (0 - 20) 0,004 % cầu thận liềm(*) 23 (15 - 40) 26 (16,5 - 43) 15 (13 - 22) <0,0001 Số TH có ≥50% liềm (n,%) 15 (4,4) 15 (12,7) 0 (0) <0,0001 Hoại tử ống thận cấp (n,%) 37 (10,8) 16 (13,6) 21 (9,3) 0,430 Bệnh vi mạch huyết khối (n,%) 40 (11,6) 34 (28,8) 6 (2,7) <0,0001 Viêm thận lupus (n,%) 149 (43,3) 93 (78,8) 56 (24,8) <0,0001 Class I &II(n,%) 2 (0,6) 0 (0) 5 (2,2) Class III,IV, V(n,%) 113 (32,8) 93 (78,8) 51 (22,6) Bệnh thận IgA (n,%) 34 (9,9) 13 (11,0) 21 (9,3) 0,788 Bệnh cầu thận khác (n,%) 161 (46,8) 12 (10,2) 149 (65,9) <0,0001 MCD (n,%) 46 (13,4) 2 (1,7) 44 (19,5) FSGS (n,%) 58 (16,7) 2 (1,7) 56 (24,8) MN (n,%) 28 (8,1) 1 (0,8) 27 (11,9) Proliferative GN(n,%) 11 (3,2) 2 (1,7) 9 (3,98) Amyloidosis (n,%) 9 (2,6) 1 (0,8) 8 (3,5) Khác (n,%) 9 (2,6) 4 (3,4) 5 (2,1) MCD: minimal change disease, bệnh cầu thận sang thương tối thiểu; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis (xơ chai cầu thận khu trú từng vùng); MN: membranous nephropathy (bệnh cầu thận màng); Proliferative GN: Proliferative glomerulonephritis (viêm cầu thận tăng sinh) BÀN LUẬN Bàn về biến chứng của sinh thiết thận Theo kinh điển, STT là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán mô bệnh học của bệnh cầu thận. Tuy nhiên, STT là thủ thuật xâm phạm và tiềm ẩn nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng BN nhất là trên BN có suy thận. Theo Hogan và CS, về biến chứng của sinh thiết thận ở mọi đối tượng, tiểu máu là biến chứng thường gặp chiếm 3% các TH(4). Tuy nhiên các biến chứng nặng ít gặp hơn như 0,9% chảy máu cần phải truyền máu (khoảng tin cậy (KTC) 95% 0,4-1,5%), 0,6% chảy máu cần can thiệp để cầm máu (KTC 95% 0,4 - 0,8%), 0,01% cắt thận và 0,02% tử vong. Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận 91% biến chứng xảy ra trong 24 giờ đầu và 9% sau 24 giờ(9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 297 Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN non -RPRF, chúng tôi chỉ gặp hematome trong 2,2% và không TH nào tiểu máu đại thể. Như vậy, tỷ lệ biến chứng của nhóm không suy thận tương tự y văn. Trong khi ở nhóm RPRF, chúng tôi có 19/118 TH (16,1%) có biến chứng, tỷ lệ này cao gấp 8 lần so với nhóm không suy thận. Kết quả này của chúng tôi tương tự tác giả Kobert ở nhóm BN tổn thương thận cấp (18,8%)(6) và Modelina (20%)(7). Về phân loại biến chứng, chúng tôi gọi biến chứng nặng khi cần truyền máu và can thiệp, biến chứng này gặp ở 12/19 (63,2%) BN nhóm RPRF cao hơn của Kobert (11,9%)(6). Trong nhóm RPRF, chúng tôi có 2/118 TH (1,7%) BN STT có diễn tiến tử vong (1,7%). Cả 2 BN này đều có biến chứng hematome lớn, cần truyền máu và chụp DSA nhưng không can thiệp được. Tuy nhiên sau đó, cả 2 đều được cầm máu sau hồi sức, nhưng cả 2 đều tử vong trong bệnh cảnh khác, không trực tiếp liên quan đến STT. Một BN tử vong do viêm phổi bệnh viện do thời gian nằm việc kéo dài. Một BN hồi phục chức năng thận và ngưng chạy TNT nhưng tử vong trong bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa nặng và cả 2 đều là BN viêm thận lupus. Trong nghiên cứu của Modelina có 4/159 TH AKI có biến chứng tử vong, và cả 4 TH này đều tử vong không liên quan đến biến chứng sau STT(7). Như vậy, so với các nghiên cứu khác tiến hành ở BN suy thận với tổn thương thận cấp, tần suất biến chứng nặng sau STT của chúng tôi cũng không khác biệt. Để đảm bảo đủ số cầu thận dùng cho nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành 2 pass ở các BN RPRF, nghiên cứu không so sánh giữa khác biệt về biến chứng ở nhóm 1 hoặc 2 pass. Chúng tôi ghi nhận những đặc điểm chung của nhóm BN có biến chứng này là (1) suy thận nặng, đang chạy thận nhân tạo, (2) đang dùng thuốc kháng đông enoxaparin, tuy đã được ngưng 48 giờ trước sinh thiết thận, (3) kiểm tra xét nghiệm đông máu trong giới hạn bình thường, (4) kích thước 2 thận to trên siêu âm. Việc ngưng enoxaparin được tiến hành theo như khuyến cáo về tiến hành thủ thuật của Hội Lồng Ngực Mỹ 2012 (Bảng 8)(2). Sau đó, với chẩn đoán bệnh vi mạch huyết khối, BN được dùng lại enoxaparin sau 48 giờ, nhưng vẫn có biến chứng chảy máu. Không có BN nào của chúng tôi dùng demopressin phun xịt ở mũi trước STT. Bảng 8: Biến chứng sinh thiết thận trong các nghiên cứu khác Biến chứng của sinh thiết thận Stratta P.2007 (12) Simard MC 2014 (11) Copari KM. 2012 (1) Kobert SM. 2018 (6) Modelina DG 2018 (7) N=1387 N=312 N=9546 N=795 Non AKI N=160 AKI N=159 AKI Chết 0 0 2 (0,2%) 1(0,13%) λ 0 4 (3%)ѱ Tiểu máu đại thể 228 (16,4%)* 7% 342 (3,5%) 8 (1%) 3 (1,9%) Hematoma 109 (7,8%) 15% 17% 32 (4%) 10 (6,3%) 11 (7%) Tắc nghẽn do cục máu đông 7 (0,3%) 1 (0,13%) 0 Đau hông lưng 2 (0,3%) 2 (1,3%) Cắt thận 1 (0,07%) 1 (0,01%) Truyền máu 9% 144 (0,9%) # 42 (5,3%) 16 (10%) 12 (8%) Can thiệp mạch 1% 30 (0,6%) 8 (1%) 3 (1.9%) 3 (2%) Chẩn đoán hình ảnh trong vòng 1 tuần (CT, SA) 5 (0,63%) 2 (1,25%) 31 (20%) (*) trong 228 BN có 80 (35,1%) BN tiểu máu đại thể kéo dài >24, (λ) 2 TH tử vong chỉ xảy ra trong nhóm AKI, chỉ 1 TH liên quan đến STT; (Ѱ) cả 4 TH tử vong đều không liên quan đến STT; (#) tỉ lệ truyền máu nhóm creatinine ≥ 2mg% và < 2mg% lần lượt là 2.1% và 0.4% (p < 0,02) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 298 Bàn về khác biệt trong tổn thương mô bệnh học của 2 nhóm RPRF và non-RPRF Hai nhóm có khác biệt cơ bản về chức năng thận, tuy hông khác biệt về mức độ tiểu protein và hội chứng thận hư, nhưng nhóm RPRF có số TH tiểu máu và mức độ tiểu máu nhiều hơn nhóm Non RPRF (86,7% so với 55,8%, p<0,0001). Tổn thương bệnh học 2 nhóm cũng khác biệt. Tỉ lệ cầu thận xơ hóa toàn bộ và tỉ lệ cầu thận có liềm ở nhóm RPRF cao hơn có ý nghĩa (13,3 % và 26% so với 6,2% và 15%, p < 0,0001). Tổn thương chủ yếu của nhóm RPRF là bệnh vi mạch huyết khối (28,8%), tổn thương liềm ở cầu thận (26%). Còn nhóm non-RPRF tổn thương tập trung vào 3 nhóm tổn thương cầu thận thường gặp ở người trưởng thành theo thứ tự là FSGS (24,8%), MCD (19,5%) và MN (11,9%). Theo Jennette JC, viêm cần thận tiến triển nhanh chủ yếu do viêm cầu thận liềm(5), Tổn thương này nếu được phát hiện sớm thể hiện dưới dạng liềm tế bào và việc điều trị tích cực sẽ hồi phục lại khoảng niệu. Nếu phát hiện trễ, khi liềm đã chuyển thành liềm xơ thì hầu như không hồi phục chức năng thận và BN phải lệ thuộc hoàn toàn vào CTNT. Trong nhóm RPRF của chúng tôi, viêm cầu thận liềm chỉ gặp ở 26 BN và nguyên nhân bệnh vi mạch huyết khối chiếm ưu thế. Tỉ lệ BN RPRF chủ yếu là viêm thận lupus – class III, IV, V (78,8%), tương tự với Sharma M và cs cũng ghi nhận nguyên nhân chính là viêm thận lupus (class III, IV và V) với tỉ lệ thấp hơn 37,5%, và tác giả này không ghi nhận nguyên nhân bệnh vi mạch huyết khối, có thể do khác biệt cách lấy mẫu ở người lớn tuổi và trẻ em của tác giả(10). Tang Z và cs cũng ghi nhận viêm thận lupus với tỉ lệ 33,9%, là nguyên nhân chính viêm cầu thận liềm, chiếm 54,6% viêm cầu thận liềm do phức hợp miễn dịch ở BN Trung Quốc(13). Ngoài viêm cầu thận liềm, bệnh vi mạch huyết khối cũng là nguyên nhân gây RPRF(8), kết hợp trên BN lupus thường là một thuyên tắc vi mạch huyết khối không điển hình và được chẩn đoán xác định trên sinh thiết thận(3,12). Những vấn đề chúng tôi rút ra từ nghiên cứu khi STT cho BN suy thận đang hoặc không chạy TNT: 1- Nên hạn chế việc STT ở BN đang chạy thận nhân tạo. Lần chạy TNT ngay trước và ngay sau STT không dùng heparin trong TNT. Xem xét dùng desmopressin xịt mũi trước STT ở những BN này. Tuy số chứng cứ còn ít, nhưng theo y văn, desmopressin có hiệu quả giảm hơn 2/3 biến chứng chảy máu ở các BN có nguy cơ cao. 2- Nên ưu tiên cho những BS có kinh nghiệm về STT với số TH đã STT đủ nhiều lên đến hằng trăm TH và có khả năng xử lý khi có biến chứng tiến hành. Trong nghiên cứu chúng tôi, chủ nhiệm đề tài là người tiến hành STT ở mọi bệnh nhân suy thận có creatinine HT>2mg/dL và cũng là người trực tiếp xử trí khi BN có biến chứng. 3- Dự trù biến chứng xảy ra trong 24h sau STT nên không STT vào thứ sáu hoặc vào 2 ngày cuối tuần. Đây là điều mà chúng tôi đã tuân thủ trước đây và trong quá trình làm STT. KẾT LUẬN Sinh thiết thận là thủ thuật an toàn ở các BN không suy thận, tuy nhiên thủ thuật trở nên nguy hiểm hơn với việc gia tăng biến chứng nặng một khi BN có suy thận có kèm hoặc không kèm chạy thận nhân tạo. Tổn thương liềm và bệnh vi mạch huyết khối là 2 tổn thương thường gặp ở BN suy thận tiến triển nhanh, trong khi tổn thương cầu thận là chủ đạo ở các BN hội chứng thận hư không suy thận. Cần cân nhắc chỉ định, và thận trọng khi tiến hành sinh thiết thận ở các đối tượng suy thận tiến triển nhanh trên cơ sở chuẩn bị các biện pháp đối phó với biến chứng nặng của sinh thiết thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Corapi KM, Chen JL, Balk EM & Gordon CE (2012). Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis, 60(1):62-73. 2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al (2012). Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST, 141(2):e326S-e350S. 3. Gharbi C, Bourry E, Rouvier P, Hacini S, Letaief A, Baumelou A, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 299 et al (2010). Rapidly progressive lupus nephritis and concomitant thrombotic microangiopathy. Clinical and Experimental Nephrology, 14(5):487-491. 4. Hogan JJ, Mocanu M & Berns JS (2016). The Native Kidney Biopsy: Update and Evidence for Best Practice. Clin J Am Soc Nephrol, 11(2):354-362. 5. Jennette JC (2003). Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int, 63(3):1164-1177. 6. Korbet SM, Gashti CN, Evans JK & Whittier WL (2018). Risk of percutaneous renal biopsy of native kidneys in the evaluation of acute kidney injury. Clin Kidney J, 11(5):610-615. 7. Moledina DG, Luciano RL, Kukova L, Chan L, Saha A, Nadkarni G, et al (2018). Kidney Biopsy-Related Complications in Hospitalized Patients with Acute Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol, 13(11):1633-1640. 8. Pendergraft WF, et al (2016). Primary Glomerular Disease In Brenner and Rector's The Kidney, 10 ed, 1:1013-1081. Philadelphia: Elsevier. 9. Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK, et al (2015). Real-time ultrasound-guided percutaneous renal biopsy with needle guide by nephrologists decreases post-biopsy complications. Clin Kidney J, 8(2):151-156. 10. Sharma M (2016). Histopathological Pattern in Patients Presenting with Rapidly Progressive Renal Failure: A Single Centre Study. International Journal of Medical Research Professionals, 2(2):3. 11. Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E & Brachemi S (2014). Risk factors and timing of native kidney biopsy complications. Nephron Extra, 4(1):42-49. 12. Stratta P, Canavese C, Marengo M, Mesiano P, Besso L, Quaglia M, et al (2007). Risk management of renal biopsy: 1387 cases over 30 years in a single centre. Eur J Clin Invest, 37(12):954-963. 13. Tang Z, Wu Y, Wang Q, Zeng C, Yao X, Hu W, et al (2003). Clinical spectrum of diffuse crescentic glomerulonephritis in Chinese patients. Chin Med J (Engl), 116(11):1737-1740. 14. Trần Thị Bích Hương, Trần Hiệp Đức Thắng, Nguyễn Ngọc Lan Anh, Bùi Thị Ngọc Yến, Lê Thanh Toàn, & Nguyễn Minh Tuấn (2015). Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 4(19):474. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019