So sánh kết quả mổ đục thể thủy tinh nhân cứng bằng kỹ thuật nhũ tương hóa và ngoài bao

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH NHÂN CỨNG BẰNG KỸ THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA VÀ NGOÀI BAO Nguyễn Quốc Toản*, Trần Thị Phương Thu** TÓM TẮT Mục đích: So sánh kết quả mổ đục thể thủy tinh nhân cứng bằng kỹ thuật nhũ tương hóa và ngoài bao có đặt kính nội nhãn bao gồm đánh giá và so sánh thị lực, sự mất tế bào nội mô, các biến chứng trong và sau mổ. Phương pháp: Thực nghiệm lâm sàng so sánh tiền cứu ngẫu nhiên. 100 bệnh nhân đục thể thủy tinh trắng cứng được mổ bằng phương pháp ngoài bao kinh điển (50 BN) hoặc nhũ tương hóa với kỹ thuật chop hay stop and chop (50 BN). Thời gian theo dõi là 3 tháng. Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân phục hồi thị lực ≥ 5/10 trong nhóm mổ phaco cao gấp 1,56 lần trong nhóm mổ ngoài bao. Tỉ lệ mất tế bào nội mô giác mạc của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p ≥ 0,065). Biến chứng trong mổ và sau mổ của cả 2 phương pháp tương đương với các tác giả khác. Kết luận: Phẫu thuật nhũ tương hóa có ưu thế tốt hơn phẫu thuật ngoài bao về phương diện phục hồi thị lực. Nếu có phương tiện và kinh nghiệm, chúng ta nên sử dụng phương pháp nhũ tương hóa đối với nhân chín trắng cứng. Nếu không chúng ta vẫn có thể mổ ngoài bao như thông thường. SUMMARY COMPARISON OF ECCE AND PHACOEMULSIFICATION WITH IOL IMPLANTATION FOR SENILE WHITE MATURE CATARACT Nguyễn Quốc Toản*, Trần Thị Phương Thu**, Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 128 - 133 Purpose: To compare visual recovery, corneal endothelial cell loss and intra- and post-operative complications of ECCE and phacoemulsification for treating senile white mature cataract. Methods: Randomized prospective clinical trial. 100 patients with senile white mature cataracts were treated by either ECCE (50 patients) or phacoemulsification with chop or stop and chop technique (50 patients). Cases were followed for 3 months. Results: Visual recovery in phaco group was better than in ECCE group. Corneal endothelial cell loss rate was not different in the 2 groups (p ≥ 0.065). Intra- and post-operative complications did not differ with other authors’ studies. Conclusions: Phacoemulsification was more effective than ECCE in terms of visual recovery. We should perform phaco if being well equiped and having experiences. Otherwise, we still continue ECCE as usual. Một vấn đề đang bàn cãi, cân nhắc là đối với đục thể thủy tinh (T3) chín trắng có nên chỉ định mổ phaco hay chỉ cần lấy thể thủy tinh ngoài bao. Vì ngoài tính ưu việt của phaco là đường rạch nhỏ, an toàn, ít biến chứng, thị lực phục hồi nhanh, nhưng đối với thể thủy tinh chín trắng, nhân cứng thì biến chứng phù, bỏng giác mạc, mất tế bào nội mô cao hơn. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm giải quyết vấn đề trên. ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù ở hầu hết các quốc * Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 128 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 gia trên toàn thế giới. Ở nước ta, tỉ lệ mù do đục thể thủy tinh chiếm 70,7% trong các nguyên nhân gây mù. Ở nước ta, do điều kiện kinh tế còn khó khăn, sự hiểu biết còn hạn chế nên hầu hết bệnh nhân nhập viện muộn, thể thủy tinh đục chín, nhân cứng. Kỹ thuật mổ ngoài bao kết hợp đặt kính nội nhãn ở nước ta đã được tiến hành trên 10 năm. Nhưng phaco thì mới làm được khoảng 5 năm, kinh nghiệm chúng ta chưa nhiều. Do đó việc so sánh giữa 2 kỹ thuật kinh điển và tiên tiến để xử lý tốt cho một loại bệnh ở đây là đục thể thủy tinh chín trắng là rất cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh kết quả mổ đục thể thủy tinh nhân cứng bằng kỹ thuật nhũ tương hóa và ngoài bao. Mục tiêu chuyên biệt - Lượng giá kết quả thị lực sau mổ của hai kỹ thuật Phaco và ngoài bao. - Lượng giá sự mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ của hai kỹ thuật Phaco và ngoài bao. - Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ của hai kỹ thuật Phaco và ngoài bao. - So sánh kết quả thị lực, biến chứng và sự mất tế bào nội mô sau mổ của hai kỹ thuật Phaco và ngoài bao. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân đến khám và được phẫu thuật tại khoa Tổng hợp I Bệnh viện Mắt TP. HCM. Tuổi từ 60 - 80, thể thủy tinh đục trắng. Thời gian nghiên cứu từ tháng 6-2001 đến tháng 5-2002. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình thử nghiệm lâm sàng, so sánh tiền cứu ngẫu nhiên. Cỡ mẫu: Theo công thức kiểm định giả thiết về 2 tỉ lệ của 2 mẫu: ( ) ( ) ( ) ( )221 2 221111 1112 Ρ−Ρ ⎥⎦ ⎤⎢⎣ ⎡ Ρ−Ρ+Ρ−ΡΖ+Ρ−ΡΖ = −− βαn ta tính được n ≥ 47 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Bệnh nhân đục thể thủy tinh tuổi già, hình thái đục thể thủy tinh hoàn toàn (đục trắng). Giới hạn tuổi thấp nhất là 60, cao nhất là 80. Thể thủy tinh cứng độ 3(+), 4(+) và 5(+). Thị lực: bóng bàn tay hoặc sáng tối (+). Giác mạc trong, số tế bào nội mô giác mạc >= 2000 tế bào/mm2. Tiêu chuẩn loại trừ Đục thể thủy tinh bệnh lý: tiểu đường, chấn thương,... Đục thể thủy tinh người dưới 60 tuổi và trên 80 tuổi. Có các bệnh lý khác ở mắt có thể làm giảm thị lực (chẳng hạn như mộng thịt, sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, màng máu giác mạc, nhược thị, tăng nhãn áp, bệnh lý võng mạc tiểu đường, thoái hoá hoàng điểm,...), không có vòng thoái hóa tuổi già quá rộng. Chiều dài trục nhãn cầu > 26,5mm (cận thị nặng bệnh lý). Phương tiện nghiên cứu Kính hiển vi phẫu thuật, máy Phaco Alcon Series 20000 Legacy, máy đếm tế bào nội mô không tiếp xúc Specular Microscopic SP 2000 P Topcon, bộ dụng cụ vi phẫu, chất nhày của hãng Alcon (Viscoat), IOL bằng PMMA của hãng Alcon. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu, khám nội khoa và khám mắt toàn diện. Phẫu thuật được tiến hành theo trình tự thông thường. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 100 trường hợp được mổ bằng 2 kỹ thuật, mỗi nhóm có 50 bệnh nhân. Sau 3 tháng theo dõi, Chuyên đề Nhãn khoa 129 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học nhóm mổ phaco có 43 bệnh nhân tái khám đầy đủ và nhóm mổ ECCE có 47 bệnh nhân tái khám đầy đủ cả 3 lần. Tuổi trung bình là 70,6 tuổi; thấp nhất là 60 tuổi và cao nhất là 78 tuổi. Giới tính phân bố đều ở cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt về độ cứng nhân giữa 2 nhóm. Thị lực trước mổ của các bệnh nhân chỉ là ST(+) hoặc BBT. Thị lực sau mổ có chỉnh kính ≥ 5/10 được tóm tắt trong bảng dưới đây: Bảng 1: Thị lực sau mổ có chỉnh kính So sánh Thời điểm Phươn g pháp Thị lực ≥ 0.5 χ2(1) Giá trị p RR TL ≥ 0.5 Ecce 25 (53.2%) Sau 1 tuần Phaco 34 (79.1%) 6.660 = 0.01 1.48 (1.09 – 2.02) Ecce 27 (57.4%) Sau 1 tháng Phaco 40 (93.0%) 14.939 < 0.0001 1.62 (1.25 – 2.10) Ecce 28 (59.6%) Sau 3 tháng Phaco 40 (93.0%) 13.603 < 0.0001 1.56 (1.21 – 2.00) Như vậy, 93% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp phaco đã phục hồi thị lực từ 5/10 – 10 /10 sau 3 tháng và 60% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp ECCE đã phục hồi thị lực trên 5/10 sau 3 tháng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỉ lệ phục hồi thị lực giữa 2 phương pháp phẫu thuật với p <0,0001. Tỉ lệ bệnh nhân phục hồi thị lực từ 5/10 – 10/10 trong nhóm mổ phaco cao gấp 1,56 lần trong nhóm mổ ECCE. Về tỉ lệ mất tế bào nội mô ta thấy trung bình tỉ lệ mất tế bào nội mô giác mạc của phương pháp mổ Ecce và mổ phaco không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p≥ 0.065 ở cả 3 thời điểm tái khám. Bảng 2: Tỷ lệ mất tế bào nội mô Mức độ mất tế bào nội mô (%) So sánh bằng t - test Thời điểm Phương pháp mổ Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất T - test Giá trị P ECCE 8.58 4.32 3.07 19.80 1 tuần sau mổ phaco 7.42 4.10 1.64 18.72 1.309 0.194 ECCE 10.74 4.71 3.93 22.80 1 tháng sau mổ phaco 9.63 4.48 2.19 21.26 1.153 0.252 Mức độ mất tế bào nội mô (%) So sánh bằng t - test Thời điểm Phương pháp mổ Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất T - test Giá trị P ECCE 13.75 5.11 5.47 29.35 3 tháng sau mổ phaco 11.80 4.81 3.91 26.68 1.863 0.065 Biến chứng trong mổ và sau mổ giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: Biến chứng trong mổ Biến chứng trong mổ Phaco (n=50) ECCE (n=50) Giá trị p Rách bao sau 1 (2%) 1 (2%) 1 Bỏng vết mổ 2 (4%) 0 0,2474 Chấn thương mống mắt 1 (2%) 2 (4%) 0,5 Chảy máu tiền phòng 0 2 (4%) 0,2474 Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Phaco (n=43) ECCE (n=47) Giá trị p Xuất huyết tiền phòng 0 2 (4,2%) 0.2699 Phù giác mạc 3 (6,9%) 4 (8,4%) 0,55 Tăng nhãn áp 1 (2,3%) 1 (2,1%) 0,73 Viêm màng bồ đào 1 (2,3%) 1 (2,1%) 0,73 Viêm mủ nội nhãn 0 0 0 Bong võng mạc 0 0 0 BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về giới tính và tuổi giữa 2 nhóm bệnh nhân. Về độ cứng nhân, chỉ có thể xác định được trong lúc mổ. Tỉ lệ độ cứng nhân của chúng tôi không khác với tác giả Vasavada. Trong nhóm mổ ECCE, thị lực trung bình sau chỉnh kính của chúng tôi so với tác giả Trần Duy Kiên là tương đương và so với tác giả Lê Như Tráng thì thấp hơn có thể do bệnh nhân của chúng tôi lớn tuổi hơn. Bảng 5: So sánh kết quả thị lực trong nhóm mổ ECCE với các tác giả khác Thị lực Nguyễn Quốc Toản Trần Duy Kiên Lê Như Tráng Sau 1 tuần 0.46 0.50 (p=0.222) 0.62 (p<0.0001) Sau 1 tháng 0.49 0.52 (p=0.302) 0.71 (p<0.0001) Sau 3 tháng 0.52 0.53 (p=0.754) 0.64 (p=0.001) Trong nhóm mổ Phaco, thị lực ≥5/10 sau chỉnh kính của chúng tôi so với tác giả Trần Thị Phương Chuyên đề Nhãn khoa 130 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Thu và Thái Thành Nam là tương đương và so với tác giả Vasavada thì thấp hơn có thể do chúng tôi đặt kính cứng. Bảng 6: So sánh kết quả thị lực trong nhóm mổ PHACO với các tác giả khác Thị lực Nguyễn Quốc Toản Trần Thị Phương Thu Thái Thành Nam Vasavada Sau 1 tuần 79% 92% (p=0.002) 96% (p<0.0001) Sau 1 tháng 93% 97% (p=0.140) 96% (p=0.272) 98% (p=0.01) Sau 3 tháng 93% 97% (p=0.140) 95% (p=0.403) 98% (p=0.01) So sánh thị lực giữa 2 phương pháp mổ ta thấy nhóm mổ theo phương pháp Phaco có thị lực trung bình không mang kính và sau chỉnh kính ở cả 3 thời điểm tái khám 1 tuần, 1 tháng, và 3 tháng đều cao hơn nhóm mổ theo phương pháp ECCE. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.0001. Nhóm mổ theo phương pháp Phaco có thị lực từ 5/10 - 10/10 chưa mang kính và sau thử kính ở cả 3 thời điểm tái khám đều cao hơn nhóm mổ theo phương pháp ECCE, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.001. Về tỉ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm mổ ECCE, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ mất tế bào nội mô của chúng tôi so với các tác giả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ, do đó khó so sánh. Bảng 7: So sánh tỷ lệ mất tế bào nộimô trong nhóm mổ ECCE với các tác giả khác Thị lực Nguyễn Quốc Toản (n=47) Bùi Thị Thu Hương (n=29) KimJy (n=33) Sau 1 tuần 8.58% 8.5% 7.2% (p = 0.033) Sau 1 tháng 10.74% 15.2% (p < 0.0001) 9.05% (p = 0.017) Sau 3 tháng 13.75% 15.9% (p = 0.006) 11.2% (p = 0.001) Tuy nhiên, tỉ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm mổ phaco khác biệt so với các tác giả Lâm Kim Phụng và Vasavada không có ý nghĩa thống kê và thấp hơn so với tác giả Bùi Thị Thu Hương có thể vì chúng tôi sử dụng kỹ thuật mổ khác hơn. Bảng 8: So sánh tỷ lệ mất tế bào nộimô trong nhóm mổ PHACO với các tác giả khác Thị lực Nguyễn Quốc Toản (n=47) Bùi Thị Thu Hương (n=29) Lâm Kim Phụng (n=87) Vasavada (n=167) Sau 1 tuần 7.42% 14.9% (p < 0.0001) Sau 1 tháng 9.63% 14.0% (p < 0.0001) 8.7% (p = 0.183) 10% (p = 0.586) Sau 3 tháng 11.80% 21.0% (p < 0.0001) So sánh tỉ lệ mất tế bào nội mô giữa 2 phương pháp mổ ta thấy trung bình tỉ lệ mất tế bào nội mô giác mạc của phương pháp mổ ECCE và mổ Phaco không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>= 0.065 ở cả 3 thời điểm tái khám. Biến chứng trong mổ và sau mổ trong 2 nhóm bệnh nhân của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các tác giả Trần Duy Kiên, Trần Thị Phương Thu, Lâm Kim Phụng, Thái Thành Nam, Vasavada Chúng tôi đồng quan điểm với các tác giả Anh, Vasavada, Trần Thị Phương Thu, Bùi Thị Thu Hương là phương pháp Phaco có ưu thế lâm sàng hơn hẳn phương pháp ECCE có đặt kính. Nhóm bệnh nhân mổ Phaco đạt thị lực cao hơn, biến chứng phẫu thuật và sự mất tế bào nội mô trong 2 nhóm là tương đương nhau. Sau mổ nhóm Phaco bệnh nhân ít cộm xốn, trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn nhóm ECCE. KẾT LUẬN Từ công trình nghiên cứu trên, chúng tôi thấy rằng phẫu thuật Phaco có ưu thế tốt hơn phẫu thuật ngoài bao, chúng ta nên mổ đục thể thủy tinh nhân cứng bằng phương pháp Phaco nếu được trang bị phương tiện đầy đủ, phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm. Còn ở những cơ sở y tế chưa được trang bị phương tiện tốt, và chưa được đào tạo kỹ về phương pháp mổ Phaco thì nên mổ ngoài bao. Phẫu thuật mổ ngoài bao với vết mổ dài 9mm đang được áp dụng rộng rãi tại TP. Hồ Chí Minh và các tỉnh để giải quyết việc phòng chống mù lòa trên Chuyên đề Nhãn khoa 131 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học diện rộng đã thu được nhiều kết quả tốt. Phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh có nhiều ưu điểm hơn hẳn phẫu thuật ngoài bao, nhưng đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và phẫu thuật viên phải được đào tạo cơ bản và chuyên sâu. Từ đó chúng tôi thấy vẫn nên phát triển phẫu thuật ngoài bao ở những nơi chưa có điều kiện làm Phaco để giải quyết công tác phòng chống mù lòa, đồng thời phẫu thuật Phaco cần phải được đầu tư về trang thiết bị và chuyển giao kỹ thuật đến các địa phương nhằm nâng cao hiệu quả phục vụ và đáp ứng nhu cầu ngày một cao hơn của người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bộ môn Mắt Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ y tế: “ Điều tra dịch tễ học mù lòa và các bệnh mắt ở TP Hồ Chí Minh”, 1997 2 Bùi Thị Thu Hương, “Nghiên cứu sự mất tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật ngoài bao và nhũ tương hóa thể thủy tinh”, Luận án Cao học, 1999 3 Lâm Kim Phụng, “ Mối liên quan giữa thời gian mổ Phaco và mất tế bào nội mô giác mạc”, Luận văn chuyên khoa II, 2000. 4 Lê Minh Thông, “Giải phẫu học và sinh lý mắt” – Giáo trình Nhãn khoa. NXB Giáo dục 1997, 11-14. 5 Lê Như Tráng, “ Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao và đặt kính nội nhãn qua đường hầm củng- giác mạc không khâu tự lành”, Luận án chuyên khoa II, 1998. 6 Nguyễn Xuân Trường, “Nhãn khoa Lâm sàng”, bài giảng, Trường ĐHYD TP.HCM, 1988. 7 Nguyễn Hữu Châu, Nguyễn Chí Hưng: “ Số tế bào nội mô giác mạc ở người Việt nam”- Hội nghị khoa học kỹ thuật Hội nhãn khoa TPHCM 3/1999. 8 Trần Thị Phương Thu, “Lượng giá kỹ thuật “stop,chop,chop and stuff” trên bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân cứng” Tạp chí y học thực hành, số 7 / 2001, trang 57-60. 9 Trần Duy Kiên, ” Phương pháp mổ đục thể thủy tinh bằng đường hầm củng mạc - giác mạc”, Luận án chuyên khoa II, 1998. 10 Thái Thành Nam, “ Phẫu thuật 54 trường hợp mổ đục thể thủy tinh bằng Phaco", Luận án chuyên khoa II, 2000. 11 Viện Mắt Trung ương Hà nội, “ Chương trình phòng chống mù lòa ở Việt nam ngày nay”. Báo cáo tại hội nghị các tổ chức phi chính phủ tổ chức tại Trung tâm Mắt Thành phố Hồ Chí Minh tháng 3/1995. 12 Viện Mắt Trung ương Hà nội, “ Hội thảo quốc gia về phòng chống mù lòa và khoa học kỹ thuật”, Hà nội, 1997 13 Akira Momose: “ Sutureless small incision ECCE without using Phacoemulsification”, Ophthalmic Practice, Asian Edition 1:1, 1995 14 American Academy of Ophthalmology: “ Basic and Clinical science course” 1995-1996, Section 2: “ Fundamental and principles of Ophthalmology” 15 American Academy of Ophthalmology “Basic and Clinical Science Corse”, 1994-1995, Section 11 16 American Academy of Ophthalmology: “ Basic and Clinical science course” 1995-1996, Section 8: “ External disease and cornea”, 83-84 17. Bednars, Rodokanaki Von Schrenck: “ Different characteristics of endothelial cells from central and peripheral human cornea in primary culture and after subculture”. In vitro cell Dev Biol Anim, Feb 1998, 34 (2): 149-153, Medline 1/98 –7/98.. 18. Blumenthal M., Assia E., Moisseie J.: “ Manual ECCE the present state of the art”. Asia Pacific Journal of Ophthalmology, Vol.7, No October 1995, p.21-24 19. Busin M. et Al: “ Long term result of sutureless Phacoemulsification with implantation of a 7mm polymethyl- metha- acrylate intra- ocular-lens”. Arch. Ophthalmology, Vol.111, March 1993, p.333-338 20. Diaz- Valle D, Banitez Del Castillo Sanchez JM et al: “Endothelial morphological and functional evaluation after cataract surgery”. Eur J Ophthlmology Jul 1996; 6(3): 242-245 21 Donald J. Doughman:” Corneal edema” Dual’s clinical Ophthalmology 1990, Vol. 4, Chapter 16A, 1-13 22 Draeger J, Winter R:” The cornea endothelium as a standard for the assessment of complications in microsurgery” Dec 1987; Vol.13, 30-35 23 DC Minassian, P Rosen, JKG Dart, P Dessi và Sidhu: “ Comparison of phacoemulsification versus extracapsular cataract extraction with posterior chamber IOL implantation to manage cataract” British Journal Ophthalmology 2001;85:H22-H29 24 Faulkner G.D: “Endothelial cell loss after phacoemulsification and insertion of silicon lens implants” journal cataract refract surgery, Nov 1987, 13 (6): 649-652 25. George L. Spacth: “Ophthamic Surgery Principle and Practice” Gill J.P., Martin R.G., Sanders D.R. (eds): “ Sutureless cataract surgery”, 1992 26. Jack J. Kanski, MD,MS,FRCS: “Clinical Ophthalmology”,1989, trang 233-260 27. Jeffe N.S.,Jaffe M.S., Jaffe G.F.: “ Cataract surgery and its complications” 5th edition, 1990 28. Kenneth W. Wright, MD: “ Textbook of Ophthalmology”, 1997, trang 779-791 29. Kenneth J. Hoffer, MD:” Endothelial cell counts”. Cataract surgery, 1986, 11-15 30. Peter S. Hersh, MD: “Ophthalmic Surgical Procedures”, 87-127 31. Lim S.A.M:” World’s major blinding conditions” Fespic Enterprises Pte Ltd Singapore, 1982 32. Raminder Singh, MS, Abhay R, Vasavada, MS: “Phacoemulsification of brunescent and black cataracts”. A study of 167 cases. 33. Vasavada A, Singh R, Desai J. Phacoemulsification of white nature cataracts. "J Cataract Refact Surg. 1998 Jul;24(7):874-875. 34. R.J. Buckley:” The Cornea”, Clinical Ophthalmology, Bristol 1987: 129 Chuyên đề Nhãn khoa 132 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 35. S. Lance Forsto: “ Specular Microcopy and Cataract Extraction” Cataract Surgery, 1981, Chapter 24, 309- 324 38. Kim JY. Lee JH - the effect of extracapsular cataract extraction using nucleus dislocation into anterior chamber on the noneal endothelium - Korean JOpthalmol 1993 Dec; 7(2): 55-58. 36. S.Milozzo P.Turut: Phacoemulsification- Editions Technique Encyll. Med. Chir (Paris-France). Opthalmologic 21-250-C-50-1993,12P 39. Periklis D.Brazitikos, MD, loannis T.Tsinopoulos, MD. Ultrasonographic Clasification and phacoemulcification of white senile cataracts. Ophthal, November 1999, 2178-2183. 37. Galin, MA: “ Time analysis of cornea endothelial cell density after cataract extraction”. American journal Ophthalmology, jul 1979; 88 (1): 93-96 Chuyên đề Nhãn khoa 133