So sánh kết quả hoạt nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây thanh trước và sau phẫu thuật tại Bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn năm 2016-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 70 SO SÁNH KẾT QUẢ HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN CỦA NHỮNG BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG SÀI GÒN NĂM 2016-2018 Hoàng Long*, Trần Minh Trường** TÓM TẮT Mục tiêu: Nội soi hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn (BVTMHSG) để xác định rõ tổn thương và đánh giá kết quả điều trị của những bệnh lý lành tính dây thanh sau điều trị nội khoa và phẫu thuật. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018. 52 bệnh nhân có rối loạn giọng được nội soi hoạt nghiệm thanh quản trước và sau điều trị 1 tháng và 3 tháng. Đánh giá sự hồi phục bằng cách phân tích RLG (rối loạn giọng) dựa trên các chỉ số rối loạn giọng nói (DSI), chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) và hình thể dây thanh. Kết quả: có 7/52 ca (13,5%) có thay đổi chẩn đoán so với kết quả soi thanh quản bằng nội soi thường quy. Trước điều trị có chỉ số DSI trung bình ở mức độ rất nặng (-6,51), sau điều trị chỉ số này ở mức độ trung bình (- 1,22). VHI trước điều chỉ có 2/52 (3,9%) ở mức độ nhẹ, sau điều trị đã tăng lên 36/52 (69,2%). Hình thể dây thanh trước điều trị có 46/52 (88,5%) ở mức độ chưa tốt, sau điều trị tỉ lệ này giảm xuống còn 16/52 (30,8%). Kết luận: NSHNTQ góp phần phân tích sự rối loạn giọng chính xác giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý lành tính thanh quản chính xác hơn từ đó giúp phẫu thuật viên can thiệp đúng mức, hạn chế làm tổn thương dây thanh. Từ khóa: nội soi hoạt nghiệm thanh quản, DSI, VHI, bệnh lý lành tính dây thanh ABSTRACT PREOPERATIVE AND POSTOPRATIVE COMPARITIONS OF THE BENIGN LARYNGEAL LESIONS BY VIDEOSTROBOSCOPY IN SAIGON ENT HOSPITAL FROM 2016-2018 Hoang Long, Tran Minh Truong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 70-75 Objective: Videostroboscopy were used in Saigon ENT hospital to identify the lesion and to evaluate the operative outcomes of 52 patiens with benign laryngeal lesions from December 2016 to April 2018. Method: Cross sectional descriptive study. Each patient was examined with videostrobscope: the first time before the operation, the second time 1 month after the operation and the last after 3 months. The outcome results were evaluated base on dysphonia severity index (DSI), voice handicap index (VHI) and appearance of the vocal cords. Results: Videostroboscopy changed the diagnosis in 7/52 cases (13.5%). The mean DSI score preoperative was in severe category (-6.51), but it has improved to moderate category (-1.22) postoperative. In the beginning, 2/52 cases (3.9%) of patient with a mild VHI score, after 3 months there was 36/52 cases (69.2%). For the vocal cord’s appearance, there was a decline in category III (not good) from 46/52 cases (88.5%) to 16/52 cases (30.8%). Conclusion: Videostroboscopy helps the physicians to identify the exact lesion, so the lesion can be removed precisely to preserve the vocal cord’s normal mucosal membrane. Keywords: videostroboscopy, DSI, VHI, benign laryngeal lesions * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn ** Bộ môn Tai mũi họng – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Long ĐT: 0938243032 Email: bs.hoanglong@taimuihongsg.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 71 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói Hoa Kỳ (American Speech-Language-Hearing Association), RLG (rối loạn giọng) là chứng bệnh khó phát ra âm thanh, biểu hiện sự suy yếu giọng nói và có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, từ trẻ em đến người trưởng thành(1). RLG dù xuất hiện khá sớm, nhưng lại là những biểu hiện chung của nhiều loại tổn thương trên thanh quản, nên việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân để đưa ra cách điều trị phù hợp là rất cần thiết. Một trong những kỹ thuật giúp chẩn đoán các tổn thương của dây thanh là nội soi thanh quản (NSTQ). Tuy nhiên, với ánh sáng trực tiếp và liên tục của NSTQ chỉ cho thấy hình dạng, cấu trúc và di động của dây thanh, mà không thể quan sát được độ đàn hồi của lớp niêm mạc dây thanh (sóng niêm mạc). Nội soi hoạt nghiệm thanh quản (NSHNTQ) là một kỹ thuật mới, rất hữu ích trong việc đánh giá tình trạng niêm mạc thanh quản, cơ chế chuyển động của dây thanh, sóng niêm mạc của người bệnh. Đây là những yếu tố chính để phát hiện và đánh giá bệnh học dây thanh, để có thể lập ra kế hoạch điều trị cụ thể. Hình 1: Hình ảnh NSTQ (trái) và NSHNTQ (phải) Tổn thương trên dây thanh được xem là bệnh nghề nghiệp ở các nước châu Âu, châu Mỹ, nhưng chưa được quan tâm nhiều ở Việt Nam. Đa số các bệnh nhân đến bệnh viện khám vì RLG do lạm dụng giọng nói, thường gặp ở các các nghề nghiệp như ca sỹ, phát thanh viên, người dẫn trương trình, buôn bán, có hoặc không kèm theo các yếu tố liên quan: hút thuốc lá, trào ngược dạ dày thực quản, viêm mũi xoang, viêm họng amidan Các nghiên cứu về RLG ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào so sánh kết quả trước và sau phẫu thuật của các bệnh lành tính dây thanh bằng hoạt nghiệm thanh quản dựa trên VHI và DSI, nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “So sánh kết quả hoạt nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây thanh trước và sau phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn năm 2016-2018”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Dùng NSHNTQ để chẩn đoán chính xác bệnh lý dây thanh và đánh giá kết quả điều trị của những bệnh lý lành tính trên dây thanh sau điều trị nội khoa và phẫu thuật. Mục tiêu chuyên biệt Chẩn đoán chính xác bệnh lý dây thanh mà NSTQ thông thường chưa đưa ra được kết luận hoặc kết luận chưa chính xác. Khảo sát, phân tích, các dấu hiệu để đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng dựa trên 3 yếu tố: hình thể dây thanh (rung động dây thanh, sóng niêm mạc, kiểu đóng thanh môn); chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) và chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 52 bệnh nhân bị rối loạn giọng nói kéo dài trên 3 tuần đến khám và được chẩn đoán có bệnh lành tính dây thanh trong khoảng thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng 4/2018 tại BVTMHSG. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 72 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ Khảo sát các tổn thương lành tính trên dây thanh Các đặc điểm của bệnh nhân Độ tuổi Nhóm đối tượng bệnh nhân có các tổn thương lành tính trên dây thanh ở nhóm tuổi 29- 39 chiếm tỉ lệ cao nhất (36,5%), kế đến là ở nhóm tuổi 40-50 (32,7%). Biểu đồ 1: Tỉ lệ phân phối nhóm tuổi Tỉ lệ giới tính Tương quan giữa tổn thương lành tính trên dây thanh và giới tính: số bệnh nhân nam có các tổn thương lành tính trên dây thanh là 14/52 bệnh nhân đến khám, chiếm tỉ lệ 26,9%. Số bệnh nhân nữ có các tổn thương lành tính trên dây thanh là 38 trong số 52 bệnh nhân đến khám, chiếm tỉ lệ 73,1%. Biểu đồ 2: Tỉ lệ phân phối tỉ lệ giới tính. Nghề nghiệp Sử dụng giọng chuyên nghiệp (ca sỹ, nghệ sỹ, giáo viên): 12/52 (23%). Không sử dụng giọng chuyên nghiệp (buôn bán, nội trợ, sinh viên, văn phòng): 40/52 (77%). Các loại tổn thương lành tính trên dây thanh Hạt dây thanh chiếm đa số với tỉ lệ 32,8%, kế đến là polype dây thanh 26,9%, nang dây thanh 21,2%, phù Reinke 11,5%, u hạt và u nhú cùng chiếm 3,8%. Biểu đồ 3: Tỉ lệ phân phối các loại tổn thương. Nhờ chế độ thu hình, phóng to và chiếu chậm của NSHNTQ, đã thay đổi chẩn đoán của 7 ca từ chẩn đoán ban đầu là hạt dây thanh, thành 5 ca là nang và 2 ca là polype. Đánh giá kết quả điều trị So sánh kết quả điều trị trước, phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng. Theo chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) Bảng 1: Đánh giá theo số khuyết tật giọng nói (VHI) CSKTGN Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng 0-30: nhẹ 2 (3,8%) 19 (36,5%) 36 (69,2%) 31-60: trung bình 33 (63,5%) 30 (57,7%) 15 (28,8%) 61-120: nặng 17 (32,7%) 3 (5,8%) 1 (2,0%) Đa số VHI trước điều trị đa số tập trung ở mức trung bình 33/52 (63%), chỉ có 2/52 (3,8%) ở mức độ nhẹ. Có khác biệt lớn khi so sánh với kết quả của tác giả Trần Việt Hồng (2013) đa số ở mức độ nhẹ 48%. Sự khác biệt nhiều này có khả năng do chúng tôi nghiên cứu nhiều nhóm bệnh 4% 36% 33% 27% Tuổi 18-28 29-39 40-50 51-60 27% 73% Giới tính Nam Nữ 3.8% 21.2% 26.9% 3.8% 11.5% 32.8% Tỉ lệ các loại tổn thương U hạt Nang Polype U nhú Phù Reinke Hạt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 73 hơn (u hạt granuloma, u nhú, hạt dây thanh, polype, nang và phù reinke). Sau điều trị phẫu thuật 3 tháng, chúng tôi thu được kết quả như sau: nhẹ (69,2%), trung bình (28.8%) và nặng (2%). Tương đương khi so sánh với kết quả của tác giả Trần Việt Hồng (2013) nhẹ 82%, trung bình 10% và nặng 8%. Trước phẫu thuật, có 3,8% bệnh nhân ở mức độ nhẹ, sau phẫu thuật tỉ lệ đã tăng lên 69,2%, chứng tỏ điều trị có kết quả tốt. Theo chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) Bảng 2: Đánh giá theo chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) DSI Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng >1,8 (không RLG) 0 0 0 0,8 đến 1,7 (RLG rất nhẹ) 0 1 (1,9%) 6 (11,5%) -0,3 đến 0,7 (RLG nhẹ) 1 (1,9%) 7 (13,5%) 20 (38,5%) -2,2 đến -0,4 (RLG trung bình) 5 (9,6%) 15 (28,9%) 12 (23,1%) -2,3 đến -4,2 (RLG nặng) 31 (59,7%) 20 (38,5%) 12 (23,1%) <-4,3 (RLG rất nặng) 15 (28,8%) 9 (17,2%) 2 (3,8%) Biểu đồ 4: Giá trị trung bình của DSI trước, sau 1 tháng và sau 3 tháng điều trị Công thức tính DSI: DSI = 0,13xMPT + 0,0053xFo-high - 0,26xI-low -1,18xjitter +12,4. Hai chỉ số ảnh hưởng đến kết quả DSI nhiều nhất là MPT và jitter. MPT càng cao, jitter càng nhỏ thì chỉ số DSI càng gần ngưỡng bình thường (>1,8). Với 52 mẫu, trước phẫu thuật chỉ số MPT với giá trị trung bình là 9,2s, tương đương với nghiên cứu của Kurtz trên 38 bệnh nhân có chỉ số MPT trung bình trước phẫu thuật là 11,7s(8). Sau phẫu thuật 3 tháng, MPT trung bình tăng lên thành 17,7s gần ở mức giá trị bình thường (giá trị bình thường ở nhóm không sử dụng giọng nói chuyên nghiệp là 18,2±4,3s, ở nhóm sử dụng giọng nói chuyên nghiệp là 26,6±7,7s)(3,6). Chỉ số jitter trước và sau phẫu thuật chúng tôi thu được có giá trị trung bình lần lượt là 4,53% và 2,21%, có giá trị có khác biệt lớn so với các tác giả khác: Trần Việt Hồng 1,29% và 0,87%, Thomas G là 2,32% và 1,74%. Chỉ số jitter của chúng tôi khá cao, có thể sai số dẫn đến khác biệt nhiều do phòng đo NSHNTQ chưa được trang bị cách âm tốt dẫn đến chỉ số jitter bị nhiễu và chưa hoàn toàn chính xác. Chỉ số DSI trung bình trước phẫu thuật là - 6,51 (độ rất nặng), sau phẫu thuật 3 tháng là - 1,22 (độ trung bình). So sánh với kết quả của các tác giả khác như Gnanavel thực hiện trên 12 trẻ em từ 7-12 tuổi có số liệu như sau 1,28 (nam) và 2,51 (nữ) trước phẫu thuật 2,37 (nam) và 3,11 (nữ) sau phẫu thuật(4) và kết quả của tác giả Hakkesteegt thực hiện trên 171 bệnh nhân trước là 1,19 và sau can thiệp là 3,03(5) cho thấy có sự khác biệt rất lớn. Sự khác biệt này có thể do sai số jitter, dẫn đến chỉ số DSI bị sai lệch. Kết quả DSI chúng tôi thu được sau 3 tháng điều trị: không có ca nào ở mức độ bình thường, 6 ca rất nhẹ, 20 ca nhẹ, 12 ca trung bình, 12 ca nặng và 2 ca rất nặng. Tuy đã có cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật, nhưng chúng tôi chưa thực sự hài lòng với kết quả này. Thời gian 3 tháng có thể là ngắn nên chưa phản ảnh rõ sự thay đổi của DSI. Với thời gian nghiên cứu dài hơn (6 - 12 tháng), có thể các chỉ số này sẽ tương đối chính xác hơn. Theo hình thể dây thanh dựa trên NSHNTQ Hình ảnh NSHNTQ cho thấy các yếu tố cường độ rung, sự hiện diện của sóng niêm mạc và sự đóng thanh môn. Trong tổng số 52 bệnh nhân, trên những bệnh nhân ở mức độ I (tốt) chủ yếu bệnh tích là các hạt dây thanh nhỏ, các nang nhỏ. Ở mức độ II (trung bình) thường gặp ở các bệnh tích polype nhỏ, nang lớn. Ở mức độ III (chưa tốt) còn tổn thương trên dây thanh, hoặc có sẹo dẫn đến dây thanh -6,51 -2,83 -1,22 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Giá trị DSI trung bình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 74 không có sóng niêm mạc và rung động giảm nhiều hoặc không có rung động dây thanh, mức độ này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân polype lớn, u nhú thanh quản. Thêm một yếu tố chủ quan trong quá trình phẫu thuật, có thể phẫu thuật viên đã cắt phạm vào phần dây thanh gây nên sẹo, hoặc do bản chất của u nhú thanh quản dễ tái phát sau phẫu thuật. Bảng 3: Đánh giá theo thang điểm dựa trên NSHNTQ NSHNTQ Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng I (Tốt: Rung động dây thanh bình thường. Sóng niêm mạc rõ. Đóng thanh môn kín.) 0 1 (2,0%) 6 (11,5%) II (Trung bình: Rung động dây thanh giảm. Sóng niêm mạc giảm. Đóng thanh môn kín. 6 (11,5%) 22 (42,4%) 30 (57,7%) III (Chưa tốt: Dây thanh không rung động. Không có sóng niêm mạc. Đóng thanh môn không kín.) 46 (88,5%) 29 (55,8%) 16 (30,8%) BÀN LUẬN Tương quan giữa tổn thương và nhóm tuổi: hai nhóm tuổi 29-39 và 40-50 chiếm tỉ lệ cao do đây là nhóm tuổi lao động chính và thường xuyên phải giao tiếp nhiều. Tỉ lệ giữa nam và nữ khác nhau lớn và có ý nghĩa thống kê (p ≤0,05). Đa số bệnh nhân là nữ với cấu tạo giải phẫu thanh quản nhỏ và ngắn hơn, dây thanh mỏng hơn của nam giới khoảng 20-30%. Các khác biệt đó dẫn đến tần số rung động dây thanh của nữ giới cao hơn nam giới (190 Hz nữ, 120 Hz nam), nên dễ bị tổn thương hơn(2,9,10). Tương quan giữa tổn thương và nghề nghiệp: tỉ lệ giữa nhóm sử dụng giọng chuyên nghiệp và không chuyên khác nhau và có ý nghĩa thống kê (p ≤0,05). Nghề nghiệp có sử đụng giọng nói chuyên nghiệp có liên quan mật thiết đến tình trạng rối loạn giọng của bệnh nhân, do lạm dụng giọng quá mức và chưa biết cách bảo vệ giọng nói đúng cách nên thường bị rối loạn giọng nói. Tương quan giữa tổn thương và các triệu chứng thực thể: Trong 52 mẫu tại BVTMHSG, hạt dây thanh chiếm tỉ lệ cao nhất là 32,8%, tiếp đến là polype dây thanh 26,9%, có sự tương đương về tỉ lệ khi so sánh với các kết quả của các tác giả trong nước như Ngô Lâm Bảo Quốc 50% và 21,3%, Trần Việt Hồng 63,6% và 20%. Tuy nhiên khi so sánh với kết quả của tác giả Thomas G, lại có sự khác biệt lớn: hạt dây thanh chỉ có 17% và polype dây thanh lại chiếm đến 64%. Sự khác biệt nhiều về tỉ lệ này do ở các nước phương Tây có sử dụng phương pháp luyện thanh (voice therapy) và được áp dụng ngay khi bệnh nhân bắt đầu bị RLG gây ra bởi các hạt dây thanh nhỏ, do đó tỉ lệ phẫu thuật hạt dây thanh là gần như không có. Trong khi đó ở Việt Nam, luyện thanh chưa được đầu tư nhiều và đa phần bệnh nhân chỉ đi khám khi đã bị RLG lâu ngày(7,11,12,13). KẾT LUẬN Các kết quả nghiên cứu này cho thấy NSHNTQ giúp chẩn đoán chính xác loại tổn thương trên dây thanh, các chỉ số DSI, VHI và hình thể dây thanh phản ánh độ nặng của từng loại bệnh lý lành tính thanh quản khác nhau, từ đó bác sĩ có thể can thiệp đúng mức cho từng loại bệnh, góp phần điều trị phục hồi chức năng rối loạn giọng ở người bệnh. Trước phẫu thuật có 46/52 (88,5%) số bệnh nhân có dây thanh không rung động hoặc rung động kém, không có sóng niêm và đóng thanh môn không kín. Sau phẫu thuật và điều trị 3 tháng, kết quả thu được rất đáng khích lệ 6/52 (11,5%) bệnh nhân hồi phục tốt với rung động dây thanh bình thường, sóng niêm mạc rõ, đóng thanh môn kín và 32/52 (61,5%) hồi phục ở mức độ trung bình với rung động dây thanh còn giảm nhẹ, sóng niêm mạc chưa hồi phục hoàn toàn, đóng thanh môn kín. Kiểu đóng thanh môn là điều kiện quan trọng nhất quyết định bệnh nhân có rối loạn giọng hay không. Kết quả phân tích các chỉ số MPT, Jitter, DSI Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 75 cho ta thấy tình trạng bệnh lý của dây thanh và đánh giá được độ nặng của bệnh. Các chỉ số này đều được cải thiện sau khi điều trị 3 tháng. Chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) có thay đổi nhiều từ mức độ rất nặng (-6,51) trước phẫu thuật chuyển sang mức độ trung bình (-1,22) sau 3 tháng phẫu thuật và điều trị. Đánh giá chủ quan của bệnh nhân bằng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) cho thấy trước phẫu thuật chỉ có 2/52 (3,8%) bệnh nhân tự đánh giá mình ở mức độ RLG nhẹ, sau phẫu thuật và điều trị 3 tháng chúng tôi đánh giá lại và thu được kết quả là 36/52 (69,2%) bệnh nhân cảm thấy hài lòng với tình trạng RLG của mình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Speech-Language-Hearing Association. (1993). Definitions of communication disorders and variations. Available from 2. Eric JH, Marshall ES, Kristine T (2011). Gender differences affecting vocal health of women in vocally demanding careers. Logoped Phoniatr Vocol, 36(3): 128–136. 3. Fulton KS (2007). Vocal efficiency in trained singers vs. non- singers. Avialable from https://scholarsarchive.byu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1966 &context=etd. 4. Gnanavel K, Satish HV, Pushpavathi M (2013). Dysphonia severity index in children with velopharyngeal dysfunction: a pre-post operative comparison. Innovative Journal of Medical and Health Science, 3: 268 - 273. 5. Hakkesteegt MM, Brocaar MP, Wieringa MH (2010). The Applicability of the Dysphonia Severity Index and the Voice Handicap Index in Evaluating Effects of Voice Therapy and Phonosurgery. Journal of Voice, 24(2): 199 – 205. 6. Kreul EJ (1972). Neuromuscular control examination (NMC) for Parkinsonism: Vowel prolongations and diadochokinetic and reading rates. Journal of Speech and Hearing Research, 15:72–83. 7. Ngô Lâm Bảo Quốc (2011). Ứng dụng soi hoạt nghiệm thanh quản trong chẩn đoán hình ảnh bệnh lý lành tính dây thanh. Luận án thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Thành phồ Hồ Chí Minh. 8. Ross JA, Noordzji JP, Woo P (1998). Voice disorders in patients with suspected laryngo-pharyngeal reflux disease. J Voice, 12(1):84-8. 9. Thomas G, Mathews SS, Chrysolyte SB, & Rupa V (2007). Outcome analysis of benign vocal cord lesions by videostroboscopy, acoustic analysis and voice handicap index. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 59(4), 336–340. 10. Titze IR (1988). The physics of small-amplitude oscillation of the vocal folds. J. Acoust Soc Am, 83: 1536–1552 11. Titze IR (1989). Physiologic and Acoustic Differences Between Male and Female Voices. J Acoust Soc Am, 85(4):1699–707. 12. Trần Thị Mai Phương (2010). Nghiên cứu sự phù hợp giữa hình ảnh nội soi và hình ảnh giải phẫu bệnh một số u lành tính dây thanh - ứng dụng trong phẫu thuật dây thanh qua nội soi. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1): 76–86. 13. Trần Việt Hồng (2010). Vi phẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng. Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019