So sánh kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học 135 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC AN THẦN BẰNG PROPOFOL VỚI PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VÀ TRUYỀN LIÊN TỤC Phạm Văn Hiếu* Đặt vấn đề: Hiệp hội chấn thương sọ não khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Propofol cải thiện chất lượng an thần và có thời gian hồi tỉnh ngắn. Nghiên cứu với mục đích so sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên, đối chứng. Gồm 72 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có GCS 3 – 8 điểm, tuổi 16 – 65 được theo dõi áp lực nội sọ, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm. Mỗi nhóm 36 bệnh nhân. Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI) được truyền với nồng độ đích tại não 0,5 μg/ml, tăng 0,2 μg/ml mỗi 2 phút để SAS 1 – 3 và Chamorro 3 – 4 điểm. Nhóm truyền liên tục (CI) tiêm bolus 0,5 mg/kg sau đó tiêm lặp lại ½ liều ban đầu mỗi hai phút để SAS 1 – 3 và Chamorro 3 – 4 điểm, duy trì với liều 1 – 4 mg/kg/giờ. Thời gian an thần ≤ 72 giờ. Tất cả bệnh nhân được nhận fentanyl 1 μg/kg, duy trì 0,5 – 1 μg/kg/giờ. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại hồi sức. Kết quả: Tỉ lệ tử vong tại hồi sức cao hơn không có ý nghĩa ở nhóm CI 33,3% so với TCI 22,2%. Tỉ lệ tử vong tại hồi sức của hai nhóm 27,7%. Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ được an thần bằng propofol với hai phương pháp CI và TCI, tỉ lệ tử vong tại hồi sức của hai phương pháp tương tự. Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng, Áp lực nội sọ, Kiểm soát nồng độ đích, Propofol, An thần. ABSTRACT COMPARASION OF OUTCOMES OF PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY SEDATED WITH TARGET CONTROLLED INFUSION AND CONVENTIONAL CONTINUOUS INFUSION OF PROPOFOL Pham Van Hieu *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 3 - 2016: 135 - 139 Background: The Brain Trauma Foundation (BTF) has established guidelines for intracranial pressure (ICP) monitoring in severe traumatic brain injury (TBI). Propofol has been associated with improved quality of sedation and faster recovery of consciousness on discontinuation of sedation. This study was aimed to compare outcomes of patients in severe traumatic brain injury sedated with target controlled infusion and conventional continuous infusion of propofol. Methods: This was a randomized, controlled trial (RCT), seventy-two severe TBI patients with Glasgow coma score (GCS) 3 – 8 and aged 16 – 65 were treated with intracranial pressure monitoring and sedated with propofol, randomized into two groups. The TCI (target controlled infusion) group (n = 36) received propofol infusion using target controlled infusion. The initial target concentration of the effective site of propofol was 0.5 μg/ml. We adjusted to increase the target concentration 0.2 μg/ml every two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) 1 – 3 and Chamorro 3 – 4. The CI (conventional continuous infusion group) group (n = 36) received initial bolus 0.5 mg/kg, repeated ½ the first dose every * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bến Tre Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639 Email: bshieu1501@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 136 two minutes to achieve SAS (Sedation – Agitation Scale) 1 – 3 and Chamorro 3 – 4. Then infusion rate was 1 – 4 mg/kg/hr. The duration of sedation was ≤ 72 hours. All patients in both groups were received fentanyl initial bolus 1 μg/kg, Then infusion rate was 0.5 – 1 μg/kg/hr. Overall ICU mortality were recorded. Results: The rate of ICU mortality was not significantly higher in the CI group (33.3% vs 22.2%, p > 0.05). Overall ICU mortality of both groups is 27.7%. Conclusions: In patients with severe TBI treated with intracranial pressure monitoring, the rate of ICU mortality in TCI group is similar to CI group. Key words: Severe traumatic brain injury (TBI), intracranial pressure (ICP), TCI, propofol, sedation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, những can thiệp như đặt nội khí quản, thở máy, phẫu thuật, các thủ thuật khác và tổn thương do chấn thương là những nguyên nhân gây đau. Thuốc giảm đau họ morphin như morphin, fentanyl, sufentanil và remifentanil là những thuốc đầu tiên được sử dụng nhằm giảm đau, an thần nhẹ và ức chế phản xạ đường thở. Sử dụng thuốc an thần hợp lý làm tăng tác dụng giảm, chống lo âu, hạn chế tăng áp lực nội sọ do kích thích, ho hoặc đau, làm dễ chăm sóc điều dưỡng và thở máy; giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hóa não và giảm CO2; cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân và ngăn chặn những cử động có hại của bệnh nhân. Một thuốc an thần lý tưởng cho bệnh nhân chấn thương sọ não nặng là thuốc có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và hồi tỉnh sớm, dễ chuẩn độ để đạt được hiệu quả. Thuốc có tác dụng chống động kinh, làm giảm áp lực nội sọ và chuyển hóa cơ bản của não và cho phép khám thần kinh và ít ảnh hưởng đến tim mạch. Hiện tại, chưa có thuốc an thần nào có đủ các tính chất trên. Propofol là thuốc ngủ được chọn sử dụng trong tổn thương thần kinh cấp tính vì dễ chuẩn độ để đạt được hiệu quả và hồi tỉnh sớm sau khi ngừng thuốc. Những đặc tính này cho phép tiên đoán thời gian an thần cho phép thời kỳ đánh giá thần kinh. Tuy nhiên propofol có thể gây hạ huyết áp và hội chứng truyền propofol. Những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ đã cho ra đời máy bơm tiêm có kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion: TCI). Phương pháp này cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương hoặc ở vị trí tác dụng. Do đó, giảm được các giai đoạn quá liều hoặc thiếu liều thuốc, giảm tải công việc cho người thầy thuốc trong việc thay đổi lưu lượng truyền và tăng mức độ an toàn. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu sau: So sánh kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được an thần bằng propofol với phương pháp kiểm soát nồng độ đích và truyền liên tục. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS 3 – 8 điểm), đã được phẫu thuật hoặc chưa phẫu thuật, tuổi từ 15 đến 65. Điều trị tại khoa Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre và khoa Hồi sức ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy trong tháng 10 năm 2011 đến tháng 03 năm 2014. Tiêu chuẩn không chọn bệnh Bệnh nhân đang được sử dụng các thuốc như midazolam, thiopental, các thuốc dãn cơ và morphine. Chống chỉ định với propofol. Có tiền sử bệnh thần kinh như tâm thần, động kinh, nghiện thuốc ngủ, thuốc phiện, nghiện rượu. Bị điếc hoặc chấn thương cơ quan thính giác và chết não. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học 137 Thang điểm đánh giá và định nghĩa biến số nghiên cứu chính Thang điểm SAS (Sedation – Agitation Scale) Mức độ Hành vi 7 Cực kỳ kích động. Tự kéo hoặc rút ống NKQ, catheter. 6 Rất kích động. Kích thích, cắn ống nội khí quản. 5 Kích động. Kích thích, cố gắng ngồi dậy, ưỡn người, kích thích từng lúc. 4 Bình tĩnh và hợp tác. Bình tĩnh, thức tỉnh dễ dàng, làm theo lệnh 3 An thần. Đánh thức khó khăn, mở mắt hay đáp ứng khi lay gọi 2 Rất an thần. Mở mắt hay đáp ứng khi kích thích đau, có thể có những cử động tự phát 1 Không thể thức tỉnh. Đáp ứng rất yếu hoặc không đáp ứng với những kích thích mạnh. Thang điểm Chamorro A. Bệnh nhân thở theo máy thở Điểm Hoàn toàn thở theo máy liên tục Thỉnh thoảng chống máy thở Thường xuyên chống máy thở 2 1 0 B. Bệnh nhân tự thở Điểm Không hoặc nhịp tự thở phối hợp với máy thở Thỉnh thoảng, nhịp tự thở chống lại máy thở Thường xuyên, nhịp tự thở chống lại máy thở 2 1 0 Bảng điểm được tính là tổng số điểm ở phần A và B - 4 điểm: Mức độ an thần hiệu quả - 3 điểm: Mức độ an thần chấp nhận đươc - ≤ 2 điểm: Mức độ an thần không hiệu quả Các bước tiến hành Tất cả bệnh nhân được theo dõi áp lực sọ não, điều trị chấn thương sọ não theo cùng một phác đồ và được an thần theo hai nhóm: Nhóm TCI (n=36): An thần với propofol có kiểm soát nồng độ đích. - Nồng độ đích ban đầu 0,5 μg/ml, tăng 0,2 μg/ml mỗi hai phút cho đến khi đạt được độ an thần theo thang điểm SAS từ 1 đến 3 và Chamorro 3 – 4. Nhóm CI (n=36): An thần với propofol truyền liên tục. - Tiêm propofol liều bolus 0,5 mg/kg, lặp lại ½ liều ban đầu sau mỗi hai phút cho đến khi đạt được độ an thần theo thang điểm SAS từ 1 đến 3. Sau đó duy trì 1 – 4 mg/kg/giờ để duy trì độ an thần SAS từ 1 đến 3 và Chamorro 3 – 4. - Bệnh nhân hai nhóm được giảm đau fentanyl, liều bolus 1 μg/kg, duy trì 0,5 – 1 μg/kg/giờ để NCS-R (Nociception Coma Scale- Revised) ≤ 4 điểm. - Thời gian an thần tối đa bằng propofol 72 giờ, sau đó chuyển sang midazolam nếu có chỉ định. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng t test. Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 hoặc Fisher’s exact test. Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1. Các đặc điểm chung Biến số Nhóm CI (n=36) Nhóm TCI (n=36) p Tuổi (năm) 32,61 ± 13,05 39,52 ± 16,46 0,052 Cân nặng (kg) 60,02 ± 6,19 58,60 ± 5,59 0,302 Chiều cao (cm) 163,66 ± 7,13 162,72 ± 5,06 0,519 BMI (kg/m 2 ) 22,33 ± 0,58 22,09 ± 1,49 0,366 GCS lúc vào viện 6,05 ± 1,06 6,58 ± 1,53 0,095 Nam giới (%) 77,8 86,1 0,358 Nhận xét: Các đặc điểm chung của hai nhóm tương đồng nhau Bảng 2. Tỉ lệ mở khí quản và tử vong tại hồi sức Kết quả Nhóm CI (n=36) Nhóm TCI (n=36) Tổng p Mở khí quản 8 (22,2) 10 (27,8) 18(25) 0,58 6 Tử vong 12 (33,3) 8 (22,2) 20 (27,7) 0,29 3 Giá trị là số bệnh nhân (%). Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân mở khí quản và tử vong của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 138 Bảng 3. So sánh nhóm điểm GCS lúc bệnh nhân rời phòng hồi sức GCS Nhóm CI (n=24) Nhóm TCI (n=28) Tổng p 3 – 5 2 (8,33) 1 (3,57) 3 (5,77) 0,448 6 – 8 11 (45,83) 8 (28,57) 19 (36,54) 9 – 12 10 (41,67) 16 (57,14) 26 (50,00) 13 – 15 1 (4,17) 3 (10,71) 4 (7,69) Giá trị là số bệnh nhân (%). Nhận xét: Tỉ lệ phân nhóm bệnh nhân theo điểm GCS ở hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Bảng 4. Mối tương quan giữa GCS lúc vào viện với tử vong Kết quả GCS 3-5 GCS 6-8 OR p Tử vong 11 9 5,13 0,002 Sống 10 42 Nhận xét: bệnh nhân có GCS lúc vào viện 3 – 5 điểm có tỉ lệ tử vong cao gấp 5,13 lần so với bệnh nhân có GCS 6 – 8 điểm (p < 0,05). Bảng 5. Mối tương quan giữa bệnh nhân có tăng ALNS với tử vong Kết quả ALNS ≥20 ALNS<20 OR p Tử vong 9 11 20,45 < 0,001 Sống 2 50 Nhận xét: Bệnh nhân có ALNS ≥ 20 mmHg có nguy cơ tử vong cao hơn 20,45 lần so với các bệnh nhân có ALNS < 20 mmHg (sự khác nhau có ý nghĩa thống kê, p < 0,001). BÀN LUẬN Bảng 2 cho thấy tỉ lệ mở khí quản ở nhóm CI 22,2% và 27,8% ở nhóm TCI (p > 0,05). Chỉ định mở khí quản trên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau thời gian an thần (khoảng 7 ngày từ khi được hồi sức). Năm 2014, Dunham(3) và cộng sự đánh giá hiệu quả mở khí quản sớm ở bệnh nhân CTSN nặng. Tác giả kết luận mở khí quản sớm không giảm tỉ lệ viêm phổi do thở máy và nguy cơ tử vong tăng lên khi mở khí quản sớm. Trái lại, nghiên cứu của Ahmed(1) so sánh mở khí quản sớm (≤ 7 ngày) với mở khí quản muộn (> 7 ngày) ở bệnh nhân CTSN nặng. Kết quả nghiên cứu thể hiện mở khí quản sớm làm giảm thời gian nằm hồi sức. Năm 2004, Arabi(2) và cộng sự nghiên cứu 653 bệnh nhân tại đơn vị hồi sức chấn thương. Có 136 bệnh nhân được mở khí quản, trong đó 29 bệnh nhân mở khí quản sớm và 107 bệnh nhân mở khí quản muộn. Kết quả nghiên cứu cho thấy mở khí quản ở bệnh nhân chấn thương làm rút ngắn thời gian thở máy và nằm ở hồi sức. Điểm GCS trung bình lúc nhập viện 6,05 ± 1,06 ở nhóm CI và 6,58 ± 1,53 ở nhóm TCI (bảng 1). Lúc rời phòng hồi sức có 5,77% bệnh nhân có GCS 3 – 5 điểm, 36,54% bệnh nhân có GCS 6 – 8 điểm, 50% bệnh nhân có GCS 9 – 12 điểm và 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm và GCS giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Kết quả trên cho thấy mức độ hồi phục chưa tốt, GCS trung bình lúc rời phòng hồi sức khoảng 8 – 9 điểm là 42,31% bệnh nhân có GCS ≤ 8 điểm và chỉ có 7,69% bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm (bảng 3). Điều này cho thấy CTSN nặng là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Nghiên cứu của Lê Tùng Uyên(5) gồm 101 bệnh nhân CTSN, GCS lúc vào viện: < 5 điểm (40,6%), 6 – 8 điểm (31,7%), 9 - 13 điểm (23,7%) và > 13 điểm (4%). Sau 48 giờ điều trị GCS cải thiện < 5 điểm (30,7%), 6 – 8 điểm (29,7%), 9 - 13 điểm (24,8%) và > 13 điểm (14,8%). Kết quả nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân có GCS thấp có tỉ lệ cải thiện thấp. Nghiên cứu của chúng tôi, sau thời gian hồi sức bệnh nhân có GCS 13 – 15 điểm thấp hơn của tác giả nêu trên (7,69% so với 14,8%). Lý do tất cả bệnh nhân của chúng tôi có CTSN nặng với GCS 3 – 8 điểm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm trong thời gian điều trị tại hồi sức là 27,7% (bảng 2). CTSN nặng có tỉ lệ tử vong còn cao. Nghiên cứu của Trần Quốc Việt(10) có tỉ lệ tử vong và sống thực vật 56% ở nhóm bệnh nhân có hạ HA và 20% ở nhóm bệnh nhân có HA Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học 139 bình thường. Năm 2013, Talving(9) và cộng sự so sánh kết quả điều trị có hoặc không theo dõi ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng. Kết quả cho thấy nhóm theo dõi ALNS có tỉ lệ tử vong thấp hơn (32,7% so với 53,9%). Tương tự Farahvar(4), (2012) so sánh kết quả điều trị có hoặc không theo dõi ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng. Tỉ lệ tử vong sau 2 tuần điều trị ở nhóm không theo dõi ALNS là 33,2% và 19,2% ở nhóm có theo dõi ALNS. Rocksword(8) (2007) và cộng sự đánh giá kết quả điều trị của NaCl 23,4% ở 25 bệnh nhân CTSN nặng. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 28% tử vong sau 6 tháng chấn thương. Maurizt(6) (2007) và cộng sự đánh giá kết quả điều trị CTSN nặng tại Australia, tỉ lệ tử vong tại hồi sức 30,8%, tỉ lệ tử vong 90 ngày 35,7%. Tỉ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên vì nghiên cứu chỉ thống kê trong thời gian hồi sức. Đánh giá mối liên quan giữa điểm GCS với tử vong. Bảng 4 cho thấy bệnh nhân có GCS 3 – 5 điểm có nguy cơ chết gấp 5,13 lần bệnh nhân có GCS 6 – 8 điểm (p < 0,05). Bệnh nhân có biểu hiện tăng ALNS ≥ 20 mmHg có nguy cơ tử vong gấp 20,45 lần bệnh nhân có ALNS < 20 mmHg (bảng 5). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Anh(1) (có OR = 20). KẾT LUẬN Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có theo dõi áp lực nội sọ được an thần bằng propofol với hai phương pháp CI và TCI, tỉ lệ tử vong tại hồi sức của hai phương pháp tương tự. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed N, Kuo YH (2007), Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surg Infect (Larchmt), 8 (3), 343-7. 2. Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A (2004), Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Crit Care, 8 (5), R347-52. 3. Dunham CM, Cutrona AF, Gruber BS, et al (2014), Early tracheostomy in severe traumatic brain injury: evidence for decreased mechanical ventilation and increased hospital mortality. Int J Burns Trauma, 4 (1), 14-24. 4. Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, et al (2012), Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg, 117 (4), 729-34. 5. Lê Hoàng Tùng Uyên, Trần Quang Vinh (2010), Tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm Glasgow Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14 (2), 639-642. 6. Mauritz W., Janciak I., Wilbacher I., Rusnak M. (2007), Severe traumatic brain injury in Austria IV: intensive care management. Wien Klin Wochenschr, 119 (1-2), 46-55. 7. Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thị Huệ (2011), Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đươc theo dõi áp lực trong sọ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15 (3), 57-64. 8. Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, et al (2009), Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen. Neurosurgery, 65 (6), 1035-41; discussion 1041-2. 9. Talving P, Karamanos E, Teixeira PG, et al (2013), Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. J Neurosurg, 119 (5), 1248-54. 10. Trần Quốc Việt, Nguyễn Văn Chừng (2005), Ảnh hường của hạ huyết áp động mạch đến tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 9 (1), 101-105. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016