Siêu âm phát hiện tăm tre trong ống tiêu hóa: Báo cáo hai trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 186 SIÊU ÂM PHÁT HIỆN TĂM TRE TRONG ỐNG TIÊU HÓA: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Lê Thanh Toàn*, Nguyễn Công Luận*, Bùi Thị Tường Vi*, Nguyễn Thị Nhạn* TÓM TẮT Dị vật trong ống tiêu hóa ngày một phổ biến. Dị vật được chia thành hai nhóm: cản quang và không cản quang. X-quang có thể phát hiện, xác định vị trí dị vật cản quang nhưng với dị vật không cản quang có nhiều hạn chế. Dị vật không cản quang: siêu âm có nhiều ưu điểm như chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, lặp lại được nhiều lần, có thể phát hiện dị vật, siêu âm trong phẫu thuật để tìm dị vật. Chúng tôi trình bày 2 ca dị vật tăm tre, không cản quang, trong ống tiêu hóa (dạ dày, ruột) được phát hiện trên siêu âm, sau đó bệnh nhân được phẫu thuật loại bỏ dị vật một cách chính xác và an toàn. Từ khóa: dị vật, tăm tre, ống tiêu hóa, siêu âm. ABSTRACT ULTRASOUND FINDINGS BAMBOO STICKIN THE DIGESTIVE TRACT: REPORTED TWO CASES Le Thanh Toan, Nguyen Cong Luan, Bui Thi Tuong Vi, Nguyen Thi Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 ‐ No 5‐ 2018: 186 – 189 Foreign body the digestive tract is increasingly common. The object is divided into two groups: heterogeneous objects and non-contrasted objects. X-rays can detect, locate heterostructs, but with heterogeneous objects, the X- ray has many limitations. Non-contrast material, ultrasound has many advantages: low cost, do not infect the radiation, repeated several times, can detect heterogeneous objects and can be used in surgery to find the object. We presented two cases of heterologous bamboo toothpaste, in the gastrointestinal tract (stomach, intestine), pre- surgery ultrasonography and then the patient was surgically removed the main object. body and safety. Keywords: bamboo toothpaste, gastrointestinal tract, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật trong ống tiêu hóa là những vật, lúc bình thường không có trong đường ống tiêu hóa của con người. Dị vật trong ống tiêu hóa thường do bệnh nhân bị tai nạn, bệnh nhân tâm thần tự làm tổn thương bản thân. Các loại dị vật thường gặp là những mảnh kim loại, tăm tre, xương, hàm răng giả Dị vật có thể chia thành hai nhóm: cản quang và không cản quang. Những dị vật cản quang, X‐quang qui ước có thể phát hiện và xác định được vị trí. Dị vật không cản quang, X‐quang qui ước hầu như không có tác dụng. CT‐scan và MRI có giá thành cao, không phải ở đâu cũng được trang bị và đôi khi các thông tin thu nhận được cũng không rõ ràng và chính xác. Chụp X‐quang và CT‐scan có yếu tố tia X, không tốt cho trẻ em và phụ nữ có thai. Trong khi đó siêu âm với đầu dò Linear tần số cao, độ phân giải tốt có thể cho hình ảnh rõ nét về dị vật, giúp xác định vị trí dị vật với chi phí thấp, giá rẻ, không nhiễm xạ, có thể thực hiện trong lúc mổ, có nhiều thông tin hữu ích cho phẫu thuật viên. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân Nguyễn Đức Th. giới: nam, sinh năm 1949, vào viện ngày 1/1/2012, số nhập viện 212000084. Lý do vào viện: đau thượng vị. Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng thượng vị * Khoa Siêu âm ‐ Thăm dò chức năng, bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS. CKII. Lê Thanh Toàn, ĐT: 0913735345, Email: ck2hvqylethanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 187 khoảng 3 tháng, đau âm ỉ, không có chu kỳ, không có cơn. Khoảng 3 tuần gần đây bệnh nhân thấy da vùng thượng vị có một khối u. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét dạ dày cấp và nhập khoa Nội tiêu hóa (8B3) bệnh viện Chợ Rẫy. Khám siêu âm ngày 3/1/2012, chúng tôi phát hiện hình ảnh bất thường, dạng một echo dày, d# 3 x 55 mm, không có bóng lưng, cố định, một đầu nằm trong thành bụng vùng thượng vị và một đầu nằm trong vách dạ dày. Chúng tôi nghĩ tới dị vật tăm tre (Hình 1). Hình 1: Siêu âm phát hiện dị vật tăm tre vùng thượng vị (xuyên thủng dạ dày). Chụp X‐quang bụng đứng không sửa soạn ngày 3/1: không phát hiện dị vật. Chụp CT‐scaner cùng ngày trên phim không phát hiện hình ảnh dị vật. Bệnh nhân được phẫu thuật, phẫu thuật viên đã phát hiện dị vật tăm tre. Hình 2: Phẫu trường cho thấy dị vật tăm tre xuyên thủng dạ dày. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN 2 Bệnh nhân Trương Minh C. giới nam, sinh năm 1971, vào viện 14/12/2017, số nhập viện 2170129923. Lý do và viện đau vùng hố chậu phải. Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng hố chậu phải cách nhập viện khoảng 3 tuần, đau âm ỉ, không có chu kỳ, không có cơn. Vào khám tại bệnh viện huyện C., Tiền Giang. Được chẩn đoán Viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Sau phẫu thuật 3 ngày, bệnh nhân ra viện. Về nhà bệnh nhân thấy vẫn đau vùng hố chậu phải, tới bệnh viện C. tái khám được cho thuốc kháng sinh và giảm đau uống thêm 1 tuần. Bệnh nhân thấy đau có giảm nhưng không hết, đã tới bệnh viện Chợ Rẫy khám. Siêu âm vùng bụng: phát hiện 1 cấu trúc dạng thanh, echo dày, không bóng lưng, d# 40mm, nằm trong ổ bụng vùng hố chậu phải, có 1 phần nằm trong ống tiêu hóa (hồi tràng), 1 phần nằm ở ngoài. Chẩn đoán dị vật tăm tre gây thủng hồi tràng (hình 3). Chụp CT‐scanner vùng bụng: phát hiện 1 cấu trúc dạng thanh, echo dày, không bóng lưng d# 40mm, nằm ngang qua hồi tràng, vách hồi tràng phù nề (hình 4). Hình 3: Siêu âm phát hiện dị vật vùng hố chậu phải (tăm tre xuyên hồi tràng) Hình 4: CT-scan phát hiện dị vật tăm tre Bệnh nhân được mổ hở, phát hiện tăm tre Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 188 xuyên thủng hồi tràng (hình 5). Phẫu thuật viên đã loại bỏ dị vật, may hồi tràng, bệnh nhân xuất viện sau 5 ngày. Tái khám siêu âm bụng: không phát hiện bất thường. Hình 5: Phẫu thuật viên phát hiện dị vật tăm tre xuyên thủng hồi tràng. BÀN LUẬN Chúng ta thường gặp dị vật đường hô hấp, tiêu hóa, tai mũi họng, mắt và có nhiều báo cáo về vấn đề này(1,4,6,9). Dị vật trong ống tiêu hóa cũng đã có một vài tác giả báo cáo. Tuy nhiên dị vật trăm tre gây biến chứng thủng ống tiêu hóa chưa có tác giả nào báo cáo. Vì thế chúng tôi báo cáo hai trường này. Khi nghi ngờ bệnh nhân có dị vật, bác sĩ thường cho chụp X‐quang. Tuy nhiên X‐quang qui ước chỉ phát hiện được các dị vật cản quang như là kim loại. Các dị vật không cản quang như tre, gỗ, kính, nhựa X‐quang qui ước không phát hiện được dị vật. Vì thế CT‐scan và MRI là cần thiết trong việc tìm kiếm phát hiện, định khu vị trí dị vật không cản quang. Tuy nhiên CT‐scan và MRI có giá thành cao, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị. Phẫu thuật loại bỏ dị vật luôn gây khó khăn cho phẫu thuật viên. Đối với những dị vật có đầu sắc và nhọn, thường có sự di chuyển trong mô, vì vậy khi phẫu thuật viên tìm kiếm có thể làm tổn thương các mô liên quan và trong một số trường hợp có thể không tìm thấy dị vật. Siêu âm với đầu dò Linear tần số cao cho hình ảnh vùng nông rõ ràng, chất lượng cao. Vì thế có thể phát hiện và xác định vị trí dị vật chính xác với độ nhậy trên 95%(7) trong nghiên cứu của Little với việc phát hiện dị vật không cản quang (gỗ, kính, nhựa thực nghiệm tại phòng thí nghiệm). Trong nghiên cứu tại phòng thí nghiệm của Failla(3), siêu âm có thể phát hiện những dị vật phần mềm có kích thước rất nhỏ, chỉ khoảng 5 mm. Nghiên cứu của Anderson(1) cho thấy dị vật là mảnh kim loại X‐quang có thể phát hiện dị vật 100%, đối với dị vật là mảnh gỗ X‐quang phát hiện khoảng 15%. Hai ca dị vật tăm tre được báo cáo, chúng tôi tiến hành siêu âm với đầu dò 7,5 Mhz cho thấy hình ảnh bất thường echo dày, kích thước khoảng 3 x 35 mm và 2 x 40 mm, cố định, không bóng lưng. Chụp X‐quang thông thường không phát hiện được dị vật. Một ca chụp CT ‐ scan phát hiện có dị vật với kích thước và vị trí tương tự như kết quả siêu âm. Điều đó cho thấy, siêu âm với đầu dò có tần số cao có khả năng phát hiện và xác định vị trí dị vật một cách chính xác. Về sự cố, tai nạn khiến dị vật xâm nhập vào ống tiêu hóa, cả 2 trường hợp bệnh nhân không xác nhận được sự cố, theo giả thuyết của chúng tôi bệnh nhân nuốt phải tăm tre. Khi tăm tre di chuyển đã gây ra tình trạng thủng dạ dày và hồi tràng. Báo cáo của Phạm Ngọc Danh và Trần Thị Kim Quy(12) nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa trên cho thấy bệnh nhân phát hiện sự cố và đi cấp cứu, các loại dị vật bao gồm xương vịt 31,9% xương cá 29,8% xương gà 12,8% răng giả 12,8% xương heo 10,6% và tăm tre 2,1%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 189 Hai ca dị vật tăm tre trong ống tiêu hóa của chúng tôi đã được phẫu thuật và loại bỏ được dị vật. Tuy nhiên trong một số trường hợp, khi phẫu thuật viên không phát hiện dị vật trong lúc phẫu thuật. Có thể do dị vật đã di chuyển vị trí. Để giúp phẫu thuật viên trong tình huống này, hiện nay một số hãng sản xuất máy siêu âm đã giới thiệu các loại đầu dò sử dụng trong phẫu thuật. Có thể thực hiện siêu âm trong quá trình mổ, giúp phẫu thuật viên nhiều hơn trong việc xác định vị trí dị vật, nhằm giảm thiểu các tổn thương mô trong quá trình tìm kiếm dị vật. Nghiên cứu của Fleming và công sự(4) nhằm phát hiện dị vật là gỗ trong khoa cấp cứu cho kết quả: độ nhạy 48,4%, độ đặc hiệu 67,7%. Nghiên cứu của Lewis và cộng sự(8) siêu âm tại giường nhằm phát hiện dị vật là gỗ, độ nhạy và độ chuyên tăng lên khi kích thước dị vậtt trên 10 mm. Nghiên cứu của Jeckovic(5) cho thấy siêu âm hữu ích khi phát hiện dị vật trong dạ dày: pin, ốc vít, tiền xu, quân bài domino. Báo cáo của Chang và cộng(2) sự phát hiện dị vật là đũa tre trong dạ dày. Nghiên cứu dị vật không cản quang trong mô mềm, có báo cáo của Anderson(1) và Pai(11) về dị vật ở bàn tay, báo cáo của Kasem(6) về dị vật tre, báo cáo của Little(9), báo cáo của Lee và công sự(7), báo cáo của Failla(3) về phát hiện dị vật dạng gai trong mô mềm bàn tay. Các tác giả nhận thấy siêu âm có ích trong phát hiện dị vật không cản quang (tăm tre, gỗ,..). Báo cáo của Nakata(10) phát hiện dị vật ở phổi dựa trên chụp cắt lớp vi tính (CT). Có nên sử dụng tăm tre trong vệ sinh răng miệng? Các nha sỹ cho rằng, việc sử dụng tăm tre là không tốt, có thể gây nhiễm trùng, nha chu Và lời khuyên là sử dụng chỉ nha khoa, chải răng bằng bàn chải đánh răng là phù hợp, an toàn trong vệ sinh răng miệng. Khám siêu âm để phát hiện dị vật không cản quang (tăm tre) trong ống tiêu hóa, góp phần xác định vị trí dị vật một cách chính xác có chi phí thấp, hiệu quả, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện ở nhiều đơn vị y tế khác nhau. TÀI LIỆUTHAM KHẢO 1. Anderson MA, Newmeyer WL, Kingore ES (1982) “Diagnosis and treatment of retained foreign bodies in the hand”, Am J Su,144:63. 2. Chang JJ, Yen CL (2004) “Endoscopic retrieval of multiple fragmented gastric bamboo chopsticks by using a flexible overtube”, Word Journal of Gastroenterology, Vol 10 (5): 769‐ 770. 3. Failla JM, Van HMT, Vanderschueren G (1995), “Detection of at 5mm thick thorn using ultrasound‐A case report”, J Hand Sur, 20:456‐457. 4. Fleming ME, Heiner JD, Summers S, April MD, Chin EJ (2017), “Diagnostic Accuracy of Emergency Bedside Ultrasonography to Detect Cutaneous Wooden Foreign Bodies: Does Size Matter?” J Spec Oper Med; 17 (4): 72‐75. 5. Jecković M, Anupindi SA, Barbir SB, Lovrenski J (2013), “Is ultrasound useful in detection and follow‐up of gastric foreign bodies in children?” Clin Imaging; 37 (6):1043 ‐ 7. 6. Kasem P, Joydeep M, Rashid, Nazmul Hasan (2007) “Foreign body (Bamboo splinter of broom stick) in soft tissue” The Journal of Teachers Association RMC Rajshahi, 20(1): 67‐70. 7. Lee JA, Lee HY (2002) “A case of retained Wooden foreign body in orbit”, K orean J Ophthalmol, Vol 16: 114‐118. 8. Lewis D, Jivraj A, Atkinson P, Jarman R (2015), “My patient is injured: identifying foreign bodies with ultrasound “. Ultrasound, 23(3):174‐80. 9. Little CM (1986), “The ultrasonic detection of soft tissue foreign bodies”, Invest Radiol, 21:275‐277. 10. Nakata H, Egashira K, Nakamura K, Hayashi K, Mori M, (1992) “Bamboo foreign bodies in lung parenchyma: CT features”, Clin Imaging,Vol 16 (2): 117‐20. 11. Pai VS (1997) “Wooden foreign bodies in the hand”, NZ Med J, Vol 110: 215‐216. 12. Phạm Ngọc Danh, Trần Thị Kim Quy (2011) “Đặc điểm lâm sàng và kết quả lấy dị vật đường tiêu hóa trên bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi”, Y học TP.HCM, số 3, trang 93 ‐ 100. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018