Siêu âm màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Lê Văn Tài (1), Nguyễn Thiện Hùng (1), An Thanh Hải (1), Nguyễn Quý Khoáng (2) TÓM TẮT MỤC ĐÍCH: Dựa trên nguyên lý có hiện tượng dãn mạch (vasodilatation) trong cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm Doppler màu đánh giá sự tăng tưới máu (hyperemia) ruột thừa viêm sung huyết và hoại tử chưa biến chứng thủng và viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng. Tìm sự khác biệt giữa áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hoá, viêm phúc mạc khu trú và toàn thể. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP: Tiền cứu đối chiếu kết quả phẫu thuật có giải phẫu bệnh lý 63 trường hợp 32 nam 31 nữ, 2-79 tuổi, bao gồm tất cả trường hợp đau bụng cấp và bán cấp nghi ngờ viêm ruột thừa. Dùng đầu dò linear 3. 75-6 MHz, siêu âm đen trắng trước, sau khi tìm được ruột thừa viêm dùng siêu âm Doppler màu đánh giá hiện tượng hyperemia trong vách ruột thừa có hay không. Nếu co, ù chia theo 3 mức độ: ít (sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel), trung bình: 3-4 pixels, nhiều (abundant hay scattered): > 4 pixels, sau cùng khảo sát Doppler phổ đo vận tốc và chỉ số RI. Trong những trường hợp viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng, tìm hiện tượng hyperemia quanh ruột thừa bao gồm dịch tụ khu trú quanh ruột thừa (áp-xe), vách ruột, mạc nối, cơ psoas. KẾT QUẢ: Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61 trường hợp viêm ruột thừa (96. 8%): 60 trường hợp được mổ, 1 trường hợp không mổ vì khi theo dõi thấy phù hợp với đám quánh ruột thừa, có 2 trường hợp mổ không do viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng 42 trường hợp, 40 trường hợp (95%) có tăng tưới máu (hyperemia), mức độ ít 12 trường hợp (30%), mức độ trung bình 5 trường hợp (13%), mức độ nhiều 23 trường hợp (57%), không có hyperemia 2 trường hợp (5%). Vận tốc thấp 7-33cm/s, trung bình 16 cm/s, vận tốc tâm trương cao do dãn mạch nên RI thấp 0. 43-0. 79, trung bình: 0. 6. Trong 19 trường hợpviêm ruột thừa cấp biến chứng thủng, 17 trường hợp còn thấy ruột thừa và 2 trường hợp không thấy do ruột thừa vỡ vụn hoàn toàn. Có 11 trường hợp (58%) có hyperemia: mức độ ít 3 trường hợp (27%), mức độ trung bình 2 trường hợp (18%), mức độ nhiều 6 trường hợp (55%), không có hyperemia 6 trường hợp (32%). Trong 8 trường hợp không có tín hiệu màu có 6 trường hợp lớp echo dầy dưới niêm mạc không thấy do bị hoại tử hoàn toàn, 2 trường hợp lớp dưới niêm không còn nguyên vẹn. Vận tốc thấp, vận tốc tâm trương cao, RI thấp như trong trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng. Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng thủng có 9 trường hợp (47%) là áp xe, Doppler màu có tăng tưới máu ở ngoại vi ổ áp xe (perihyperemia) 100%, trong số nầy có 2 trường hợp vừa có tăng tưới máu ở ngoại vi và trung tâm ổ áp xe. Đám quánh áp-xe hóa 5 trường hợp (26%) đều có tăng tưới máu ở mô chung quanh ruột thừa viêm hoại tử (bao gồm vách ruột, mở mạc nối, cơ psoas) do có hiện tượng viêm tấy quanh ruột thừa viêm hoại tử. Viêm phúc mạc khu trú có 2 trường hợp (11%) 1 trường hợp có perihyperemia, 1 trường hợp không có. Viêm phúc mạc toàn thể 1 trường hợp (5%) không có perihyperemia. Đám quánh ruột thừa 2 trường hợp (11%) không có perihyperemia do hiện tượng viêm không nhiều và thuyên giảm. KẾT LUẬN: Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu trong vách ruột, có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương tăng, chỉ số kháng RI thấp. Khi lớp echo dầy dưới niêm mạc bị phá hủy hoàn toàn thì không có tín hiệu màu. Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng bước đầu giúp ích cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú 1 Trung tâm y khoa MEDIC – TP. HCM 2 Hội chẩn đoán hình ảnh TP. HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 120 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học để có hướng xử trí thích hợp đã được kiểm chứng qua phẫu thuật. Hình ảnh tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ chuyên biệt cao (100%). SUMMARY – COLOR DOPPLER DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS Le Van Tai,, Nguyen Thien Hung,, An Thanh Hai, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 121 – 128 OBJECTIVE: Based on physiologic vasodilatation in inflamated structure, we use color Doppler to evaluate hyperemia in congestive appendicitis, in nonperforated necrotic appendicitis and in necrotic appendicitis with perforation. We look for the differences between abscess, plastron, phlegmon, regional and general peritonitis. MATERIALS AND METHODS: Prospective study with surgery control and pathologic examination on 63 patients, 32 males and 31 females, from 2 to 79 years old, including all cases with acute and subacute abdominal pain suspected for appendicitis. After detecting appendicitis with gray-scale ultrasound, we use color Doppler scans with 3. 75-6 MHz linear probe to evaluate whether arterial color signals (hyperemia) were sought within the appendiceal wall. If hyperemia exists, we classify into 3 grades: sparse (or focal) 1-2 pixels, moderate 3-4 pixels, abundant (or scattered) > 4 pixels, and we finally use pulsed Doppler to measure velocity and resistive index (RI). In cases of necrotic appendicitis with perforation, we look for hyperemia around appendicitis including periappendiceal fluid, intestinal wall, greater omentum and psoas muscle. RESULTS: In 63 cases suspected for appendicitis, 61 cases are true appendicitis (96. 8%): 60 cases are operated, 1 case is not operated because it is followed up as a plastron and 2 cases are operated but there are not appendicitis. There are 42 non perforated appendicitis, 40 cases (95%) with hyperemia: 12 cases -sparse hyperemia (30%), 5 cases-moderate hyperemia (13%), 23 cases-abundant hyperemia (57%). There is not hyperemia in 2 cases (5%). About the velocity flow, 7-33cm/sec is low velocity, (average 16 cm/s) is moderate velocity and the RI( resistive index) is low: 0. 43-0. 79, ( mean 0. 6) because of high diastolic flow due to vasodilatation. In 19 cases of perforated appendictis, the appendix is still shown in 17 cases and not seen in 2 cases because it is completely destroyed. Eleven cases have hyperemia (58%): 3 cases-sparse hyperemia (27%), 2 cases-moderate hyperemia (18%), 6 cases-abundant hyperemia (55%). There is no hyperemia in 6 cases(32%). In eight cases without hyperemia, 6 cases have no echogenic layer corresponding to completely destroyed submucosa and 2 cases with incomplete echogenic layer. In 19 cases of perforated appendicitis, 9 cases (47%) are abscesses with peripheral hyperemia in color Doppler (100%), in which there is peripheral and central hyperemia in 2 cases. In 5 cases of phlegmon (26%), there is hyperemia in the soft tissue around the necrotic appendicitis including the bowel wall, the greater omentum and the psoas muscle because of important inflammation around the perforated appendicitis. There are 2 cases of regional peritonitis (11%) in which there is hyperemia in only one case. There is 1 case of general peritonitis (5%) with no perihyperemia. There are 2 cases of plastron (11%) with no perihyperemia because the inflammation is not severe. CONCLUSION: Color Doppler shows hyperemia in almost acute appendicitis, low velocety, high diastolic flow, low resistive index (RI). When the submucosal echogenic layer is completely destroyed, there is no color Doppler signal. Hyperemia in the soft tissue around the perforated appendictis often help us to differentiate abscess from plastron, phlegmon, regional and general peritonitis; this is confirmed by surgery. Peripheral Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 hyperemia in appendiceal abscess has a high specificity (100%). . MỤC ĐÍCH Đánh giá siêu âm Doppler màu (color Doppler), chủ yếu Doppler màu năng lượng PDI (Power Doppler Imaging) trong viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng và có biến chứng thủng tạo áp-xe, đám quánh, đám quánh ruột thừa áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể. Sự khác nhau giữa đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa hoại tử biến chứng thủng. Sự khác biệt giữa viêm ruột thừa sung huyết và viêm ruột thừa hoại tử trên siêu âm đen trắng và siêu âm Doppler màu. Đánh giá chỉ số RI khi dùng siêu âm Doppler phổ (spectrum Doppler) trong viêm ruột thừa cấp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khám tất cả bệnh nhân đau bụng cấp và bán cấp, đau hố chậu phải (24 trường hợp 39%), đau hạ vị (10 trường hợp 16%), đau hông phải (7 trường hợp 11%), đau quanh rốn (4 trường hợp 7%), đau thượng vị, khắp bụng (1 trường hợp 7%), có phản ứng thành bụng hay không, kèm sốt (6 trường hợp 10%) hay không, buồn nôn, ói mữa (3 trường hợp 5%), hay tiểu khó (1 trường hợp 7%). Từ 12 /1998 đến 12 /1999 siêu âm Doppler màu 72 trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, theo dõi được kết quả mổ 63 trường hợp, trong đó có 61 trường hợp viêm ruột thừa cấp 32 nam (52%), 29 nữ (48%). Tuổi từ 2 – 79, trong đó có 12 trường hợp nhi 8 trai 4 gái. Tất cả các trường hợp trên được khám siêu âm B mode trước với đầu dò convex 3. 75MHz, hay linear 5MHz – 6 MHz bằng phương pháp ấn khám có mức độ (graded- compression technique) của Puylaert với tiêu chuẩn đường kính ruột thừa ở trẻ em bình thường nhỏ hơn 5mm, ở người lớn nhỏ hơn 7mm và hình dạng có thể cong quẹo. Chẩn đoán ruột thừa viêm khi có các dấu hiệu trực tiếp như dấu ngón tay (finger sign), dấu hình bia (target sign), trong viêm cấp, dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) khi có biến chứng áp-xe ruột thừa, và có kèm sỏi phân hay không. Trong những trường hợp đến muộn ruột thừa viêm hoại tử khi đó ta có dấu hiệu gián tiếp là mỡ mạc nối, ruột non đến bao quanh, (hay dầy lớp mỡ sau phúc mạc quanh ruột thừa trong trường hợp viêm ruột thừa sau manh tràng quặt ngược), hay có dịch ổ bụng. Tất cả các trường hợp nầy đều tìm ruột thừa bằng những mặt cắt quanh manh tràng, vì ruột thừa có nhiều vị trí (H. 2). Do đó trước tiên cần xác định chính xác đại tràng lên, vị trí manh tràng bằng mặt cắt dọc bên từ hạ sườn phải xuống hố chậu phải. Trong đa số trường hợp siêu âm dễ dàng xác định được đại tràng lên có hình một chuổi cấu trúc echo dầy, có dirty-shadowing, là những túi phình đại tràng (hautration) (H. 1), và manh tràng là phần tận cùng khi đó xoay sang mặt cắt ngang, sẽ thấy hồi tràng, không có ngấn, gắn vào. Vị trí manh tràng có thể ở cao dưới bờ gan, ngang rốn hay thấp ở tiểu khung (H. 2). Trong những trường hợp không thấy ruột thừa ở vị trí bình thường, trước cơ thắt lưng chậu (cơ psoas), cần tìm kỹ quanh manh tràng nhất là ở vị trí bệnh nhân đau nhiều nhất, cấu trúc hình ống bít một đầu, có thể cong quẹo, đè không xẹp và đầu còn lại phải gắn với manh tràng (finger sign). Nếu vẫn chưa tìm thấy ruột thừa, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân đau nhiều ở hông phải, ta phải tìm xem có viêm ruột thừa sau manh tràng hay không bằng những mặt cắt dọc bờ ngoài đại tràng lên (để tránh hơi trong đại tràng lên) và hướng xuyên thấu sang trái nhằm khảo sát kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng lên. Trong trường hợp đại tràng lên và manh tràng có nhiều hơi nên đè ép cho bớt hơi bằng phương pháp ấn khám có mức độ, có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái. Máy siêu âm màu dùng máy Toshiba, có phần mềm siêu âm Doppler màu năng lượng PDI, chỉnh những thông số sao cho nhạy với dòng chảy có vận tốc thấp nhất. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 122 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học H. 1 Đại tràng lên cắt dọc có nhiều haustration echo dầy có dirty shadowing. Hình nhỏ ở dưới là đại tràng lên cắt ngang. H. 2 Vị trí khác nhau của ruột thừa và manh tràng. H. 3 Hình ảnh giải phẫu học ruột thừa sau manh tràng và những haustration đại tràng lên. Để dò tìm Doppler phổ ta đặt cửa sổ phổ ở vị trí có tín hiệu màu (pixel). Sau khi làm siêu âm B mode dò tìm được ruột thừa, tiến hành làm Doppler màu xem có tăng tín hiệu màu do hiện tượng tăng tưới máu (hyperemia) không, nếu có thì chia ra 3 mức độ: ít 1-2 pixel (hay focal), trung bình 3-4 pixel & nhiều > 4 pixel (hay scattered). Trong những trường hợp có tụ dịch dạng áp-xe (dịch lợn cợn) có mạc nối và ruột bao quanh thì xem có nhiều tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) hay ở trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia) hay vừa có ở ngoại vi vừa có ở trung tâm. Trong những trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú, đám quánh ruột thừa, đám quánh ruột thừa áp-xe hóa ghi nhận lại mức độ hyperemia ở hố chậu phải để rút ra sự khác biệt giữa chúng như thế nào. Tất cả những trường hợp nghiên cứu đều được Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 mổ và có kết quả giải phẫu bệnh lý, theo mức độ viêm ruột thừa sung huyết, viêm ruột thừa mũ (hay viêm ruột thừa hoại tử) có biến chứng thủng hay chưa thủng. Dữ liệu được cung cấp bởi bệnh viện Bình dân và bệnh viện Nhi đồng I. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 62 trường hợp được mổ cấp cứu, 1 trường hợp đám quánh ruột thừa phù hợp với lâm sàng không mổ cấp cứu. Trong số những trường hợp mổ có 2 trường hợp (3. 2%) không do viêm ruột thừa, bao gồm: 1 trường hợp ứ mũ tai vòi phải, 1 trường hợp do viêm manh tràng. Trong 61 trường hợp do viêm ruột thừa cấp (96. 8%) thì: Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng là 42 trường hợp (69%), thời gian đau 0. 5 - 9 ngày, trung bình 2. 2 ngày. Viêm ruột thừa cấp có biến chứng thủng là 19 trường hợp (31%), thời gian đau 2-50 ngày, trung bình 11. 5 ngày bao gồm 9 trường hợp (47%) là áp xe ruột thừa, 2 trường hợp (11%) là đám quánh ruột thừa (1 trường hợp mổ dẫn lưu vì lâm sàng nghi đám quánh áp-xe hoá và 1 trường hợp không mổ cấp cưú), 5 trường hợp (26%) là đám quánh áp-xe hóa, 2 trường hợp (11%) là viêm phúc mạc khu trú, 1 trường hợp (5%) là viêm phúc mạc toàn thể. Trong số đó có 2 trường hợp không thấy ruột thừa. Trong số đó viêm ruột thừa sau manh tràng (H. 10, H. 11) 11 trường hợp (18%), ở vùng chậu 2 trường hợp (3%), quặt ngược lên trên và phía trong đại tràng lên (viêm ruột thừa sau hồi tràng) 1 trường hợp (2%), ruột thừa hướng lên rốn 1 trường hợp (2%). Bảng 1: Vị trí ruột thừa viêm. Vị trí Số trường hợp Hố chậu phải, bao gồm những trường hợp manh tràng ở cao, ngang rốn n = 46 (75%) Vùng chậu n = 2 (3%) Sau manh tràng n = 11 (18%) Sau hồi tràng n = 1 (2%) Hướng lên rốn n = 1 (2%) Giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa sung huyết: 5 trường hợp, viêm ruột thừa mũ (hoại tử): 54 trường hợp, trong đó: viêm ruột thừa chưa thủng 42 trường hợp (65%) viêm ruột thừa thủng 17 trường hợp (35%). Hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): lớp echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm mạc: còn nguyên vẹn: 5 trường hợp, mất từng phần: 46 trường hợp, mất toàn bộ: 8 trường hợp. Bảng 2: Sự tương quan giữa lớp echo dầy dưới niêm mạc với giải phẫu bệnh lý VRT cấp. Lớp Echo dầy dưới niêm mạc Giải phẫu bệnh Còn nguyên vẹn Không nguyên vẹn Không thấy Viêm ruột thừa sung huyết 3 2 0 Viêm ruột thừa mũ 2 44 8 Hình ảnh siêu âm Doppler màu: Trong số 42 trường hợp VRT chưa biến chứng thủng: tăng tín hiệu màu do tăng tưới máu (hyperemia), 40 trường hợp (95%), không có hyperemia 2 trường hợp (5%), (H. 4). Tăng tín hiệu màu mức độ ít (sparse hay focal) 12 trường hợp (30%), (H. 5), mức độ trung bình (moderate) 5 trường hợp (13%), mức độ nhiều (abundant hay scattered) 23 trường hợp (57%) (H. 6). Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng thủng chỉ thấy được 17 trường hợp, 2 trường hợp không thấy ruột thừa (do ruột thừa viêm hoại tử và vỡ vụn hoàn toàn chỉ thấy hình ảnh tụ dịch ở hố chậu phải dạng áp xe), có hyperemia 11 trường hợp (58%), không có hyperemia 6 trường hợp (32%). Tăng tín hiệu màu mức độ ít (sparse hay focal) 3 trường hợp (27%), mức độ trung bình (moderate) 2 trường hợp (18%), mức độ nhiều (abundant hay scattered) 6 trường hợp (55%). Bảng 3: Sự tăng tưới máu trong vách ruột thừa viêm chưa biến chứng thủng và biến chứng thủng. Giải phẫu bệnh Hình ảnh Doppler màu sung huyết hoại tử ít trung bình nhiều không Viêm ruột thừa chưa thủng 5 37 12 5 23 2 Viêm ruột thừa thủng 0 17 3 2 6 6 Siêu âm Doppler phổ (spectrum Doppler), trong số 42 trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 124 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thủng, đo được 32 trường hợp (76%), không đo được 10 trường hợp (24%), vận tốc thấp trong khoảng: 7 cm/s - 33cm/s, vận tốc trung bình 15cm/s, tăng vận tốc tâm trương, chỉ số kháng RI thấp: 0. 43-0. 79, RI trung bình: 0. 6. Trong số 17 trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng thủng, đo được 11 trường hợp (65%), không đo được 6 trường hợp (35%), vận tốc thấp: 5cm/s - 28cm/s, vận tốc trung bình 15. 9cm/s, tăng vận tốc tâmtrương, chỉ số kháng RI thấp: 0. 44 – 0. 8, trung bình: 0. 55. H. 4 Viêm ruột thừa hoại tử không còn thấy lớp echo dầy dưới niêm mạc, lòng chứa đầy mũ. Doppler màu không có tín hiệu màu. H. 5 Ruột thừa cong, viêm cấp, Doppler màu có 1 tín hiệu màu (spare hay focal hyperemia), Doppler phổ có vận tốc và RI thấp, v = 11cm/s, RI = 0. 45 H. 6 Ruột thừa viêm cấp, lòng có sỏi phân. Doppler màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa (abundant hay scattered hyperemia). Áp-xe ruột thừa 9 trường hợp 47%, 5 trường hợp có dịch lợn cợn tụ ở hố chậu phải, được bao bọc bởi mạc nối lớn và ruôt non 56%, mạc nối lớn đến bao bọc trước nằm phiá trong, ruột bao bọc bên ngoài. Ngoài ra còn thấy 1 trường hợp tụ dịch ở vùng chậu (11%), (do ruột thừa dài tới vùng chậu và manh tràng nằm hơi thấp), 3 trường hợp (33%) có tụ dịch khoang sau phúc mạc nằm phiá sau đại tràng lên, có trường hợp lên tới dưới bờ gan do viêm ruột thừa sau manh tràng quặt ngược (H. 12). Dấu coffee-bean dạng điển hình của áp-xe ruột thừa do dịch lợn cợn tụ quanh ruột thừa có 3 trường hợp (33%), (H. 12), vì 3 trường hợp chỉ thấy gốc ruột thừa, 2 trường hợp thấy vết tích ruột thừ trong ổ áp-xe và 1 trường hợp không thấy ruột thừa. Hình ảnh siêu âm Doppler màu có hiện tượng tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp xe do tăng tưới máu (peripheral hyperemia) 9 trường hợp (100%), (H. 7), trong đó 2 trường hợp (22%) vừa có tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) vừa có tăng tín hiệu màu ở trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia). Đám quánh ruột thừa áp-xe hóa 5 trường hợp (26%) đều có tăng tín hiệu màu xung quanh ruột thừa (peripheral hyperemia) ở vách các quai ruột và mô quanh ruột thừa (bao gồm mỡ mạc nối lớn, mỡ sau phúc mạc và cơ psoas), (H. 8). Viêm phúc mạc khu trú 2 trường hợp 11%, 1 trường hợp có hyperemia, 1 trường hợp không có tăng tín hiệu màu (hyperemia). Đám quánh ruột thừa 2 trường hợp (11%), rất ít tín hiệu màu xem như không có tăng tín hiệu màu (không có hyperemia), (H. 9). Viêm phúc mạc ruột thừa 1 trường hợp (4%), không có hyperemia ở vách ruột và mô mềm ở hố chậu phải (5%). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 H. 7 Áp-xe ruột thừa. Không còn thấy ruột thừa nên không có dấu hạt cà phê (coffee-bean sign). Doppler màu có tăng tín hiệu màu quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia). H. 8 Đám quánh áp-xe hóa. Ruột thừa viêm hoại tử biến chứng thủng có mạc nối và ruột bao quanh. Doppler màu có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mạc nối bao quanh ruột thừa. H. 9 Đám quánh ruột thừa. Ruột thừa viêm còn thấy rõ lớp echo dầy dưới niêm, có mạc nối lớn và ruột bao quanh. Doppler màu không có tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa. Viêm ruột thừa hoại tử chưa biến chứng thủng có mạc nối bao quanh có 4 trường hợp (11%) cũng có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mỡ mạc nối, chủ yếu trong mạc nối, nhưng mức độ ít hơn so với hyperemia trong đám quánh áp-xe hoá, những trường hợp nầy ruột thừa viêm hoại tử sắp thủng. Ngoài ra sỏi phân thấy trong 9 trường hợp (15%), (H. 6), hạch viêm phản ứng có trong 7 trường hợp (11%), dịch tự do ổ bụng có thể gặp trong viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng 5 trường hợp (8%). Bảng 4: Hình ảnh Doppler màu trong áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa và viêm phúc mạc do VRT họait tử. Hình ảnh siêu âm màu Số ca Áp-xe ruột thừa: tụ dịch ở hố chậu phải, quanh ruột thừa. Tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) n = 9 (100%) Tăng tín hiệu màu chỉ ở trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia) Tăng tín hiệu màu ở ngoại vi và trung tâm ổ áp- xe: n = 2 (22%) Đám quánh ruột thừa: có mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử. Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa Đám quánh áp-xe hoá: có mạc nối lớn và ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử, có dịch lợn cợn tụ giữa các quai ruột. Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa Viêm phúc mạc khu trú: có ruột thừa viêm hoại tử có các quai ruột tụ lại ở hố chậu phải, có dịch lợn cợn quanh ruột thừa. Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa Viêm phúc mạc toàn thể: có ruột thừa viêm hoại tử, có ruột tụ lại quanh ruột thừa, có dịch lợn cợn ổ bụng. Tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mô mềm quanh ruột thừa n = 9 9 (100%) 0 2 (22%) n = 2 0 2 n = 5 5 (100%) 0 (0%) n = 2 1 (50%) 1 (50%) n = 1 0 1 BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa điển hình dễ chẩn đoán, tuy nhiên cũng có những trường hợp không điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót. Trong đó một phần vì ruột thừa có nhiều vị trí, và hình dạng cong quẹo bất thường (H. 10, H. 11). Do đó để tìm ruột thừa trước tiên phải xác định chính xác manh tràng và đoạn cuối hồi tràng. Phương cách nầy có độ chính xác cao 96. 8%, đặc biệt đối với ruột thừa sau manh tràng quặt ngược triệu chứng đau không rõ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 126 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ràng, không có phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ lầm với cơn đau quặn thận hay viêm đại tràng phải, viêm tụy cấp. Hậu quả là mổ trễ, đã có 2 trường hợp (3%) dù rằng trước đó siêu âm đã chẩn đoán viêm ruột thừa sau manh tràng, và có 2 trường hợp (3%) trước đó được tuyến trước siêu âm nhưng không thấy viêm ruột thừa sau manh tràng, gởi đến Medic siêu âm thấy áp-xe ruột thừa sau manh tràng. Qua đây ta thấy siêu âm ruột thừa phụ thuộc vào bác sĩ siêu âm, do đó trong những trường hợp nầy đòi hỏi bác sĩ siêu âm phải trả lời vị trí manh tràng, vị trí ruột thừa so với đại tràng lên, có hình ngón tay và hình bia không và bác sĩ lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa (finger sign và target sign), nếu bác sĩ lâm sàng không nhận biết được hình ảnh viêm ruột thừa thì nên cho làm thêm CT bụng để có chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời. H. 10 Ruột thừa sau manh tràng cong quẹo viêm hoại tử. Doppler màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa (abundant hay scattered hyperemia) H. 11 Ruột thừa sau manh tràng cong hình chữ U, viêm cấp còn thấy rõ lớp dưới niêm, lòng chứa mũ. H. 12 Áp-xe ruột thừa sau manh tràng. Ruột thừa quặt ngược lên tới dưới gan hoại tử ở đầu tạo áp- xe có coffe-bean sign. Doppler màu có tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa. Viêm ruột thừa đa số trường hợp có tăng tín hiệu màu trong vách ruột do ruột thừa viêm có hiện tượng dãn mạch máu nên tăng tưới máu (hyperemia) 84%, trong đó viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng 95% có hyperemia, viêm ruột thừa biến chứng thủng 58% có hyperemia, số liệu nầy cao hơn so với y văn. Viêm ruột thừa không có hyperemia chỉ có 16% trong đó viêm ruột thừa chưa thủng 3% không có hyperemia, viêm ruột thừa biến chứng thủng 13% không có hyperemia. Viêm ruột thừa hoại tử khi thấy lớp dưới niêm mất liên tục trên siêu âm đen trắng, mạch máu ruột thừa chủ yếu ở dưới lớp dưới niêm nên khi không còn thấy lớp dưới niêm có nghĩa là mạch máu bị phá hủy toàn bộ và không còn thấy tín hiệu màu. Trong lô nghiên cưú nầy có 8 trường hợp không thấy lớp dưới niêm trên siêu âm đen trắng (gray-scale), tương ứng với viêm ruột thừa hoại tử toàn bộ lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, trên siêu âm Doppler màu có 6 trường hợp không có tín hiệu màu, còn lại 2 trường hợp vẫn có tín hiệu màu ; 2 trường hợp lớp dưới niêm mất không hoàn toàn không có tín hiệu màu. Viêm ruột thừa biến chứng thủng khoảng 31%, siêu âm đen trắng (gray-scale) thấy dịch tụ khu trú quanh ruột thừa, mỡ mạc nối và các quai ruột bao quanh (áp-xe). Trong 5 trường hợp đám quánh áp-xe hóa, có tăng tín hiệu màu rải rác quanh ruột thừa do tăng tưới máu mô quanh ruột thừa (peripheral hypremia) ở mỡ mạc nối và các quai ruột bao quanh, Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 cơ thắt lưng chậu, hiện tượng nầy là do quá trình viêm tấy (phlegmon) không ngăn chặn được trong đám quánh áp-xe hoá số liệu nầy phù hợp với y văn. Viêm phúc mạc khu trú có 2 trường hợp, 1 trường hợp có hyperemia 1 trường hợp không có hyperemia so với y văn thì tất cả các trường hợp đều có hyperemia. Đám quánh ruột thừa 2 trường hợp không có peripheral hyperemia ở mỡ mạc nối và các quai ruột bao quanh có thể do sự viêm tấy đã được khu trú và thuyên giảm, y văn không đề cập đến chỉ đề cập đến hiện tượng phlegmon và viêm phúc mạc khu trú. Viêm phúc mạc toàn thể 1 trường hợp, không có peripheral hyperemia có thể do sự viêm nhiễm không khu trú, cơ địạ người già phản ứng viêm không mạnh, và chưa đủ thời gian tác động lên mô quanh ruột thừa để gây ra hiện tượng tăng tưới máu. Tuy nhiên có 4 trường hợp (11%) viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng cũng có tăng tín hiệu màu trong vách ruột và mỡ mạc nối bao quanh, chủ yếu trong mạc nối, nhưng mức độ ít hơn so với hyperemia trong đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú, những trường hợp nầy ruột thừa viêm hoại tử sắp thủng. Chẩn đoán chính xác trước mổ giúp ích rất nhiều cho điều trị, vì áp-xe mổ dẫn lưu mũ, đám quánh không mổ cấp cứu, viêm phúc mạc khu trú, đám quánh áp-xe hoá cho kháng sinh trước sau đó mổ dẫn lưu và cắt ruột thừa sau, thực tế theo dõi có một số trường hợp cắt được ruột thừa. Doppler màu sẽ cũng cố thêm cho hình ảnh siêu âm đen trắng (gray -scale) là có nhiều tín hiệu màu trong các cấu trúc bao quanh ruột thừa viêm hoại tử biến chứng thủng và đặc hiệu cho áp-xe là có tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) (100%). KẾT LUẬN Siêu âm giúp ích rất nhiều cho những trường hợp viêm ruột thừa không điển hình như phản ứng thành bụng không rõ do bệnh nhân uống thuốc, do cơ địa, do vị trí ruột thừa: ruột thừa sau manh tràng quặt ngược, ruột thừa vùng chậu, ruột thừa hướng lên rốn hay vùng thượng vị. Phương pháp xác định chính xác manh tràng và hồi tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng của túi phình đại tràng (hautra coli) kết hợp với phương pháp ấn khám có mức độ của Puylaert là phương pháp tốt nhất cải thiện độ chính xác của chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 96. 8%. Siêu âm đen trắng và siêu âm màu có độ nhạy như nhau trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu trong vách ruột, có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương tăng, chỉ số kháng RI thấp, khi ruột thừa viêm hoại tử toàn bộ lớp dưới niêm thì không có hyperemia do mạch máu bị phá huỷ toàn bộ. Do đó siêu âm Doppler màu thêm dữ liệu cho siêu âm đen trắng (gray-scale). Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng giúp ít rất nhiều cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú để có hướng xử trí thích hợp đã được kiểm chứng qua phẫu thuật. Hình ảnh tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ chuyên biệt cao (100%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jeffrey RB: Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR 162: 55, 1994 2. Machan L: The coffee bean sign in periappendiceal and peridiverticular abscess. J Ultrasound Med 6: 373- 375, 1987 3. McLoughlin RF: Sonography of intestinal abnormality in the right lia fossa. AJR 167: 1473, 1996 4. Nguyen QK: Utrasound diagnosis of appendicitis: usefullness and limits. 1/1994 5. Patriquin HB: Appendicitis in children and young aldults: Doppler sonographic - pathologic correlation, AJR 166: 629, 1996 6. Puylaert JBCM: Sonography and acute abdomen: practical consideration. AJR 168: 179, 1997 7. Puylaert JBCM: Acute appendictis: US evaluation using graded compression. Radiology 158: 355, 1986 8. Quillin SP: Diagnosis of appendiceal abscess in children with acute appendicitis: value of color Doppler sonography. AJR 164: 1251, 1995 9. Rapp C: Sonography of the appendix (12/1997): http: //www. acuson. com/cgi- bin/ques8. cgi 10. Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children: spectrum of sonographic findings. AJR 161: 147, 1993 11. Worrell JA: Graded compression ultrasound in the diagnosis of appendicitis: A comparion of diagnostic criteria. J Ultrasound Med 9: 145, 1990 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 128