So sánh hiệu quả co hồi tử cung và tác dụng không mong muốn của oxytocin liều bolus 5 iu và 10 iu trong mổ lấy thai

TCNCYH 96 (4) - 2015 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 SO SÁNH HIỆU QUẢ CO HỒI TỬ CUNG VÀ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN CỦA OXYTOCIN LIỀU BOLUS 5 IU VÀ 10 IU TRONG MỔ LẤY THAI Nguyễn Tồn Thắng¹, Nguyễn Thế Lộc², Nguyễn Quốc Anh¹ ¹ðại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai; ²Bệnh viện phụ sản Hải Dương Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên nhằm so sánh hiệu quả co hồi tử cung và tác dụng khơng mong muốn của hai liều bolus oxytocin 5 và 10 IU trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống. Các sản phụ được chia ngẫu nhiên nhận 5 IU (nhĩm I, n = 60) hoặc 10 IU (nhĩm II, n = 60) oxytocin, sau đĩ là truyền 40 IU/4 giờ. Chất lượng co hồi tử cung, mất máu ước tính, nhu cầu bổ sung oxytocin và truyền máu, thay đổi huyết động và các tác dụng khơng mong muốn được ghi nhận. Kết quả cho thấy, đặc điểm liên quan đến sản phụ, sơ sinh và gây mê ở hai nhĩm tương đương nhau (p > 0,05). Khơng cĩ khác b iệt ý nghĩa về tỉ lệ co hồi tử cung (trên 90%), mất máu ước tính, thay đổi cơng thức máu, nhu cầu bổ xung oxytocin và truyền máu giữa hai nhĩm (p > 0,05). Ở mỗi nhĩm huyết áp trung bình giảm và tần số tim tăng rõ ở các phút 1,2,3 sau bolus oxytocin (p < 0,05). Khác b iệt giữa hai nhĩm về các chỉ số này chỉ ở phút thứ nhất. Tỉ lệ nơn và buồn nơn, chĩng mặt, bốc hỏa ở nhĩm I và II tương ứng là; 5%, 6,7%, 10% và 11,7%, 15%, 18,3% (p < 0,05). Khơng cĩ khác biệt về hiệu quả co hồi tử cung giữa liều bolus 5 và 10 IU oxytocin trong mổ lấy thai cĩ chuẩn b ị, trong khi thay đổi về huyết động và các tác dụng khơng mong muốn ít gặp hơn khi dùng liều 5 IU. Từ khĩa: gây mê hồi sức, sản khoa, mổ lấy thai, liều bolus, oxytocin I. ðẶT VẤN ðỀ Trên Thế giới cũng như tại Việt Nam mổ lấy thai là phẫu thuật cĩ xu hướng ngày càng tăng với tỉ lệ lên tới 30 - 40%, riêng tại Hoa Kỳ cĩ khoảng một triệu ca mỗi năm. Tại nhiều quốc gia trong đĩ cĩ nước ta chảy máu sau sinh vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu đối với mẹ [1]. Ngồi cầm máu phẫu thuật, sử dụng các chế phẩm máu việc sử dụng các thuốc tăng co cơ tử cung cĩ vai t rị quan trọng trong ngăn ngừa và điều trị chảy máu sau sinh [2]. Oxytocin (C43H66N12O12S2) - hormon được bài tiết ở vùng dưới đồi và dự trữ ở thùy sau tuyến yên - được Sir Henry Dale phát hiện vào năm 1909 và Vigneaud tổng hợp năm 1953 [2]. ðịa chỉ liên hệ: Nguyễn Tồn Thắng – Trường ðại học Y Hà Nội Email: thanggmhs@yahoo.com Ngày nhận: 10/7/2015 Ngày được chấp thuận: 9/9/2015 Trong sản khoa, vai trị quan trọng của oxytocin đã được xác nhận qua tác dụng mẫn cảm và tăng cường quá trình chuyển dạ cũng như ngăn ngừa, điều trị chảy máu sau sinh do làm tăng trương lực cơ tử cung. Với sự ra đời của các thuốc tăng trương lực cơ tử cung mới, nhưng oxytocin vẫn là thuốc hiệu quả được sử dụng phổ biến nhất hiện nay. Trong mổ lấy thai liều bolus tĩnh mạch oxytocin thường được sử dụng ngay sau khi cặp dây rốn tiếp theo là pha t ruyền liên tục trong nhiều giờ sau mổ. Tuy nhiên, các tác dụng khơng mong muốn đặc biệt trên huyết động khi dùng bolus tĩnh mạch đang là chủ đề thu hút sự quan tâm của các bác sĩ sản khoa cũng như gây mê [2; 3]. Hiện nay, vẫn cĩ khác biệt về liều cũng như phương thức dùng oxytocin trong mổ lấy thai giữa các quốc gia, bệnh viện thậm chí là giữa các bác sĩ trong cùng bệnh viện. Một điều tra tại Úc và New Zealand năm 2010 trên 890 bác sĩ sản khoa cho thấy 97% 68 TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sử dụng liều bolus oxytocin trong mổ lấy thai cĩ chuẩn bị với liều phổ biến là 10 IU (66%) và 5 IU (31%), tiếp sau là t ruyền tĩnh mạch chậm 40 IU/1000 ml trong vịng 4 giờ (n = 225). ðiều tra tương tự thực hiện cùng năm tại vương quốc Anh (sau khi liều 5 IU được khuyến cáo do 2 trường hợp tử vong mẹ liên quan đến liều 10 IU) cho thấy thay đổi lớn trong thực hành khi liều bolus 5 IU được 88% bác sĩ sử dụng [3; 4]. Trong khi đĩ Carvalho xác nhận liều oxytocin cần để đạt được đủ trương lực tử cung ở các sản phụ mổ lấy thai chưa chuyển dạ thấp hơn nhiều so với các liều dùng phổ biến hiện nay. Với liều bolus tĩnh mạch hiệu quả thấp nhất (ED90%) để đạt đủ trương lực tử cung là 0,35 IU (95% CI, 0,18 - 0,52 IU). Trong khi đĩ nếu mổ lấy thai trên sản phụ đang chuyển dạ đã được mẫn cảm và tăng co bằng oxytocin thì liều thuốc cần để đạt được đủ co cơ tử cung tăng gấp 9 lần với ED90 = 2,99 IU (95% CI, 2,32 - 3,67 IU) [5]. Kết quả của các nghiên cứu khác cũng cho thấy liều thấp oxytocin (dưới 5 IU) là đủ để đạt được trương lực tử cung mong muốn nhưng khơng làm tăng mất máu cũng như các tác dụng khơng mong muốn đặc biệt là trên huyết động [2; 4; 6]. Tại nước ta, chưa cĩ điều t ra cụ thể về liều và cách sử dụng oxytocin trong mổ lấy thai, tuy nhiên với xu hướng lo ngại chảy máu sau mổ cùng với thĩi quen sử dụng thuốc theo kinh nghiệm nên các liều bolus trên 5 - 10 IU thường được sử dụng và khác nhau giữa các trung tâm. Thực tế cũng khơng cĩ nhiều nghiên cứu về liều dùng tối ưu trong mổ lấy thai cĩ chuẩn bị, chính vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả co cơ tử cung và các tác dụng khơng mong muốn của hai liều oxytocin 5 và 10 IU trong mổ lấy thai cĩ chuẩn bị. II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng Bao gồm 120 sản phụ mổ lấy thai đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Tiêu chu(n l+a ch-n Các sản phụ thai đủ tháng được chỉ định mổ lấy thai cĩ chuẩn bị. Phân loại sức khỏe theo ASA (American Society of Anesthesiolo- gists) là I và II. Vơ cảm phẫu thuật bằng gây tê tủy sống dùng 8 mg bupivacaine tỉ trọng cao kết hợp với 0,03 mg fentanyl. Khơng sử dụng oxytocin trước mổ. ðã được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chu(n lo/i tr2 Sản phụ cĩ chống chỉ định gây tê tủy sống (rối loạn đơng máu, từ chối gây tê, nhiễm trùng tại chỗ chọc kim). Bất thường về sản khoa; thai quá ngày sinh hoặc non tháng, rối loạn cơn co tử cung, tiền sử nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp, đái đường. Gây tê tủy sống thất bại, diễn biến phẫu thuật bất thường. Bác sĩ sản khoa khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Sản phụ dị ứng với các thuốc sử dụng t rong mổ bao gồm các thuốc tê và oxytocin. 2. Phương pháp Thi3t k3 nghiên c6u Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2012 đến tháng 10/2012. Phương ti:n và thu=c s? dAng Máy theo dõi đa thơng số của hãng Phillip (Mỹ), kim tủy sống 27G của hãng B. Braun. Thuốc gây tê bupivacain 0,5% ống 4 ml và fentanyl ống 100 mg/2 ml. Oxytocin ống 5 TCNCYH 96 (4) - 2015 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 IU/1ml. Các phương tiện, thuốc cấp cứu và dịch truyền như thường quy. Các bưEc ti3n hành Tất cả sản phụ được đánh giá trước mổ như thường quy, được giải thích về phẫu thuật cũng như nghiên cứu và ký giấy đồng ý tham gia. Tại phịng mổ thiết lập đường truyền, xét nghiệm cơng thức máu và bù trước từ 300 - 500 ml dịch natriclorua 0,9%. Sản phụ được rút thăm ngẫu nhiên vào hai nhĩm; nhĩm I (n = 60) dùng 5 IU oxytocin pha trong 10 ml, nhĩm II (n = 60) dùng 10 IU oxytocin pha trong 10 ml. Gây tê tủy sống ở tư thế nghiêng trái tại vị trí lựa chọn L3 - 4 sử dụng 8 mg bupivacaine kết hợp với 30 mcg fentanyl. Phẫu thuật bắt đầu khi kiểm tra đủ mức phong bế cảm giác ngang mức T9. Sử dụng 3 - 5 mg ephedrine tĩnh mạch khi huyết áp giảm trên 20% so với mức cơ bản. Ngay sau khi kẹp dây rốn sản phụ được tiêm tĩnh mạch chậm oxytocin 5 hoặc 10 IU trong vịng 30 giây, sau đĩ truyền tĩnh mạch chậm 40 IU/500 ml natriclorua 0,9% trong vịng 4 giờ. Bác sĩ sản đánh giá co hồi tử cung ngay trong mổ, khi cần cĩ thể bổ xung các liều bolus 5 IU oxytocin. Cơng thức máu được xét nghiệm lại sau khi kết thúc phẫu thuật 4 giờ. Các tiêu chí đánh giá Bao gồm tiêu chí liên quan đến sản phụ (tuổi, cân nặng, chiều cao, tiền sử), sơ sinh (cân nặng, điểm Apgar sau 5 phút, tuổi thai) và gây mê (vị trí chọc tê, dịch t ruyền, ephed- rine). Các chỉ số về tần số tim, huyết áp trung bình, tối đa và tối thiểu, đau, tức ngực, chĩng mặt, nơn buồn nơn, hiện tượng bốc hỏa và mẩn ngứa được ghi nhận. Co hồi tử cung được đánh giá bởi bác sĩ sản theo ba mức; co tốt, co trung bình và co kém. Các chỉ số cơng thức máu ở thời điểm trước và sau mổ. Xác đinh máu mất ước tính theo cân nặng và chênh lệch hematocrit trước và sau mổ. Thời điểm đánh là trước khi gây tê, rạch da, lấy thai, các phút thứ 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20 sau dùng oxytocin (từ H1-20). 3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0, sử dụng test Mann - Whitney để so sánh 2 giá trị trung bình, test khi bình phương để so sánh 2 tỉ lệ, khác biệt được coi là cĩ ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 4. ðạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm tăng cường mức an tồn khi sử dụng liều bolus oxytocin cho các sản phụ mổ lấy thai. Liều thuốc sử dụng trong nghiên cứu thấp hơn liều hiện dùng trên lâm sàng và phổ biến ở các nước phát triển. Trường hợp cần thiết cĩ thể bổ sung thêm các liều bolus khác. Các sản phụ đều được giải thích rõ về nghiên cứu và cĩ thể từ chối hoặc ngừng tham gia ở bất cứ thời điểm nào. III. KẾT QUẢ 1. ðặc điểm liên quan đến sản phụ, sơ sinh và gây mê Khơng cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa giữa hai nhĩm về các yếu tố liên quan đến sản phụ, sơ sinh cũng như gây mê (p > 0,05) (bảng 1). 2. Thay đổi về huyết động Trong mỗi nhĩm tần số tim trung bình tăng và huyết áp trung bình giảm cĩ ý nghĩa tại thời điểm H1, H2 và H3 so với thời điểm lấy thai (trừ huyết áp trung bình trong nhĩm I ở H3, p < 0,05). Tại H1 tăng tần số tim và giảm huyết áp trung bình ở nhĩm II nhiều hơn nhĩm I (p < 0,05). Từ phút thứ 4 trở đi ở cả 2 nhĩm khơng cĩ thay đổi về huyết áp trung bình và tần số tim so với thời điểm lấy thai (p > 0,05) (bảng 2). 70 TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC X XBảng 1. Yếu tố sản phụ, sơ sinh, gây mê và phẫu thuật ( ± SD, % trong mỗi nhĩm) Các yếu tố Nhĩm I (n = 60) Nhĩm II (n = 60) Yếu tố sản phụ Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Tiền sử mổ lấy thai (%) 28,5 ± 3,3 63,9 ± 7,1 156,2 ± 3,7 92,5 29 ± 3,3 63,9 ± 6,6 155,9 ± 3,9 93,2 Yếu tố sơ sinh Cân nặng (gram) ðiểm Apgar sau 5 phút Tuổi thai (tuần) 3324 ± 328,5 9,7 ± 0,2 39,3 ± 0.5 3256 ± 320,2 9,8 ± 0,2 39,5 ± 0.7 Yếu tố gây mê Vị trí chọc tê L3-4 (%) Lượng dịch trong mổ (ml) Ephedrine trong mổ (mg) 86,7 821,7 ± 113,6 11,1 ± 1,9 88,3 818,3 ± 104,9 11,2 ± 1,9 Thời điểm Tần số tim (lần/phút) Huyết áp trung bình (mmHg) Nhĩm I Nhĩm II Nhĩm I Nhĩm II Htrước tê 87,1 ± 7,5 85,7 ± 8,1 90,1 ± 7,1 88,1 ± 6,1 Hrạch da 97,9 ± 16,1 94,8 ± 14,7 77,6 ± 11 75,8 ± 7,7 Hlấy thai 85,2 ± 7,3 84,15 ± 12,59 83,5 ± 7,1 82,2 ± 7,9 H1 106,1 ± 8,3 *† 120,2 ± 1 1,9 *† 66,1 ± 7,5 *† 61,9 ± 7,1 *† H2 103,6 ±11,5* 107,7 ± 12,2* 76,5 ± 8,9* 73,3 ± 10,1* H3 92,8 ± 10,5* 95,1 ± 12,5* 82,6 ± 8,8 78,8 ± 9,8* H4 86,2 ± 7,9 87,9 ± 10,5* 82,9 ± 7,5 80,9 ± 12,9 H5 83,2 ± 7,1 86,2 ± 10,2 82,7 ± 7,4 81,9 ± 7,9 H10 84,6 ± 7,0 85,1 ± 9,4 82,6 ± 8 81,9 ± 7,7 H20 85,9 ± 8,6 83,8 ± 8,4 80,5 ± 8,1 81,3 ± 7,9 * khác biệt so với thời điểm lấy thai, † khác biệt giữa hai nhĩm). Bảng 2. Tần số tim và huyết áp trung bình trong vịng 20 phút sau dùng oxytocin ( ± SD) TCNCYH 96 (4) - 2015 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 X 3. Tác dụng khơng mong muốn 75% 16,6% 8,4% 83,3 % 16,6% 4,5% 0 20 40 60 80 100 Nhĩm I Nhĩm II CTM Nhĩm I (n1 = 60) Nhĩm II (n2 = 60) Trước mổ Sau mổ Trước mổ Sau mổ HC 4,2 ± 0,3 4,0 ± 0,3 4,3 ± 0,5 4,1 ± 0,4 Hb 120,3 ± 11,6 111,8 ± 11,2 124,1± 10,6 115,3 ± 10,0 Hct 0,38 ± 0,1 0,36 ± 0,1 0,39 ± 0,1 0,36 ± 0,03 BC 9,3 ± 1,6 10,6 ± 1,8 8,8 ± 1,5 10,6 ± 1,7 TC 214,8 ± 46,1 194,4 ± 39,8 220,2 ± 54,7 205,8 ± 49,2 *CTM: cơng thức máu; HC: hồng cầu; Hb: hemoglobin; Hct: hematocrit; BC: bạch cầu; TC: tiểu cầu. Các chỉ số cơng thức máu t rung bình sau mổ giảm so với trước mổ ở mỗi nhĩm nhưng khơng cĩ ý nghĩa (p > 0,05). Máu mất ước tính ở nhĩm I và II tương ứng là 390 ± 269 ml và 386 ± 215 ml (p > 0,05). Cĩ 2 bệnh nhân cần truyền máu ở mỗi nhĩm. Khơng cĩ khác biệt về các chỉ số cơng thức máu t rung bình giữa hai nhĩm cả ở trước và sau mổ (p > 0,05). Biểu đồ 1. ðánh giá co hồi tử cung trong mổ của bác sĩ sản khoa Khơng cĩ khác biệt giữa 2 nhĩm về chất lượng co hồi tử cung theo đánh giá của bác sĩ sản khoa (p > 0,05). Ở cả 2 nhĩm, tỉ lệ co hồi từ trung bình trở lên chiếm > 90%. Tỉ lệ sản phụ cần bổ xung oxytocin ở nhĩm I và II tương ứng là 6,7% và 5%. Hai sản phụ ở nhĩm I và một sản phụ ở nhĩm II phải mổ lại do chảy máu. Bảng 3. Thay đổi cơng thức máu trước và sau mổ trong mỗi nhĩm ( ± SD) 72 TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 4. Các tác dụng khơng mong muốn khác (n, % trong mỗi nhĩm) Tác dụng khơng mong muốn Nhĩm I (n1,%) Nhĩm II (n2,%) p Buồn nơn và nơn 3 (5) 7 (11,7) < 0,05 Bốc hỏa 6 (10) 11 (18,3) < 0,05 Tức ngực 3 (5) 4 (6,7) > 0,05 Chĩng mặt 4 (6,7) 9 (15) < 0,05 Mẩn ngứa 3 (5) 4 (6,7) > 0,05 Tỉ lệ buồn nơn và nơn, chĩng mặt và bốc hỏa ở nhĩm II cao hơn so với nhĩm I (p < 0,05). Khơng gặp trường hợp đau ngực hoặc đoạn ST chênh trên điện tim đồ. IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy khơng cĩ khác biệt giữa hai nhĩm về các yếu tố liên quan đến sản phụ (tuổi, cân nặng, chiều cao) cũng như sơ sinh (cân nặng, chỉ số Apgar, tuổi thai). Tỉ lệ sản phụ cĩ tiền sử mổ lấy thai chiếm đa số và tương đương nhau giữa hai nhĩm. Một số yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức cĩ thể ảnh hưởng đến huyết động như vị trí chọc tê, liều thuốc tê, tổng dịch truyền trước và trong mổ và tiêu thụ ephedrine trong mổ cũng tương đương giữa hai nhĩm. Sự đồng nhất về các yếu tố trên cho phép đánh giá ảnh hưởng liều oxytocin được chính xác hơn. Mặc dù đã cĩ những khuyến cáo về liều dùng cũng như phương thức sử dụng oxyto- cin trong mổ lấy thai, tuy nhiên sử dụng bolus liều cao ngay sau khi cặp dây rốn cịn khá phổ biến ngay cả ở những nước phát triển. Một trong những lý do chính là liên quan đến vấn đề chảy máu do co hồi tử cung kém. Các bác sĩ sản khoa cĩ xu hướng sử dụng liều oxytocin cao hơn so với nhu cầu thực tế [3 - 6]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các sản phụ đều chưa cĩ dấu hiệu chuyển dạ, do đĩ về mặt lý thuyết nhu cầu oxytocin thấp hơn so với khi mổ lấy thai trên bệnh nhân đã chuyển dạ. Chúng tơi khơng thấy cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa giữa hai nhĩm về chất lượng co hồi tử cung được đánh giá bởi bác sĩ sản khoa trong khi phẫu thuật với tỉ lệ co hồi từ trung bình trở lên chiếm t rên 90% ở mỗi nhĩm. Tỉ lệ sản phụ cần bổ xung thêm liều oxytocin 5 IU cũng tương đương nhau giữa hai nhĩm (6,7 & 5%) (biểu đồ 2). Cĩ 4 sản phụ bị mổ lại do chảy máu, tuy nhiên nguồn chảy máu đều bắt nguồn ngồi tử cung. Kết quả này cũng phù hợp với phát hiện của Sarna và cộng sự về hiệu quả co hồi tử cung tương đương nhau giữa các liều 5 IU, 10, 15 và 20 IU trong mổ lấy thai cĩ chuẩn bị [7]. Thậm trí các tác giả Carvalho [5], Butwick [6] và Balki [4] đã xác nhận cĩ thể đạt được đủ co hồi tử cung với các liều dưới 5 IU với cả mổ lấy thai cĩ chuẩn bị hoặc đã chuyển dạ. Mất máu trong và sau mổ cũng là một dấu hiệu gián tiếp phản ánh chất lượng co hồi tử cung và hiệu quả của oxytocin. Bình thường máu mất đối với mổ lấy thai dưới 500 ml/24 giờ . Số lượng máu mất ước tương đương giữa nhĩm I và II với giá trị tương ứng là 390 ± 269 ml và 386 ± 215 ml (p > 0,05). Kết quả này thấp hơn cơng bố về lượng máu mất TCNCYH 96 (4) - 2015 73 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 trung bình của Carvalho (693 ± 487 ml) khi dùng các liều dưới 5 IU [5], Butwick (697 - 836 ml) khi dùng liều 5 IU [6] và Sarna (485 - 670mL) khi dùng các liều 5, 10, 15 và 20 IU [7]. Tuy nhiên thời gian đánh giá của chúng tơi chỉ trong 4 giờ sau mổ trong khi các tác giả này đánh giá trong 24 giờ. Chúng tơi nhận thấy trong mỗi nhĩm các chỉ số cơng thức máu (hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu) sau mổ đều giảm so với t rước mổ tuy nhiên sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa (bảng 3). Truyền dịch trong mổ, mất máu là những yếu tố cĩ thể giải thích cho các thay đổi này. Chúng tơi cũng khơng thấy khác biệt về các chỉ số cơng thức máu, số sản phụ cần truyền máu khi so sánh giữa hai nhĩm bệnh nhân (bảng 3). Kết quả cho thấy trong 3 phút đầu (đặc biệt ở phút thứ nhất) sau khi dùng liều bolus oxytocin, tăng tần số tim và giảm huyết áp trung bình cĩ ý nghĩa so với thời điểm lấy thai xuất hiện ở cả hai nhĩm (p < 0,05). Khác biệt giữa hai nhĩm về các thơng số này chỉ tồn tại ở thời điểm H1 khi tần số tim tăng, huyết áp trung bình giảm nhiều hơn ở nhĩm sử dụng 10 IU (p < 0,05). ðiều này phù hợp thời điểm xuất hiện ảnh hưởng tim mạch tối là 45 giây sau khi bolus 5 IU oxytocin được Langesỉter xác nhận khi áp dụng theo dõi huyết động xâm lấn. Các thay đổi cụ thể so với mức cơ bản gồm; tăng 61% chỉ số tim (24 - 78%), giảm 39% chỉ số sức cản hệ thống (31 - 49%), giảm 67% huyết áp tâm thu (54 - 72%) tương đương với giảm 44 mmHg (36 - 62 mmHg) [8]. Pinder và cộng sự khi so sánh hai liều bolus nhanh 5 và 10 IU oxytocin cũng cho thấy xu hướng thay đổi huyết động tương tự, tuy nhiên liều 10 IU cĩ ảnh hưởng nhiều và kéo dài hơn [9]. Khi theo dõi Holter trên 103 sản phụ mổ lấy thai cĩ chuẩn bị Jonsson và cộng sự xác nhận; tỉ lệ cĩ đoạn ST chênh xuống ở nhĩm 10 IU cao hơn so với nhĩm 5 IU (21,6% & 7,7%, p < 0,05), huyết áp trung bình trung bình sau 2 phút ở nhĩm dùng 5 và 10 IU tương ứng giảm 9 mmHg và 17 mmHg so với giá trị nền (p < 0,01) [10]. Mặc dù những thay đổi này chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn nhưng khi phối hợp với những thay đổi huyết động ngay sau gây tê tủy sống (giãn mạch, giảm huyết áp, mạch chậm) và lấy thai (thay đổi đột ngột áp lực ổ bụng, mất máu) cĩ thể gây nguy hiểm đối với sản phụ nhất là khi cĩ các bệnh lý tim mạch (như suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, hẹp hở các van tim) hoặc thiếu khối lượng tuần hồn [4; 8; 9]. Bên cạnh các tác dụng khơng mong muốn về huyết động kết quả ở bảng 4 cịn cho thấy tỉ lệ cĩ hiện tượng nơn và buồn nơn, chĩng mặt và bốc hỏa ở mặt cao hơn trong nhĩm dùng liều 10 IU. Biểu hiện này thường chỉ thống qua (2 - 5 phút) nhưng gây lo lắng, khĩ chịu cho sản phụ. Carvalho xác định tỉ lệ buồn nơn, nơn và bốc hỏa (flushing) tương ứng là 38%, 13% và 63%, các tỉ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả của chúng tơi [5]. Tốc độ tiêm thuốc nhanh được cho là yếu tố cĩ thể làm tăng tỉ lệ tác dụng khơng mong muốn này [6]. Từ kết quả nghiên cứu kết hợp với những hướng dẫn lâm sàng gần đây chúng tơi khuyến cáo nên sử dụng liều bolus 5 IU oxytocin tĩnh mạch chậm ngay sau khi lấy thai, đặc biệt với những sản phụ cĩ bệnh lý tim mạch hoặc thiếu khối lượng tuần hồn chưa được điều trị. Cần cĩ thêm các nghiên cứu sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn, phương tiện đánh giá trương lực tử cung khách quan, trên các nhĩm sản phụ khác nhau (chuyển dạ hoặc chưa), sử dụng các liều bolus thấp hơn 5 IU với các thời gian tiêm khác nhau. 74 TCNCYH 96 (4) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC V. KẾT LUẬN Khơng cĩ khác biệt về hiệu quả co hồi tử cung và mất máu trong mổ lấy thai cĩ chuẩn bị giữa hai liều bolus t ĩnh mạch 5 và 10 UI oxytocin. Ảnh hưởng huyết động đáng kể tồn tại trong 3 phút đầu sau khi dùng thuốc. Tuy nhiên, sử dụng liều 5 UI ít gây mạch nhanh, giảm huyết áp, bốc hỏa, nơn buồn nơn và chĩng mặt hơn so với liều 10 UI. Lời cám ơn Chúng tơi xin gửi lời cám ơn đến các bác sĩ và điều dưỡng khoa Gây mê hồi sức, khoa Sản và đặc biệt là các sản phụ mổ lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai về sự giúp đỡ và tạo điều kiện của họ trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Thị Nhung (2014). Lợi ích và nguy cơ của mổ lấy thai. Thời sự y học, 8, 23 - 25. 2. Dyer, R.A., D. van Dyk., A. Dresner (2010). The use of uterotonic drugs during caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia, 19(3), 313 - 319. 3. Stephens, L.C., T. Bruessel (2012). Systematic review of oxytocin dosing at caesarean section. Anaesth Intensive Care, 40(2), 247 - 252. 4. Balki, M. and L. Tsen (2014). Oxytocin Protocols for Cesarean Delivery. International Anesthesiology Clinics, 52(2), 48 - 66. 5. Carvalho JC, Balki M, Kingdom J et al (2004). Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-finding study. Obstet Gynecol, 104(5 Pt 1), 1005 - 1010. 6. Butwick AJ, Coleman L, Cohen SE et al (2010). Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth,104(3), 338 - 343. 7. Sarna MC, Soni AK, Gomez M et al (1997). Intravenous Oxytocin in Patients Undergoing Elective Cesarean Section. Anesthesia & Analgesia, 84(4), 753 - 756. 8. Langesỉter E, Rosseland LA, Stub- haug A (2006). Hemodynamic effects of oxytocin during cesarean delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 95(1), 46 - 47. 9. Pinder AJ, Dresner M, Calow C et al (2002). Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth, 11(3), 156 - 159. 10. Jonsson M, Hanson U, Lidell C et al (2010). ST depression at caesarean section and the relation to oxytocin dose. A randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(1), 76 - 83. Summary A COMPARISON OF UTEROTONIC EFFECT AND ADVERSE PROFILE OF BOLUS OF OXYTOCIN 5 AND 10 IU IN ELECTIVE CAESAREAN SECTION This prospective, randomized study was to compare the uterotonic (UT) effect and adverse profile of two doses of oxytocin in patients undergoing elective Caesarean section under spinal anesthesia. The patients were randomly allocated to receive an i.v. bolus of either 5 IU (group I, n = 60) or 10 IU (group II, n = 60) of oxytocin after delivery, followed by an oxytocin infusion of 40 TCNCYH 96 (4) - 2015 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 IU/4 hrs. The UT assessed by obstetrician, estimated blood loss, changes in hemodynamic and other adverse events were recorded. Results: There were no significant difference in the preva- lence of adequate UT, blood loss, changes in blood counts, requests for additional oxytocin and transfusion between two groups. There was a significant increase of mean HR and a significant decrease in MAP at 1, 2, 3 minutes after bolus of oxytocin in each group, but the difference between two groups only existed in the first minute (p < 0.05)). The frequency of vomitting and nausea, diziness and flushing in group I and II were 5%, 6.7%, 10% and 11.7%, 15%, 18.3%, respectively (p < 0.05). In conclusion, the uterotonic effect of bolus of oxytocin 5 and 10 IU was similar at elective Caesarean section, but oxytocin of 5 IU is associated with significantly fewer hemodynamic changes and adverse effects. Keywords: anesthesia, obstetric, Caesarean section, bolus dose, oxytocin