So sánh hiệu quả gây mê giảm đau thông thường với gây mê giảm đau ngoài màng cứng liên tục bằng marcaine+fentanyl trong và sau gây mê - phẫu thuật ở bụng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ GIẢM ĐAU THÔNG THƯỜNG VỚI GÂY MÊ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG MARCAINE+FENTANYL TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT Ở BỤNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Văn Chinh*, Huỳnh Thanh Long*, Trương Hữu Trí*, Nguyễn Thị Lan Minh*, Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả gây mê-giảm đau thông thường với gây mê-giảm đau ngoài màng cứng liên tục 3 ngày bằng Marcaine+Fentanyl liều thấp trong gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng. So sánh chi phí và sự hài lòng của người bệnh. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: 81 bệnh nhân ASA I-III. Nhóm 1: 40 bệnh nhân (nam 23/57,5%; nữ 17/42,5%); Nhóm 2: 41 bệnh nhân (nam 16/39%; nữ 25/61%). Nhóm 1: vô cảm gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran, Esmeron và Fentanyl; Nhóm 2: gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran và giảm đau ngoài màng cứng 3 ngày bằng Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10µg/giờ. Loại phẫu thuật chủ yếu trên đường tiêu hóa do K. Thời gian thực hiện từ tháng 10/2014-9/2015 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: Tuổi trung bình nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (58,15 so với 60,71 tuổi). Tuổi thấp nhất 25 và cao nhất 90. Thời gian gây mê-phẫu thuật nhóm 1 lâu hơn nhóm 2 (176 so với 155, 73 phút). Phẫu thuật nhanh nhất 50 phút và lâu nhất 360 phút. Chiều dài vết mổ 13,67-14,49 cm (6-20 cm). Nhóm 2 giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê, giãn cơ và opioids trong mổ đáng kể. Hồi tỉnh sớm và rút ống nội khí quản sớm hơn nhóm 1 (40,59 so với 50,37 phút) nhưng thời gian lưu lại hồi sức dài hơn nhóm 1 (475,12 so với 358,75 phút) do bệnh mổ hở nhiều hơn mổ nội soi (35 cas so vơi 25 cas). Hiệu quả giảm đau giờ đầu nhóm 2 tốt hơn (78,5% so với 55%). Ít tác dụng phụ hơn. Mức tê T4-T6 nên giảm đau bao phủ được vùng mổ. Nhóm 1 có VAS >3-5; Nhóm 2 có VAS <3 (p<0,05). Tai biến-biến chứng như mạch chậm, hạ hay tăng huyết áp, buồn nôn ói mửa sau khởi mê và sau mổ nhóm 2 thấp hơn (p<0,05). Chi phí nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 là 260.000 đồng/1cas mổ (957.000 so với 1.218.000 đồng/1cas) Kết luận: Gây mê kết hợp giảm đau ngoài màng cứng liên tục trong và sau mổ cho hiệu quả giảm đau vượt trội. Ít tác dụng phụ, an toàn, ít biến chứng, cải thiện giai đoạn hồi phục sớm góp phần tăng chất lượng cuộc sống, giảm chi phí, tăng sự hài lòng của người bệnh. Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật bụng trên và dưới; gây mê nội khí quản. ABSTRACT COMPARISON OF EFFECTS OF ENDOTRACHEAL ANESTHESIA WITH CONTINUOUS EPIDURAL PAIN RELIEF WITH MARCAINE AND FENTANYL DURING AND AFTER ANESTHESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY AT NGUYỄN TRI PHƯƠNG HOSPITAL Nguyen Van Chinh, Huynh Thanh Long, Truong Huu Tri, Nguyen Thi Lan Minh, Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 23 - 33 Aim: To compare the effects of endotracheal Anesthesia with continuous epidural pain relief with a low dose of Marcaine and Fentanyl in major abdominal surgery. * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Thu Chung ĐT: 0908138846 Email: nguyenthuchung@yahoo.com.vn 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Method: prospective study, transective description based on clinical aspects. Objects: 81 patients, ASA I-III. Group 1 with 40 patients (male 23/57,5%; female 17/42,5%). Group 2 with 41 patients (male 16/39%; female 25/61%). Group 1: tracheal intubation, endotracheal anesthesia is maitained with Sevoran, Esmeron and Fentanyl. Group 2: combined tracheal intubation and continuous epidural pain relief during 3 days are maintained with Marcaine 0,1% 5mg/hour and Fentanyl 10µg/hour. This technique is mainly indicated on the cases of intestinal cancer and is applied from October 2014 to September 2015 at Nguyễn Tri Phương Hospital. Results: Average age in group 1 is lowes in Group 2 (58.15 vs 60.71 years). The lowest age is 25, the highest 90. The anesthetic time in group 1 is longer (176 min vs 155.73 min). The average duration for operation is 50 min (most rapid) and 360 min (slowest). The incision is 13.67-14.49 cm (6-20 cm). In operation, analgesic, muscle relaxant, opioids are reduced markedly in group 2. Consciousness and endotracheal withdrawing is earlier (40.59 min vs 50.37 min), but time for post-operation is longer in group 1 (475.12 min vs 358.75 min) because of more open-operations than endoscopic operations (35 cases vs 25 cases). One hour after operation, pain relief in group 2 is better (78,5% vs 55%) and few side effects; with good blockage extent at T4-T6; VAS ≤ 3 in group 2 while VAS >3-5 in group 1 (p<0,05). Such complications as slow pulse, hypertension, hypotension after induction or pumping gas in abdomen; nausea or vomiting after operation in group 2 is lower (p<0,05). Cost in group 2 is lower than cost in group 1: 260.000 $/cas (957.000 $ vs 1.218.000 $/cas) Inclusion: Combined endotracheal anesthesia and continuous epidural pain relief during and after anesthesia in major abdominal surgery is safe, efficacious and excellent painless procedure. Few side-effects and no important complications occur. Refinnements in consciousness will contribute the quality of life. Cost is markedly low. Key word: Continous epidural anesthesia; upper and lower abdominal surgery; tracheal intubation ĐẶT VẤN ĐỀ mất ngủ; đau gây ra hàng loạt các rối loạn khác như stress phẫu thuật, tăng catecholamine, tăng Sức khỏe là vốn quý của con người, là một rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp, tuần hoàn, trong những điều kiện cơ bản để con người sống tăng nguy cơ thành đau mạn tính. Nếu điều trị hạnh phúc, là mục tiêu và cũng là nhân tố quan đau không đầy đủ tại thân thể và nội tạng sẽ ảnh trọng của con người trong việc góp phần phát hưởng sâu sắc đến tâm lý và đời sống xã hội của triển kinh tế, văn hóa xã hội và bảo vệ Tổ Quốc người bệnh. Do đó người bệnh có quyền được trong mọi thời đại. Chính vì vậy mà “Nhiệm vụ điều trị giảm đau tích cực trước-trong và sau mổ của người Thầy Thuốc là chăm sóc sức khỏe cho một cách hiệu quả nhất. con người với sứ mệnh cao cả, hiểu biết và ý Vô cảm cho loại phẫu thuật này là gây mê thức đầy đủ, đồng thời phải xem sức khỏe của toàn diện qua ống nội khí quản, duy trì mê để bệnh nhân như là mối lo lắng đầu tiên của mổ bao gồm thuốc mê hô hấp, thuốc giãn cơ, mình” (Tuyên bố Helsinxki, 1864). Làm tốt được giảm đau opioids. Trong quá trình sử dụng điều này là chúng ta đã góp phần thực hiện và người ta nghiên cứu thấy có nhiều ưu điểm bảo vệ Hiến pháp 2013 của nước nhà về “Quyền nhưng cũng có nhiều bất lợi. Tạp chí Canadian của con người ’’ Journal of Anesthesiology số 52: 2, 2005 được Đối với phẫu thuật đại phẫu ở bụng như cắt Tung và CS báo cáo 1 cas sau gây mê với u đại trực tràng làm phẫu thuật Miller, Whipple, Desfluran gây rối loạn chức năng gan và tổn cắt u tụy, cắt bán phần dạ dày, cắt tử cung phần thương gan với tăng Transaminase, bệnh lý não phụ thời gian mổ dài, mức độ đau trong và sau và tử vong. Halothan cũng hay gặp tình trạng mổ là đáng kể kéo dài đến vài ngày sau đó này, nữ nhiều hơn nam nhất là nữ trung niên và làm cho người bệnh có cảm giác khó chịu, sợ hãi, béo phì, tỉ lệ 1/35.000(5). Isoflurane có tỉ lệ viêm 24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học gan 1/800.000 và Sevofluran ít gặp hơn nên ngày cần quan tâm như hạ huyết áp 16%, buồn nôn-ói nay vẫn được ưa chuộng vì mùi ít nồng, dễ ngửi, mửa 10-20-50%, ngầy ngật-ngủ gà 10-20%, thay ngủ nhanh sau 3-5 phút, ổn định tim mạch và đổi tim mạch khác 15%, rút ống nội khí quản sau không thấy tăng Troponine T bệnh nhân bệnh 30-60 phút mặc dù không liệt vận động và trụy tim mạch sẵn có và hồi tỉnh sớm(3). Merts và CS tim mạch như gây tê tủy sống(1,4,5,8,11). Khi kết hợp (2003) thống kê báo cáo tỉ lệ sốc phản vệ do gây mê nội khí quản và gây tê ngoài màng cứng thuốc trong gây mê ở Pháp 1/4.600cas trong đó giảm đau liên tục trong và sau mổ góp phần tử vong 6 % ; Ở Austria 1/5.000 cas. Tỉ lệ chung giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu nhất là biến cho các quốc gia 1/10.000 – 1/20.000 trong đó chứng tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm thuốc giãn cơ 1/6.500 ca ~ 62%; nhựa 16,5%; trùng viêm phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thuốc ngủ 7,4%; chất thay thế huyết tương 3,6%; thận cấp 30% so với chỉ gây mê toàn thân và gélatine 93%; Morphine 1,9%; kháng sinh các loại thuốc giảm đau thông thường khác(10). 4,7% đặc biệt nhóm betalactamine 1/5.000 cas. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy Nguyên nhân chính gây sốc phản vệ tìm thấy là dùng Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 4µg/ml x 4- chất amino-6-penicillanic, còn nhóm amino-7- 8ml/giờ cho kết quả giảm đau tốt nhưng tổng cephalosporine của các cephalosporine thì ít gặp liều Fentanyl lại quá cao (384-7684µg/24giờ) có hơn. Mặc khác, tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc tê hay thể bất lợi ở bệnh nhân già, suy kiệt mặc dù thuốc mê hô hấp hiếm thấy(1,5). Tỉ lệ đặt nội khí trong mổ có giảm mất máu 28,5% và chưa thấy quản khó hay không đặt được 0,04-2,3%-10% gia tăng nguy cơ nặng thêm do các bệnh sẵn có(9). nhất là bệnh mổ tai mũi họng hay răng hàm mặt. Trong phẫu thuật đại phẫu ở bụng phối hợp Tỉ lệ tử vong do không đặt được để gây mê hay giảm đau ngoài màng cứng liều Marcaine cấp cứu trên thế giới 5/100.000 cas can thiệp 5mg/giờ+Fentanyl 10 µg/giờ cho kết quả giảm ngoại khoa. Việt Nam chưa có báo cáo song thực đau ngay giờ đầu sau mổ 83,87% và các giờ sau tế có lẻ cao hơn(2,3). giảm đau >90%, do đó cần phối hợp thêm 1 loại Gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê giảm đau khác như Paracetamol hay Mobic mỗi toàn thể trong những phẫu thuật lớn như ở 12 giờ đạt chất lượng giảm đau hoàn toàn lúc bụng, ngực đem lại hiệu quả giảm đau liên nghĩ ngơi hay vận động, ngủ được, cải thiện lưu tục, bền vững và giảm việc dùng thuốc phối hợp thông ruột sớm sau 16-22 giờ, người bệnh phục trong gây mê, giảm tỉ lệ tai biến do thuốc, giảm hồi sức khỏe nhanh và hài lòng cao mà chi phí tai biến-biến chứng trong giai đoạn chu phẫu lại thấp(7). một cách đáng kể(5), ưu điểm vượt trội hơn so với Từ cơ sở nghiên cứu các tài liệu hiện có, xuất chỉ gây mê toàn thể và phối hợp giảm đau thông phát từ tình hình thực tế bệnh mổ hàng ngày, thường khác được ví “giảm đau như đi tàu lượn chúng tôi đề xuất nghiên cứu đề tài này nhằm cao tốc”! Gỉảm đau là một nhu cầu chính đáng, các mục tiêu sau: cần thiết của mọi bệnh nhân trong mọi cuộc gây 1/ So sánh mức độ đau và hiệu quả giảm đau mê phẫu thuật. ở 2 nhóm bệnh nhân được gây mê toàn thể giảm Thực tiễn, qua một số nghiên cứu nước ngoài đau thông thường và gây mê toàn thể với giảm cho thấy giảm đau ngoài màng cứng với nồng đau ngoài màng cứng. độ thuốc tê Bupivacaine từ 0,25%; 0,1% liều 4- 2/ Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các 6ml/giờ + Morphine 0,2mg/giờ hoặc Fentanyl phiền nạn trong và sau mổ để có kế hoạch đề 4µg/ml x 4-6ml/giờ trong các phẫu thuật bụng phòng, xử lý tình huống. ngực, chi dưới đều cho kết quả giảm đau tốt; sau 3/ Xác định tỉ lệ tai biến-biến chứng của 2 kỹ mổ kết hợp với kháng viêm non-steroides hay thuật này. Acetaminophene nhưng có nhiều tác dụng phụ 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Adrenaline, hộp thuốc chống sốc và một số thuốc khác. Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm Cách thức tiến hành sàng. Sau khi có chỉ định phẫu thuật: Đối tượng nghiên cứu Tiếp cận bệnh nhân Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật là K đại Khám tiền mê trước mổ nhằm đánh giá tình tràng, Loét hay K dạ dày, U tụy, u xơ tử cung to, trạng sức khỏe bệnh nhân, các bệnh kèm theo u gan tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền phẫu tháng 10/2014 đến tháng 9/2015. cho phép mổ được, không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng. Xếp loại ASA, Kỹ thuật chọn mẫu Malampati. Giaỉ thích cách thức tiến hành gây tê, Tiêu chuẩn chọn bệnh gây mê để cho người bệnh biết mà yên tâm tin Không có chống chỉ định với gây tê ngoài tưởng và hợp tác tốt. Ký tên đồng ý gây mê để màng cứng. mổ và giảm đau ngoài màng cứng. Có chỉ định phẫu thuật cắt các u bướu ở Tại phòng mổ bụng như trên Tiếp đón ân cần, trấn an người bệnh và yêu Bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng cầu họ hợp tác khi lấy ven truyền dịch với cứng liên tục 3 ngày. Lactate Ringer’s hay NaCl 9‰, cố định kim luồn Tiêu chuẩn loại trừ chắc chắn. gắn monitoring kiểm tra hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, ECG , cài đặt tự động Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân, mỗi 5 phút trong suốt cuộc mổ. Cho bệnh nhân đang sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn. tự hít thở với oxy 5lít/phút qua mask. Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm lở loét vùng cột sống lưng, có bệnh lý thần kinh trung Nhóm 1 ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các Gây mê nội khí quản. Duy trì thuốc mê hô thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu. hấp Sevoran, giãn cơ, Fentanyl. Sau mổ giảm Bệnh nhân kiên quyết từ chối. đau Paracethamol 3g/24giờ; Felden 20mg/mỗi 12 giờ, Morphine 10mg ngay khi về hồi sức. Thu thập thiếu số liệu Nhóm 2 Phương tiện và trang thiết bị Gây tê ngoài màng cứng trước gây mê nội Tại phòng mỗ khí quản. Duy trì mê hô hấp Sevorane và giảm Máy gây mê, nguồn dưỡng khí, Monitoring đau ngoài màng cứng 3 ngày liều Marcaine theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG, mâm tê vô 5mg/giờ và Fentanyl 10µg/giờ qua bơm tiêm trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng điện liên tục. Perifix của hãng B/Braun, dung dịch sát trùng * Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng da, găng tay vô khuẩn, miếng dán Askinase, máy bơm tiêm điện, dây nối, bơm tiêm 60ml. Bệnh nhân nằm nghiêng sang bên, tư thế “cong lưng tôm”. Người làm kỹ thuật rửa tay, Thuốc gây mê và hồi sức mang găng, sát trùng da với cồn sau đó Bétadine Dịch truyền, dây truyền dịch, dây ba chạc, rồi làm sạch da vùng định gây tê với gạc thấm kim luồn 18G, thuốc tê Marcaine 0,5% lọ 20ml, cồn. Trải săng lỗ, xác định vị trí gây tê tại vùng Midazolam, Fentanyl, Propofol, Esmeron, lưng L1-L2 hoặc L2-L3. Tê da tại đường giữa, Sevoran, Atropine Sulfat, Ephedrine, kim Tuohy 18 chọc vào vuông góc mặt da ở điểm giữa hai khe đốt sống, khi mũi kim vào 26 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học 4cm thì rút thông nồng kim ra, dùng kỹ thuật với Marcaine 0,1% 0,85mg/ml+ Fentanyl 1,65 xác định “mất sức cản” với NaCl 9‰, vừa đưa µg/ml tốc độ 6ml/giờ (Cách pha Marcaine 0,5% kim vào vừa thử áp lực đến khi qua dây chằng 10ml; Fentanyl 100 µg/2ml; cho thêm NaCl 9‰ vàng cảm giác “sựt” rồi bơm nước vào cảm giác đủ 60ml). nhẹ tay hơn, lúc này mũi kim đang ở trong Sau mổ khoang ngoài màng cứng, xoay mặt vát kim về Duy trì giảm đau ngoài màng cứng 3 ngày phía đầu bệnh nhân, nhẹ nhàng luồn catheter liên tục: Ngày 1: 6ml/giờ; Ngày 2: 5ml/giờ; Ngày vào cho đều tay với độ sâu khoảng 5cm, sau đó 3: 4ml/giờ. Kết hợp Perfalgan 1g hoặc Mobic kết hợp vừa lui kim vừa luồn dây cho đến khi 15mg mỗi 12 giờ/lần. Rút catheter khi hết lọ kim rời khỏi mặt da, kiểm tra ngang mức dấu ba thuốc tê sau cùng (thông thường 3 lọ Marcaine chấm trên dây là được. Cố định vị trí dây luồn và 6 ống Fentanyl). bằng miếng dán trong Askinase và dây cho chắc chắn, cho người bệnh nằm ngữa lại như cũ, bơm Ghi nhận các chỉ số theo dõi liều test Marcaine 0,5% 10mg/2ml, kiểm tra sinh Mạch, huyết áp, SpO2, ECG, EtCO2 mỗi hiệu ổn bắt đầu gây mê. 5phút/lần, hô hấp trước và sau mê. Mức độ liệt vận động sau mổ theo thang điểm Bromage. Thang điểm đau VAS. Thang điểm Bromage đánh giá phong bế vận động có 4 độ: Độ 0: không phong bế vận động, cử động được hoàn toàn gối và chân. Hình 1,2: Minh họa hình ảnh gây tê ngoài màng Độ 1: Phong bế một phần. Một ít cử động cứng có luồn catheter gối, không nâng cả chân lên được. + Kỹ thuật gây mê nội khí quản Độ 2: Phong bế hầu như hoàn toàn. Chỉ có cử Tiền mê động được bàn chân. Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100µg pha Độ 3: Phong bế hoàn toàn. Không cử động thành 10ml, IV. được bàn chân hoặc gối. Khởi mê Thước đo điểm đau VAS (Visual Analog Score): 10 điểm Propofol 1% 100-150mg; Esmeron 25mg; IV; bóp bóng giúp thở sau 2-3 phút tiến hành đặt 0-1: không đau ống nội khí quản, bơm ballon, kiểm tra phổi có 2-3: đau nhẹ thông khí đều hai phế trường, cố định ống nội >3-5: đau vừa khí quản. chuyển sang thở máy gây mê. Bắt đầu >5-8: đau rất nhiều lên thuốc mê từ từ để duy trì mê. >8-10: đau dữ dội Duy trì trong mổ Đánh giá mức tê theo mốc phân bố cảm giác: T4: Thuốc mê hơi Sevoran 2-3%. ngang vú Riêng nhóm 2: T6: vùng hõm ức + Sau khởi mê T8: ngang hai hạ sườn Sinh hiệu ổn định, bolus qua catheter ngoài T10: ngang rốn màng cứng với Marcaine 0,125% 10mg + Qui ước Fentanyl 50µg/9ml; sau đó bơm tiêm điện duy trì Nhận bệnh: T1; Gây tê NMC: T2; Gây mê: T3; 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Rạch da: T4; Thám sát bụng: T5; Cắt u bướu: T6; Nhận xét: Nam nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 Nối mặt cắt: T7; Đóng bụng: T8; Khâu da: T9; và nữ thì ít hơn. Hồi sức: T10. Bảng 2. Phân loại sức khỏe theo ASA: Tham khảo NHÓM ASA I ASA II ASA III 1 12 / 30% 25 / 62,5% 3 / 7,5% Phẫu thuật viên và người bệnh nhận xét vô 2 13 /31,7% 27 / 65,9% 1 / 2,4% cảm, đánh giá chất lượng tốt, trung bình hay Nhận xét: ASA III nhóm 1 cao hơn nhóm 2 là kém, mức độ hài lòng. 2 ca. Thu thập và xử lý số liệu Bảng 3. Tuổi đời, chiều cao, cân nặng Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh NHÓM Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) kèm, sinh hiệu trong và sau mổ, đánh giá liệt 1 58,15 ± 14,89 55,93 ± 8,3 (40- 162,48± 6,03 vận động, mức độ giảm đau của liều, thuốc bổ (2786) 86) (145-170) 2 60,71± 14,97 52,73 ± 11,98 159,56± 7,72 sung; tác dụng phụ không mong muốn; các bất (25-90) (31-85) (145-175) thường có thể gặp nhập số liệu trên phần mềm Nhận xét: Tuổi đời nhóm 2 cao hơn nhóm 1: SPSS 16.0 for Windows, xử lý theo phương pháp 2,4%. Bệnh cao ở nhóm tuổi 45-75. toán thống kê. Có ý nghĩa khi p<0,05. Bảng 4. Bệnh mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU STT BỆNH MỔ NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) Từ tháng 10/2014-9/2015, tại Bệnh viện 1 Kđại tràng 13 / 32,5% 9 / 21,9% Nguyễn Tri Phương, chúng tôi tiến hành gây 2 K đại tràng sigma 7 / 17,5% 3 / 7,3% 3 K trực tràng 6 / 15% 9 / 21,9% mê-phẫu thuật cho 2 nhóm bệnh nhân mổ 4 Tắc mật do u tụy 1 / 2,5% 3 / 7,3% chương trình loại đại phẫu ở bụng. Kết quả phân 5 Loét hay K dạ dày 6 / 15% 12 / 29,5% tích như sau: 6 K gan T 1 / 2,5% 0 7 U giả tụy khổng lồ 1 / 2,5% 1 / 2,4% Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 8 Sỏi OMC tái phát 1 / 2,5% 0 Bảng 1. Số lượng bệnh nhân: 9 U mạc treo to 2 / 5% 0 NHÓM Nam (%) Nữ (%) Tổng số 10 Thoát vị bẹn 2 / 5% 0 1 23 / 57,5% 17 / 42,5% 40 11 U xơ tử cung rất to 0 4 / 9,7% 2 16 / 39% 25 / 61% 41 Nhóm 1: Mổ nội soi 15 (37,5%); mổ hở 25 (62,5%). Nhóm 2: Mổ nội soi 6 (14,6%); mổ hở 35 (85,4%). Đa số bệnh mổ trên đường tiêu hóa Bảng 5. Bệnh nội khoa kèm STT BỆNH NỘI KHOA NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) 1 Tăng huyết áp 16 / 40% 18 / 43,9% 2 Bệnh tim TMCB, van tim 5 / 12,5% 4 / 9,7% 3 Lao phổi cũ, VPQM, COPD 4 / 10% 4 / 9,7% 4 Viêm loét dạ dày, XHTH, 6 / 15% 10 / 24,3% 5 Tiểu đường 7 / 17,5% 3 / 7,3% 6 Thiếu máu, SDD, suy thận mạn 17 / 42,5% 14 /34,15% 7 Đã phẫu thuật bụng > 2-4 lần 9 / 22,5% 6 / 14,7% 8 Bù máu trước mổ 9 / 22,5% 6 /14,7% 9 Bù máu sau mổ 3 /7,5% 2 / 4,9% Nhận xét: bệnh nội khoa kèm đứng đầu là thiếu máu. Bù máu trước mổ nhiều nhất là 12 tim mạch, đường tiêu hóa và suy dinh dưỡng, đơn vị (nhóm 1). 28 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học Đặc điểm cuộc mổ Bảng 6 Phân tích kết quả thu thập qua theo dõi bệnh nhân 2 nhóm STT KẾT QUẢ NHÓM 1 NHÓM 2 1 Số ngày điều trị trước mổ (ngày) 7,3 ± 4,9 (1-19) 6,95± 4,85 (1-20) 2 Mổ sau gây mê (phút) 22,9 ±7,5 (15-30) 15,84 ±9,23 (10-30) 3 Thời gian phẫu thuật (phút) 176± 83,07 (50-360) 155,73± 69,64(60-300) 4 Chiều dài vết mổ (cm) 13,67 ±5,65 (6-20) 14.49± 4,84(6-20) 5 Thời gian rút ống NKQ (phút) 50,37± 44,88 (20-280) 40,95± 11,15(10-740) 6 Dịch truyền (ml) 1747 ±145,27(1200-3000) 1653± 128,93(1000-3200) 7 Hồi sức (phút) 358,75± 91,74 (240-730) 475,12± 45,34 (230-3000) 8 Trung tiện (giờ) Hậu môn tạm + 22,67± 6,9 (12-50) 9 Lưu catheter NMC (giờ) 68,81± 3,4 (52-76) Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ: Bảng 7. Thay đổi Mạch, Huyết áp trung bình, SpO2, EtCO2, hô hấp trong và sau mổ MẠCH HATB SpO2 EtCO2 HÔ HẤP Nhóm N1 N2 N1 N2 N1 N2 N1 N2 N1 N2 T1 87,75 82,02 94,60 94,83 98,78 98,61 31,50 31,10 19,95 18,39 T2 85,70 81,24 84,65 87,88 99,00 98,80 32,10 31,76 TM TM T3 82,52 80,49 78,10 76,90 99,48 99,32 30,67 31,24 T4 85,55 79,66 76,78 73,76 99,62 99,76 30,90 30,56 T5 86,70 79,05 76,55 70,98 99,70 99,93 29,87 29,27 T6 86,52 77,07 77,10 72,95 99,80 99,98 29,92 29,80 T7 83,98 75,17 78,20 73,76 99,62 99,95 29,50 29,75 T8 83,95 76,37 83,77 74,15 97,60 98,10 28,93 28,83 T9 83,93 76,62 83,79 78,17 98,10 98,56 29,15 28,93 Tập Thở T10 83,77 78,17 88,95 87,15 97,45 97,70 29,45 28,98 20,15 19,04 % ↓ Sau khởi mê: Nhóm 1: Sau khởi mê: Nhóm 2: HA ↓ 9,4 (P=0,047) HA ↓8,2 (P=0,064) Nhóm 1: 1ca (2,5%) M 170/100 Hiệu quả vô cảm mmHg lúc bơm hơi ổ bụng. Kiểm tra P bơm hơi Bảng 8. Mức tê qua thử cảm giác trên da tăng 22 mmHg. (Bình thường 12mmHg). Mức tê T4 T6 T8 T10 Số BN 18 41 41 41 Tỉ lệ % 43,90 100 100 100 Bromage: độ 0 trong mọi thời điểm Bảng 9 VAS (Visual Analog Score) của 2 nhóm VAS 0-1 >1-3 >3-5 Nhóm 1 2 1 2 1 2 Ngáy 1 0 /100% 7 /17,7% 22 /55% 25 /60,79% 18 /45% 9 /21,95% Ngày 2 17 /42,5% 30/73,17 % 23 /57,5% 11/26,83% 0 0 Ngày 3 19/47,5% 31/75,60% 21/52,5% 10/24,4% 0 0 Nhóm 2 cải thiện giảm đau tốt hơn Bảng 10. Tai biến-Biến chứng STT Loại tai biến N1 N2 Xuất hiện Xử trí 1 M < 50 4 /10% 3 /7,3% Sau KM, bơm hơi Atropine 0,5-1mg 2 HATĐ <90 7/17,5% 6/14,62% ↓ thuốc mê, bù dịch 3 HATĐ >170 2/5% 0 Bơm hơi ổ bụng Giãn cơ, mê 4 Buồn nôn, nôn ói 5/12,5% 3/7,3% Hồi tỉnh Primperan 10mg 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Bảng 11. So sánh chi phí căn cứ giá cả thuốc hiện nay Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Chi phí Nhóm 1: 1,218,000 $ Trong mổ 604,000 603,000 Sau mổ 255,000 180,000 180,000 614,000 Nhóm 2: 957,000 $ Trong mổ 390,000 390,000 Sau mổ 436,000 65,000 65,000 567,000 Nhận xét: chi phí nhóm 2 thấp hơn 260.000 đồng Việt Nam BÀN LUẬN 6 BN/14,7% bù máu trước mổ và 2 BN/4,9% bù máu sau mổ. Tỉ lệ BN suy dinh dưỡng trong 2 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu nhóm khá cao. Nhóm 1 có 17 BN/42,5% và nhóm Theo bảng 1, 2, 3: 81 bệnh nhân (BN) của 2 2 có 14 BN/34,51% nên việc điều trị cân bằng nhóm nghiên cứu có 39 nam và 42 nữ. Nam dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hay đường tĩnh nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 là 7 BN; Nữ ít hơn mạch trước và sau mổ rất quan trọng và cần thiết 8BN. ASA I-II giữa 2 nhóm tương đương cho mọi người bệnh. Đề án của Khoa Dinh nhau. Nhóm 1 có tỉ lệ ASA III cao hơn nhóm 2 Dưỡng đang thực hiện suất ăn, uống bệnh lý áp là 5% (2BN) do có nhiều bệnh nội khoa kèm dụng cho bệnh nhân đang điều trị nội trú hiện theo và thời gian hồi sức trước mổ đến 19 nay sẽ góp phần cải thiện sức khỏe cho người ngày. Tuổi đời nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 trung bệnh sớm bình phục là việc làm đúng đắn, hợp bình 2 tuổi. Tuổi mắc bệnh thấp nhất 25 và cao lý và chúng tôi rất quan tâm, ủng hộ. nhất 90. Lứa tuổi thường gặp các bệnh trong Đặc điểm về gây mê hồi sức trong phẫu nghiên cứu từ 45-75. Chiều cao và cân nặng thuật tương đương nhau và không khác biệt nhiều so các nghiên cứu trong nước(7,10). Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi Bảng 4, 5 đa số bệnh mổ ở bụng thuộc đường sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và các bệnh tiêu hóa như K đại trực tràng hay K dạ dày. K dạ lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê- dày nhóm 1 là 6 BN/15% và nhóm 2 là 12 phẫu thuật gia tăng đáng kể. Hơn nửa, tuổi càng BN/29,5%. Ngoài ra là các bệnh mổ khác như u cao thì việc chuyển hóa thuốc qua gan, đào thải tụy, u gan, u mạc treo, u xơ tử cung to Nhóm 1 qua thận ít nhiều bị ảnh hưởng. Nguy cơ tích lũy mổ nội soi nhiều hơn nhóm 2 (15/6 BN); Nhóm 2 thuốc dẫn đến ngộ độc thuốc có thể xãy ra nhất mổ hở nhiều hơn nhóm 1 (35/25 BN) (bảng 4). là khi sử dụng quá nhiều dược chất trong lúc gây Bệnh nội khoa kèm đứng đầu là tăng huyết mê để mổ kéo dài như thuốc giãn cơ, thuốc giảm áp (bảng 5), nhóm 1 có 16 BN/40% và nhóm 2 có đau opioids, BDZ do đó cần phải thận trọng 18 BN/43,9%. Tiếp theo là bệnh hô hấp mạn như các bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt, nhiều bệnh kèm VPQM, COPD, lao phổi cũ có thể ảnh hưởng theo, suy gan, suy thận, dị ứng thuốc đã biết đến hô hấp sau mổ. Ngoài ra, bệnh viêm loét dạ trong quá khứ. Mặc dù các opioids như dày, xuất huyết tiêu hóa cũ hay mới gây thiếu Morphine được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều máu cần bù máu trước mổ để nâng Hct lên >30% trị giảm đau đạt >90% (WHO bậc 3-opioid và Albumine >25g/l để người bệnh có khả năng mạnh), tỉ lệ dị ứng 1,9% , tác dụng phụ khác như chịu đựng được cuộc mổ lớn như vậy. Nhóm 1 ngủ gà ngầy ngật>90%, buồn nôn ói mửa có thể có 3 BN/9BN trước mổ bù 8-12 đơn vị máu và đến 50%(5). Đối với thuốc mê hô hấp như sau mổ bù thêm 2-3 đơn vị máu nữa. Nhóm 2 có Isofluran hay Sevofluran có nhiều ưu điểm hơn 30 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học các thuốc mê khác vì nó đáp ứng được tất cả các lên 170/100 mmHg, lập tức kiểm tra áp lực bơm yếu tố của vô cảm là gây ngủ, mất ý thức, bất hơi phát hiện trên máy báo áp lực tự động tăng động, giảm đau và duy trì đúng độ mê sẽ không lên đến 22mmHg; xử lý xả hơi ổ bụng, điều có thức tỉnh trong mổ, tỉ lệ gây viêm gan thấp chỉnh áp lực bơm hơi còn 12mmHg, vận tốc bơm nhất 1/800.000 ca. Về dược lý của Sevoran có hệ 5 lít/phút, Atropine 1mg, ngưng thuốc mê và số hòa tan máu/khí thấp, mùi ít nồng, dễ ngửi, tăng thông khí, sau 3 phút cải thiện dần và mạch, ngủ nhanh sau 3-5 phút ở nồng độ 2-8% cho trẻ huyết áp cũng trở về bình thường sau đó (bảng con hay người lớn, khi ngưng thuốc mê hơi này 7). Chính vì mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng có bất sẽ được đào thải dễ dàng qua đường hô hấp và lợi như vậy nên phẫu thuật viên cần tôn trọng hồi tỉnh nhanh sau 5-10 phút(3). đúng các nguyên tắc khi thực hiện và Bác sĩ gây Cả 2 nhóm nghiên cứu chúng tôi đều chọn mê Hồi sức phải kiểm tra kỹ áp lực trên máy nội Sevoran để duy trì mê trong mổ đều rất thuận lợi. soi cũng như theo dõi sát BN trong giai đoạn này Nhóm 1 đã sử dụng trung bình hết 88ml để sớm phát hiện các tai biến-biến chứng mà xử Sevoran/1 cas cho cuộc gây mê trung bình 176 lý kịp thời, bảo vệ sự an toàn tối đa cho người phút (bảng 6). Tuy nhiên, do hầu hết cuộc mổ kéo bệnh mổ. So sánh thời gian rút ống nội khí quản dài nên trong mổ chúng tôi kết hợp thêm thuốc thì nhóm 2 rút được sớm hơn, sớm nhất là 10 giãn cơ Esmeron để kiểm soát thông khí bằng thở phút và muộn là 50 phút (40,95 so với 50,37 máy gây mê và mềm cơ trong phẫu thuật, lượng phút), tuy nhiên nhóm 2 có 2 BN/4,8% ở tuổi 89 thuốc này sử dụng trung bình 55mg/cas do đó và 90 được mổ hở cắt u đại tràng, cơ thể suy cuối cuộc mổ phải sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ dinh dưỡng nặng 31kg, sức thở kém nên chúng thường qui bằng Néostigmine 1mg + Atropine tôi lưu ống nội khí quản đến 2 ngày và giữ lại 0,5mg tĩnh mạch; Giảm đau Fentanyl sử dụng phòng hồi sức điều trị đến ngày thứ 4 ổn định trung bình 200µg /ca. mới chuyển lại khoa. Thời gian trung tiện trung bình 22 giờ, chứng tỏ lưu thông ruột sớm như Nhóm 2 được phối hợp giảm đau ngoài nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu(6). màng cứng liên tục qua bơm tiêm điện với liều Marcaine 5mg/giờ+Fentanyl 10 µg/giờ và duy trì Hiệu quả giảm đau, tai biến-biến chứng mê hơi Sevoran nồng độ 1-3% đáp ứng được của 2 nhóm nghiên cứu (bảng 8,9,10) nhu cầu gây mê phẫu thuật, ổn định huyết động Hiệu quả giảm đau học hơn nhóm 1 ngay lúc khởi mê (hạ huyết áp Trong mổ được đánh giá dựa vào mạch và nhóm 1 là 9,4%; nhóm 2 là 8,2%), trong và sau huyết áp ổn định hoặc giảm hơn lúc nhận bệnh mổ 3 ngày không có tăng huyết áp sau mổ mặc 10-15%. Khi người bệnh hồi tỉnh, trả lời được, dù trong nhóm có 18 BN kèm bệnh lý này. Nhu chúng tôi đánh giá mức độ đau theo thang điểm cầu thuốc mê sử dụng trung bình 65ml/1 cas và thị giác VAS. Ngay giờ đầu tại hồi sức, Nhóm 1 giãn cơ Esmeron 35mg/ 1cas, sau mổ hầu hết BN có VAS > 3-5 điểm 45% trong khi nhóm 2 có thở tốt không cần hóa giãi giãn cơ như nhóm 1. 21,95% BN mổ cắt bán phần dạ dày kêu đau vết Mặc dù thay đổi mạch và huyết áp sau khởi mổ nhiều. Xử lý ở nhóm 1 Morphine 10mg (IM) mê ở cả 2 nhóm nhưng không có ý nghĩa thống và nhóm 2 bolus ngoài màng cứng 6ml thuốc tê kê vì p >0,05. Hô hấp cả 2 nhóm trước và sau mổ và duy trì qua bơm tiêm điện 6ml/giờ (liều đều cải thiện tốt về SpO2 và tần số hô hấp 16-25 Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10ug/giờ). lần/phút. Mặc dù mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng Nhóm 2 cải thiện giảm đau tốt hơn nhóm 1 nhưng cả 21 BN này đều không có tăng thán khí (p<0,05). Nhóm 2 có Bromage độ 0 trong mọi do EtCO2 <32 mmHg. Tuy nhiên trong nhóm 1 thời điểm, vận động dễ dàng tại giường bệnh. có 1BN (2,5%) sau khi bơm hơi ổ bụng thấy Mức tê đạt đến T4-T6 nên hiệu quả giảm đau mạch chậm <40 lần/phút và huyết áp tăng vọt 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 bao phủ được vùng mổ đến mũi ức mà chưa bàn cãi ngoài việc chọn liều và nồng độ để thấy ảnh hưởng đến nhịp tim hay hạ huyết áp giảm tác dụng phụ như chậm nhịp tim, hạ do thuốc tê phong bế giao cảm ngực. Đây là liều huyết áp, liệt vận động chân(8). Giảm buồn nôn thấp hơn rất nhiều so với một số nghiên cứu ói mửa đến >50% so với giảm đau PCA(4). Phối khác(4,10,11), liều này tương tự như nghiên cứu(7). hợp kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng trong Các ngày sau cả 2 nhóm đều đáp ứng được giảm mổ sẽ giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê do đau như đề xuất. giảm MAC (ít tốn thuốc), thuốc giảm đau Tai biến-biến chứng opioids, giãn cơ và các tác dụng phụ khác sau mổ so với chỉ gây mê nội khí quản giảm đau Trong 2 nhóm nghiên cứu có liên quan thông thường khác, giúp BN hồi tỉnh sớm, trực tiếp đến việc dùng các dược chất để khởi giảm stress ngoại khoa, giảm lo âu, ngủ dễ, mê như Midazolam, Propofol, Fentanyl, tăng khả năng vận động sớm, phục hồi lưu Esmeron. Theo lý thuyết có thể gặp hạ huyết thông ruột nhanh, giảm đáng kể nguy cơ biến áp đến 20% so với lúc ban đầu nhận bệnh. chứng huyết khối, thuyên tắc đặc biệt thuyên Nghiên cứu của chúng tôi có nhóm 1 hạ huyết tắc phổi giúp BN cải thiện và phục hồi các áp 17,5% và nhóm 2 có 14,62%. Mạch chậm < chức năng cơ thể tốt hơn, tăng chất lượng cuộc 50 lần/phút ở nhóm 1 có 10% và nhóm 2 có sống sau mổ, tăng sự hài lòng và giảm chi phí. 7,3%. Xử lý bù dịch, Ephedrine và Atropine cho kết quả ổn định nhanh để sau đó duy trì Chi phí thuốc mê hô hấp Sevoran chuẩn bị cho giai Theo bảng 11 căn cứ giá thành hiện nay để đoạn phẫu thuật được thuận lợi. Buồn nôn ói tính chi phí thuốc, vật tư tiêu hao (không tính chi mửa giai đoạn hồi tỉnh ở nhóm 1 là 12,5% và phí máu) trong mổ và thuốc giảm đau sau mổ 3 nhóm 2 là 7,3%. Xử lý thuốc chống nôn thông ngày thì chi phí nhóm 1 cao hơn khoảng 260 thường Primperan 10mg và hút sạch dịch dạ ngàn đồng/1 ca mổ (1.218.000 đồng so với dày. Ngoài ra, nhóm 2 chưa gặp tai biến-biến 957.000 đồng). chứng của tê ngoài màng cứng như gập tắc Theo PGS. Mats Enlund BV TW Vasteras-Thụy catheter, tụ máu, abces, tổn thương thần kinh sĩ nghiên cứu về kinh tế y tế rút ra kết luận: “Chi (1,2) hay tai biến nặng nề khác như y văn đã nêu . phí của thuốc mê so với tổng chi phí của 1 giờ Thời gian lưu catheter trung bình 68,8 giờ (52- phòng mổ là 22 USD/300 USD. Chi phí của thuốc 76 giờ). Mặc dù tình trạng ngộ độc thuốc tê mê mỗi giờ tương ứng với chi phí chờ Bác sĩ Marcaine (Bupivacaine) hiếm gặp nhưng phẫu thuật trong 3 phút”. chúng tôi cũng chuẩn bị sẵn sàng Intralipide 20% 250ml để xử lý khi có cấp cứu ngộ độc KẾT LUẬN thuốc tê xãy ra liều 1-3mg/kg (IV), sau đó duy Gây mê nội khí quản, duy trì mê với Sevoran trì liều 0,5mg/kg truyền tĩnh mạch cho đến khi và giảm đau ngoài màng cứng liên tục 3 ngày cơn ngộ độc đi qua và người bệnh hồi tỉnh lại, bằng Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10 µg/giờ sinh hiệu ổn định thì ngưng. đem lại chất lượng giảm đau hiệu quả, an toàn, ít Tóm lại: Tê ngoài màng cứng là phương tác dụng phụ, BN hồi phục nhanh, tăng sự hài pháp giảm đau hiệu quả nhất trong dự phòng, lòng và giảm chi phí hơn các kỹ thuật khác. đón đầu đau và tác dụng lâu bền với catheter TÀI LIỆU THAM KHẢO ngoài màng cứng bơm tiêm điện liên tục trong 1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L. (2002), Major những phẫu thuật lớn ở bụng, ngực, thay complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology, 97: 1274-80. khớp chi dưới. Hầu hết các nghiên cứu trong 2. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tủy sống-gây tê ngoài màng và ngoài nước đều chứng minh hiệu quả giảm cứng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83. đau chắn chắn, nhiều ưu điểm mà không còn 32 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học 3. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc gây tê, gây mê, Bài giãng 8. Nguyễn Hữu Tú (2015), Chống đau trong ngoại khoa: qui tắc Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549. và tổ chức, Hội nghị khoa học các phương pháp điều trị đau 4. Mann C, Pouzeratt Y, Boccara G, Peccoux C, Vergne C, Brunat can thiệp, Ngày 02/5/2015; tr. 115-147. G, Domergue D. (2000), Comparison of intravenous or 9. Thore’n T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U,. Epidural Patient-controlled Analgesia in the Elderly after (1989), Acta Anaesthesiol Scand, 3392), p-p:181-5. Major abdominal surgery, Anesthesiology: volum 92(2), p. 433 10. Trần Thị Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Thỉ, Trần Đỗ Anh Vũ, 5. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactique. Conférences Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2013), Gây mê Hồi sức cho phẫu d’actualisation, Congrèes national d’anesthe’sie et de re’animation; thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang bằng 45e, p-p: 308-323 ruột, Y học TP. Hồ Chí Minh tập 18* số 1* 2014, tr. 312-317. 6. Moiniche S, Bulow S, Hesselfeldt P, Hestbaerk A, Kehlet H 11. Zugel N, Bruer C, Breitschaft K, Angster R, (2002), Effect of (1995), Convalescence and hospital stay after colonic surgery thoracic epidural analgesia on the early postoperative phase with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced after interventions on the gastrointestinal tract, Chirurg, 73 (3), mobilisation, Eur J Surg. 161 (4):p-p: 283-8. p-p: 262-8. 7. Nguyễn Thu Chung (2014), Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng liên tục bằng Marcaine+Fentanyl trong và sau gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Ngày nhận bài báo: 08/09/2015 Phương, Y học TP. Hồ Chí Minh* Tập 18* Phụ bản của số 6* Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/10/2015 2014, tr 68-77 Ngày bài báo được đăng: 05/11/2015 33