So sánh kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ của mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương trong viêm xương tủy xương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 216 SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ CỦA MẪU CẤY XƯƠNG VÀ MẪU CẤY KHÔNG PHẢI XƯƠNG TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG Diệp Nghĩa Phúc*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Thanh Nhã**, Nguyễn Hoàng Phú** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, trong đó việc định danh chính xác tác nhân rất quan trọng. Vi khuẩn gây bệnh thực sự chính là vi khuẩn hiện diện trong mô bệnh, trong VXTX đó chính là mô xương. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, các bác sĩ thường dùng kết quả cấy từ việc phết mủ nông ở vết thương hoặc đường rò để định hướng cho việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân. Chính vì lý do đó, nghiên cứu này so sánh kết quả cấy giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương để biết được giá trị chẩn đoán tác nhân của từng loại bệnh phẩm. Mục đích: Xác định tính thống nhất của kết quả cấy giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương (dịch mủ, máu mô mềm). Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân viêm xương tủy xương. Kết quả: Thực hiện lấy 40 mẫu trên 36 bệnh nhân. Tỉ lệ thống nhất của cả 3 loại bệnh phẩm là 32,5%, của cặp bệnh phẩm dịch mủ - xương 32,5%, dịch mủ - máu mô mềm 45%, máu mô mềm - xương 70%. Ti lệ thống nhất của vi khuẩn Staphylococcus aureus và các vi khuẩn không phải Staphylococccus aureus lần lượt là 37,5% và 28,5%. Các yếu tố vùng chi, thời gian sau chấn thương/khởi bệnh, thời gian sau nằm viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX trên X quang không ảnh hưởng đến tính thống nhất. Kết luận: Việc chẩn đoán tác nhân và điều trị VXTX không thể dựa vào kết quả mẫu cấy không phải xương vì kết quả cấy của mẫu cấy không phải xương có sự khác biệt rõ rệt với kết quả cấy của mẫu cấy xương. Từ khóa: Viêm xương tủy xương, tính thống nhất, vi khuẩn học ABSTRACT COMPARISION OF MICROBIOLOGY BETWEEN BONE SPECIMENS AND NON-BONE SPECIMENS IN OSTEOMYELITIS Diep Nghia Phuc, Do Phuoc Hung, Pham Thanh Nha, Nguyen Hoang Phu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 216 - 221 Introduction: Treatment of osteomyelitis (OM) requires the strict coordination of a variety of different methods and accurate path ogen identification is absolutely crucial. The actual pathogens are the bacteria residing inside the infected tissue which is just the infected bone in OM. In daily clinical practice, physicians often base on microbiological results of superficial swabs from surfaces of wounds or sinus tracks to guide their antibiotic regimens. For that reason, this study compares the microbiology of bone specimens and non-bone specimens to define the diagnostic value of each type of specimen. Objective: Define the concordance of microbiology between bone specimens and non-bone specimens (discharged fluid, soft tissue fluid) * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Diệp Nghĩa Phúc, ĐT: 0984727984, Email: diepnghiaphuc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 217 Method and Materials: Case series of Osteomyelitis patients Result: The study was conducted on 36 OM patients with 40 samples. Concordance of all 3 types of specimens was 32.5%. This figure for discharged fluid- bone was 32.5%, for discharged fluid- soft tissue fluid was 45% and for soft tissue fluid- bone was 70%. Concordance of Staphylococcus aureus and bacteria other than Staphylococcus aureus was 37.5% and 28.5% respectively. There was no relation between concordance and extremities, period after accident/ onset of diseases, period after admission, number of operations, number of OM signs on X-ray films. Conclusion: Diagnosis and treatment of OM could not be based on non-bone cultures because there is a substaintial difference in microbiology between non-bone specimens and bone specimens. Key words: Osteomyelitis, concordance, microbiology ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) ngày nay vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng bởi tỉ lệ thất bại trong điều trị và tỉ lệ tái phát khá cao. Để thành công trong việc điều trị VXTX cần phải phối hợp chặt chẽ nhiều phương pháp khác nhau. Trong đó, việc định danh chính xác tác nhân gây bệnh rất quan trọng để sử dụng kháng sinh(2,3). Vi khuẩn gây bệnh thực sự chính là vi khuẩn nằm trong mô bệnh, trong VXTX chính là mô xương(7,8). Tại Việt Nam, việc sử dụng kết quả từ mẫu cấy mủ và dịch tiết ở bề mặt nông vết thương và đường dò để định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị VXTX là phổ biến. Vì lý do trên, việc thực hiện nghiên cứu về định danh và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, khảo sát sự thống nhất giữa kết quả mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương (dịch tiết, mủ) là hết sức cần thiết để có thể điều trị hiệu quả bệnh lý VXTX. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính thống nhất của kết quả cấy giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương (dịch mủ, máu mô mềm). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân VXTX đường máu và VXTX do tác nhân ngoại sinh đã được khẳng định chẩn đoán bằng lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như: Sử dụng thuốc gây nghiện, béo phì, mắc bệnh hồng cầu hình liềm, các bệnh suy giảm miễn dịch như: ĐTĐ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, suy dinh dưỡng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Cở mẫu 40 mẫu. Các bước tiến hành nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân. Nhận định và đếm các dấu hiệu viêm xương trên X quang: Phản ứng màng xương, bào mòn vỏ xương, hủy xương, mảnh xương tù, hình ảnh răng cưa của màng xương trong. Thông báo và hỏi ý kiến bệnh nhân về vấn đề tham gia nghiên cứu. Môi trường cấy được lấy ngay trước khi thực hiện phẫu thuật. Thực hiện lấy mẫu tại phòng mổ, lấy 5 mẫu cấy thuộc 3 loại bệnh phẩm, Bệnh phẩm mủ: Dùng que cấy phết dịch mủ nông vết thương hoặc đường rò trước khi rửa bệnh để cấy hiếu khí. Bệnh phẩm máu mô mềm quanh xương viêm: Thực hiện sau khi rửa bệnh, bộc lộ xương viêm. Dùng xi-lanh hút máu quanh xương viêm bơm vào 2 môi trường cấy BATECTM Plus aerobic/ F culture vials, BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials để cấy hiếu khí và kị khí. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 218 Bệnh phẩm xương: Đục và nghiền vụn xương viêm cho vào lọ đựng nước muối sinh lý để cấy hiếu khí và môi trường BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials để cấy kị khí. Vận chuyển mẫu từ phòng mổ đến khoa Vi Sinh ngay sau khi mẫu được lấy. Mẫu được cấy tại khoa Vi sinh. Thu thập kết quả cấy sau 7-10 ngày. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS. KẾT QUẢ Nghiên cứu thực hiện lấy 40 mẫu trên 36 bệnh nhân với các đặc điểm của mẫu như sau: Tuổi trung bình: 37,45 15,83. Tỉ lệ nam/nữ: 4/1. Tỉ lệ mẫu ở chi dưới/chi trên: 4/1. 36 trường hợp VXTX sau chấn thương, 4 trường hợp VXTX đường máu. Đặc điểm vi khuẩn học Tất cả các bệnh phẩm Tỉ lệ vi khuẩn Gram (+), Gram (-) lần lượt là 55,08% và 44,92%. Trong tất cả các mẫu phân lập được tất cả 17 loại vi khuẩn, trong đó Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ cao nhất với dòng vi khuẩn đề kháng Methycilline chiếm ưu thế (43,22%). Tỉ lệ đa kháng thuốc của tất cả vi khuẩn là 70,94%. Vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng với hầu hết các kháng sinh được thử. Các kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng cao nhất là Penicilline, Imipenem, Erythromycin, Clindamycin. Chưa ghi nhận trường hợp nào vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng Vancomycin, Teicoplanin. Ngoài ra, trong cùng một nhóm kháng sinh, có những kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng thấp hơn đáng kể so với các kháng sinh khác. Từng loại bệnh phẩm Tỉ lệ mọc của mẫu cấy sắp xếp theo thứ tự tăng dần là: Dịch mủ, máu mô mềm, xương. Trong đó tỉ lệ mọc của mẫu cấy xương là 100%. Tỉ lệ cấy đa khuẩn của mẫu cấy xương tương đương với mẫu cấy máu mô mềm, và ít hơn so với dịch mủ. Thời gian sau chấn thương/ khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX trên X quang không ảnh hưởng đến khả năng mọc của mẫu cấy. Trong mẫu cấy máu mô mềm và xương, vi khuẩn Gram (+) chiếm ưu thế. Ngược lại, vi khuẩn Gram (-) chiếm ưu thế hơn trong mẫu cấy dịch mủ. Trong 3 loại mẫu cấy, vi khuẩn hiếu khí đều là tác nhân chiếm ưu thế. Chỉ có 1 mẫu cấy duy nhất từ xương phân lập được vi khuẩn kị khí. Staphylococcus aureus là tác nhân chính phân lập được ở cả 3 loại mẫu cấy, trong đó MRSA chiếm ưu thể hơn so với MSSA. Ngoài ra, Staphylococcus aureus có xu hướng kháng Methicillin cao hơn ở mẫu cấy dịch mủ. Tính thống nhất Tỉ lệ thống nhất của cặp bệnh phẩm dịch mủ - xương là 32,5%, của cặp bệnh phẩm máu mô mềm – xương là 70%, của cặp bệnh phẩm dịch mủ- máu mô mềm là 45%. Tỉ lệ thống nhất giữa 3 bệnh phẩm dịch mủ - máu mô mềm- xương là 32,5%. Trong các mẫu có sự thống nhất thì sự phân bố các vi khuẩn theo thứ tự giảm dần như sau: MRSA 61,5%, MSSA 7,7%, trực khuẩn Gram (-) 7,7%, cầu khuẩn Gram (-) khác 0%. Tỉ lệ thống nhất ở từng loài VK là MRSA 44,4%, MSSA: 16,7%, cầu khuẩn Gram (+) khác 0%, trực khuẩn Gram (-): 35,3%. Như vậy tỉ lệ thống nhất của vi khuẩn Staphylococcus aureus và của vi khuẩn không phải Staphylococcus aureus lần lượt là 37,5% và 28,5%. Bằng phép kiểm 2, kết quả cho thấy vùng chi, thời gian sau chấn thương / khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số lần mổ và số lượng dấu hiệu viêm xương trên X quang không ảnh hưởng đến tính thống nhất kết quả giữa các mẫu cấy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 219 BÀN LUẬN Đặc điểm vi khuẩn học Tất cả các loại bệnh phẩm Trong nghiên cứu, hơn 50% vi khuẩn phân lập được là staphylococci. Điều này phù hợp với đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm trùng hệ cơ xương khớp và cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu về tác nhân gây VXTX2,3,9). Staphylococci là tác nhân gây viêm xương thường gặp nhất vì có những đặc điểm sau(6,7,13): Thứ nhất, đây là loại vi khuẩn phổ biến và thường trú trên da; Thứ hai, staphylococci đã được thích nghi qua quá trình chọn lọc lọc tự nhiên tạo cho nó những độc tố đặc biệt gây viêm xương và mô mềm. Cụ thể là, Staphyloccus aureus có nhiều chất gắn kết giúp nó có thể bám chặt vào mô mềm và xương như protein gắn kết fibronectin hay protein gắn kết collagen; Thứ ba, các vi khuẩn còn được bảo vệ trong lớp glycocalyx có thể kháng lại đáp ứng miễn dịch thể dịch và qua trung gian tế bào của kí chủ, kháng sinh; Thứ tư, staphylococci có khả năng xâm lấn và phá hủy mạnh mẽ khi bám vào xương. Tỉ lệ đa kháng thuốc của tất các VK phân lập được đều ở mức cao, điều này phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam thiếu kiểm soát. Do tỉ lệ đa kháng thuốc cao, nên trên thực tế lâm sàng, khi lựa chọn kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân nên dựa trên kháng sinh đồ của mẫu cấy xương nhằm tăng hiệu quả điều trị cũng như hạn chế xảy ra tình trạng kháng thuốc sau một thời gian ngắn đối với các kháng sinh có độ nhạy còn cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus aureus đề kháng với hầu hết các nhóm kháng sinh mà các nghiên cứu khác trên thế giới đã báo cáo trước đó, bao gồm: Penicillins, Carbapenem, Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Macrolides, Tetracyclins và tỉ lệ đề kháng ở mức cao. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận, trong cùng một nhóm kháng sinh, nhưng tỉ lệ kháng thuốc khác nhau rõ rệt giữa các kháng sinh khác nhau. Như vậy, trong trường hợp sử dụng phải sử dụng nhóm kháng sinh đó, nên ưu tiên sử dụng các kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng thấp hơn. Đối với nhóm kháng sinh Glycopeptides, nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào đề kháng với Vancomycin và Teicoplanin, tuy nhiên chúng tôi khuyến nghị nên thận trọng, không nên lạm dụng 2 kháng sinh này vì trên thế giới đã có báo những trường hợp Staphylococcus aureus đề kháng Vancomycin(5,11,14,17). Từng loại bệnh phẩm Trong 3 loại mẫu cấy, tỉ lệ cấy âm tính và tỉ lệ cấy đa khuẩn của mẫu cấy dịch mủ cao nhất và tỉ lệ này giảm dần theo chiều sâu bệnh phẩm được lấy.Có nhiều nguyên làm cho kết quả cấy mủ phần lớn là âm tính: Thứ nhất, thành phần của mủ chủ yếu là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mô hoại tử, sợi fibrin, protein huyết thanh; Thứ hai, trong viêm xương tủy xương, sau khi vi khuẩn xâm nhập sẽ nhanh chóng hình thành lớp màng sinh học bảo vệ làm cho cấy bằng phương pháp thông thường không phân lập được vi khuẩn; Thứ ba, những mẫu cấy của chúng tôi lấy khi đã điều trị kháng sinh toàn thân nên có thể làm tình trạng nhiễm trùng cụt đầu (8,10,12). Đối với những trường hợp cấy dịch mủ ra nhiều tác nhân hoặc cấy ra một tác nhân nhưng không đồng nhất với kết quả cấy xương là do dịch mủ là môi trường giàu dinh dưỡng nên các vi khuẩn cơ hội từ môi trường ngoài đến tạo dòng đơn thuần. Tỉ lệ cấy âm tính và tỉ lệ cấy đa khuẩn của mẫu cấy máu mô mềm thấp hơn so với mẫu cấy dịch mủ là do máu mô mềm nằm sâu bên trong, cạnh xương viêm nên ít bị vấy bởi những vi khuẩn cơ hội. Về tỉ lệ đa kháng thuốc, tỉ lệ đa kháng thuốc giảm dần theo chiều sâu vị trí bệnh phẩm được lấy. Nguyên nhân là do các mẫu cấy nông, phơi nhiễm với môi trường ngoài, đặc biệt là mô trường bệnh viện nên dễ hình thành các dòng vi khuẩn đa kháng. Các nghiên cứu tương tự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 220 không đánh giá tỉ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn phân lập được tuy nhiên số liệu của nghiên cứu chúng tôi cho thấy rằng, tỉ lệ đa kháng thuốc của các vi khuẩn ở mức rất cao. Đây là hậu quả của tình trạng sử dụng kháng sinh thiếu kiểm soát tại Việt Nam. Tính thống nhất Tính thống nhất của bệnh phẩm không phải xương so với xương viêm tăng dần theo chiều sâu của vị trí bệnh phẩm được lấy. Tỉ lệ thống nhất trong nghiên cứu của chúng tôi có chút khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới(1,4,15,16). Tuy nhiên, tính thống nhất kết quả giữa các mẫu cấy của tất cả các nghiên cứu nhìn chung là thấp (dưới 50%). Nếu xem vi khuẩn hiện diện ở mô đích bị nhiễm trùng mới thật sự là tác nhân gây bệnh chính, cụ thể trong VXTX chính là mô xương, thì tính thống nhất giữa mẫu cấy xương và mẫu cấy không phải xương thấp cho thấy mẫu cấy không phải xương (dịch mủ, máu mô mềm) không đáng tin cậy trong việc xác định tác nhân gây bệnh để định hướng điều trị. Đối với cặp bệnh phẩm máu mô mềm xung quanh xương viêm- xương viêm, tính thống nhất cao hơn đáng kể (70%) so với cặp kết quả dịch mủ- xương do máu mô mềm lân cận xương viêm nằm sâu bên trong, kế cận xương viêm nên ít bị ngoại nhiễm bởi các vi khuẩn cơ hội. Qua đó cho thấy rằng, giá trị của mẫu cấy máu mô mềm trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh cao hơn so với mẫu cấy mủ. Vì thế, trong những trường hợp không lấy được xương để cấy, có thể lấy máu mô mềm quanh xương viêm cấy sẽ cho kết quả chính xác hơn mẫu cấy dịch mủ. Về mức độ thống nhất của từng loại vi khuẩn, tính thống nhất kết quả trong tất cả các mẫu cấy của vi khuẩn Staphylococcus aureus cao hơn so với các vi khuẩn khác, đặc biệt là MRSA. Tuy nhiên, tỉ lệ thống nhất của Staphylococcus aureus dù cao hơn các vi khuẩn khác nhưng hầu hết cũng chỉ ở mức thấp (<50%) nên một mẫu cấy không phải xương phân lập được Staphylococcus aureus thì khả năng dự đoán chính xác tác nhân gây bệnh ở xương là không cao và không thể thay thế cho mẫu cấy xương. Về các yếu tố ảnh hưởng, 5 yếu tố chúng tôi khảo sát: Vùng chi, thời gian sau chấn thương/khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX trên X quang đều không ảnh hưởng đến tính thống nhất kết quả giữa các mẫu cấy. Qua đó cho thấy, dù VXTX ở vị trí nào, mổ bao lâu sau chấn thương/khởi bệnh hay nhập viện, mổ bao nhiêu lần, có bao nhiêu dấu hiệu VXTX trên X quang thì giá trị của các mẫu cấy không phải xương đều thấp. KẾT LUẬN Mẫu cấy xương có giá trị nhất trong chẩn đoán tác nhân và định hướng điều trị. Tỉ lệ thống nhất kết quả cấy giữa bệnh phẩm xương và bệnh phẩm không phải xương rất thấp (32,5%). Như vậy không thể căn cứ vào kết quả cấy của mẫu bệnh phẩm không phải xương (dịch mủ, máu mô mềm) để chẩn đoán tác nhân và định hướng điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ thống nhất của cặp mẫu cấy máu mô mềm - xương cao hơn so với cặp mẫu cấy dịch mủ - xương, do đó trong trường hợp không thể lấy được xương có thể sử dụng máu mô mềm quanh xương viêm để cấy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrés F.Z, Wilson G, Fabián J, et al. (2002), "Lack of microbiological concordance between bone and non-bone specimens in chronic osteomyelitis: an observational study". BMC Infectious Diseases, 2 (1): 1-7. 2. Bruce H.Z, Wade R.S, Nalini R (2015), "Othopedic infections and osteomyelitis", In: Charles MCB, et al., Editors, Rockwood and Green's Fractures in Adults, Wolters Kluwer, Philadelphia, USA, 8th. pp. 793-800. 3. Calhoun J.H, Manring M, Shirtliff M (2009), "Osteomyelitis of the Long Bones". Seminars in Plastic Surgery, 23 (2): 59-72. 4. Chayan L, Christina Y, et al. (2010), "Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds". Journal of Hospital Medicine, 5 (7): 415-420. 5. Chang S, Sievert D.M, Hageman J.C, et al. (2003), "Infection with Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus Containing the vanA Resistance Gene". New England Journal of Medicine, 348 (14): 1342-1347. 6. Claro T, Widaa A, McDonnell C, et al. (2013), "Staphylococcus aureus protein A binding to osteoblast tumour necrosis factor receptor 1 results in activation of nuclear factor kappa B and Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 221 release of interleukin-6 in bone infection". Microbiology, 159 (1): 147-154. 7. Corrigan R.M, Rigby D, Handley P, et al. (2007), "The role of Staphylococcus aureus surface protein SasG in adherence and biofilm formation". Microbiology, 153 (8): 2435-2446. 8. Del P.J.L, Hanssen A.D, Patel R (2009), "The microbiology of musculoskeletal infections". Orthopaedic knowledge update: 15- 32. 9. Fritz J.M, McDonald J.R (2008), "Osteomyelitis: Approach to Diagnosis and Treatment". Phys Sportsmed, 36 (1): 1168-1223. 10. Gristina A.G, Naylor P.T, Myrvik QN (1991), "Mechanisms of musculoskeletal sepsis". Orthop Clin North Am, 22 (3): 363-731. 11. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, et al. (1997), "Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin". The Lancet, 350 (9092): 1670-1673. 12. Jaramillo D (2011), "Infection: musculoskeletal". Pediatr Radiol, 41 Suppl 1: 127-34. 13. Lowy F.D (2003) "Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus". J Clin Invest, 111 (9): 1265-1273. 14. Mackowiak K (2000) "Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin--Illinois, 1999". MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 48 (51-52): 1165-1207. 15. Mackowiak P.A, Jones S.R, Smith J.W (1978), "Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis". Jama, 239 (26): 2772-2775. 16. Parvez N, Dutta P, Ray P, et al. (2012), "Microbial profile and utility of soft tissue, pus, and bone cultures in diagnosing diabetic foot infections". Diabetes Technol Ther, 14 (8): 669-674. 17. Tabaqchali S (1997), "Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: apocalypse now?". The Lancet, 350 (9092): 1644-1645. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018