So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa 2 nồng độ Bupivacaine 0,075% và 0,1% khi phối hợp với Fentanyl 2mcg/1 ml

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIỮA 2 NỒNG ĐỘ BUPIVACAINE 0,075% VÀ 0,1% KHI PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/1 ML Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh* TÓM TẮT Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. 102 sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml. Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml. Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo dõi liên tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu. Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn 90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường. Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc. Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai. ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA BY COMBINED FENTANYL 2MCG/ML WITH BUPIVACAINE 0,075% OR 0,1% FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 73 - 80 Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Fentanyl 2mcg/ml with Bupivacaine 0.075% or 0,1% during labor and delivery. Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial. 102 pregnant women in labor stages were randomically divided into 2 groups. The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.075% and Fentanyl 2mcg/ml. The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 2mcg/ml. Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after analgesic injection. Results stage 1: 2 groups: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS BS Nguyễn Văn Chinh ĐT:0903885497 Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 injection. Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0,05), SpO2 decreased significantly (less than 90%) within first 20 minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level. Conclusions stage 1: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl 1mcg/ml is safe and effective. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time. Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages, Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate. ĐẶT VẤN ĐỀ hợp tốt hơn giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương dùng bằng đường ngoài màng cứng Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC phổ biến hiện nay trong lĩnh vực giảm đau trong được áp dụng từ hơn 50 năm về trước. Năm chuyển dạ. 1956, Hingson có những công trình hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau chuyển dạ(1). Mục tiêu nghiên cứu Kể từ đó các quan điểm về giảm đau trong So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ chuyển dạ được củng cố vững chắc dựa trên tác của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacain dụng của thuốc tê đối với quá trình chuyển dạ. 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - Thành với Fentanyl 2mcg/ml. phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) thực hiện giảm đau Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác định trong chuyển dạ từ năm 1988. Năm 1997, Tô Văn tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau trong Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự để giảm đau sản khoa cho 62 sản phụ tại bệnh phối hợp Bupivacain 0,075% với Fentanyl viện Hùng Vương(8). Tuy nhiên, cho đến nay vẫn 2mcg/ml, từ đó đưa ra phác đồ điều trị thích hợp chưa có những báo cáo tổng kết hay những công để áp dụng cho sản phụ khi chuyển dạ. trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến rút kinh nghiệm. Dân số mục tiêu Hiện nay, phương pháp giảm đau trong Những SP chuyển dạ có yêu cầu được làm chuyển dạ được áp dụng rộng rãi nhất là giảm đau trong chuyển dạ. GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc Dân số nghiên cứu giảm đau trung ương vì đã cho thấy những ưu Chọn ngẫu nhiên những SP đến sinh tại các điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Đại học Y giảm đau, giảm bớt được liều lượng sử dụng của Dược (nay là BV Phụ Sản Mê Kông), Bệnh viện cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, Hùng Vương và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công trong thời gian nghiên cứu (từ 01/2015 đến (1,5) việc người làm công tác sản khoa Tuy nhiên, 12/2016) và có yêu cầu được làm giảm đau trong cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa chuyển dạ. Chúng tôi làm một nữa số thăm ghi khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, rõ làm nghiên cứu theo nhóm Bupivacain 0,075% biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề và một nữa số thăm còn lại theo nhóm sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý Bupivacain 0,1%. Sau khi sản phụ thỏa các tiêu nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn. chuẩn chọn mẫu, người thực hiện sẽ bốc thăm Chính vì những lý do đó, chúng tôi nghiên cứu chọn lá thăm. Nếu bốc trúng lá thăm thuộc đề tài này nhằm đánh giá, so sánh các nồng độ nhóm nào thì sản phụ sẽ được thu nhận vào thuốc hiện đang sử dụng để chọn lựa sự phối nhóm nghiên cứu tương ứng và tiến hành 74 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học nghiên cứu theo nhóm đó. Như vậy, các sản phụ 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát sẽ được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm: trùng, cấp cứu, dịch truyền : Nhóm I: Sử dụng bupivacaine 0,075% + Phương thức tiến hành fentanyl 2 mcg/1ml. Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và Nhóm II: Sử dụng bupivacaine 0,1% + tiêu chuẩn loại. fentanyl 2 mcg/1ml. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường Kỹ thuật chọn mẫu dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời Tiêu chuẩn nhận điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động. SP có khả năng sanh được ngã âm đạo. 102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng Tiêu chuẩn loại GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain) SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Fentanyl.và chia thành 2 nhóm như trên. Không thực hiện chọc dò NMC được. Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm Có chống chỉ định GTNMC: giảm đau chuyển dạ. Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh Morphin nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm Có dị dạng, bệnh lý cột sống. khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động kiểm tra các xét nghiệm Rối loạn đông máu. thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim. Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng tra những chỉ định và chống chỉ định của áp lực nội sọ. GTNMC. Sa dây rốn. Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP Sản giật, tiền sản giật nặng. của 2 nhóm. Thai suy cấp. Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi Nhau tiền đạo. liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời SP không giao tiếp được. điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút Phương tiện và trang thiết bị và > 1 giờ. Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G Máy đo độ tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở, bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo nhịp tim, SpO2 ứng với từng thời điểm 1 phút dõi tim thai và cơn gò (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 Dụng cụ phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30). Ngoài Bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô ra, còn theo dõi các thong số khác như: cách khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô sanh, chiều cao, cân nặng, ... trùng. Thu thập và xử lý số liệu Thuốc và dịch truyền Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử Thang điểm đau (VAS) lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Bảng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thang điểm 0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10 đau Trong thời gian từ 12/ 2014 đến 06/ 2015 tại NHÓM 1 (%) 13(25,5) 21(41,5) 12(23,5) 4(7,8) 1(2,0) Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Hùng NHÓM 2 (%) 15(29,4) 20(39,2) 14(27,5) 2(3,9) 0(0,0) Vương, Bệnh viện Sản Mê Kông và Bệnh viện P < 0,05 có sự khác biệt thống kê giữa các Quận Thủ Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành điểm đau ở 2 nhóm. theo dõi 102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm Phong bế vận động 2. Kết quả thu thập và phân tích như sau: Đánh giá theo thang điểm Bromage. Đặc điểm chung Bảng 4 Bảng 1 Phong bế vận động Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Nhóm NHÓM 1 (%) 41(80,4) 8(15,7) 2(3,9) 0(0,0) NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) Thông số NHÓM 2 (%) 38(74,5) 9(17,6) 3(5,9) 1(2,0) Tuổi 26,8±2,5 26,2±3,3 Tai biến biến chứng Cân nặng (kg) 55,6±3,8 54,7±4,1 Bảng 5: Chiều cao (cm) 154,6±13,8 152,5±12,7 Biến chứng NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) So 29 (56,9%) 31 (60,8%) Tụt HA 1(2,0) 2(3,9) Con Rạ 22 (43,1%) 20 (39,2%) Lạnh run 2(3,9) 3(5,9) Giới tính Trai 28 (54,9%) 24 (47,1%) Buồn nôn - nôn 1(2,0) 2(3,9) con Gái 23 (45,1%) 27 (52,9%) Đau đầu 2(3,9) 1(2,0) Đau lưng 3(5,9) 6(11,8) < 2,5 1 (1,9%) 2 (3,9%) Cân nặng Rối loạn BQ 1(2,0) 5(9,8) 2,5-3,5 41 (80,5%) 42 (82,4%) con(kg) >3,5 9 (17,6%) 7 (13,7%) Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con Sanh thường 46 (90,2) 44 (86,3) Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc Cách sanh Sanh dụng cụ 2 (3,9) 3 (5,9) Bảng 6 Sanh mổ 3 (5,9) 4 (7,8) Thông số Mạch Huyết áp trung bình N 51 51 trên Mẹ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 Trước bơm 83,5 7,4 81,7 6,2 92,1 11,4 92,1 9,5 Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng thuốc Đặc điểm về kỹ thuật Sau 5 phút 91,8 10,5 89,2 9,4 87,9 10,8 87,9 10,3 Sau 10 phút 91,5 10,3 90,5 10,7 85,7 9,8 87,6 8,5 Bảng 2 Sau 15 phút 87,8 9,9 89,3 8,7 90,3 8,4 91,5 8,1 Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) Sau 20 phút 88,6 8,2 86,6 9,1 87,5 7,6 86,8 8,6 Thời gian làm tê NMC (phút) 15,14 1,12 16,41 0,49 Sau 25 phút 87,7 7,8 82,7 7,9 86,4 6,7 83,6 7,9 Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48 0,77 4,27 0,82 Sau 30 phút 86,9 8,4 85,8 8,1 88,7 7,9 87,7 8,2 Đường giữa 38 (74,5) 32 (62,7) Đường chích Sau 1 giờ 83,5 7,4 82,9 7,8 85,6 7,6 88,2 7,2 Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3) > 1 giờ 82,8 7,3 80,3 6,5 89,2 8,7 87,6 8,4 Tốt 30 (58,8) 34 (66,6) Hiệu quả P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 giảm đau Khá 15 (29,4) 13 (25,5) trong cuộc Trung bình 5 (9,8) 4 (7,9) Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại sanh Kém 1 (2,0) 0 (0,0) thời điểm mới sanh Bên trái 5 (9,8) 2 (3,9) Bảng 7 Bên phải 2 (3,9) 3 (5,9) Vùng mất Nhóm cảm giác đau Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2) NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) Thông số Không 1 (2,0) 0 (0,0) < 30 3 (5,9) 2 (3,9) Nhịp thở N 51 (100%) 51 (100%) 30-50 48 (94,1) 48 (94,1) 76 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhóm NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) có thể thấm qua các lỗ cạnh đốt sống làm tăng Thông số tác dụng của thuốc tê(8). > 50 0 1 (2,0) < 120 4 (7,8) 2 (3,9) - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Nhịp tim 120-160 47 (92,2) 48 (94,1) Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg. > 160 0 1 (2,0) Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8 Hồng 48 (94,1) 46 (90,2) Màu da kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg. Tím 3 (5,9) 5 (9,8) Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ Hồi sức Có 3(5,9) 5 (9,8) Sau sanh Không 48(94,1) 46(90,2) là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi Thay đổi chỉ số Apgar kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con. Bảng 8 - Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao Nhóm NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) P value Apgar nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung < 7 4 (7,8%) 5 (9,8%) bình 2 nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm và 152,5 ± T1 < 0,05 ≥ 7 47 (92,2%) 46 (90,2%) 12,7 cm. Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm < 7 0 1 (2,0) T5 > 0,05 tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc ≥ 7 51 50 (98,0%) tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC. Thay đổi SpO2 - Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương Bảng 9 đương nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm sản phụ Nhóm NHÓM 1 NHÓM 2 sanh con so chiếm tỷ lệ cao hơn. Với những SP P value Thời điểm n (%) n (%) sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, < 90 39 (76,5) 45 (89,3) 0,001 T5 cảm giác đau nhiều hơn. Hơn nữa tâm lý không ≥ 90 12 (23,5) 6 (11,7) < 90 29 (56,9) 30 (58,8) 0,001 ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài, T10 ≥ 90 22 (43,1) 21 (41,2) và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất < 90 24 (47,1) 25 (49,1) 0,001 lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà T15 ≥ 90 27 (52,9) 26 (50,9) nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm < 90 7 (13,7) 11 (21,6) 0,001 T20 giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp giảm ≥ 90 44 (86,3) 40 (78,4) đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng 0,05 T25 ≥ 90 49 (96,1) 48 (94,1) nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ 0,05 sanh con đầu lòng. T30 ≥ 90 50 (98,0) 50 (98,0) - Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN kg 0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg. Hơn nữa, với Đặc điểm chung: (bảng 1) những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có - Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo trong tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này. tuổi, tuổi trung bình: 26,3 tuổi 2,4 tuổi. Tuổi - Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi. khác nhau giữa 2 nhóm. Các cách sanh Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng thường, sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt đến tuổi bệnh nhân nhưng thường là GTNMC nhau không có ý nghĩa thống kê. toàn phần. Mặc khác, thuốc tê được hấp thu một phần qua tuần hoàn máu ngay sau khi Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng tiêm vào và phần còn lại hấp thu chậm hơn. - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48 Thuốc tê khuếch tán xuyên qua màng não đến phút 0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp dịch não tủy và tủy sống. Ơ người trẻ, thuốc tê nhất là 10 phút. Trên thực tế, đối với những 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 người có kinh nghiệm GTNMC thì thời gian Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau và mức tiến hành thủ thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần độ phong bế vận động cũng không khác nhau đâm kim 1 lần là thành công. giữa 2 nhóm. - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ - So sánh các tai biến biến chứng trong 2 0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ. nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa 2 dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển dạ thai nhi. Trong đó, trong nhóm 1 có 1 (2,0%) TH thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1 (2,0%) TH buồn catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng nôn, nôn, 2 (3,9%)TH đau đầu, 3 (5,9%) TH đau tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các lưng và 1 (2,0%) TH có rối loạn đi tiểu. Tỷ lệ tai SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động, biến trong nhóm 2 có 2 (3,9%) TH tụt HA, 3 nghĩa là CTC mở 4 cm. Do đó so với các tác giả (5,9%) TH lạnh run, 2 (3,9%) TH buồn nôn, nôn, khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu 1 (2,0%) TH đau đầu, 6 (11,8%) TH đau lưng và 5 này tương đối ngắn hơn(11). Tôi tiến hành rút (9,8%) TH có rối loạn đi tiểu. catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con xong (nếu có cắt TSM). Trong TH SP có chỉ định - Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến màng cứng, luồn và cố định catheter, bơm hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, chúng thuốc liên tục để giảm đau sau mổ. tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2 - Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh nhóm (bảng 6), nhận thấy: giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn, Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM (HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một hay mức độ đau khi may TSM. Kết quả cho thấy số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến hoặc xảy ra trước khi hạ HA. Xử trí bằng truyền cảm giác mắc rặn của SP. Đặc biệt là ở những SP dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì SP phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch. không đau 100%, đây chính là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng cung, và ngay cả giảm đau sau sanh mổ. trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan - Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận thấy cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm, chỉ nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên. Sự không đối xứng hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột. thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC hoặc Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra giảm đau một bên thấp và không phải là bên còn trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm đau kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ nhưng không đạt hiệu quả mong muốn. Điều nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực này cũng phù hợp theo các nghiên cứu khác(3,6). 78 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi có hạ nào phải diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm phần trên thân thể. Chính vì vậy, sau khi bơm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng. thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ KẾT LUẬN nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài suy thai hay nguyên nhân nào khác. màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Đặc - Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của cả biệt là ở những SP có cắt TSM thì sau sổ thai, khi 2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp thở, may lại TSM thì SP không đau 100%, đây chính nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter thống kê. Trong một nghiên cứu so sánh hiệu NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng bằng hiện sau đó như sanh dụng cụ, may TSM, bóc đường NMC (fentanyl 50 mcg, sufentanil 15 mcg nhau, kiểm tra tử cung,..và ngay cả giảm đau sau và butorphanol 2 mg) với nhóm chứng, cũng sanh mổ. Đồng thời, các chỉ số thay đổi khác biệt không tìm thấy sự khác biệt về biến đổi nhịp tim không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu. Để trẻ sơ sinh. Tóm lại, tác dụng trực tiếp của thuốc giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có họ morphine quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn huyết tương của người mẹ, liều thuốc dùng lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đường NMC làm cho nồng độ trong máu gần đúng thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau với nồng độ đo được sau khi tiêm bắp. Vấn đề trong quá trình chuyển dạ để có sự điều chỉnh dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang không có tác dụng làm thay đổi huyết động học. ngoài màng cứng thật hợp lý. Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường như TÀI LIỆU THAM KHẢO không làm tăng tần suất hạ HA ở người mẹ. Tuy 1. Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, những seringue autopousseuse”. Cas cliniques, Annales Françaises trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu sắc da tím d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier Masson nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường và tỷ lệ hồi et SFAR, pp. 489 – 492. 2. Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng có ý nghĩa Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), (bảng 7). Khác biệt này rất có ý nghĩa trên lâm Springer, USA, pp. 130 – 171. sàng nhất là khi bắt đầu triển khai thực hiện 3. Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, rộng rãi phương pháp giảm đau trong chuyển Volume 1 (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053 dạ(3,7). – 1080. 4. Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”, - Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, nhóm đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên USA, pp. 358 – 373. 5. Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth (T1) (bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý Analg, (102), pp. 921 - 929. nghĩa về mặc thống kê giữa 2 nhóm. Đo độ bảo 6. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2 of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for nhóm có giá trị thấp. Sự thay đổi này có ý nghĩa analgesia in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415. tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập 7. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai trung trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9). Tuy biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260 nhiên sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong - 270. nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 8. Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Văn Chừng 11. Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and (2011). “Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với Gynecologic Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Fentanyl để giảm đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501. Minh; 15 (3): tr. 186 - 194. 9. Sanjay D (2006), “Relief of Labor Pain by Systemic Medication”. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Ngày nhận bài báo: 27/09/2015 Springer, USA, pp. 79 – 88. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2015 10. Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95. Ngày bài báo được đăng: 05/11/2015 80