So sánh hiệu quả điều trị giữa lấy sỏi qua da nằm ngửa và nằm sấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 85 SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA LẤY SỎI QUA DA NẰM NGỬA VÀ NẰM SẤP Nguyễn Lê Quý Đông*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Trần Thanh Nhân*, Phạm Phú Phát* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp điều trị lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Bệnh nhân và phương pháp: Đây là nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân được chia làm hai nhóm, được thực hiện lấy sỏi qua da, nhóm I gồm những bệnh nhân được lấy sỏi qua da theo phương pháp nằm ngửa, để hỗng vùng hông lưng và nhóm II gồm bệnh nhân được tiến hành lấy sỏi qua da tư thế nằm sấp. Hai nhóm này được tiến hành bởi cùng một phẫu thuật viên trong khoảng thời gian thứ 1 từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 và khoảng thời gian thứ 2 từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019, tại Bệnh viện Bình Dân. Các yếu tố được so sánh bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sỏi và các yếu tố liên quan đến cuộc mổ và sau mổ được ghi nhận. Kết quả: Có 91 bệnh nhân (50 nam: 41 nữ) được tiến hành nghiên cứu và được chia làm hai nhóm, nhóm I gồm 61 bệnh nhân được lấy sỏi qua da tư thế ngửa và nhóm II gồm 30 bênh nhân được lấy sỏi qua da tư thế nằm sấp. Trong khoảng thời gian thứ 1 có 30 trường hợp lấy sỏi qua da tư thế ngửa và 30 trường hợp lấy sỏi qua da tư thế nằm sấp, trong khoảng thời gian thứ 2 chỉ có 31 trường hợp tán sỏi qua tư thế ngửa. Những đặc điểm bệnh nhân giữa 2 nhóm như tuổi và chỉ số khối cơ thể là như nhau. Về kích thước sỏi giữa hai nhóm (nhóm I: 27,2 ± 11,6 mm, nhóm II: 22,8 ± 12,8 mm) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05. Trong giai đoạn 1 của nghiên cứu, thời gian mổ với tư thế nằm ngửa tương đương so với (sv) tư thế nằm sấp (115,3 ± 15,75 phút sv 123,09 ± 29,5 phút). Tuy nhiên, ở giai đoạn 2 thì thời gian mổ của nhóm tư thế nằm ngửa ngắn hơn đáng kể (84,98 ± 35,7 phút). Tỉ lệ sạch sỏi của tư thế nằm ngửa thì thấp hơn so với tư thế nằm sấp (70,5% sv 80%), tuy nhiên khi phân độ tỉ lệ sạch sỏi theo phân độ sỏi Guy thì giữa 2 nhóm tư thế sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm nằm ngửa cao hơn so với nằm sấp (11,4% sv 0%) và đa số gặp ở những trường hợp đầu tiên. Kết luận: Khi so sánh với lấy sỏi qua da tư thế nằm sấp, tư thế nằm ngửa có thời gian phẫu thuật ngắn hơn với tỉ lệ sạch sỏi theo phân độ Guy là tương đương. Biến chứng của tư thế nằm ngửa ban đầu nhiều hơn nằm sấp, nhưng về sau mức độ biến chứng giữa hai nhóm là như nhau. Từ khóa: lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa và nằm sấp ABSTRACT SUPINE VERSUS PRONE POSITION IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: A COMPARATIVE STUDY Nguyen Le Quy Dong, Le Van Hieu Nhan, Tran Thanh Nhan, Pham Phu Phat * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 85 – 90 Objectives: To evaluate the outcomes between the supine and prone position in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods: A prospective study with 2 groups, group I was for supine, flank – free, position and group II were for prone position. Two groups were undergone PCNL by one surgeon in the first period from October 2017 to *Khoa Niệu A – Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Lê Quý Đông ĐT: 0938671066 Email: dongurology@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 86 August 2018 and the second period from September 2018 to March 2019 in Binh Dan Hospital. The patient characteristics, the stone diameter, intra-operation and post-operation factors were compared. Result: There were 91 patients (50 male: 41 female) undergone PCNL and divided into 2 groups, group I was 61 patients for supine PCNL and group 2 was 30 patients for prone PCNL. In the first period, there were 30 cases with supine PCNL and 30 cases with prone; in the second period there were only 31 cases with supine. Patient characteristics such as age and BMI were the same in 2 groups. The difference in stone size (group I: 27.2 ± 11.6 mm, group II: 22.8 ± 12.8 mm) was not statistics significant. In the first period, the mean operation time in supine PCNL was approximate with prone PCNL (115.3 ± 15.75 mins vs 123.09 ± 29.5 mins). However, in the second period, the mean operation time of supine position was reduced radically (84.98 ± 35.7 mins). The overall stone free rate of supine PCNL were lower than prone PCNL (70.5% vs 80%), however classification the stone free rate according to the Guy stone score, there was no difference in statistics with p>0.05. The complications in supine position were higher than prone (11.4% vs 0%) but most of cases were in the first period. Result: In comparison with prone PCNL, supine PCNL was shorter in operation time with the similar stone free rate classified by Guy stone score. The complications were the higher in supine but most of complicated cases were in the first period time, after this time two surgical positions were the same rate of complications. Keywords: the outcomes between the supine and prone position in percutaneous nephrolithotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi qua da là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có sỏi thận với kích thước lớn, hơn 2 cm(10). Thông thường, phẫu thuật lấy sỏi qua da được thực hiện qua tư thế nằm sấp cho bề mặt đâm kim rộng hơn và với giả thiết rằng về mặt giải phẫu tiếp cận thận từ mặt sau thì trực tiếp và dễ dàng hơn(5). Tuy nhiên, tư thế nằm sấp có nhiều bất lợi về mặt gây mê, tốn thời gian trong việc chuyển tư thế, nguy cơ phơi nhiễm tia X cho phẫu thuật viên nhiều hơn và gây thay đổi hô hấp, tuần hoàn của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật nhiều hơn(2). Để khắc phục những nhược điểm trên và những giữ nguyên hiệu quả điều trị của phẫu thuật lấy sỏi qua da, cũng như với sự hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu thận, tư thế nằm ngửa được ra đời(9,10). Tư thế nằm ngửa được giới thiệu đầu tiên vào năm 1987 bởi tác gỉa Valdivia với nhiều ưu điểm được ghi nhận như không tốn thời gian thay đổi tư thế, mang lại nhiều sự thuận tiện cho bác sĩ và bệnh nhân(3), ngoài ra có thể kết hợp được với nội soi ngược dòng từ dưới lên mang lại tỉ lệ sạch sỏi cao hơn(8). Ở Việt Nam, kĩ thuật lấy sỏi qua da, tư thế nằm sấp, được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1997 bởi tác giả Ty và cộng sự(12). Năm 2017, tác giả Đông và cộng sự đã báo cáo kết quả những trường hợp lấy sỏi qua da với tư thế nằm ngửa đầu tiên tại Việt Nam(6,7) với kết quả khả quan. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào so sánh trực hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp, chính vì thế chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đây là nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên những bệnh nhân có sỏi thận, loại trừ nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị hoặc những trường hợp bất thường về rối loạn đông máu. Những bệnh nhân được lựa chọn được chia làm hai nhóm, nhóm I được thực hiện lấy sỏi qua da với tư thế nằm ngửa, nhóm II được thực hiện lấy sỏi qua da với tư thế nằm sấp. Cả hai nhóm bệnh nhân được thực hiện bởi cùng một bác sĩ phẫu thuật. Thời gian thực hiện từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 3 năm 2019, được chia làm 2 giai đoạn; giai đoạn 1 từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 và giai đoạn 2 từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019, bởi vì bác sĩ phẫu thuật đã thành thục kĩ thuật nằm sấp từ trước, còn đối với kĩ thuật nằm ngửa thì cần thời gian để thành thục và sau khi đã thành thục với tư thế nằm ngửa tác giả không còn làm tư thế nằm sấp nữa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 87 Đánh giá trước mổ Bệnh nhân được đánh giá trước mổ bao gồm bệnh sử, thăm khám lâm sàng, những xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, được chụp CT- scan hệ niệu có cản quang để đánh giá vị trí sỏi, mức độ ứ nước của thận và cấu trúc giải phẫu của hệ thống đài bể thận. Tất cả bệnh nhân đều được cấy nước tiểu trước mổ để xác định có hay không tình trạng nhiễm trùng tiểu. Kích thước sỏi được xác định theo chiều dài nhất của sỏi trên CT- scan, trong trường hợp có nhiều sỏi, kích thước sỏi được tính theo tổng chiều dài nhất của từng viên sỏi. Số lượng và vị trí sỏi được phân loại theo bảng phân loại Guy về sỏi thận. Tất cả bệnh nhân đều được nhập viện một ngày trước mổ và được sử dụng kháng sinh dự phòng một liều trước mổ với cephalosporin thế hệ thứ 2. Kĩ thuật tiến hành Tư thế nằm ngửa để hở vùng hông lưng Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, dùng hai gối độn ở vùng lưng và ở vùng mông thiết lập tư thế bệnh nhân nghiêng 20 đến 30 độ so với mặt phẳng ngang, nghiêng qua đối bên với bên có sỏi và để hở vùng hông lưng. Tay bệnh nhân cùng bên có sỏi được bắt chéo qua ngực, chân bệnh nhân cùng bên với sỏi được duỗi thẳng còn chân đối bên sỏi được dạng ra ngoài (Hình 1), cố định tư thế bệnh nhân bằng dây ràng. Xác định các mốc giải phẫu, đường nách sau, xương sườn số 12 và mào chậu. Vùng chọc dò là vùng dưới đường nách sau và từ khoảng bờ dưới xương sườn số 12 đến trên mào chậu. Tư thế bệnh nhân nằm sấp Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, sử dụng một gối đệm đặt dưới bụng và hai chân gập để kéo vị trí thận đi xuống và làm tăng bề mặt phẫu thuật (Hình 2). Kĩ thuật đâm kim Tiến hành đâm kim dưới hướng dẫn của C-arm và xác định đường vào đỉnh đài thận bằng kĩ thuật hai mặt phẳng, một mặt phẳng đứng và một mặt phẳng nghiêng. Theo dõi hậu phẫu Chúng tôi theo dõi bệnh nhân hậu phẫu. Các diễn tiến bất thường và biến chứng trong quá trình hậu phẫu được ghi nhận và phân loại theo tiêu chuẩn Clavien - Dildo. Tỉ lệ sạch sỏi được đánh giá trong quá trình hậu phẫu bằng KUB và siêu âm bụng tổng quát. Bệnh nhân được đánh giá là sạch sỏi khi trên KUB và siêu âm sỏi vụn dưới 5 mm. Hình 1: Tư thế bệnh nhân trong lấy sỏi qua da nằm ngửa để hở vùng hông. a) Hướng nhìn ngang: số 1 và 2 là vị trí lần lượt gối độn dưới lưng và dưới mông, và được cố định bằng dây ràng. b) Hướng nhìn chếch: tư thế bệnh nhân nghiêng khoảng 20 -30 độ so mới mặt phẳng ngang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 88 Hình 2: Hình bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, sử dụng một gối độn ở vùng bụng và hai chân gập, để di chuyển thận xuống phía dưới KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 3 năm 2019 có 91 trường hợp được tiến hành lấy sỏi qua da, trong đó 61 trường hợp được lấy sỏi qua da theo tư thế nằm ngửa và 30 trường hợp tiến hành lấy sỏi qua da theo tư thế nằm sấp. Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm nằm ngửa và nằm sấp là gần như nhau (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm tư thế nằm ngửa và nằm sấp Những đặc điểm Tư thế nằm ngửa Tư thế nằm sấp Số lượng bệnh nhân 61 30 Tỉ lê Nam: nữ 33:29 17:11 Độ tuổi (năm) 49,51 ± 11,84 50,4 ± 15,1 Chỉ số khối cơ thể (kg/m 2 ) 23,67 ± 3,67 24,0 ± 2,7 Kích thước sỏi tính theo chiều dài nhất ở những bệnh nhân nằm ngửa lớn hơn so với nằm sấp, (27,2 ± 11,6 ± 12,8 mm sv 22,8 mm; p<0,05). Nếu phân loại mức độ khó của những trường hợp sỏi thận theo phân độ Guy, với qui ước là sỏi khó là những sỏi ở mức độ phân loại Guy 3 hoặc Guy 4, thì những trường hợp phẫu thuật nằm ngửa có độ khó cao hơn những trường hợp nằm sấp, tỉ lệ sỏi phân độ Guy 3 và Guy 4 của nằm lấy sỏi qua nằm ngửa so với nằm sấp, (26,2% sv 0%) (Bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm kích thước và phân độ Guy sỏi thận giữa hai tư thế phẫu thuật nằm ngửa và nằm sấp Những đặc điểm Tư thế nằm ngửa Tư thế nằm sấp Kích thước sỏi (mm) 27,2 ± 11,6 22,8 ± 12,8 Phân độ sỏi thận Guy Guy 1 18 (29,5%) 10 (33,3%) Guy 2 27 (44,3%) 20 (66,6%) Guy 3 10 (16,4%) Không ghi nhận Guy 4 6 (9,8%) Không ghi nhận Về thời gian phẫu thuật trung bình, trong giai đoạn đầu tiên thì thời gian giữa phẫu thuật lấy sỏi qua nằm ngửa tương đương với lấy sỏi qua da nằm sấp (115,3 ± 15,75 phút sv 123,09±29,5 phút, p>0,05). Qua giai đoạn 2, thời gian phẫu thuật trung bình nằm ngửa ngắn hơn đáng kể (84,98 ± 35,7 phút). Về tỉ lệ sạch sỏi của tư thế nằm ngửa thấp hơn với nằm sấp (70,5% sv 80%), tuy nhiên nếu phân tỉ lệ sạch sỏi theo phân độ sỏi thận Guy thì tỉ lệ sạch sỏi của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p >0,05 (Bảng 3). Đối với những sỏi đơn gỉản (Guy 1 hay Guy 2) thì tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu cao còn đối với những sỏi phức tạp (Guy 3 hay Guy 4) thì tỉ lệ sạch sỏi còn thấp dưới 50%. Bảng 3: Những kết quả ghi nhận trong quá trình phẫu thuật giữa hai tư thế lấy sỏi qua da. Với giai đoạn 1 từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 và giai đoạn 2 từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019 Những đặc điểm Tư thế nằm ngửa trong giai đoạn 1 (n=30) Tư thế nằm ngửa trong giai đoạn 2 (n=31) Tư thế nằm sấp (n= 30) Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 115,3 ± 15,75 84,98 ± 35,7 123,09 ± 29,5 Tỉ lệ sạch sỏi 70% 70,.9% 80% Guy 1 87,5% 90% 90% Guy 2 76,9% 78,5% 75% Guy 3 50% 50% Không ghi nhận Guy 4 33% 0% Không ghi nhận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 89 Tỉ lệ biến chứng của lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa so với nằm sấp (11,1% vs 0%), đa số các biến chứng, 6 trường hợp xảy ra ở giai đoạn 1 và ở giai đoạn 2 thì chỉ có 1 trường hợp biến chứng ở tư thế nằm ngửa, đó là trường hợp nhiễm khuẩn huyết sau tán sỏi. Trong nghiên cứu không ghi nhận bất kì trường hợp nào tổn thương các cơ quan lân cận (Bảng 4). Bảng 4: Biến chứng của lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa, phân loại theo Clavien – Dildo và cách xử trí Số thự tự của trường hợp Biến chứng Số lượng Phân loại theo Clavien – Dildo Xử trí Lý do 1 Rò nước tiểu 1 I Quan sát Rách chủ mô thận 2 Chảy máu sau mổ 1 IIIb Chuyển mổ cấp cứu, khâu chủ mô cầm máu Sai kĩ thuật khi đâm đài trên 12 Tụ máu khoang sau phúc mạc 1 IIIb Chuyển mổ hở dẫn lưu ổ tụ dịch Tuột thông thận ra da 16 Tiểu máu (túi giả phình) 1 IIIb Thuyên tắc mạch Đâm và nong thận làm rách cổ đài thận 28 Hạ hemoglobin sau mổ 1 II Truyền hồng cầu lắng Mô xung quanh thận viêm dính nhiều 25,48 Nhiễm khuẩn huyết 2 II Dùng kháng sinh phối hợp Bệnh nhân có sỏi san hô và bạch cầu niệu Các biến chứng có thể chia thành 2 nhóm nguyên nhân do sai kĩ thuật và nhiễm trùng. Biến chứng do sai kĩ thuật thường đa số xảy ra trong giai đoạn 1. Qua giai đoạn 2 thì biến chứng do sai kĩ thuật không còn xảy ra, chỉ có biến chứng do nhiễm trùng. BÀN LUẬN Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam, so sánh hiệu quả điều trị giữa tư thế lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa và lấy sỏi qua da nằm sấp. Một trong những ưu điểm chúng tôi thấy ở tư thế lấy sỏi qua da nằm ngửa là rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật khoảng từ 30 phút do không cần tốn thời gian thay đổi tư thế sau khi đặt thông niệu quản. Ghi nhận này của chúng tôi phù hợp với kết quả của nghiên cứu phân tích tổng hợp từ Liu và cộng sự(4) so sánh kết quả điều trị giữa tư thế nằm ngửa và tư thế nằm sấp, theo đó tư thế nằm ngửa sẽ tiết kiệm được thời gian so với tư thế nằm sấp khoảng 25 phút. Trong nghiên cứu, tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ của tư thế nằm ngửa là thấp hơn so với tư thế nằm sấp. Các yếu tố gây sót sỏi trong nghiên cứu là kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ khó của sỏi thận và nghiên cứu chỉ tiến hành lấy sỏi qua da với một đường vào. Khi phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm thì tỉ lệ sạch sỏi của tư thế nằm ngửa, khi chia theo phân độ Guy về mức độ khó, thì tương đương với tư thế nằm sấp, theo ghi nhận trong nghiên cứu này tư thế nằm ngửa giúp cho những mảnh sỏi vụn có thể trôi ra ngoài vỏ Amplatz theo trọng lực. Tuy nhiên, trong nghiên cứu đa trung tâm vể lấy sỏi qua da trên 5000 bệnh nhân(10), thì tỉ lệ sạch sỏi của lấy sỏi qua da nằm ngửa lại thấp hơn so với lấy sỏi qua da nằm sấp (70% sv 77%), nguyên nhân chủ yếu là do phẫu thuật viên chưa quen với phương pháp lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa, thiếu thốn trang thiết bị phù hợp, hoặc mức độ khó giữa hai nhóm bệnh nhân khác nhau. Một trong những lợi điểm khác của tư thế nằm ngửa có thể làm tăng tỉ lệ sạch sỏi, tư thế nằm ngửa có thể dễ dàng kết hợp với nội soi mềm ngược dòng, việc này ngoài việc giúp làm tăng tỉ lệ sạch sỏi còn làm giảm khả năng tiếp cận thận nhiều đường vào(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ biến chứng của lấy sỏi qua nằm ngửa cao hơn so với nằm sấp. Các biến chứng có thể chia làm 2 nhóm nguyên nhân, sai kĩ thuật và nhiễm trùng, đa số các biến chứng là do sai kĩ thuật 5/7 (71,5%) trường hợp chúng tôi ghi nhận được xảy ra vào trong khoảng thời gian thứ 1 khi bắt đầu làm, trong khoảng thời gian thứ 2 thì tỉ lệ biến chứng do sai kĩ thuật của tư thế nằm ngửa không còn nữa (Bảng 4). Biến chứng nhiễm trùng gặp trong 2 trường hợp, đó là trường hợp bệnh nhân có sỏi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 90 thận san hô và có bạch cầu niệu, cả hai trường hợp này đều hồi phục hoàn toàn sau khi dùng kháng sinh kết hợp. So sánh tỉ lệ biến chứng của tư thế nằm ngửa trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác với tỉ lệ biến chứng từ Scoffone(8) là 38,6%, từ DeSio(1) là 17%, thì tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi (11,4%) thấp hơn đáng kể. Ngoài những ưu điểm của tư thế nằm ngửa so với nằm sấp đã nghi nhận trong những nghiên cứu trước của tác giả Đông(6,7), chúng tôi thấy tư thế nằm ngửa có một số những điểm khó khăn thi thực hiện, bề mặt đâm kim giới hạn, khoảng cách từ điểm vào ở da đến tiếp cận sỏi dài hơn, thận di động nhiều gây khó khăn trong quá trình nong thận. Những khó khăn này khiến tác giả phải mất thời gian để thành thục. Điểm hạn chế của nghiên cứu là sự lựa chọn bệnh nhân để thực hiện lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa so với tư thế nằm sấp không có sự ngẫu nhiên nên giữa 2 nhóm bệnh nhân dẫn đến sự sai lệch kết quả do chọn mẫu. Một điểm hạn chế nữa trong nghiên cứu này là đường cong học tập của tư thế nằm ngửa, tác giả lúc bắt đầu thực hiện đã quá thành thục với tư thế nằm sấp còn tư thế nằm ngửa tác giả phải thực hiện khoảng 20 trường hợp để đạt được sự thành thục điểu này ảnh hưởng đến việc so sánh những yếu tố liên quan đến quá trình phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa, khi bác sĩ đã đạt được số lượng trường hợp để hoàn thành đường cong học tập, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, tỉ lệ sạch sỏi theo phân độ Guy và tỉ lệ biến chứng là tương đương khi so sánh với tư thế nằm sấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. De Sio M, Autorino R, Quarto G, Calabrò F, Damiano R, Giugliano F, et al (2008). “Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial”. Eur Urol; 54:196-202. 2. Grasso M, Nord R, Bagley DH (1993). “Prone split leg and flank roll positioning: simultaneous antegrade and retrograde access to the upper urinary tract”. J Endourol; 7:307-10. 3. Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, Porpiglia F, Terrone C, et al (2007). “Supine Valdivia and modified lithotomy posi- tion for simultaneous anterograde and retrograde endourologi- cal access”. BJU Int; 100:233-6. 4. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010). “Systematic review and meta- analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position”. J Endourol; 24:1941-6. 5. Miano R, Scoffone C, De Nunzio C, Germani S, Cracco C, Usai P, et al (2010). “Position: prone or supine is the issue of percutaneous nephrolithotomy”. J Endourol; 24:931-8. 6. Nguyễn Lê Quý Đông (2018). “Đánh giá phẫu thuật lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa”. Tạp chí Y học Việt Nam. 7. Nguyễn Lê Quý Đông (2018). “Đánh giá an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy sỏi qua da nằm ngửa: Những kinh nghiệm đầu tiên”. Y học Tp. Hồ Chí Minh. 8. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM (2008). “Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy?”. Eur Urol; 54:1393-403. 9. Steele D, Marshall V (2007). “Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: a neglected approach?”. J Endourol; 21:1433- 7 10. Turk C, Knoll T, Petrik A (2015). “Guidelines on urolithiasis”. EAU. 11. Valdivia JG, Scarpa RM, Duvdevani M, Gross AJ, Nadler RB, Nutahara K, et al (2011). “Supine versus prone position during percutaneous nephrolithotomy: a report from the clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolitomy global study”. J Endourology; 25:1619 – 25. 12. Vũ Văn Ty (2000). “Lấy sạn thận nội soi qua da tại bệnh viện Bình Dân”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 7(1):50-51. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019