So sánh hiệu quả giảm đau của tê ngoài màng cứng và tê cạnh cột sống trong phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 109 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA TÊ NGỒI MÀNG CỨNG VÀ TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ NGỰC CẮT MỘT PHẦN PHỔI Đồn Kim Huyên*, Nguyễn Thị Thanh**, Nguyễn Hữu Lân***, Trương Kim Minh***, Đỗ Thị Minh Trang*** TĨM TẮT Mở đầu: Điều trị đau sau phẫu thuật hiệu quả làm giảm tỷ lệ biến chứng, cải thiện kết cục và giảm chi phí y tế. Tê cạnh cột sống (TCCS) và tê ngồi màng cứng (TNMC), cả hai phương pháp được khuyến cáo thực hiện nhằm giảm đau sau phẫu thuật (PT) cắt một phần phổi. Tuy nhiên, cĩ nhiều nguy cơ liên quan với TNMC như tổn thương thần kinh và liệt nửa người. Trong những năm gần đây, TCCS đang được thực hiện tăng. Mục đích của nghiên cứu là so sánh hiệu quả giảm đau giữa TCCS và TNMC sau phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi tiến hành trên 90 bệnh nhân (từ 21 đến 77 tuổi) phẫu thuật cắt một phần phổi chương trình. Tất cả bệnh được phân ngẫu nhiên nhận TNMC và TCCS đoạn ngực liên tục. Ở cả 2 nhĩm, catheter được đặt trước khi gây mê. Truyền liên tục thuốc tê (bupivacain 0,25%) trong 48 giờ ở cả 2 nhĩm. Dữ liệu thu thập bao gồm nhu cầu morphine trong 24 giờ và 48 giờ, thang đau để đánh giá đau, tác dụng phụ và biến chứng trong 48 giờ. Kết quả: Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê sử dụng morphine trong 24 giờ đầu tiên và 48 giờ giữa TCCS và TNMC, khơng cĩ sự khác biệt mức độ đau lúc 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 và 48 giờ. Khơng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm thời điểm 24 và 48 giờ sau phẫu thuật (chênh lệch trung bình -1,30; khoảng tin cậy 95% (-3,23-0,63) thời điểm 24 giờ và chênh lệch trung bình -1,57; khoảng tin cậy 95%(-4,20 - 1,07) thời điểm 48 giờ). Tỷ lệ hạ huyết áp, buồn nơn và nơn sau phẫu thuật tương tự ở 2 nhĩm. Catheter vào trong lồng ngực ở một bệnh nhân trong nhĩm TCCS. Kết luận: TCCS đạt hiệu quả giảm đau tương đương với TNMC. Chúng tơi ghi nhận cả 2 phương pháp đều giúp giảm đau trên những bệnh nhân phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi. Cần nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với độ mạnh tốt hơn để đánh giá lợi ích của TCCS so với TNMC. ABSTRACT COMPARASION ANALGESIC EFFICACY OF THORACIC EPIDURAL AND PARAVERTEBRAL ANALGESIA IN OPENED THORACOTOMY FOR LUNG SURGERY Doan Kim Huyen, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Huu Lan, Truong Kim Minh, Do Thi Minh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 109 - 115 Introduction: Effective postoperative analgesic is believed to reduce morbidity, improves patient outcomes, and reduces hospital costs. Both paravertebral blocks (PVB) and thoracic epidural block (TEB) are recommended for postoperative pain relief after lung surgery. However, there are risks associated with TEA such as neurological injury and paraplegia. PVB is becoming increasingly popular in recent years. The purpose of this study was to compare postoperative analgesia between PVB and TEB after lung surgery. Method: We examined 90 consecutive patients (21 - 77 years old) who scheduled for opened thoracic surgery. All patients were assigned randomly to receive a continuous thoracic epidural or paravertebral block. In * Bệnh viện Trưng Vương ** Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch *** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.CKII. Đồn Kim Huyên ĐT: 0909881488 Email: doan_huyen01@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 110 both groups, one catheter was inserted before anesthetizing the patient. Continuous postoperative infusion (0.25% bupivacaine) was undertaken for 48 h in both groups. The recorded data included morphine consumption at 24h and 48h and VAS for pain, side effects, and complications for 48 h. Results: There was no significant difference in morphine usage during the first 24 hours and 48 hours between PVB and TEB. VAS at 1, 2, 4, 8, 16, 24, 36 and 48 hours were similar in both groups. There was no significant difference in morphine consumption between the two groups at postoperative 24h and 48h (mean difference -1.30; 95%CI (-3.23 0.63) at 24h and mean difference -1.57; 95%CI (-4.20 - 1.07) at 48h. The incidences of hypotension and PONV were similar in both groups. The catheters migrated intrathoracically in one patient in PVB. Conclusion: PVB achieved similar pain relief compared with TEB. We conclude that both blocks can provide adequate postoperative analgesia for opened thoracotomy. Further we need high-powered randomized trials to determine whether PVB truly offers some advantages over TEB. GIỚI THIỆU Phẫu thuật mở ngực là một phẫu thuật cĩ sức tàn phá nặng nề gây sang chấn trên thành ngực và phổi, gây đau đớn và làm bệnh nhân suy kiệt nhanh nhất. Điều trị đau sau phẫu thuật là một thách thức đối với các bác sĩ gây mê hồi sức. Đau cấp sau phẫu thuật ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là hơ hấp và tim mạch. Ngồi ra, đau mạn tính sẽ xuất hiện từ 20 đến 50% bệnh nhân đau cấp sau phẫu thuật khơng được điều trị đầy đủ(4). Điều trị đau lúc bấy giờ khĩ khăn, tốn kém và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong phẫu thuật mở ngực, khơng cĩ phương pháp giảm đau nào đạt hiệu quả tối ưu khi sử dụng đơn thuần vì mỗi phương pháp đều cĩ ưu điểm và nhược điểm khác nhau. Việc kết hợp nhiều phương pháp giảm đau và các đường dùng thuốc khác nhau - “giảm đau đa mơ thức” sẽ tạo hiệu quả giảm đau tốt hơn và hạn chế các tác dụng phụ. Giảm đau ngồi màng cứng là một phương pháp giảm đau “tiêu chuẩn vàng” cho các bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, tuy nhiên tiềm tàng tăng nguy cơ máu tụ ngồi màng cứng khi dân số sử dụng thuốc kháng đơng ngày càng tăng cao do các bệnh lý tim mạch, ung thư, Giảm đau bằng TCCS là phương pháp đưa catheter vào trong khoang cạnh cột sống và bơm thuốc tê để giảm đau khu vực thần kinh chi phối. Đây là phương pháp giảm đau thay thế của TNMC. Hiện nay, các nghiên cứu nước ngồi cĩ 2 luồn ý kiến là hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của TCCS tương đương với TNMC. Ý kiến cịn lại là TNMC hiệu quả giảm đau tốt hơn so với TCCS. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về TCCS thực hiện trên các bệnh nhân chấn thương ngực và ung thư vú, chưa cĩ nhĩm chứng, cỡ mẫu cịn nhỏ. Vì thế, chúng tơi quyết định thực hiện nghiên cứu với câu hỏi “TCCS cĩ thể thay thế TNMC nhằm giảm đau sau phẫu thuật cắt một phần phổi khơng” với các mục tiêu: - So sánh nhu cầu morphine trong 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật cắt một phần phổi giữa 2 nhĩm TNMC và TCCS. - So sánh mức độ đau tại các thời điểm sau phẫu thuật cắt một phần phổi giữa 2 nhĩm TNMC và TCCS. - Xác định tỷ lệ tai biến - biến chứng của TNMC và TCCS trong quần thể nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sau khi được thơng qua Hội đồng đạo đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và sự đồng thuận của các bệnh nhân, chúng tơi tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên với ASA I - II trải qua phẫu thuật chương trình mở ngực cắt một phần phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01/2016 đến tháng 09/2016. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 111 Các tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu Dị ứng hoặc chống chỉ định với các thuốc sử dụng và kỹ thuật trong nghiên cứu, suy gan hoặc thận, nhiễm trùng vị trí chích kim tê, rối loạn đơng máu và cĩ các tai biến - biến chứng khơng liên quan đến vơ cảm. Các bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhĩm theo phương pháp phân nhĩm theo cụm mỗi cụm 4 bệnh nhân. Cả 2 phương pháp tê đều được thực hiện trước khi tiến hành gây mê. Trong nhĩm TNMC, sau khi đặt bệnh nhân tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng, vệ sinh da bằng dung dịch povidine và cồn 700, trải khăn vơ trùng bộc lộ vị trí chọc kim. Sử dụng dung dịch lidocaine 1% để gây tê dưới da vị trí chọc kim đã được xác định và đánh dấu trước phẫu thuật liên quan đến vị trí rạch da mở ngực. Sau khi chọc kim Touhy 18G vào khoang ngồi màng cứng với kỹ thuật giọt treo kiểm tra áp lực âm khi đi vào khoang ngồi màng cứng, catheter 20G được luồn vào khoang ngồi màng cứng khoảng 3cm. Trong nhĩm TCCS, sau khi đặt bệnh nhân tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng, vệ sinh da bằng dung dịch povidine và cồn 700 và trải khăn vơ trùng bộc lộ vị trí chọc kim đã được xác định và đánh dấu trước đĩ. Chọc kim Touhy 18G vào khoang cạnh sống và luồn 3cm catheter 20G. Mở rộng khoang cạnh sống bằng cách bơm 5mL nước muối sinh lý để luồn catheter thuận lợi. Ở cả 2 nhĩm, catheter được dán băng keo cẩn thận và truyền nước muối sinh lý trong giai đoạn phẫu thuật với tốc độ 2 mL/giờ để tránh tình trạng nghẹt catheter. Sau khi thực hiện kỹ thuật, tất cả bệnh nhân đều được gây mê tổng quát kiểm sốt hơ hấp bằng nội phế quản với theo dõi chuẩn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, thán đồ, độ giãn cơ và đánh giá độ mê BIS) theo phác đồ của Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Khởi mê với sufentanil 0,3 μg/Kg và propofol 2,5 mg/Kg nhằm đạt được độ mê cần thiết. Đặt ống nội phế quản 2 nịng sau khi tiêm thuốc giãn cơ rocuronium liều 0,6 mg/Kg. Kết thúc phẫu thuật, tiến hành hĩa giải giãn cơ với neostigmine và atropin và rút nội phế quản khi đủ điều. Chuyển bệnh nhân sang phịng hồi sức và theo dõi theo phác đồ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. (Cơng thức 1) Tại phịng Hồi sức, tiến hành bơm liều tải của thuốc tê bupivacaine 0,25% ở nhĩm TNMC theo cơng thức 1 và nhĩm TCCS là 10ml. Sau đĩ, duy trì với bupivacain 0,25% qua bơm tiêm tự động với tốc độ là 0,1mL/kg/giờ trong 48 giờ. Ghi nhận các dữ liệu trong gây mê - phẫu thuật bao gồm thời gian gây tê, thời gian phẫu thuật, vị trí phẫu thuật và các thơng số kỹ thuật (chọc thủng màng phổi, chọc thủng màng cứng, ) Các dữ liệu ghi nhận ngay khi nhập phịng Hồi sức, trước khi tiến hành tiêm liều tải, sau khi tiêm liều tải và tại các thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 8 giờ, 16 giờ, 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật bao gồm các thơng số dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02) và mức độ đau VAS. Mức độ đau được đánh giá bằng thước đo thang điểm đau (0 = khơng đau; 10 = đau rất nhiều) lúc nghỉ ngơi và lúc vận động, phân thành 4 mức độ (khơng đau và đau nhẹ với VAS ≤ 3; đau trung bình với VAS từ 4 đến 5; đau nặng với VAS từ 6 đến 7 và đau rất nặng khi VAS trên 7). Bên cạnh đĩ, chúng tơi cũng ghi nhận các tác dụng phụ bao gồm: Buồn nơn và nơn sau phẫu thuật, mạch chậm (mạch dưới 50 lần/phút hoặc giảm trên 20% so với giá trị cơ bản trước phẫu thuật) và hạ huyết áp (định nghĩa là huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc giảm trên 20% huyết áp cơ bản trước khi gây mê). Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Khi bệnh nhân đau (VAS > 3), tiến hành tiêm tĩnh mạch ketorolac 30mg và đánh giá lại sau 30 phút. Nếu vẫn cịn đau, tiếp tục sử dụng morphine 0,04mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch cách nhau 10 phút (liều tối đa là 10mg/60 phút). Cỡ mẫu được tính là dựa vào mục tiêu chính là khác biệt về nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm Chiều cao (cm) - 100 Liều tải TNMC (ml) = 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 112 TNMC và TCCS. Chúng tơi ghi nhận nhu cầu morphine trong nhĩm TNMC và TCCS của Sagiroglu(11) lần lượt là 7,33 mg và 11,33mg với độ lệch chuẩn xác định là 8,28 mg. Thiết kế nghiên cứu với độ mạnh là 80% và độ chính xác đạt 95%, chúng tơi tính được cỡ mẫu là 68 bệnh nhân/nhĩm. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0 bản quyền của Khoa Y tế cơng cộng - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. Các biến số định lượng được biểu diễn bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn và số trung vị (khoảng tứ vị) nếu khơng tuân theo phân phối chuẩn. Phép kiểm t-test và Mann- Whitney, χ2 và Fisher’s exact cũng được sử dụng để phân tích sự khác biệt giữa 2 nhĩm TNMC và TCCS. Cĩ ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2016 đến tháng 15/09/2016, chúng tơi ghi nhận được 90 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi được ngẫu nhiên phân vào 2 nhĩm TNMC (n = 45) và TCCS (n = 45). Các đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật và đặc điểm phẫu thuật khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (Bảng 1 và * Số trường hợp (%) ; † số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡ Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥: Phép kiểm t test Bảng 2). Bảng 1: So sánh đặc điểm trước phẫu thuật giữa 2 nhĩm Đặc điểm TNMC (n =45) TCCS (n =45) Giá trị p Bên phổi PT * Phải 25 (55,6) 28 (62,2) 0,52 ‡ Trái 20 (44,4) 17 (37,8) Loại PT phổi * Cắt < 1 thuỳ 3 (6,7) 2 (4,4) Cắt thuỳ phổi 42 (93,3) 43 (95,6) Thời gian PT (giờ) † 138,7 ± 23,4 132,0 ± 21,6 0,16 ¥ * Số trường hợp (%) ; † số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡ Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥: Phép kiểm t test Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu Đặc điểm TNMC (n =45) TCCS (n =45) Giá trị p 0,52 ‡ Bên phổi PT * Phải 25 (55,6) 28 (62,2) Trái 20 (44,4) 17 (37,8) 1,00 § Loại PT phổi * Cắt < 1 thuỳ 3 (6,7) 2 (4,4) Cắt thuỳ phổi 42 (93,3) 43 (95,6) Thời gian PT (giờ) † 138,7 ± 23,4 132,0 ± 21,6 0,16 ¥ * Số trường hợp (%) ; †số trung bình ± độ lệch chuẩn ; ‡ Phép kiểm Chi square ;§: Phép kiểm Fisher’s exact test; ¥: Phép kiểm t test Đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật Bảng 3: Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Thuốc giảm đau sử dụng chu phẫu TNMC (n =45) Số trường hợp (%) TCCS (n =45) số trường hợp (%) Giá trị p Ketorolac 36 (80,0) 39 (86,7) 0,40* Morphine 24 (53,3) 32 (71,1) 0,08* * Phép kiểm χ2 Bảng 4: Nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm sau phẫu thuật 24 giờ đầu sau phẫu thuật 48 giờ sau phẫu thuật TNMC (n = 45) TCCS (n = 45) p TNMC (n = 45) TCCS (n = 45) p TB ± ĐLC (đơn vị: mg) 4,43 ± 4,69 5,73 ± 4,54 0,28 6,04 ± 6,38 7,61 ± 6,20 0,48 Chênh lệch trung bình (KTC95%) -1,30 (-3,23 đến 0,63) -1,57 (-4,20 đến 1,07) Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau (ketorolac và morphine) trong 2 nhĩm khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (Bảng 3). * Phép kiểm χ2 Bảng 4 ghi nhận nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm TNMC và TCCS trong 24 giờ và 48 giờ khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tơi ghi nhận chênh lệch morphine trung bình giữa 2 nhĩm (lượng morphine trung bình của nhĩm TNMC trừ lượng morphine trung bình của nhĩm TCCS) trong 24 giờ là -1,30 mg với khoảng tin cậy 95% là từ -3,23 mg đến 0,63 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 113 mg; và chênh lệch này trong 48 giờ là -1,57 mg với khoảng tin cậy 95% là từ -4,20 mg đến 1,07 mg. Khoảng tin cậy của chênh lệch lượng morphine trung bình trong 24 giờ và 48 giờ hẹp. Khơng ghi nhận sự khác biệt về mức độ đau giữa nhĩm TNMC và TCCS tại bất cứ thời điểm nào (Biểu đồ 1và Biểu đồ 2). Tai biến - biến chứng và tác dụng phụ Bảng 5: Tỷ lệ tai biến - biến chứng và tác dụng phụ ở 2 nhĩm nghiên cứu TNMC (n = 45) số trường hợp (%) TCCS (n = 45) số trường hợp (%) Giá trị p Chạm mạch 4 (8,9) 3 (6,7) 1,0 * Thủng màng cứng 0 (0,0) 1 (2,2) 1,0 * Hạ huyết áp 6 (13,3) 3 (6,7) 0,48 * Buồn nơn và nơn 6 (13,3) 7 (15,6) 0,56 † * Phép kiểm Fisher’s exact ; † Phép kiểm χ bình phương Sự khác biệt về tỷ lệ tai biến - biến chứng và tác dụng phụ ở 2 nhĩm khơng cĩ ý nghĩa thống kê (Bảng 5). Tỷ lệ chạm mạch ở 2 nhĩm TNMC và TCCS lần lượt là 8,9% và 6,7%, tỷ lệ thủng màng phổi trong nghiên cứu của chúng tơi là 2,2%.Tỷ lệ hạ huyết áp giữa 2 nhĩm khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các tiêu chí khác Khơng cĩ sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhĩm (nhĩm TNMC là 138,7 ± 23,4 phút, nhĩm TCCS là 132,0 ± 21,6 phút, p = 0,16), cũng như thời gian thực hiện thủ thuật. Và tổng lượng bupivacain ở 2 nhĩm khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê ở cả 2 thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật (p > 0,05). Biểu đồ 1: Biểu đồ phần trăm bệnh nhân theo mức độ đau ở 2 nhĩm tại các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ ngơi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 114 Biểu đồ 2: Biểu đồ phần trăm bệnh nhân theo mức độ đau ở 2 nhĩm tại các thời điểm nghiên cứu lúc vận động BÀN LUẬN Cả hai phương pháp TCCS và TNMC đều được khuyến cáo điều trị đau sau phẫu thuật cắt phổi. Tuy nhiên, cĩ nhiều nguy cơ đối với TNMC như tổn thương thần kinh tủy sống và liệt chi dưới. TCCS đang được sử dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Trong nghiên cứu của chúng tơi, TCCS được ghi nhận cĩ hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật cắt phổi tương đương với TNMC trên tiêu chí nhu cầu morphine trong 24 giờ và 48 giờ cũng như trên mức độ đau tại từng thời điểm nghiên cứu. Bên cạnh đĩ, chúng tơi cịn ghi nhận tỷ lệ tai biến - biến chứng của kỹ thuật giai đoạn sau phẫu thuật khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Trên tiêu chí nhu cầu morphine sau phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận tương tự với kết quả của chúng tơi(5,8,11). Bên cạnh đĩ, Davies và cộng sự(2) phân tích kết quả của 10 thử nghiệm lâm sàng cũng kết luận TCCS cho hiệu quả giảm đau tương tự với TNMC sau phẫu thuật cắt phổi. Tuy nhiên, một số tác giả ghi nhận TNMC hiệu quả giảm đau tốt hơn TCCS(10). Sự khác biệt cĩ thể do vị trí chọc kim và luồn catheter trong nghiên cứu của Richardson khác so với nghiên cứu của chúng tơi và các nghiên cứu khác khi thực hiện trong phẫu thuật cắt phổi, cụ thể là vị trí đặt catheter ngồi màng cứng là T7 đến T10 và vị trí đặt catheter cạnh cột sống là từ T6 đến T8 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi và các nghiên cứu khác, từ T4 đến T6 ở cả 2 nhĩm. Trên tiêu chí mức độ đau tại các thời điểm sau phẫu thuật, nhiều tác giả kết luận hiệu quả đau tương đương giữa 2 nhĩm lúc nghỉ ngơi và khi vận động(3,6,9,12,13). Trong nghiên cứu, chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp nào đau rất nặng (VAS trên 7 điểm) ở cả 2 nhĩm lúc nghỉ ngơi ngay cả những giờ đầu sau phẫu thuật, tương đồng với nghiên cứu của Kanazi(6). Bên cạnh đĩ, khơng ghi nhận trường hợp đau rất nặng khi vận động ở cả 2 nhĩm từ thời điểm 16 giờ sau phẫu thuật trở đi - đây là một yếu tố thuận lợi giúp bệnh nhân hợp tác thực hiện vật lý trị liệu hơ hấp và vận động sớm sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận khơng cĩ sự khác biệt tỷ lệ tai biến - biến chứng của kỹ thuật ở 2 nhĩm. Tỷ lệ chạm mạch ở nhĩm TNMC và TCCSlần lượt là 8,9% và 6,7% (với p = 1,0). Một trường hợp (2,2%) trong nhĩm TCCS ghi nhận thủng màng phổi trong quá trình thực hiện thủ thuật - rút ra cĩ khí nhẹ tay đã được xử trí tiêm ở vị trí khác và thành cơng. Chúng tơi khơng ghi nhận các tai biến khác như ngộ độc thuốc tê, thủng màng cứng và hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vẫn được đảm bảo. Một nghiên cứu thực hiện trên 620 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ chạm mạch trong TCCS là 6,7%, tê vào tủy sống hoặc ngồi màng cứng là 1%, thủng màng phổi là 0,8% và tràn khí màng phổi là 0,5%(7). Trong nghiên cứu, Richardson và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ chạm mạch là 3,8% và tỷ lệ thủng màng phổi và tràn khí màng phổi lần lượt là 1,1% và 0,5%. Tỷ lệ tác dụng phụ khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê giữa 2 nhĩm. Tỷ lệ hạ huyết áp ở nhĩm TNMC và TCCS lần lượt là 13,3% và 6,7%, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p = 0,48). Tương tự, chúng tơi cũng khơng ghi nhận sự khác biệt tỷ lệ buồn nơn và nơn sau phẫu thuật ở cả 2 nhĩm (tỷ lệ của TNMC và TCCS lần lượt là 13,3% so với 15,6%; p = 0,56). Baidya và cộng sự phân tích gộp trên 12 nghiên cứu ghi nhận TCCS cĩ tỷ lệ hạ huyết áp thấp hơn so với nhĩm TNMC với OR là 0,13 (khoảng tin cậy 95% từ 0,06 đến 0,31)(1). Sự khác biệt giữa nghiên cứu chúng tơi và nghiên cứu của Baidya do nghiên cứu của chúng tơi cỡ mẫu cịn nhỏ để cĩ thể phát hiện sự khác biệt tác dụng phụ này. Mặc dù nghiên cứu của chúng tơi chưa đạt được cỡ mẫu cần thiết là 68 bệnh nhân cho mỗi nhĩm nghiên cứu, nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy với cỡ mẫu hiện tại (45 bệnh nhân cho mỗi nhĩm) đủ trả lời mục tiêu chính là so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của 2 phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115 pháp. Khoảng tin cậy 95% của hiệu trung bình tổng nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm TNMC và TCCS hẹp ở cả 2 thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật. Ước lượng điểm trung bình hiệu số nhu cầu morphine giữa 2 nhĩm là -1,30 mg với khoảng tin cậy 95% từ -3,23mg đến 0,63mg thời điểm 24 giờ và thời điểm 48 giờ là -1,57 mg (-4,20 mg đến 1,07 mg). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tơi cịn một số hạn chế. Đầu tiên, cỡ mẫu cịn nhỏ để ghi nhận sự khác biệt về tác dụng phụ, tai biến - biến chứng của kỹ thuật. Thứ hai, việc sử dụng morphine trong giai đoạn hậu phẫu được cho thực hiện bởi các nhân viên y tế. Thứ ba, thiết kế nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ các biến chứng hơ hấp sau phẫu thuật như viêm phổi, xẹp phổi, và biến chứng nội tiết như các nghiên cứu nước ngồi. Cuối cùng, thời gian theo dõi 48 giờ - khá ngắn để đánh giá hiệu quả dài hạn của giảm đau cấp sau phẫu thuật - hiệu quả trên tỷ lệ đau mạn tính sau phẫu thuật. TCCS đạt hiệu quả giảm đau tương đương với TNMC. Chúng tơi ghi nhận cả 2 phương pháp đều giúp giảm đau trên những bệnh nhân phẫu thuật mở ngực cắt một phần phổi. Cần nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với độ mạnh tốt hơn để đánh giá lợi ích của TCCS hơn TNMC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baidya DK, Khanna P& Maitra S. (2014). Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 18(5), 626-635. 2. Davies RG, Myles PS & Graham JM. (2006). A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth, 96(4), 418- 426. 3. Ding X, Jin S, Niu X, Ren H, Fu S & Li Q (2014). A Comparison of the Analgesia Efficacy and Side Effects of Paravertebral Compared with Epidural Blockade for Thoracotomy: An Updated Meta-Analysis. PLoS ONE, 9, e96233. 4. Gerner P (2008). Postthoracotomy pain management problems. Anesthesiol Clin, 26(2), 355-367. 5. Hotta K, Endo T, Taira K, et al. (2011). Comparison of the analgesic effects of continuous extrapleural block and continuous epidural block after video-assisted thoracoscopic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 25(6), 1009-1013. 6. Kanazi GE, Ayoub CM, Aouad M, et al. (2012). Subpleural block is less effective than thoracic epidural analgesia for post- thoracotomy pain: a randomised controlled study. European Journal of Anaesthesiology, 29, 186-191. 7. Naja Z & Lưnnqvist PA (2001). Somatic paravertebral nerve blockade incidence of failed block and complications. Anaesthesia, 56(12), 1181-1201. 8. Okajima H, Tanaka O, Ushio et al. (2015). Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery. Journal of Anesthesia, 29, 373- 378. 9. Pintaric TS, Potocnik I, Hadzic A et al. (2011). Comparison of continuous thoracic epidural with paravertebral block on perioperative analgesia and hemodynamic stability in patients having open lung surgery. Reg Anesth Pain Med, 36(3), 256-260. 10. Richardson J, Sabanathan S, Jones J et al. (1999). A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post- thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth, 83(3), 387-392. 11. Sagiroglu G, Baysal A, Copuroglu E et al. (2013). The efficacy of thoracic epidural and paravertebral blocks for post- thoracotomy pain management. Polish Journal of Cardio- Thoracic Surgery, 2, 139-148. 12. Scarfe AJ, Schuhmann-Hingel S, Duncan JK. et al. (2016). Continuous paravertebral block for post-cardiothoracic surgery analgesia: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 13. Yeung JH, Gates S, Naidu BV., et al (2011). Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. In T. C. Collaboration (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017