So sánh hình thái vạt giác mạc giữa intralase femtosecond laser và dao cắt vạt cơ học Moria M2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 SO SÁNH HÌNH THÁI VẠT GIÁC MẠC GIỮA INTRALASE FEMTOSECOND LASER VÀ DAO CẮT VẠT CƠ HỌC MORIA M2 Trần Minh Trí*, Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, LASIK là phương pháp phổ biến nhất trên thế giới để điều chỉnh tật khúc xạ. Trong phẫu thuật LASIK, tạo vạt giác mạc là bước đóng vai trò then chốt trong thành công của phẫu thuật. Hai phương pháp được dùng để tạo vạt giác mạc phổ biến nhất hiện nay đó là dao cơ học và laser femtosecond. Mặc dù được cải tiến liên tục để giúp việc tạo vạt giác mạc ngày càng chính xác và an toàn hơn, nhưng biến chứng liên quan đến vạt của dao cơ học vẫn còn khá cao. Năm 2000, laser femtosecond đã được ứng dụng trong việc tạo vạt giác mạc. Từ khi phương pháp này ra đời, biến chứng liên quan đến vạt trong phẫu thuật LASIK giảm đáng kể. Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận laser femtosecond tạo vạt chính xác, đồng nhất và ít xảy ra biến chứng hơn dao cơ học. Mục tiêu: So sánh hình thái vạt giác mạc tạo bằng hệ thống IntraLase Femtosecond Laser và hệ thống dao cắt vạt cơ học Moria M2 trong phẫu thuật LASIK. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân cận thị có kèm theo hoặc không kèm theo loạn thị. Khảo sát phân tích tiến cứu. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: Nhóm được tạo vạt bằng hệ thống IntraLase Femtosecond Laser (Abbott Medical Optics, Mỹ) và nhóm được tạo vạt bằng dao cơ học Moria M2 (Moria, Pháp). Tất cả các phẫu thuật đều được thực hiện bởi 1 phẫu thuật viên. Sau phẫu thuật 1 tháng, bệnh nhân được đo AS-OCT để khảo sát chiều dày vạt giác mạc ở 17 điểm trên bốn kinh tuyến: 00, 450, 900 và 1350. Mỗi kinh tuyến đo ở các vị trí 0 mm, ± 2 mm và ± 3,5 mm từ đỉnh giác mạc. Các biến số bao gồm: Thị lực, độ khúc xạ chủ quan, chiều dày vạt giác mạc, độ nhạy tương phản, quang sai bậc cao và biến chứng được ghi nhận ở thời điểm trước mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Kết quả: Mỗi nhóm có 76 mắt. Thị lực sau mổ và độ cầu tương đương tồn dư giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dày vạt giác mạc trung tâm ở nhóm IntraLase là 111,22 ± 2,75 µm, ở nhóm Moria M2 là 130,18 ± 5,78 µm. Biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu của vạt giác mạc (tính chính xác) trong nhóm IntraLase là 4,79 ± 2,29 µm, trong nhóm Moria M2 là 20,12 ± 7,24 µm (p < 0,05). Vạt tạo bằng IntraLase Femtosecond Laser đồng nhất hơn vạt tạo bằng dao Moria M2. Độ nhạy tương phản sau mổ của 2 nhóm ở các thị tần 1,5; 3; 6 c/deg thời điểm 1 tháng giảm so với trước mổ và ở thời điểm 3 tháng thì phục hồi gần tương đương với trước mổ. Độ nhạy tương phản thị tần 12 và 18 c/deg không khác biệt so với trước mổ. Quang sai bậc cao sau mổ ở 2 nhóm đều tăng so với trước mổ, trong đó nhóm IntraLase có độ tăng quang sai dạng cầu sai ít hơn nhóm Moria M2. Cả 2 nhóm đều không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Kết luận: Vạt giác mạc tạo bằng IntraLase Femtosecond Laser chính xác và đồng nhất hơn vạt giác mạc tạo bằng dao Moria M2. Từ khóa: Phẫu thuật LASIK, hình thái vạt giác mạc, độ nhạy tương phản, quang sai bậc cao, IntraLase Femtosecond Laser, Moria M2. * Bộ môn Mắt Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Trần Minh Trí, Điện thoại: 0939.333535 Email: dr_minhtri@yahoo.com.vn 122 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học ABSTRACT COMPARISON OF CORNEAL FLAP MORPHOLOGY USING INTRALASE FEMTOSECOND LASER VERSUS MORIA M2 MICROKERATOME Tran Minh Tri, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 122 - 130 Background - Objectives: Nowadays, LASIK is the most popular approach in the world for the correction of refractive error. The creation of corneal flap is the fundamental step in LASIK. At present, the corneal flap can be created with a mechanical microkeratome or femtosecond laser. Although microkeratome has been improved continuously to make flaps more accurate and safer, the rate of flap-related complications is still high. In 2000, femtosecond laser was applied in making flaps. Since then, flap-related complications have been decreased. Studies in the world report that femtosecond laser makes flaps more accurate and more uniform than microkeratome and LASIK surgery with femtosecond laser has less complications than one with microkeratome. The purpose of the current study is to compare the morphology of LASIK flaps created by IntraLase Femtosecond Laser and Moria M2 microkeratome. Method: Patients had myopia and myopic astigmatism. Analytical, prospective study. Patients were divided into 2 groups: One group with LASIK flaps created by IntraLase Femtosecond Laser (Abbott Medical Optics, USA) and one group with LASIK flaps created by mechanical microkeratome Moria M2 (Moria, France). All surgeries were done by 1 surgeon. One month after surgery, an AS-OCT was done for each patient to measure the flap thickness at 17 points on four meridians (0°, 45°, 90° and 135°). Each meridian was measured at positions 0 mm, ± 2 mm and ± 3.5 mm. Variables such as visual acuity, manifest refraction, flap thickness, contrast sensitivity, high order optical aberration, complications were recorded pre-op and 1 day, 1 week, 1 month, 3 months post-op. Results: Each group had 76 eyes. Visual acuity and residual spherical equivalent between 2 groups were not significant different. The central flap thickness in the IntraLase group was 111.22 ± 2.75 µm and in the Moria M2 group was 130.18 ± 5.78 µm. The difference between the achieved and intended flap thickness (accuracy) in the IntraLase group was 4.79 ± 2.29 µm and in the Moria M2 group was 20.12 ± 7.24 µm (p < 0.05). LASIK flaps created by IntraLase Femtosecond Laser were better in uniformity than those created by Moria M2 microkeratomes. Contrast sensitivity results in the 1.5; 3; 6 c/deg in 2 groups decreased 1 month post-op but 3 months post-op they were as high as those pre-op. Contrast sensitivity in the 12, 18 c/deg were unchanged after LASIK surgery. With regard to high order optical aberration, the post-op one was higher than the pre-op. The increase in post-op spherical aberration was lower in the IntraLase group than that in the Moria M2 group. There were not any intra-op and post-op complications in both groups. Conclusion: LASIK flaps created by IntraLase Femtosecond Laser were better in accuracy and uniformity than those created by Moria M2 microkeratomes. Keywords: LASIK, corneal flap morphology, contrast sensitivity, high order aberration, IntraLase Femtosecond Laser, Moria M2 ĐẶT VẤN ĐỀ khúc xạ ngày một tăng cao. Theo đó, phẫu thuật khúc xạ cũng không ngừng phát triển Ngày nay, tật khúc xạ trong dân số chiếm với mục tiêu nâng cao chất lượng thị giác, tăng tỉ lệ khá cao và đó đang là vấn đề sức khỏe tính an toàn và giảm thiểu tối đa biến chứng. được cộng đồng quan tâm rất nhiều. Cùng với Trong các phương pháp phẫu thuật khúc xạ, sự phát triển của xã hội, nhu cầu phẫu thuật Mắt 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 LASIK là phương pháp phổ biến nhất hiện So sánh tính đồng nhất về chiều dày của vạt nay(10,12). Trong phẫu thuật LASIK, tạo vạt giác giác mạc giữa hai phương pháp tạo vạt: mạc là bước đầu tiên và cũng là bước đóng vai IntraLase Femtosecond Laser và dao Moria M2. trò then chốt trong thành công của phẫu thuật. Đánh giá sự thay đổi độ nhạy tương phản và Hai phương pháp được sử dụng để tạo vạt quang sai bậc cao sau phẫu thuật của hai giác mạc phổ biến hiện nay là dao cắt vạt cơ phương pháp tạo vạt: IntraLase Femtosecond học và laser femtosecond. Dao cắt vạt cơ học Laser và dao Moria M2. được xem là dụng cụ truyền thống của phẫu Đánh giá tỉ lệ biến chứng của từng phương thuật LASIK. Qua thời gian, dao cắt vạt cơ học pháp tạo vạt. được cải tiến liên tục để giúp việc tạo vạt giác mạc ngày càng chính xác và an toàn hơn. Tuy ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nhiên, biến chứng liên quan đến vạt của dao Phương pháp nghiên cứu cơ học vẫn còn khá cao. Tác giả Yunus Khảo sát phân tích tiến cứu. Karabela báo cáo tỉ lệ biến chứng liên quan đến vạt của dao cơ học trong phẫu thuật và Đối tượng nghiên cứu giai đoạn hậu phẫu sớm là 2,23 - 4,22 %(5). Do Bệnh nhân bị cận thị có kèm theo hoặc đó, người ta mong muốn có một phương pháp không kèm theo loạn thị. mới thay cho dao cơ học. Năm 2000, các nhà Dân số chọn mẫu nghiên cứu ở đại học Michigan đã ứng dụng Tất cả bệnh nhân bị cận thị, cận loạn đủ tiêu thành công laser femtosecond để tạo vạt giác chuẩn phẫu thuật và tham gia phẫu thuật với hai mạc. Từ khi phương pháp mới này ra đời, biến phương pháp tạo vạt: IntraLase Femtosecond chứng liên quan đến vạt giác mạc trong phẫu Laser và dao Moria M2 do một phẫu thuật viên (2,4) thuật LASIK giảm đáng kể, dưới 1% . Đây thực hiện tại Bệnh Viện Mắt Thành Phố Hồ Chí được xem là một bước ngoặc lớn trong phẫu Minh từ tháng 06/2014 đến 04/2015. thuật LASIK và là một bước tiến về công nghệ Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi mang lại nhiều lợi ích và hiệu quả trong việc đáp ứng các tiêu chuẩn: Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn nâng cao chất lượng điều trị tật khúc xạ. định ≥ 6 tháng, không có bệnh lý nhãn khoa cấp Hiện nay, bệnh viện Mắt Thành Phố Hồ và mạn tính, không tiền căn chấn thương và Chí Minh là một trong những nơi được trang phẫu thuật, cận thị ≤ -12D, loạn thị ≤ 6D, đồng ý bị cả 2 hệ thống tạo vạt giác mạc: IntraLase tham gia nghiên cứu. Femtosecond Laser thế hệ 5 và dao Moria M2. Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có các Tại Việt Nam vẫn chưa có công trình nghiên yếu tố sau: Chiều dày giác mạc < 500μm, chiều cứu nào để đánh giá hình thái vạt giác mạc tạo dày nhu mô nền < 280μm, bệnh lý dãn phình bằng hệ thống IntraLase Femtosecond Laser. giác mạc, nhãn áp ≥ 21mmHg, đang có bệnh Và để đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo toàn thân tiến triển, đang mang thai, đang cho vạt này so với phương pháp tạo vạt truyền con bú. thống bằng dao cơ học, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “So sánh hình thái vạt giác Cách thức tiến hành mạc giữa IntraLase Femtosecond Laser và dao Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: Nhóm cắt vạt cơ học Moria M2”. được tạo vạt bằng hệ thống IntraLase Mục tiêu nghiên cứu Femtosecond Laser (Abbott Medical Optics, Mỹ) tạo vạt với chiều dày mục tiêu 110 μm và nhóm So sánh biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu tạo vạt bằng hệ thống dao Moria M2 (Moria, của vạt giác mạc giữa hai phương pháp tạo vạt: Pháp) tạo vạt với chiều dày mục tiêu 120 μm. IntraLase Femtosecond Laser và dao Moria M2. 124 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Sau phẫu thuật 1 tháng, bệnh nhân được đo AS- Phương pháp thống kê: Số liệu được phân OCT để khảo sát chiều dày vạt giác mạc tại 17 tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Kiểm định sự điểm trên bốn kinh tuyến: 0o, 45o, 90o và 135o. khác biệt giữa các biến số dùng các phép kiểm: Mỗi kinh tuyến đo ở các vị trí 0 mm, ± 2 mm và ± Chi bình phương, phép kiểm t, Mann-Whitney 3,5 mm. Các biến số: Thị lực, độ khúc xạ chủ U và Anova. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê quan, chiều dày vạt giác mạc, độ nhạy tương khi p < 0,05. phản và quang sai bậc cao được ghi nhận trước KẾT QUẢ mổ, sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Nghiên cứu có 152 mắt chia thành 2 nhóm. Mỗi nhóm có 76 mắt. Các thông số trước phẫu thuật Bảng 1. Các thông số trước phẫu thuật Thông số IntraLase (n = 76) Moria M2 (n = 76) P (T-test) Tuổi (năm) (Nhỏ nhất – lớn nhất) 18 – 32 18 – 34 22,39 ± 3,68 23,01 ± 3,66 0,475 UCVA (LogMAR) 1,14 ± 0,21 1,11 ± 0,17 0,343 BCVA (LogMAR) 0 0 - Độ cầu tương đương (D) -5,15 ± 2,23 -4,62 ± 1,46 0,085 Chiều dày giác mạc trung tâm (µm) 545,36 ± 28,05 544,97 ± 24,34 0,929 K trung bình (D) 43,64 ± 1,27 43,77 ± 2,68 0,711 Đường kính giác mạc (mm) 11,68 ± 0,36 11,78 ± 0,44 0,107 Vùng chiếu laser (mm) 6,50 6,50 - Chiều sâu mô cắt (µm) 82,03 ± 25,37 77,81 ± 22,04 0,275 Các đặc điểm tuổi, thị lực, độ cầu tương chiếu laser và chiều sâu mô cắt ở 2 nhóm không đương, chiều dày giác mạc trung tâm, K trung khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). bình, đường kính giác mạc, đường kính vùng Kết quả thị lực: Bảng 2. Thị lực sau mổ của 2 nhóm (logMAR) Nhóm Thị lực chưa chỉnh kính Thị lực chỉnh kính 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng 1 tuần 1 tháng 3 tháng IntraLase 0,09 -0,02 -0,03 -0,03 -0,02 -0,03 -0,03 Moria M2 0,06 -0,01 -0,03 -0,03 -0,02 -0,03 -0,03 P (t-test) 0,341 0,527 - - - - - Ở thời điểm sau mổ 1 ngày và 1 tuần, thị lực Kết quả khúc xạ chưa chỉnh kính của 2 nhóm có khác biệt nhưng Để đánh giá tính chính xác của việc điều sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). chỉnh khúc xạ, người ta dựa vào tỉ lệ phần trăm Ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng, thị lực chưa mắt có độ cầu tương đương sai lệch trong chỉnh kính ở 2 nhóm bằng nhau. Thị lực chỉnh khoảng ±0,5 D và ±1 D(15). kính ở tất cả các thời điểm sau phẫu thuật ở 2 nhóm đều bằng nhau. Bảng 3. Sai lệch độ cầu tương đương sau phẫu thuật Nhóm Sau mổ 1 tháng (%) Sau mổ 3 tháng (%) ± 0,5D ± 1D +1D ± 0,5D ± 1D +1D IntraLase 90,8 100 0 0 94,7 100 0 0 Moria M2 85,5 100 0 0 89,5 100 0 0 P(t-test) 0,249 - - - 0,305 - - - Mắt 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Tỉ lệ % mắt có độ cầu tương đương sai lệch sai lệch trong khoảng ±1 D ở cả 2 nhóm đều đạt trong khoảng ±0,5 D ở nhóm IntraLase cao hơn 100%. Không có trường hợp nào thặng chỉnh hay nhóm Moria M2 nhưng sự khác biệt không có ý thiểu chỉnh > 1 D. nghĩa thống kê (p > 0,05). Độ cầu tương đương Chiều dày vạt giác mạc trung tâm μm Femtosecond Laser Dao Moria M2 160 150 140 130,18 ± 5,78 μm 130 120 111,22 ± 2,75 μm 110 100 90 80 Biểu đồ 1. Phân bố chiều dày vạt giác mạc trung tâm của hai nhóm Chiều dày vạt giác mạc trung tâm ở nhóm tạo bằng laser femtosecond có chiều dày ổn định IntraLase mỏng hơn nhóm Moria M2, 111,22 ± hơn vạt tạo bằng dao cơ học. 2,75 μm so với 130,18 ± 5,78 μm. Khoảng phân Tính chính xác của vạt giác mạc bố chiều dày vạt giác mạc trung tâm của nhóm Tính chính xác của vạt được thể hiện qua IntraLase nhỏ hơn nhóm Moria M2 chứng tỏ vạt biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu của vạt giác mạc. Bảng 4. Biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu của vạt giác mạc Nhóm IntraLase (µm) Nhóm Moria M2 (µm) P (t test) Trung bình ± độ lệch chuẩn 4,79 ± 2,29 20,12 ± 7,24 <0,001 Biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu ở 0,05). Vậy vạt tạo bằng IntraLase Femtosecond nhóm IntraLase là 4,79 ± 2,29 μm, nhỏ hơn so với Laser chính xác hơn dao cơ học. nhóm Moria M2 có giá trị là 20,12 ± 7,24 μm (p < Tính đồng nhất của vạt giác mạc Bảng 5. Chiều dày vạt giác mạc trung bình ở 4 kinh tuyến 0o (µm) 45o (µm) 90o (µm) 135o (µm) P (Anova) IntraLase 114,13 ± 4,05 113,94 ± 3,14 115,07 ± 3,43 114,65 ± 4,05 0,116 Moria M2 140,57 ± 8,62 140,03 ± 7,22 139,07 ± 7,35 140,82 ± 8,31 0,483 Ở cả 2 nhóm, không có sự khác biệt có ý tâm, cạnh trung tâm và ngoại biên (p < 0,05). Sự nghĩa thống kê chiều dày vạt giác mạc giữa 4 khác biệt này trong nhóm IntraLase thấp hơn kinh tuyến 0o, 45o, 90o, và 135o (p > 0,05). Như nhiều so với nhóm Moria M2. Chênh lệch giữa vậy, xét trên khía cạnh tính đồng nhất của vạt trung tâm và ngoại biên ở nhóm IntraLase là 5,67 giác mạc theo kinh tuyến thì cả 2 nhóm đều có μm còn nhóm Moria M2 là 19,86 μm. Vậy xét ở tính đồng nhất cao. khía cạnh đồng nhất theo độ lệch tâm thì vạt giác Cả 2 nhóm đều có sự khác biệt có ý nghĩa mạc trong nhóm IntraLase đồng nhất hơn nhóm thống kê về chiều dày vạt giữa các vị trí trung Moria M2. 126 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 6. Chiều dày vạt giác mạc ở trung tâm, cạnh trung tâm và ngoại biên (µm) Trung tâm Cạnh trung tâm Ngoại biên P (Anova) IntraLase 111,22 ± 2,75 113,62 ± 3,19 116,89 ± 3,53 < 0,001 Moria M2 130,18 ± 5,78 135,63 ± 7,61 150,04 ± 8,87 < 0,001 Bảng 7. Chiều dày vạt giác mạc phía mũi và phía thái dương (µm) Mũi Thái dương P IntraLase Mắt phải Cạnh trung tâm 112,76 ± 3,63 113,16 ± 3,63 0,401 Ngoại biên 116,25 ± 5,02 116,52 ± 4,38 0,683 Mắt trái Cạnh trung tâm 113,96 ± 4,03 114,02 ± 3,73 0,928 Ngoại biên 116,28 ± 4,41 117,39 ± 3,83 0,145 Moria M2 Mắt phải Cạnh trung tâm 137,97 ± 8,63 138,09 ± 8,73 0,885 Ngoại biên 150,97 ± 9,32 153,89 ± 9,53 0,003 Mắt trái Cạnh trung tâm 134,44 ± 7,39 132,99 ± 7,65 0,097 Ngoại biên 150,48 ± 9,29 148,08 ± 8,88 0,009 Phép kiểm T test bắt cặp Nhóm IntraLase không có sự khác biệt cao hơn phía thái dương. Sự khác biệt có ý giữa chiều dày vạt phía mũi và phía thái nghĩa thống kê (p < 0,05). dương ở cả 2 mắt. Ở nhóm Moria M2, mắt Sự thay đổi độ nhạy tương phản phải có chiều dày vạt phía thái dương cao hơn Độ nhạy tương phản được đo bằng bảng phía mũi và mắt trái có chiều dày vạt phía mũi FACT, sau đó các giá trị (decibel) được chuyển sang log thập phân để phân tích. Bảng 8. Độ nhạy tương phản trước mổ và sau mổ Thị tần Nhóm Trước mổ (1) 1 tháng (2) 3 tháng (3) p1-2 p1-3 p2-3 1,5 c/deg IntraLase 1,67±0,07 1,65±0,07 1,66±0,06 0,072 0,187 0,601 Moria M2 1,68±0,08 1,64±0,12 1,66±0,09 0,015 0,217 0,339 P 0,195 0,651 0,566 3 c/deg IntraLase 1,77±0,05 1,74±0,06 1,76±0,06 0,007 0,567 0,032 Moria M2 1,78±0,07 1,74±0,07 1,75±0,07 <0,001 0,002 0,015 P 0,169 0,595 0,446 6 c/deg IntraLase 1,73±0,13 1,70±0,12 1,73±0,11 0,049 0,829 0,005 Moria M2 1,77±0,10 1,73±0,09 1,75±0,08 0,003 0,092 0,069 P 0,036 0,056 0,185 12 c/deg IntraLase 1,34±0,17 1,35±0,15 1,35±0,15 0,223 0,167 0,675 Moria M2 1,38±0,15 1,38±0,14 1,38±0,14 0,931 0,586 0,152 P 0,155 0,241 0,215 18 c/deg IntraLase 0,95±0,19 0,94±0,19 0,95±0,19 0,087 0,096 0,141 Moria M2 0,97±0,20 0,97±0,20 0,97±0,20 0,071 0,059 0,167 P 0,459 0,450 0,453 P: Phép kiểm T độc lập. P1-2, P1-3, P2-3: Phép kiểm T bắt cặp. Ở 2 nhóm, độ nhạy tương phản sau mổ chỉ nhưng đến thời điểm 3 tháng thì phục hồi gần thay đổi so với trước mổ ở các thị tần trung bình tương đương với trước mổ trừ độ nhạy tương và thấp (1,5; 3; 6 c/deg), còn các thị tần cao (12, 18 phản ở thị tần 3 c/deg của nhóm Moria M2 vẫn c/deg) không thay đổi so với trước mổ. Độ nhạy giảm so với trước mổ. tương phản sau mổ giảm ở thời điểm 1 tháng Mắt 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Sự thay đổi quang sai bậc cao Bảng 9. Giá trị quang sai trước mổ và sau mổ (µm) IntraLase (n = 76) Moria M2 (n = 76) P (T-test) Cầu sai Trước mổ 0,11 ± 0,09 0,12 ± 0,08 0,465 1 tháng 0,22 ± 0,11 0,23 ± 0,12 0,529 3 tháng 0,20 ± 0,09 0,25 ± 0,10 0,002 Coma Trước mổ 0,20 ± 0,14 0,22 ± 0,12 0,359 1 tháng 0,32 ± 0,18 0,33 ± 0,17 0,789 3 tháng 0,32 ± 0,18 0,36 ± 0,17 0,134 Tổng quang sai bậc 3 Trước mổ 0,18 ± 0,13 0,19 ± 0,08 0,548 1 tháng 0,26 ± 0,13 0,20 ± 0,08 0,799 3 tháng 0,28 ± 0,14 0,27 ± 0,14 0,598 Tổng quang sai bậc 4 Trước mổ 0,13 ± 0,09 0,13 ± 0,06 0,825 1 tháng 0,20 ± 0,08 0,19 ± 0,08 0,922 3 tháng 0,22 ± 0,12 0,21 ± 0,10 0,426 Tổng quang sai bậc cao Trước mổ 0,28 ± 0,18 0,25 ± 0,09 0,165 1 tháng 0,40 ± 0,22 0,35 ± 0,14 0,135 3 tháng 0,40 ± 0,19 0,37 ± 0,17 0,241 Quang sai bậc cao sau mổ ở 2 nhóm đều tăng thời điểm 3 tháng sau mổ tăng ít hơn nhóm so với trước mổ. Giữa 2 nhóm chỉ khác biệt có ý Moria M2 (p < 0,05). nghĩa thống kê ở cầu sai. Cầu sai nhóm IntraLase Biến chứng trong và sau phẫu thuật Bảng 10. Biến chứng trong và sau phẫu thuật Nhóm Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật Liên quan vạt Biến chứng khác Lệch vạt Nhiễm trùng DLK Biến chứng khác IntraLase 0% 0% 0% 0% 0% 0% Moria M2 0% 0% 0% 0% 0% 0% P - - - - - - Cả 2 nhóm đều không có biến chứng trong tương đương nhau. Cả 2 nhóm đều có tỉ lệ sai và sau phẫu thuật. lệch độ cầu tương đương ±1D là 100%. Không có trường hợp nào thặng chỉnh và thiểu chỉnh BÀN LUẬN hơn 1D. Về các thông số trước phẫu thuật: Không có Về vạt giác mạc: Vạt tạo bằng IntraLase sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về Femtosecond Laser mỏng, ổn định, chính xác và các thông số trước mổ. Điều này giúp cho việc so đồng nhất hơn dao Moria M2. Vạt mỏng hơn sánh kết quả sau phẫu thuật được khách quan. giúp cho chiều dày nhu mô nền cao hơn, nhờ Về thị lực sau mổ: Thị lực chưa chỉnh kính và vậy có thể điều chỉnh được độ khúc xạ nhiều thị lực chỉnh kính không khác biệt có ý nghĩa hơn cũng như có thể điều trị bổ sung trong thống kê giữa 2 nhóm. Kết quả này cũng phù những trường hợp bệnh nhân tái cận. Sự ổn định hợp với kết quả của các tác giả khác. Các tác giả của vạt tạo bằng IntraLase Femtosecond Laser Chen S và Zang ZH đã ghi nhận không có sự thể hiện qua khoảng phân bố chiều dày vạt khác biệt thị lực chưa chỉnh kính sau mổ giữa hai trung tâm trong nhóm IntraLase nhỏ hơn nhóm phương pháp tạo vạt laser femtosecond và dao Moria M2. Qua đó có thể thấy sai lệch chiều dày cơ học(19,3). vạt qua các lần cắt trong nhóm IntraLase thấp Về kết quả khúc xạ: Sai lệch độ cầu tương hơn nhóm Moria M2, điều này giúp cho việc đương trong khoảng ±0,5D và ±1D ở 2 nhóm tính toán chiều dày nhu mô nền trước khi phẫu 128 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học thuật ít bị sai lệch, giúp giảm thiểu biến chứng Về độ nhạy tương phản: Ở 2 nhóm, độ nhạy dãn phình giác mạc sau mổ. Ưu điểm này của tương phản sau mổ chỉ thay đổi so với trước mổ laser femtosecond cũng đã được ghi nhận trong ở các thị tần trung bình và thấp, còn các thị tần nhiều nghiên cứu khác trên thế giới(6,13,14,16,18,20). cao không thay đổi so với trước mổ. Độ nhạy Tính chính xác của vạt thể hiện qua biên độ sai tương phản sau mổ giảm ở thời điểm 1 tháng lệch chiều dày vạt thực sự so với chiều dày mục nhưng đến thời điểm 3 tháng thì phục hồi gần tiêu. Ở nhóm IntraLase, sự sai lệch này thấp hơn tương đương với trước mổ trừ độ nhạy tương nhóm Moria M2 nên nhóm IntraLase có tính phản ở thị tần 3 c/deg của nhóm Moria M2 vẫn chính xác cao hơn. Kết quả này cũng phù hợp giảm so với trước mổ. Vậy độ nhạy tương phản với nghiên cứu của các tác giả Yu Zhang và Xiao- chỉ giảm tạm thời sau phẫu thuật. Tác giả Perez- Xiao Zhang(17,18). Tính chính xác của vạt càng cao Santonja ghi nhận độ nhạy tương phản giảm ở thì kết quả tính toán chiều dày nhu mô nền càng thị tần 3 và 6 c/deg thời điểm sau mổ 1 tháng và chính xác, từ đó giúp hạn chế được biến chứng phục hồi ở thời điểm 3 tháng(7). dãn phình giác mạc, đặc biệt là ở các bệnh nhân Về quang sai bậc cao: Quang sai bậc cao sau có giác mạc mỏng và độ khúc xạ cao. Chênh lệch mổ ở hai nhóm đều tăng so với trước mổ. Giữa 2 giữa chiều dày vạt vị trí trung tâm và ngoại biên nhóm chỉ khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cầu sai. ở nhóm IntraLase là 5,67 μm còn nhóm Moria Cầu sai nhóm IntraLase thời điểm 3 tháng tăng ít M2 là 19,86 μm. Do đó, xét ở khía cạnh đồng hơn nhóm Moria M2. Nguyên nhân dao cơ học nhất theo độ lệch tâm thì vạt giác mạc trong làm tăng cầu sai nhiều hơn laser femtosecond nhóm IntraLase đồng nhất hơn nhóm Moria M2. vẫn chưa được xác định rõ. Sự co các sợi fibrin Kết quả này cũng được ghi nhận trong nhiều nhu mô, sự di lệch nhỏ (microdisplacement) của nghiên cứu của các tác giả khác(1,11,14,17,18,21). Đối vạt và những thay đổi phức tạp của vùng ngoại với hệ thống IntraLase Femtosecond Laser, biên giác mạc sau phẫu thuật với dao cơ học là không gian mặt cắt song song với bề mặt giác những giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện mạc đã được đè phẳng, do đó vạt tạo ra ít khác tượng này(8,9). biệt giữa trung tâm và ngoại biên. Với dao cơ Về biến chứng: Trong thời gian theo dõi 3 học, trong quá trình tạo vạt, vận tốc xoay của dao tháng, chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng xảy có thể thay đổi khi dao di chuyển qua các vị trí ra ở cả 2 nhóm. Qua đó cho thấy phẫu thuật khác nhau, dẫn đến chiều dày vạt thay đổi ở LASIK là phẫu thuật có tính an toàn cao. những bán kính khác nhau. Nhóm IntraLase không có sự khác biệt giữa chiều dày vạt phía KẾT LUẬN mũi và phía thái dương ở cả 2 mắt. Ở nhóm Biên độ lệch khỏi chiều dày mục tiêu của vạt Moria M2, mắt phải có chiều dày vạt phía thái trong nhóm IntraLase nhỏ hơn nhóm Moria M2. dương cao hơn phía mũi, ngược lại mắt trái có Vạt tạo bằng IntraLase Femtosecond Laser đồng chiều dày vạt phía mũi cao hơn phía thái dương. nhất hơn vạt tạo bằng dao Moria M2. Độ nhạy Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên tương phản sau mổ 1 tháng ở 2 nhóm giảm so cứu của tác giả Zhou Y(20). Với hệ thống dao cơ với trước mổ và ở thời điểm 3 tháng thì phục hồi học, có sự giảm lực hút nhãn cầu ở đầu ra của gần tương đương với trước mổ. Quang sai bậc dao làm cho chiều dày vạt ở vị trí đầu ra mỏng cao sau mổ ở 2 nhóm đều tăng so với trước mổ, hơn vị trí đầu vào. Mắt phải có vị trí đầu ra của trong đó nhóm IntraLase có độ tăng cầu sai ít dao là phía mũi, mắt trái có vị trí đầu ra của dao hơn nhóm Moria M2. Không có biến chứng là phía thái dương, do đó ở các vị trí này, chiều trong và sau phẫu thuật xảy ra ở cả 2 nhóm. dày vạt sẽ mỏng hơn. Mắt 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy: a report by the American Academy of 1. Ahn H, Kim JK, Kim CK, Han GH, Seo KY, Kim EK, Kim TI Ophthalmology". Ophthalmology, 109 (1), pp.175-187. (2011), "Comparison of laser in situ keratomileusis flaps 12. Talamo JH, Meltzer J, Gardner J (2006), "Reproducibility of created by 3 femtosecond lasers and a microkeratome". J flap thickness with IntraLase FS and Moria LSK-1 and M2 Cataract Refract Surg, 37 (2), pp.349-357. microkeratomes". J Refract Surg, 22 (6), pp.556-561. 2. Chang JS (2008), "Complications of sub-Bowman's 13. Von Jagow B, Kohnen T (2009), "Corneal architecture of keratomileusis with a femtosecond laser in 3009 eyes". J femtosecond laser and microkeratome flaps imaged by Refract Surg, 24 (1), pp.S97-S101. anterior segment optical coherence tomography". J Cataract 3. Chen S, Feng Y, Stojanovic A, Jankov MR, Wang Q (2012), Refract Surg, 35 (1), pp.35-41. "IntraLase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes 14. Waring GO 3rd (2000), "Standard graphs for reporting in LASIK for myopia: a systematic review and meta-analysis". refractive surgery". J Refract Surg, 16 (4), pp.459-466. J Refract Surg, 28 (1), pp.15-24. 15. Zhai CB, Tian L, Zhou YH, Zhang QW, Zhang J (2013), 4. Haft P, Yoo SH, Kymionis GD, Ide T, O'Brien TP, Culbertson "Comparison of the flaps made by femtosecond laser and WW (2009), "Complications of LASIK flaps made by the automated keratomes for sub-bowman keratomileusis". Chin IntraLase 15- and 30-kHz femtosecond lasers". J Refract Surg, Med J (Engl), 126 (13), pp.2440-2444. 25 (11), pp.979-984. 16. Zhang XX, Zhong XW, Wu JS, Wang Z, Yu KM, Liu Q, Yang 5. Karabela Y, Muftuoglu O, Gulkilik IG, Kocabora MS, Ozsutcu B (2012), "Corneal flap morphological analysis using anterior M (2014), "Intraoperative and early postoperative flap-related segment optical coherence tomography in laser in situ complications of laser in situ keratomileusis using two types of keratomileusis with femtosecond lasers versus mechanical Moria microkeratomes". Int Ophthalmol, 34 (5), pp.1107-1114. microkeratome". Int J Ophthalmol, 5 (1), pp.69-73. Pajic B, Vastardis I, Pajic-Eggspuehler B, Gatzioufas Z, Hafezi 17. Zhang Y, Chen YG, Xia YJ (2013), "Comparison of corneal flap F (2014), "Femtosecond laser versus mechanical morphology using AS-OCT in LASIK with the WaveLight microkeratome-assisted flap creation for LASIK: a prospective, FS200 femtosecond laser versus a mechanical microkeratome". randomized, paired-eye study". Clin Ophthalmol, 8, pp.1883- J Refract Surg, 29 (5), pp.320-324. 1889. 18. Zhang ZH, Jin HY, Suo Y, Patel SV, Montes-Mico R, Manche 6. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Alio JL (1998), "Contrast EE, Xu X (2011), "Femtosecond laser versus mechanical sensitivity after laser in situ keratomileusis". J Cataract Refract microkeratome laser in situ keratomileusis for myopia: Surg, 24 (2), pp.183-189. Metaanalysis of randomized controlled trials". J Cataract 7. Roberts C (2000), "The cornea is not a piece of plastic Refract Surg, 37 (12), pp.2151-2159. [editorial]". J Refract Surg 16, pp.407-413. 19. Zhou Y, Tian L, Wang N, Dougherty PJ (2011), "Anterior 8. Roberts C (2002), "Biomechanics of the cornea and wavefront- segment optical coherence tomography measurement of guided laser refractive surgery". J Refract Surg, 18 (5), pp.S589- LASIK flaps: femtosecond laser vs microkeratome". J Refract S592. Surg, 27 (6), pp.408-416. 9. Sandoval HP, de Castro LE, Vroman DT, Solomon KD (2005), 20. Zhou Y, Zhang J, Tian L, Zhai C (2012), "Comparison of the "Refractive Surgery Survey 2004". J Cataract Refract Surg, 31 Ziemer FEMTO LDV femtosecond laser and Moria M2 (1), pp.221-233. mechanical microkeratome". J Refract Surg, 28 (3), pp.189-194. 10. Stonecipher K, Ignacio TS, Stonecipher M (2006), "Advances in refractive surgery: microkeratome and femtosecond laser flap creation in relation to safety, efficacy, predictability, and Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 biomechanical stability". Curr Opin Ophthalmol, 17 (4), pp.368-372. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 11. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016 Agapitos PJ, de Luise VP, Koch DD (2002), "Laser in situ 130 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt