Siêu âm tuyến giáp - Phương Anh

SIÃU ÁM TUYÃÚN GIAÏP BS PHƯƠNG ANH GIÅÏI THIÃÛU 1.Giaíi pháùu hoüc 2.Kyî thuáût khaïm 3.Giaíi pháùu hoüc siãu ámí ù ü 4.Dë daûng báøm sinh 5. Bãûnh lyï tuyến giáp 6. Các khối khác ở vùng cổ 1.Giaíi pháùu hoüc • Tuyãún Giaïp : Nàòm træåïc khê quaín, gäöm 2 thuìy näúi våïi nhau båíi eo. Âi tæì näng ra sáu coï caïc låïp: da, mä dæåïi da, låïp cå näng, tuyãún giaïp, khê quaín, thæûc quaín, låïp sáu cuía maûc cäø, låïp cå sáu, âäút säúng cäø.ï ú ú ø • Liãn quan: Bãn ngoaìi laì boï maûch caính, bãn trong laì thaình bãn khê quaín vaì thæûc quaín, phêa sau laì låïp cå sáu vaì màût træåïc âäút säúng. 2.Kyî thuáût khaïm • Phæång tiãûn: Âáöu doì Linear 7,5 - 10 MHz, B mode, Doppler mode. • Tæ thãú bãûnh nhán: Nàòm ngæîa, æåîn càng cäø nhåì âàût 1 gäúi kã bãn dæåïi vai.ú ï • Kyî thuáût queït: Caïc màût càõt ngang vaì doüc theo truûc tuyãún giaïp. • Cáön khaío saït thãm caïc cáúu truïc lán cáûn åí vuìng cäø: Boï maûch caính, chuäùi haûch... 3.Giaíi pháùu hoüc siãu ám • Trãn màût càõt ngang, âi tæì näng vaìo sáu gäöm: - Låïp da vaì mä dæåïi da: tàng häöi ám vaì moíng. - Låïp cå: daìy hån (cå æïc âoìn chuîm daìy nháút ) , giaím häöi ám .ö - Nhu mä tuyãún giaïp: tàng häöi ám hån so våïi 2 låïp näng , thäng thæåìng ÂHÁ cuía chuí mä tuyãún giaïp bàòng ÂHÁ cuía tuyãún mang tai. Cáúu truïc khaï âäöng daûng (åí ngæåìi låïn tuäøi nhu mä tuyãún coï thãø coï caïc nang keo 2-3 mm khäng coï häöi ám, näút väi hoïa, daíi xå ) Giaíi pháùu hoüc siãu ám (tt) Thiết đồ ngang qua tuyến giáp Giaíi pháùu hoüc siãu ám (tt) • Kêch thæåïc tuyãún âæåüc âo bàòng 3 säú âo : - Âæåìng kênh ngang : a <2cm - Chiãöu daìi (theo truûc daìi ) : b <5cm - Bãö daìy træåïc sau : c < 2cmö ì ï - Thãø têch tuyãún : <10 cm3 • Maûch maïu cuía tuyãún : trãn Bmode coï thãø tháúy hoàûc khäng . Trãn doppler tháúy nhu mä tuyãún âæåüc tæåïi maïu thæa thåït. • Phêa sau tuyãún giaïp laì låïp cå cäø daìi coï ÂHÁ tæång tæû låïp cå näng . Thể tích tuyến giáp bình thường Nam: 5 – 10 cm3/ thùy Nữ: 4 - 8 cm3/ thùy Bất sản: Tổng thể tích 2 thùy < 6 cm3 Siêu âm giáp bình thường 4.Caïc dë daûng báøm sinh • Bất saín tuyãún giaïp • Tuyãún giaïp laûc chỗ: lưỡi, dæåïi lưỡi, dưới háöu, trong khê quaín, trãn xæång æïc (trãn âæåìng âi xuäúng cuía tuyãún giaïp trong thåìi kyì baìo thai)ì ì ì • Thiãøu saín 1 thuìy, 2thuìy (chè coï pháön eo): Mä måî chiãúm chäù thuìy bë thiãøu saín. • Nang giaïp moïng , nang giaïp læåîi ... Những vị trí lạc chỗ thường gặp của tuyến giáp 5. Bệnh lý tuyến giáp Tăng sản tuyến giáp Viêm tuyến giáp Nang tuyến giáp Bướu tuyến giáp 1.Tàng saín 1.1 Tàng saín lan toía: - Kêch thæåïc låïn 1 hoàûc 2 thuìy - Âäü häöi ám: âäöng häöi ám hoàûc tàng häöi ámö - Máùu häöi ám: âäöng daûng, coï thãø coï nhæîng nang nhoí (bæåïu giaïp keo Colloidal goiter) 1.2 Tàng saín daûng nốt : - Trãn nãön nhu mä tuyïãn xuáút hiãûn nhiãöu näút, kêch thæåïc låïn nhoí khaïc nhau - Hçnh aính siãu ám âiãøn hçnh laì caïc näút âäöng häöi ám våïi nhu mä tuyãún, båì âãöu, voìngö ö ï ú ì ö ì halo âãöu âàûn, maính. Âäi khi coï hiãûn tæåüng nang hoïa trung tám do xuáút huyãút, hoaûi tæí hoàûc têch tuû keo. 1.3 Tàng saín lan toía keìm tàng nàng (Basedow) - Kêch thæåïc låïn caí hai thuìy - Båì âãöu âàûn - Âäü häöi ám giaím - Máùu häöi ám khäng âäöng daûng, hiãúm khi coïù ö ö û ú ï nhán - Tàng sinh maûch maïu - Duìng siãu ám âãø theo doîi âaïp æïng âiãöu trë Basedow: Nãúu cáúu truïc tuyãún giaïp tråí nãn tàng ám hån vaì cäú âënh hçnh aính naìy thç êt taïi phaït sau âiãöu trë. 2. Viãm tuyãún giaïp 2.1 Viãm cáúp do nhiãùm truìng - Lám saìng (+++) - Thæång täøn khu truï hoàûc lan toía - Vuìng täøn thæång coï âäü häöi ám giaím, ranh giåïi êt roî ì ø ï ü ö í ï î - Täøn thæång tiãún triãøn coï thãø taûo äø abces våïi hçnh aính häúc dëch låün cåün häöi ám, båì thä raïp - Coï thãø coï haûch lán cáûn 2.2 Viãm tuyãún giaïp bán cấp - mãn tênh: * Viãm tuyãún giaïp lymphä baìo (Hashimoto) - Bãûnh lyï tæû miãùn xaíy ra åí treí em vaì næî trung niãn - Coï hai giai âoaûn :ï û + Giai âoaûn phç âaûi: coï biãøu hiãûn cæåìng giaïp, âäü häöi ám nhu mä tuyãún giaím, khäng âäöng nháút do coï nhiãöu daíi xå phán tuyãún thaình nhiãöu thuìy; âæåìng båì tuyãún khäng âãöu daûng näút, trãn doppler coï thãø tàng sinh maûch. + Giai âoaûn teo : biãøu hiãûn suy giaïp, kêch thæåïc tuyãún nhoí, nhu mä tuyãún giaím häöi ám khäng âäöng nháút, xå hoïa . - Giải phẫu bệnh: Thâm nhiễm lympho và tb Hurthle Læu yï : Nãúu coï nhán giaím ám trãn nãön Hashimoto => caính giaïc u lymphoma * Viãm tuyãún giaïp âån thuáön maîn tênh Riedel Lám saìng coï thãø kãút håüp våïi xå hoïa sau phuïc maûc, xå hoïa âæåìng máût - Kêch thæåïc teo nhoí - Båì khäng âãöu - Âäü häöi ám giaím, xuáút hiãûn nhiãöu daíi xå tàng ü ö í ú û ö í häöi ám Vãö màût hçnh aính khoï phán biãût våïi Hashimoto giai âoaûn teo • Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain: - Hiếm gặp hơn, lâm sàng rầm rộ, thương tổn không đối xứng, giới hạn không rõ, để lại di chứng Siêu âm: vùng giảm âm khu trú, không cân đối hai bên (thường phần ngoài thùy), giới hạn không rõ. Thương tổn nếu 1 bên thì sau vài ngày
vài tuần sẽ thấy ở bên còn lại. Chẩn đoán phân biệt: - Giả nang chảy máu - Lymphosarcome - Ung thư thể biệt hóa kém 3. Nang tuyãún giaïp : - Nang tháût sæû åí tuyãún giaïp ráút hiãúm , pháön låïn laì nang thæï phaït sau quaï trçnh nang hoïa caïc nhán cuía tuyãún, nang keo laì tçnh traûng kãút tuû caïc tuïi nang trong bæåïu giaïp keo. Siêu âm: hình aính nang giäúng nang åí caïc cå quan khaïc, bao gäöm nang âån thuáön vaì nang coï biãún chæïng (xuáút huyãút, bäüi nhiãùm) 4. Bæåïu tuyãún giaïp: 4.1 Adenoma (u tuyãún) pháön låïn laì Follicular adenoma (u tuyãún nang ) - Phần låïn laì mäüt (phán biãût våïi tăng sản dạng nốt dựa vaìo âàûc âiãøm säú læåüng) - Hçnh aính siãu ám : + Âa säú laì âäöng ám hoàûc tàng häöi ám hån.ú ì ö û ö + Voìng halo maính, âãöu. + Coï thãø coï väi hoïa: thä, têch âäúng hoàûc daûng voí soì åí ngoaûi vi. + Dëch hoïa trung tám. • Adenoma âäüc hoïa (Plummer’s disease) : - Tàng sinh maûch maïu so våïi nãön nhu mä tuyãún. - Thoaïi triãøn ( Dëch hoïa) sau khi âiãöu trë näüi : âàûc âiãøm naìy âãø phán biãût våïi K, vaì âãø theo doîiû ø ì ø û ï ì ø î âaïp æïng âiãöu trë. Adenome xuất huyết 4.2 K tuyãún giaïp : - Là ung thư hiếm gặp, tỉ lệ 1,9/100.000 - Ung thư thể ẩn 2,1% không có triệu chứng - Chiếu xạ vùng đầu cổ
nguy cơ - Nữ/nam : 3/1 4.2 K tuyãún giaïp : - Daûng nhuï (papillary carcinoma) - Daûng nang (follicular carcinoma) - Daûng tuíy (medullary carcinoma) - Daûng khäng biãût hoïa (anaplastic carcinoma)û û ï - Lymphoma, sarcoma, teratoma - Thæï phaït : sau melanoma, K vuï, K phäøi • Dạng nhú: 70-90%, nữ > nam, K giáp duy nhất gặp ở trẻ em, tiên lượng tốt (80-90% sống trên 5 năm), vi vôi hóa 50%, di căn hạch +++ • Dạng nang: 5-15%, 50-70% sống trên 5y, không có vi vôi hóa . • Dạng tủy: 5-10%, Calcitonine↑↑↑, 40% sống trên 5y, vi vôi hóa 80-90% • Dạng không biệt hóa: tiên lượng xấu. • Lymphoma non hodgkin: gặp ở nữ, lớn tuổi/ Hashimoto • K tuyãún giaïp thãø nhuï thæåìng gàûp nháút, tiãn læåüng täút, næî > nam, tiãön sæí chiãúu xaû vuìng cäø. Hçnh aính siãu ám: - Đa ổ, phát triển chậm, di căn sớm (*) - Khäúi âàûc, giaím häöi ám / hỗn hợp - Voìng halo daìy, khäng âãöu, khäng toaìn veûnì ì ö ì û - Väi hoïa daûng microcalcification, åí trung tám - Tàng sinh maûch maïu trãn doppler - Haûch vuìng - Xám láún cáúu truïc xung quanh (dênh vaìo khäúi cå, thuyãn tàõc maûch maïu) • K giáp thể nang: - Thường kèm theo tăng sản tuyến giáp. - Nhân to, đồng âm/ giảm âm, Halo không đều, không có vi vôi hóa. • K giáp thể tủy: - Nhân to, cứng, giảm âm, Halo không đều, vi vôi hóa (++). • K tuyãún giaïp thãø không biệt hóa: - Gặp ở người già, tiên lượng xấu < 6 tháng - Chẩn đoán: lâm sàng + siêu âm khối lớn, Halo (-), thâm nhiễm xung quanh + hạch. - Phát triển + di căn trung thất. K giáp thể nhú K giáp thể nhú K giáp thể nhú K giáp dạng nang • Lymphome và U thứ phát: Lymphome: - Thường kèm theo Hashimoto - Một hoặc nhiều nốt giảm âm / thâm nhiễm giảm âm lan tỏa, hạch to. - Hiếm: phì đại tuyến + giảm âm lan tỏa. Di căn: - Di căn tuyến giáp ít gặp - Từ thận, phổi, vú, ống tiêu hóa, u hắc tố - Siêu âm: nhiều khối giảm âm, hỗn hợp hoặc nhiều nốt. Sarcome : hiếm Vai troì cuía siãu ám trong can thiãûp, theo doîi sau âiãöu trë • Choüc sinh thiãút nhán âàûc, choüc dáùn læu nang dæåïi hæåïng dáùn cuía siãu ám • Theo doîi daïp æïng âiãöu trë basedow, nhân âäüc ... • Theo doîi,tçm di càn haûch, di càn vaìo caïc cå quan lánî û ì ï cáûn sau mäø K giaïp. Âàûc âiãøm t. täøn Laình Aïc 1.Cáúu truïc Âàûc ,häøn håüp,nang dëch Âàûc,+/- häøn håüp 2.Âäü häöi ám Âäöng ám,tàng ám,giaím ám Giaím ám 3.Ranh giåïi Roî raìng Khäng roî 5.Voìng Halo Moíng ,âãöu ,toaìn veûn Daìy ,khäng âãöu,khäng toaìn veûn. ì í ö ì û ì ö ì û 6.Väi hoaï Ngoaûi vi,daûng voí soì,macro Trung tám , rất nhoí <2mm (daûng micro) 7.Doppler Maûch maïu thæa thåït (træì ademome âäüc hoaï ) Tàng sinh maûch maïu,doìng chaíy coï Vs cao 8.Caïc dáúu hiãûu khaïc -haûch vuìng ,xám láún xung quanh,dênh. SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG NHÂN ĐẶC NANG FNA/S THEO DÕI SIÊU ÂM KIỂM TRA SAU 02 NĂM DẠNG NANG PHÌNH GIÁP NGHI NGỜ ÁC TÍNH ÁC TÍNHNỘI KHOA THEO DÕI PHÌNH GIÁP FNA/S STL/S PHẪU THUẬT Đặc điểm siêu âm Khuyến cáo Nốt đơn độc có các chấm vi vôi hóa Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn 1 cm Đặc (hoặc hầu như đặc toàn bộ) hoặc vôi hóa lớn Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn 1,5 cm Đặc và nang hỗn hợp hoặc hầu như là nang có nốt đặc ở Cân nhắc đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn Các khuy
n cáo i vi các nt tuy
n giáp 1 cm hoc ln hn December 2005 Radiology, 237, 794-800. thành 2 cm Không có các đặc điểm trên nhưng phát triển đáng kể so với lần siêu âm trước (ít nhất là 2 mm trong ít nhất 2 đk hoặc V thay đổi ≥ 50 %) Cân nhắc đến US-guided FNA Hầu như toàn bộ là nang và không có đặc điểm nào ở trên và không phát triển (hoặc không siêu âm trước đó) Hầu như không cần thiết US-guided FNA Nhiều nốt Cân nhắc đến US-guided FNA một hoặc nhiều nốt, với sự chọn lựa ưu tiên trên cơ sở tiêu chuẩn đối với nốt đơn độc* Phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ TIRADS • Năm 2009, E.Horvath là người đầu tiên đã phát triển Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp (Thyroid Imaging Reporting and Data System -TIRADS) và xây dựng 10 mẫu hình tổn thương, từ đó phân nhóm và xác định tỉ lệ nguy cơ của từng nhóm tương tự như hệ thống phân loại BIRADS.
Tuy nhiên, không phải tất cả các tổn thương tuyến giáp đều có thể xếp vào nhóm 10 mẫu hình này. 3/3/2017 TIRADS • Năm 2011, tác giả Jin Young Kwak (Hàn Quốc) đã đưa ra một hệ thống phân loại TIRADS mới, hoàn thiện hơn. Các tổn thương được phân loại từ nhóm 1 đến nhóm 5 dựa trên số lượng các đặc điểm siêu âm nghi ngờ của tổn thương và tương ứng với mỗi nhóm có một nguy cơ ác tính khác nhau. Số lượng các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm càng nhiều, nguy cơ tổn thương ác tính càng cao.
giúp chọn lọc những tổn thương cần thiết thực hiện FNA hay cần điều trị phẫu thuật (UT giáp hiếm gặp: các nốt ác tính chỉ chiếm từ 5-10%)
giúp thống nhất thái độ xử trí trên lâm sàng đối với mỗi nhóm tổn thương 3/3/2017 Đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp theo phân loại TIRADS • Hình dạng và hướng: chiều rộng lớn hơn chiều cao hay chiều rộng nhỏ hơn chiều cao • Đường bờ: bờ đều, bờ không đều, nhiều thùy, tua gai • Phần đặc/ nang: nang hoàn toàn, phần đặc hoặc phần nang chiếm đa số • Hồi âm: trống âm, tăng âm, giảm âm • Vôi hóa: không có vôi hóa, vi vôi hóa, vôi hóa nốt lớn 3/3/2017 Đặc điểm siêu âm nốt tuyến giáp • Các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính: Tổn thương dạng đặc Giảm âm hoặc rất giảm âm Bờ nhiều thùy hoặc không đều Vi vôi hóa Chiều cao lớn hơn chiều rộng. 3/3/2017 Phân loại TIRADS và nguy cơ ác tính Phân loại Đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm Mức độ nghi ngờ ác tính Nguy cơ ác tính (%) 1 Nhu mô giáp bình thường Âm tính 0 2 Không (Nang keo) Lành tính 0 3 Không Khả năng lành tính 1,7 4a Một Thấp 3,3 4b Hai Vừa 9,2 4c Ba hoặc bốn Hơi cao 44,4 -72,4 5 Năm Cao 87,5 6 U ác tính đã biết trước đó 3/3/2017 MINH HỌA Bn nữ, 29 tuổi - Thành phần đặc - Tăng âm nhẹ - Không thấy vi vôi hoá - Bờ đều - Chiều cao bé hơn chiều rộng TIRADS 4a U tuyến nang tuyến giáp. 3/3/2017 MINH HỌA Bn nam, 38 tuổi. - Thành phần đặc - Giảm âm vừa - Không thấy vi vôi hoá - Bờ đều - Chiều cao bé hơn chiều rộng TIRADS 4b Ung thư tuyến giáp dạng nang. 3/3/2017 MINH HỌA Bn nữ, 40 tuổi. - Thành phần đặc - Giảm âm mạnh - Bờ không đều - Không có vi vôi hoá - Chiều cao bé hơn chiều rộng TIRADS 4C. Viêm tuyến giáp mạn (khả năng do lao) 3/3/2017 MINH HỌA Bn nữ, 45 tuổi. - Thành phần đặc - Giảm âm mạnh - Có vi vôi hoá - Bờ không đều - Chiều cao lớn hơn chiều rộng TIRADS 5 Ung thư tuyến giáp dạng nhú 3/3/2017 Khuyến cáo • TIRADS 0: chưa đánh giá được, các thông tin liên quan đến bệnh lý trước đó hiện không có sẵn hoặc chưa đầy đủ • TIRADS 1: siêu âm bình thường. Không cần theo dõi bằng siêu âm. • TIRADS 2: tổn thương lành tính. Có thể theo dõi thêm. • TIRADS 3: bất thường rất có khả năng lành tính. Có thể theo dõi hoặc thực hiện IG – FNA. Khuyến cáo • TIRADS 4A,B,C: tổn thương nghi ngờ, có thể diễn tiến thành ung thư biểu mô giáp tùy theo mức độ. Khuyến cáo thực hiện IG-FNA. • TIRADS 5: bất thường gợi ý một ung thư biểu mô gần như chắc chắn. Khuyến cáo thực hiện IG – FNA. • TIRADS 6: ung thư biểu mô đã được chứng minh bằng tế bào học hay mô bệnh học. Khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu. Hệ thống TIRADS cho phép: -Có thái độ xử trí thích đáng, hiệu quả các tổn thương tuyến giáp -Giảm chỉ định FNA và biopsy ko cần thiết, tốn kém chi phí, lo lắng cho bệnh nhân. -Thiết lập một hệ thống chuẩn hóa giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm tuyến giáp Bình thường Tổn thương dạng nốt Nang thanh dịch Không có dấu hiệu nghi ngờ Có dấu hiệu nghi ngờ: - Thành phần đặc - Giảm âm vừa hoặc giảm âm mạnh - Đường bờ không đều TIRADS 1 hoặc hình nhiều thùy - Vi vôi hóa - Chiều cao lớn hơn chiều rộng 5 dấu hiệu: TIRADS 5 TIRADS 2 3, 4 dấu hiệu: TIRADS 4c 2 dấu hiệu: TIRADS 4b 1 dấu hiệu: TIRADS 4a TIRADS 3 FNA / phẫu thuật Theo dõi 3/3/2017 Các khối khác ở vùng cổ • Tuyến cận giáp: U, cường tuyến cận giáp... • Nang giáp móng: bất thường bẩm sinh nằm ở đường giữa, trước khí quản. Hình cầu, thường < 3cm, do tồn tại ống đi từ dưới lưỡi đến xương ức. • Nang khe mang: nằm ở cổ bên. Tồn tại túi thừa trong quá trình phát triển của phôi thai đi từ xoang hầu ống tai trong hay trong cổ, có thể chứa mô đặc kém hồi âm. • Nang mạch bạch huyết: nang to vùng cổ bên, đa thùy, vách ngăn. • Mạch máu, cơ, thực quản, khí quản • Hạch, Abscess... 3/3/2017