Săn sóc bệnh nhân sau gây mê và phẫu thuật

SĂN SÓC BỆNH NHÂN SAU GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT ThS.Bs. Trần Phương Vi MỤC TIÊU HỌC TẬP Trong một số phẫu thuật, đặc biệt là những phẫu thuật lớn phức tạp, thành công của cuộc mổ có sự đóng góp rất lớn của các biện pháp chăm sóc và điều trị tích cực ở giai đoạn ngay sau mổ. Giai đoạn hậu phẫu được tính từ khi chấm dứt động tác cuối cùng của phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân đạt được những tiêu chuẩn để rời khỏi phòng săn sóc đặc biệt. Thời gian này tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, các bệnh lý nội khoa kèm theo cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình gây mê và phẫu thuật. I. NGUYÊN TẮC CHUNG: Tất cả những bệnh nhân sau mổ cần được chăm sóc và theo dõi vì:  Dưới ảnh hưởng của gây mê, họ không thể tự hồi phục hoàn toàn các chức năng sống.  Do ảnh hưởng của phẫu thuật, bệnh nhân ít nhiều bị rối loạn về sinh lý, hô hấp, tuần hoàn và nhiệt độ.  Tùy theo tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân mà vấn đề chăm sóc, theo dõi sau mổ cần được đặt ra nhiều hay ít. II. NHỮNG THÔNG SỐ CẦN ĐƯỢC THEO DÕI Ở PHÒNG HỒI TỈNH: 2.1. Theo dõi về ý thức: nhằm phát hiện  Tác dụng ứ đọng của thuốc mê, thuốc dãn cơ.  Tình trạng shock, suy hô hấp, thiếu oxy dẫn đến rối loạn ý thức. 2.2. Theo dõi về hô hấp: Có 2 trường hợp  BN tự thở: chủ yếu là theo dõi lâm sàng. Để theo dõi được tốt, điều dưỡng phải được huấn luyện kỹ.  BN được thở máy : cần được theo dõi máy thở và BN. - Máy thở: theo dõi hoạt động và các thông số của máy thở (áp lực đường thở, Vt, f, FiO2 .) - BN: Diễn biến lâm sàng khi thở máy (có chống máy hay không, các thông số về khí máu, tình trạng trao đổi khí ở phổi, SpO2). 2.3. Theo dõi về huyết động:  M, HA / 10 – 15 phút / lần.  Tình trạng rối loạn nhịp trên ECG. 2.4. Theo dõi tác dụng ứ đọng của dãn cơ:  Tác dụng ứ đọng làm cho rối loạn nuốt, suy hô hấp v.vĐể phát hiện tác dụng ứ đọng của dãn cơ, trên lâm sàng ta có thể nói bệnh nhân nhấc đầu và giữ 5 giây, nuốt. Nếu bệnh nhân không làm được thì phải xem xét đến việc dùng thuốc hoá giải. 2.5. Các thông số khác:  Nhiệt độ  Các ống dẫn lưu: số lượng ,chất lượng của dịch dẫn lưu.  Đánh giá đau và điều trị  Tình trạng cân bằng nước và điện giải.  Nếu cần thiết thì theo dõi lượng nước tiểu giờ. III. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ 3.1. Thiếu oxy - Nguy cơ thiếu oxy thường xảy ra trong giai đoạn tỉnh mê, ở những bệnh nhân được gây mê tổng quát do tác dụng của thuốc mê làm ảnh hưởng đến cơ chế hô hấp (ít thấy ở gây tê vùng). - Một số yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ thiếu oxy như: 1. Nêu được các thông số của bệnh nhân cần theo dõi trong giai đoạn sau gây mê và phẫu thuật. 2. Nêu được các biến chứng sau mổ và cách xử trí. + Tác dụng ứ đọng của thuốc mê. + Tăng nhu cầu oxy do quá trình làm ấm lại hoặc do đau. - Nguy cơ thiếu oxy còn tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật (ngực, bụng) và thể trạng của bệnh nhân cũng góp phần làm nặng thêm nguy cơ này. - Đôi khi thiếu oxy xảy ra chậm do tác dụng của nhóm Morphin, đặc biệt là Fentanyl, nó có thể quay lại tuần hoàn cho đến giờ thứ 8. Xử trí: cho thở qua ống nội khí quản (nếu bệnh nhân chưa rút ống nội khí quản), Masque, hoặc dây thở oxy qua mũi, lưu lượng oxy thường là 2 – 4 lít/phút. Cần chú ý là oxy phải được làm ẩm và ấm. Dự phòng thiếu oxy cần phải: - Theo dõi sự thiếu oxy bằng Oxymeter de pouls (SpO2) để phát hiện thiếu oxy. - Cho bệnh nhân thở oxy sớm và đầy đủ. - Giải quyết các nguyên nhân mà có thể dẫn đến nguy cơ thiếu oxy. 3.2. Những biến chứng về hô hấp: 3.2.1.Tụt lưỡi ra sau: Tụt lưỡi thường gặp ở những bệnh nhân được gây mê, sau rút nội khí quản mà bệnh nhân vẫn còn ngủ do các tác dụng của thuốc mê, tụt lưỡi ra sau làm tắc các đường hô hấp. Xử trí: Cho bệnh nhân nằm nghiêng. Đặt một chắn lưỡi (Cannule Guédel). Nâng hàm dưới bệnh nhân lên. Cần phải chú ý việc tắc đường hô hấp, còn có thể do dị vật (răng), chất tiết hoặc do máu, mủ chảy sau phẫu thuật mắt, tai – mũi – họng, sọ não (vỡ sàn sọ trước) hoặc có thể do gạc còn sót lại. Vì vậy trong quá trình phẫu thuật hoặc gây mê có nhét gạc vào miệng bệnh nhân thì phải ghi rõ số lượng vào phiếu gây mê. 3.2.2. Co thắt thanh quản: -Co thắt thanh quản thường xảy ra lúc tỉnh, ngay sau khi rút ống nội khí quản hoặc vài phút sau đó. -Thường gặp ở trẻ em. -Sau gây mê với Kétamin, Methohexital -Sau phẩu thuật vùng hầu họng, nội soi tai mũi họng. -Do đau. Mức độ co thắt: -Co thắt không hoàn toàn (hay gặp): thở rống khi hít vào và thở ra, kết hợp với co kéo cơ bụng ngực. Xử trí: Nằm nghiêng. Hút nhẹ nhàng chất tăng tiết, không kích thích thanh quản. Thở oxy 100%. Corticoide không hiệu quả trong trường hợp này. -Co thắt thanh quản toàn bộ: hiếm gặp nhưng nặng, có thể đưa tới ngưng tim. Xử trí: + Gây tê tại chổ dây thanh âm bằng cách xịt lidocain qua miệng hay chích màng giáp nhẫn. + Tiêm succinylcholine tĩnh mạch hoặc bắp thịt. + Dùng catheter 14- 16 G chích qua màng giáp nhẫn cung cấp oxy (không thải CO2 ). + Đặt NKQ khi dây thanh âm đã mở. 3.2.3. Suy hô hấp: Đây là một tai nạn thường gặp và nặng nhất. Suy hô hấp có thể là do rút ống nội khí quản quá sớm hoặc do tác dụng của thuốc dãn cơ tồn dư. Suy hô hấp cũng có thể gặp trong gây tê ngoài màng cứng, tủy sống quá cao. Suy hô hấp cũng có thể gặp ở những người có bệnh lý tim phổi mạn hoặc bệnh lý thần kinh. Xử trí: giúp thở, tùy theo mức độ mà có thể giúp thở qua masque hay phải đặt nội khí quản. 3.2.4. Hít vào phổi: Có thể hít vào phổi các chất nôn, máu, mủ gây nên tắc phế quản và nhiễm trùng muộn. Cần phải nhấn mạnh trường hợp hít vào phổi dịch dạ dày, nó có thể là kín đáo xảy ra lúc dẫn mê hay trong mổ, hay lúc rút nội khí quản mà bệnh nhân chưa phục hồi đầy đủ phản xạ ho nuốt. Nguy cơ này thường gặp ở những bệnh nhân có dạ dày đầy, thoát vị cơ hoành hay có túi thừa thực quản. Nếu hít phải lượng lớn thì đưa đến hội chứng Mendelron. Xử trí: Dự phòng là chính. Khi có trào ngược, đặt BN tư thế đầu thấp, quay nghiêng đầu, hút sạch đường hô hấp trên. Xét nghiệm khí máu, chụp phim phổi, điều trị kháng sinh kết hợp corticoid. 3.2.5. Các biến chứng hô hấp khác:  Phù phổi có thể là do nguyên nhân huyết động hay gặp trong suy tim, do truyền quá nhiều dịch (quá tải) hoặc là hậu quả của hít phải chất nôn, thuyên tắc phổi do khí hoặc do mỡ.  Xẹp phổi thường gặp do di chuyển ống nội khí quản trong mổ, thông thường là do xẹp phổi trái, đôi khi xẹp thùy phổi, có gặp trong phẩu thuật lồng ngực hoặc bụng cao.  Thuyên tắc phổi có thể do khí hoặc do mỡ, nhất là sau các phẩu thuật xương dài. 3.3. Các biến chứng về tim mạch 3.3.1..Loạn nhịp  Nhịp nhanh xoang: tần số >120 lần/phút. Đây là loại nhịp nhanh hay gặp sau mổ, nguyên nhân có thể là do: đau, thiếu oxy, thiếu máu v.v...Nhịp xoang nhanh gây ảnh hưởng xấu cho những người có bệnh lý mạch vành, thường dẫn đến thiếu máu cơ tim. Xử trí: tùy theo nguyên nhân.  Nhịp chậm xoang: tần số tim < 50 lần/phút. Nhịp chậm có thể là sinh lý, nhất là những người chơi thể thao. Nhịp chậm xoang có thể xảy ra sau gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, hút khí quản, tất cả các thủ thuật gây kích thích dây X. Có thể là do rối lọan dẫn truyền tiềm ẩn mà nó sẽ xuất hiện sau thiếu oxy, giảm nhiệt độ, sau dùng thuốc (Prostiqmine,  Bloquant), thuốc tê tại chổ Chỉ điều trị khi có ảnh hưởng huyết động với atropin.  Các loại loạn nhịp khác: Thường gặp là nhịp nhanh trên thất. Nguyên nhân có thể là do thiếu oxy, ứ thán khí, giảm K+ máu, giảm nhiệt độ, giảm Ca++ máu đau dữ dội, giảm khối lượng máu lưu hành, hoặc sau phẩu thuật tim, lồng ngực v.v... Xử trí: tùy theo nguyên nhân. 3.3.2. Thiếu máu cơ tim: Thường phát hiện trên monitor: ST chênh xuống. Nguyên nhân có thể do thiếu oxy, giảm nhiệt độ, giảm huyết áp. Hậu quả có thể xảy ra nhồi máu cơ tim. Dự phòng: giảm đau tốt, cung cấp đầy đủ oxy, dùng các thuốc Nitride hoặc ức chế Canci. 3.3.3. Tăng huyết áp: Có thể do: Thiếu oxy, ứ thán khí, bù dịch quá mức, đau. Sử dụng các thuốc gây mê: Ketamin, Catecholamine. Biến chứng của phẩu thuật tim mạch, do u tuyến thượng thận, tiềm ẩn không biết, mà nó sẽ bùng phát sau mổ. Phẩu thuẫt cột sống. Có thể do tác dụng “dội” sau khi ngưng đột ngột Nifédipine dùng dưới lưỡi hay đường mũi. 3.3.4. Hạ huyết áp Nguyên nhân: Halogène, thuốc tê tại chổ, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, giảm nhiệt độ. Thay đổi đột ngột tư thế. Giảm khối lượng máu lưu hành. Xử trí: tùy theo nguyên nhân. 3.3.5.Shock: Shock giảm thể tích: thường gặp do biến chứng chảy máu sớm. Phải mổ lại để cầm máu. Shock nhiễm trùng: có thể gặp trong các phẩu thuật bụng, niệu, xoang, răng hàm mặt. Shock tim: thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước. Shock phản vệ: do các thuốc dùng sau mổ. 3.4. Các biến chứng về nhiệt độ 3.4.1. Giảm nhiệt độ: khi nhiệt độ trung ương < 36,50C. Giảm nhiệt độ hay gặp ở những cuộc mổ kéo dài >1 giờ hoặc những phẩu thuật bụng, lồng ngực, hoặc những bệnh nhân được truyền một lượng dịch lớn. Khi nhiệt độ giảm từ 33- 350C thì cơ thể gây rối loạn nhịp tim. Để đáp ứng với giảm nhiệt độ, bệnh nhân tự làm ấm bằng cách tăng chuyển hóa và run. Việc tăng chuyển hóa và run này có thể đưa đến thiếu oxy và nó làm nặng lên những bệnh lý tim mạch và hô hấp. Xử trí: Nếu nhiệt độ trung ương >350C (ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch) thì có thể dùng các biện pháp ngoài như đắp mền ủ ấm, drap, sưởi đèn v.v...Nếu nhiệt độ trung ương< 350C hoặc nhiệt độ trung ương >350C ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch thì phải:  Dùng an thần để chống run.  Làm ấm khí thở vào.  Đặt túi chườm ấm (túi này không được nóng quá 42- 450C). 3.4.2. Tăng nhiệt độ -Tăng nhiệt độ sớm thường là do nhiễm trùng trước phẩu thuật, hoặc muộn thì thường liên quan đến phẩu thuật: viêm phúc mạc, viêm đường tiết niệu, viêm phổi v.v... -Sốt cao ác tính cũng phải nghỉ đến nếu bệnh nhân được gây mê bằng Halothane (khi đã loại trừ các nguyên nhân khác). Xử trí với Dantrolene (Dantrium), hạ thân nhiệt. 3.5. Các biến chứng về thần kinh 3.5.1. Tỉnh chậm: thường khó xác định được nguyên nhân, nó có thể là do quá liều thuốc mê, giảm nhiệt độ, rối loạn chuyển hóa suy hô hấp, suy thận, suy tim. Ngoài ra, khi xuất hiện một tình trạng chậm tỉnh sau gây mê cần phải nghĩ: + Thiếu oxy não trong lúc mổ do nguồn khí sử dụng không có oxy hoặc do tụt ống nội khí quản mà không biết. + Do tai biến mạch máu não, thuyên tắc khí hoặc mỡ. + Hôn mê do rối loạn chuyển hóa, thường gặp trong bệnh lý gan, thận, nội tiết hay thần kinh. + Rối loạn về nhiệt độ, điện giải, rối loạn chuyển hóa đường, ngộ độc nước (do truyền quá nhiều làm phù não). Đứng trước một bệnh nhân tỉnh chậm (so với bình thường của một cuộc gây mê) thì phải tiến hành chụp scaner để tìm những tổn thương trong não do biến chứng của phẩu thuật (hoặc không phải) làm các xét nghiệm về đường huyết, ion đồ .vv...để tìm nguyên nhân. 3.5.2. Kích thích vật vã - Co giật Nguyên nhân có thể do : thiếu oxy tụt huyết áp,ứ nước( mổ u tiền liệt tuyến qua ngã nội soi ) rối loạn chuyển hóa đường, canxi. Xử trí: Chống co giật, đảm bảo cung cấp oxy, điều trị tùy theo nguyên nhân. 3.5.3. Tai biến mạch máu não: thường gặp lúc tỉnh, nhất là ở những bệnh nhân có cao huyết áp không được điều trị hệ thống. Dự phòng: Điều trị cao huyết áp trước, trong và sau mổ. 3.6. Nôn và buồn nôn: có thể do đau, do thuốc mê, do phẩu thuật . -Hậu quả: nếu bệnh nhân còn mê thì có thể gây hít phải chất nôn, làm viêm phổi.Tăng huyết áp, tăng nhãn áp, tăng áp lực nội sọ. -Xử trí: Droperidol. 3.7. Các biến chứng khác - Chảy máu vết mổ: nguyên nhân có thể là do cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu .Xử trí: tuỳ theo mức độ mà có thể băng ép, mở ra cầm máu lại hoặc bổ sung các yếu tố đông máu . -Thiểu niệu –vô niệu có thể gặp trong tụt huyết áp kéo dài shock, suy thận v.v.. -Run: có thể do mất nhiệt, shock dịch truyền, tỉnh mê sao khi gây mê bằng Halothane. Xử trí: ủ ấm. Nếu do Halothane: dolargan 50mg TMC Kết luận: - Giai đoạn tỉnh mê sau mổ là giai đoạn hay xảy ra những biến chứng nguy hiểm về hô hấp và tim mạch và chính những biến chứng này là nguyên nhân quan trọng chi phối tỉ lệ tử vong sau mổ. - Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ nhằm đạt được 3 yêu cầu cơ bản sau: + Duy trì tình trạng cân bằng của cơ thể. + Ngăn ngừa không để xảy ra các biến chứng, tai biến. + Chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời các suy thoái của các cơ quan quan trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Lê Xuân Thục (2009), “ Điều trị tích cực các bệnh nhân sau mổ”. Bài giảng gây mê hồi sức tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, trang 381-389. 2. Edward E. George and Luca M. Bigatello (2010), “The postanesthesia care unit”. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Lippincott Williams & Wilkins, pp.561- 575.