Siêu âm hạch cổ - Bình thường và bệnh lý

BS CK2 LÊ HỒNG CÚC BỆNH VIỆN UNG BƯỚU – TP. HCM NỘI DUNG 1.KHÁI NIỆM LÂM SÀNG 2. CÁC NHÓM HẠCH VÙNG CỔ: I  VI 3. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM B MODE CỦA HẠCH CỔ BÌNH THƯỜNG 4. SIÊU ÂM HẠCH BỆNH LÝ VÙNG CỔ 5. KẾT LUẬN 600 hạch/ người bình thường. Có thể sờ thấy được hạch dưới hàm, nách, bẹn. Hạch bệnh lý # có thay đổi về kích thước, độ cứng và số lượng. Các tiêu chuẩn đánh giá hạch: tuổi, vị trí, thời gian xuất hiện, số lượng, tốc độ phát triển, đau? thời điểm đau?, diễn tiến điều trị. Phân loại nhóm hạch: hạch vùng ≠ hạch toàn thể, quan trọng để CĐPB + Hạch vùng: hạch nằm trong khu vực có liên quan + Hạch toàn thể: hạch phát triển ≥ 2 vùng không liên quan. 1. KHÁI NIỆM LÂM SÀNG 2. CÁC NHÓM HẠCH VÙNG CỔ: I  VI - Hạch trên đòn ít gặp (1%) nhưng khó phân biệt hạch bình thường và bệnh lý - Tiêu chuẩn kích thước hạch/ LS ≠ kích thước hạch/SA. Nhóm I= hạch dưới hàm và dưới cằm: môi, khoang miệng, da mặt phần thấp Nhóm VI (A,B,C,D)= hạch cạnh khí quản: tuyến giáp, hạ hầu. Nhóm IV= hạch trên đòn: hạ hầu, thanh quản. tuyến giáp. Không thuộc bệnh đầu cổ: phổi, vú, dạ dày – ruột, niệu-sinh dục. Nhóm II= nhóm cổ cao: vòm hầu (đáy lưỡi, lưỡi), tuyến mang tai. Nhóm III= nhóm cổ giữa: hạ hầu, tuyến giáp. Nhóm V= nhóm tam giác cổ sau: da đầu, lymphôm, vòm hầu. Rốn hạch thấy rõ Rốn hạch khó nhận thấy 1/. Số lượng và sự phân bố: - Hạch cổ bình thường hay gặp ở người khoẻ mạnh (ít nhất 5-6 hạch), không có sự khác biệt về giới và chủng tộc. -Số lượng hạch cổ phát hiện trên SA giảm dần theo tuổi. -Sự phân bố hạch bình thường khác nhau theo từng vùng: dưới hàm (19- 23%), tuyến mang tai (15-16%), cảnh cao (18-19%), tam giác cổ sau (35-37%). -Bệnh nhân có nhiều hạch không nằm trong các vùng nêu trên cần nghĩ đến hạch bệnh lý và tìm bằng chứng loại trừ. 2/. Kích thước: thay đổi theo vùng cổ, tuổi và giới. -Các hạch vùng cổ cao ( cảnh cao, dưới hàm, góc hàm, cổ sau phần cao) có kích thước > vùng cổ khác (# hạch viêm phì đại). -Hạch người trẻ (20-39t) < hạch người sau 40t do thâm nhập mỡ trong hạch. -Đường kính trục ngắn của hạch bình thường không >8mm 3. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM B MODE CỦA HẠCH CỔ BÌNH THƯỜNG 3/. Hình thái: tiêu chuẩn phân biệt lành-ác. -Chỉ số S:L (Short:Long): hình bầu dục # S:L<0,5, hình tròn # S:L ≥ 0,5. -Hạch lành tính hình bầu dục, dẹp; hạch ác tính hình tròn. -95% hạch bình thường vùng dưới hàm và góc hàm có S:L ≥ 0,5. -Ngưỡng S:L khác nhau ở các nhóm hạch cổ. -Hình thái hạch cổ bình thường khác nhau ở các nhóm, nhưng không khác nhau khác nhau theo tuổi và giới. Dưới cằm (Ia) Dươi hàm (Ib) Mang tai Cổ cao (II) Cổ giữa (III) Cổ thấp (IV) Trục ngắn của hạch và chỉ số S:L 4/. Rốn hạch: -75-92% hạch bình thường thấy được rốn hạch trên SA, nhưng không thể thấy ở các hạch nhỏ => số còn lại chỉ thấy được vỏ hạch (# mất rốn?). -90% hạch có đường kính trục lớn >5mm có thể thấy rốn hạch. -Rốn hạch gồm các nhánh nhỏ của mạch lymphô, động- tĩnh mạch, mỡ  echo dày và liên tục với mô mỡ kế cận. -Rốn hạch không khác biệt theo chủng tộc, giới nhưng theo tuổi, thể tạng. Không thấy rốn hạch/ B mode ≠ không thấy rốn hạch/ Power Doppler 5/. Mạch máu: -Hạch bình thường có thể thấy mạch máu ở rốn hạch hay không, nhưng không thấy mạch máu ở ngoại biên. -Hạch nhóm góc hàm, cổ sau thường ít thấy mạch máu (52% và 60%). -RI, PI, PSV, EDV ít có giá trị. -Người lớn tuổi dễ tìm thấy mạch máu rốn hạch. 4. SIÊU ÂM HẠCH BỆNH LÝ VÙNG CỔ -Thường gặp: di căn từ car. tb gai, car. tuyến, lao, lymphom. -B mode: số lượng, vị trí, kích thước, đường bờ, rốn hạch, phù nề mô chung quanh và độ hồi âm hạch. 1/. Phân bố: -Sự phân bố các nhóm hạch rất quan trọng cần nắm được hạch vùng của các loại bệnh thường gặp. -Xuất độ di căn hạch cổ từ các ung thư vùng dưới đòn: phổi> vú> cổ tử cung> thực quản. Nhóm hạch thường gặp Di căn từ carcinôm của khẩu hầu, hạ hầu, thanh quản Di căn từ carcinôm của xoang miệng - Chuổi hạch cảnh trong - Dưới hàm - Cổ cao Di căn từ carcinôm vùng dưới đòn - Hố trên đòn - Tam giác cổ sau Di căn từ vòm hầu - Cổ cao - Tam giác cổ sau Di căn từ ung thư tuyến giáp dạng nhú Lymphôm không Hodgkin - Chuỗi hầu trong - Dưới hàm - Cổ cao - Tam giác cổ sau Lao - Hố trên đòn - Cổ sau 2/. Kích thước: -ĐK trục ngắn của hạch di căn thay đổi theo vùng: ≥ 9mm hạch dưới hàm- cằm, >6mm với các nhóm hạch cổ khác. -Tiêu chuẩn này làm tăng độ nhạy để phân biệt lành –ác. -Tăng KT hạch có khi là triệu chứng duy nhất của ung thư. - Hạch viêm có thể cho kích thước > hạch cổ di căn. -Hạch vùng cổ cao thường KT > vùng cổ thấp. -Kích thước hạch không là tiêu chuẩn đơn độc để chẩn đoán bệnh lý ở hạch nhưng có giá trị khi có sự tăng hay giảm kích thước trong quá trình theo dõi, điều trị. 3/. Hình thái: Hạch bệnh lý (lành và ác) thường hình tròn. -Hạch di căn: hình tròn, không đồng nhất, vỏ hạch dày không đều, rốn hạch lệch tâm. 4/. Đường bờ: -Hạch ác tính có bờ nét do các tế bào ung thư xâm lấn ở vỏ hạch. -Hạch lao : bờ không nét do phù nề và viêm mô chung quanh hạch. -Đường bờ nét không là tiêu chuẩn rỏ ràng để chẩn đoán hạch ác tính nhưng hạch ác có đường bờ không nét = xâm nhiêm mô chung quanh. 5/. Rốn hạch: -75-92% hạch bình thường có rốn hạch. -Hạch ác tính giai đoạn sớm cũng thấy rốn hạch. -Hạch bệnh lý không thấy rốn hạch: ác tính 60-95%, lymphôm 72-73%, lao 76-86%. -Rốn hạch không là tiêu chuẩn duy nhất để phân biệt hạch bệnh- không bệnh. 6/. Độ hồi âm: -Vỏ hạch bình thường + phản ứng, và các hạch lao, lymphôm có độ hồi âm kém hơn cơ. -Hạch di căn thường hồi âm kém, trừ di căn từ car. tuyến giáp có thể hồi âm dày (Đôi khi hạch echo dày là dấu hiệu duy nhất của car. tuyến giáp dạng nhú). -Hạch lao hồi âm kém toàn bộ, có thể thấy các vùng hoại tử tạo nang bên trong Di căn hạch từ car, TG dạng nhú: hạch tròn, echo dày, vôi hoá (*) Hạch lymphô: tạo hình lưới trong hạch (kiểu vi hạt.) 7/. Vôi hoá trong hạch: - Hạch di căn hiếm có vôi ngoại trừ di căn từ car. tuyến giáp dạng nhú (50-69%), dạng tuỷ (hiếm). - Vi vôi trong car. TG dạng nhú # chấm nhỏ li ti khởi phát ở ngoại biên, có thể thấy bóng lưng (đầu dò ly giải cao), - Vôi to trong hạch có thể gặp trong lymphôm, di căn hay lao sau điều trị: vôi to và có bóng lưng. Vi vôi trong hạch từ car. TG dạng nhú Vôi to trong hạch/ hạch lao đã điều trị 8/. Hoại tử trong hạch: # hạch bệnh lý - Gồm hoại tử cô đặc và hoại tử tạo nang. - Hoại tử cô đặc # khối echo kém, hoại tử tạo nang # vùng echo trống trong hạch. Hoại tử tạo nang thường gặp trong lao, di căn từ car. tb gai , car. tuyến giáp dạng nhú. 9/. Các yếu tố phụ: -Gồm tạo chùm và phù nề mô mềm chung quanh. -Hạch tạo chùm do viêm mạch bạch huyết chung quanh hạch, thường gặp trong lao, CĐPB với hạch bệnh lý khác. - Phù nề mô chung quanh có thể gặp trong hạch ác tính hay viêm tạo hạt thường gặp trong lao (38-49%) do phản ứng viêm hay do u xâm nhiễm. - Phù nề mô cũng gặp ở bn xạ trị vùng cổ. Nếu không tiền căn xạ nhưng có chùm hạch gây phù nề mô chung quanh # chùm hạch lao. 10/. Phân bố mạch máu: 4 loại phân bố mạch máu của hạch: 1- Không phân bố mạch máu. 2- Rốn hạch: vài nhánh mạch máu ở rốn, không ra đến vùng ngoại biên. 3- Ngoại biên: mạch máu dọc theo rìa của hạch, không thấy mạch máu ở rốn hạch. 4- Hỗn hợp: mạch máu ở rốn hạch và ngoại biên. - (1), (2): hạch bình thường, hạch phản ứng. (3),(4): hạch bệnh lý. - Hạch ác tính: dạng 3 hoặc 4, lymphôm: dạng 4, hiếm có dạng 3. - Hạch lao: dạng mạch máu 1 4, 31% dạng 3, 19% dạng 1 (do hoại tử làm tàn phá các mạch máu trong hạch hay xơ hoá và tạo hyalin ở giai đoạn lành bệnh). 81% có xô đẩy mạch máu do hoại tử trong hạch. Hạch ác tính có mạch máu ở rìa Vùng hoại tử trong hạch lao xô đẩy mạch máu Hạch ác tính có 2 mạch máu rốn hạch và mạch máu ngoại biên a, Hạch hình bầu dục, echo kém, mất rốn hạch, bờ rõ, không phù nề mô chung quanh, tăng sinh mạch máu ở rìa, có 2 vùng không tưới máu () b,c: đại thể và giải phẫu bệnh: tuong ứng với 2 vùng di căn. Hạch nhỏ di căn/SA: 5/. KẾT LUẬN - Hạch cổ bình thường rất hay gặp, phân biệt với hạch bệnh lý không phải lúc nào cũng dễ dàng. - Để có thể tiếp cận được loại bệnh lý của hạch, cần phải có các thông tin lâm sàng. - Cần mô tả đầy đủ các tiêu chuẩn của hạch từ đó tìm ra bệnh lý của hạch. - Kết hợp SA B mode và SA Doppler năng lượng là điều rất cần thiết.