Rối loạn vận động xương bả vai sau phẫu thuật bristow-latarjet

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG XƯƠNG BẢ VAI SAU PHẪU THUẬT BRISTOW-LATARJET Nguyễn Hoàng Thuận***, Nguyễn Thúc Bội Châu*, Đỗ Phước Hùng**, Cao Bá Hưởng** TÓM TẮT Mở đầu: Rối loạn vận động xương bả vai xảy ra với tỷ lệ đáng quan tâm sau điều trị trật khớp vai tái hồi bằng phương pháp Bristow-Latarjet vì ảnh hưởng đến chức năng khớp vai và sự hài lòng. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet và đánh giá ảnh hưởng của rối loạn vận động xương bả vai đến phục hồi chức năng khớp vai và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả 53 trường hợp mất vững trước khớp vai gây trật tái hồi được điều trị bằng phương pháp Bristow-Latarjet từ 01/2012 đến 07/2016 tại Bệnh viện CTCHTP. Hồ Chí Minh. Thời điểm đánh giá sau mổ trung bình 34,9 tháng. Kết quả: Tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet: 35,8%, loại I: 73,7%, loại II: 21%, loại III: 5,2%. Thay đổi vị trí xương bả vai lúc nghỉ: 45%, trong đó chênh lệch độ cao trung bình: 0,41 ± 0,54 cm, chênh lệch dịch chuyển sang bên trung bình: 0,7 ± 0,49 cm và chênh lệch góc xoay xương bả vai trung bình: 2,940 ± 2,750. Điểm số SSV của nhóm có rối loạn vận động xương bả vai: 80,3 ± 11,3 thấp hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không xảy ra biến chứng: 86,6 ± 8,6 với p=0,043. Mức độ hài lòng của nhóm bệnh nhân không rối loạn vận động xương bả vai cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm có rối loạn vận động, với p= 0,036. Nhóm bệnh nhân lao động chân tay xảy ra rối loạn vận động xương bả vai nhiều hơn nhóm nghề khác có ý nghĩa thống kê với p= 0,021. Kết luận: Tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet điều trị mất vững trước khớp vai đáng quan tâm. Phục hồi chức năng khớp vai và sự hài lòng của nhóm bệnh nhân có rối loạn vận động xương bả vai sau mổ kém hơn nhóm không rối loạn vận động xương bả vai. Từ khóa: Rối loạn vận động xương bả vai sau phẫu thuật Bristow-Latarjet ABSTRACT SCAPULAR DYSKINESIS AFTER BRISTOW – LATARJET PROCEDURE Nguyen Hoang Thuan, Nguyen Thuc Boi Chau, Do Phuoc Hung, Cao Ba Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 240 - 245 Background: Scapular dyskinesis after Bristow-Lalarjet procedure has been concerned because of it’s impact on a result of treatment for recurrent anterior shoulder instability. Objectives: Determine the proportion of scapular dyskinesis after Bristow-Lalarjet procedure and access the impact of scapular dyskinesis on patient’s shoulder function restoration and satisfaction. Method: Retrospective case serries research 53 recurrent anterior shoulder instability by Bristow-Lalarjet procedure in Hospital for Traumatology and Orthopedics, HCM City, Việt Nam from January 2012 to July 2016. Results: The proportion of scapular dyskinesis after Bristow-Lalarjet procedure: 35.8%, type I: 73.7%, type II: 21%, type III: 5.2%. Scapular malposition at rest: 45%, in which the difference in scapular height: 0.41 ± 0.54 cm, scapular translation: 0.7 ± 0.49 cm and the difference in angular degrees: 2.940 ± 2.750. Subjective Shoulder * Khoa Chi trên BV CTCH Tp HCM, **:Bộ môn CTCH-PHCN Đại học Y Dược TP. HCM, *** BVĐKTƯ Cần Thơ Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Hoàng Thuận, ĐT: 0913135364, Email: bsthuan1517@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 241 Value Score (SSV) of patients with scapular dyskinesis: 80.3 ± 11.3, statistically lower than another one without scapular dyskinesis: : 86.6 ± 8.6 with p=0.043. Patient’s satisfaction with dyskinesis is lower than patient group without scapular dyskinesis statistically with p=0.036. Hard labor patients had scapular dyskinesis more than other one statistically with p=0.021. Conclusions: Scapular dyskinesis proportion after Bristow-Lalarjet procedure should be concerned. Patients who with scapular dyskinesis are less than patients without scapular dyskinesis about shoulder function restoration and satisfaction. Key words: Scapular dyskinesis after Bristow-Latarjet procedure MỞ ĐẦU Rối loạn vận động xương bả vai (RLVĐXBV) xảy ra sau mổ Bristow-Latarjet điều trị mất vững trước khớp vai gây trật tái hồi với tỷ lệ đáng quan tâm 25%(3) và ảnh hưởng đến phục hồi chức năng khớp vai, sự hài lòng của bệnh nhân. Không phát hiện và điều trị biến chứng này dễ dẫn đến tổn thương chóp xoay, sụn viền và hội chứng bắt chẹn dưới mỏm cùng vai(5). Cho đến hiện nay, các tác giả trong và ngoài nước áp dụng phương pháp Bristow-Latarjet ít quan tâm đến rối loạn vận động xương bả vai và ảnh hưởng của nó đến chức năng khớp vai và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Nên nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet và ảnh hưởng của rối loạn vận động xương bả vai đến sự phục hồi chức năng khớp vai và hài lòng của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các trường hợp trật khớp vai tái hồi điều trị bằng phẫu thuật Bristow-Latarjet tại Khoa Chi trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ 01/2012 đến 07/2016, theo dõi trên 12 tháng, tuổi: 18 đến 60. Loại trừ các trường hợp: mất vững trước khớp vai 2 bên, chấn thương khớp vai hoặc trật lại sau mổ, mất vững không do chấn thương, biến dạng cột sống, can lệch khớp giả xương đòn, mất vững khớp cùng đòn và ức đòn sau chấn thương, bệnh lý rễ thần kinh cổ, thần kinh ngực dài, thần kinh phụ sống. Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca. Bệnh nhân được mời tái khám đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Row- Zarins cải tiến, Subjective Shoulder Value, Western Ontario Shoulder Instability Index, sự hài lòng của bệnh nhân. Thang điểm Row-Zarins cải tiến: là thang điểm đánh giá chức năng của khớp vai dựa vào 4 tiêu chí đánh giá gồm: mức độ đau, độ vững khớp, tầm vận động và chức năng của khớp vai. Thang điểm SSV: là thang điểm đánh giá một cách chủ quan của bệnh nhân về sự phục hồi chức năng khớp vai sau mổ thể hiện bởi tỷ lệ phần trăm so với khớp vai hoàn toàn bình thường. Bệnh nhân trả lời câu hỏi:"Khớp vai sau phẫu thuật đạt được bao nhiêu phần trăm so với khớp vai hoàn toàn bình thường là 100%”. Tỷ lệ phần trăm càng cao, phục hồi chức năng khớp vai càng tốt. Thang điểm WOSI:.đánh giá sự vững khớp vai, gồm 4 phần có tất cả 21 câu hỏi yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá, từ 0 đến 100 (0: tốt nhất, 100 xấu nhất) và tổng số điểm có thể được trình bày từ 0 và 2.100 điểm (trong đó 0 là hàn toàn phục hồi và 2.100 xấu nhất). Phát hiện RLVĐXBV: - Quan sát (tĩnh): bệnh nhân 2 tư thế thả lỏng 2 tay dọc bên thân người và gập ra trước 900. Người khám quan sát từ phía sau XBV 2 bên có đối xứng hay không, chú ý các mốc giải phẫu XBV 2 bên: gồ góc dưới trong (loại I), gồ toàn bộ bờ trong (loại II) và bờ trên của XBV (loại III). - Quan sát (động): Quan sát phía sau 2 XBV khi bệnh nhân di chuyển 2 cánh tay từ vị trí khép dọc thân người, nâng dần ra trước đến 1800 sau đó hạ dần cánh tay xuống vị trí ban đầu. Thời gian thực hiện động tác này từ 30 giây đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 242 1 phút, nếu có sự mất cân xứng khi vận động xác định có RLVĐXBV. XBV dạng hơn khi cánh tay nghỉ hoặc dạng quá mức khi cánh tay nâng lên. XBV di chuyển lên sớm hơn khi cánh tay nâng hoặc xuống nhanh hơn khi cánh tay hạ thấp. Khi vận động, XBV gồ cao hơn bên đối diện ở góc dưới trong, bờ trong, bờ trên XBV. Các hiện tượng xảy ra như trên thì ta ghi nhận là có RLVĐXBV. Từ các vị trí bất đối xứng trên XBV ta có thể phân loại I, II, III. Đo (hình 2.3): bệnh nhân ngồi hoặc đứng thả lỏng 2 tay dọc bên thân người, dùng viết đánh dấu: các đỉnh mấu gai đốt sống ngực và kẻ một đường thẳng nối các điểm trên mấu gai thành đường thẳng giữa 2 bên XBV. Đánh dấu góc trên trong của 2 XBV và từ 2 điểm của 2 bên XBV này kẻ 2 đường vuông góc với đường thẳng giữa và cắt đường thẳng giữa tại 2 điểm. Khoảng cách đo được từ 2 điểm này gọi là chênh lệch độ cao XBV (a). Chênh lệch độ cao XBV lớn hơn 1,5 cm: có RLVĐXBV. Đo khoảng cách từ điểm đánh dấu ở góc trên trong của 2 XBV đến đường thẳng giữa. Sự chênh lệch giữa 2 số đo này gọi là sự chênh lệch dịch chuyển sang bên XBV (b) và nếu số đo này lớn hơn 1,5 cm: có RLVĐXBV. Chênh lệch góc xoay XBV: kẻ 2 đường thẳng dọc theo bờ trong của 2 XBV và 2 đường thẳng này tạo với đường thẳng đứng 2 góc ᵦ và ᵦ’. Độ chênh lệch của 2 góc ᵦ và ᵦ’ là chênh lệch góc xoay XBV. Số đo này > 50 là có RLVĐXBV. Hình 1: Vị trí xương bả vai trong rối loạn vận động (a): chiều cao XBV, (b): sự dịch chuyển XBV, (c): sự xoay XBV. KẾT QUẢ Có 53 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình lúc mổ 30,8. Thời gian trung bình từ lúc mổ đến lúc đánh giá là 34,9 tháng. Tỷ lệ rối loạn vận động và vị trí xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet Tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet điều trị trật khớp vai tái hồi là 35,8%. Trong đó loại I: 73,7% (14 bệnh nhân), loại II: 21% (4 bệnh nhân), loại III: 5,2% (1 bệnh nhân). Thay đổi vị trí xương bả vai lúc nghỉ với tỷ lệ 45%. Chênh lệch độ cao trung bình 0,41 cm, chênh lệch dịch chuyển sang bên 2 xương bả vai trung bình là 0,7 cm. Độ chênh lệch góc xoay của 2 xương bả vai trung bình 2,940 Bảng 1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 243 Bảng 1. Phân bố RLVĐXBV và loại Rối loạn vận động xương bả vai Tần số N=53 Tỷ lệ (%) Có 19 35,8 Không 34 64,2 Loại rối loạn vận động Loại I 14 73,7 Loại II 4 21 Loại III 1 5,2 Chức năng khớp vai sau mổ Nhóm bệnh nhân có rối loạn vận động xương bả vai có số điểm SSV là 80,3 ± 11,3 thấp hơn có ý nghĩa đối với nhóm không có biến chứng này là 86,6 ± 8,6 với p=0,043 Bảng 2. Bảng 2. Rối loạn vận động xương bả vai và phục hồi chức năng khớp vai Kết quả Rối loạn vận động xương bả vai Giá trị p Có (N=19) Không (N=34) Điểm Row-Zarins 82,5 ± 12,8 84,7 ± 12,3 0,541 Điểm SSV 80,3 ± 11,3 86,6 ± 8,6 0,043 Điểm WOSI 190,8 ± 97,6 155,9 ± 85,5 0,201 Theo thang điểm Row-Zarins cải tiến và WOSI thì sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có rối loạn vận động xương bả vai đều không có ý nghĩa Bảng 2. Liên quan giữa nghề nghiệp và rối loạn vận động xương bả vai Nhóm bệnh nhân với nghề lao động chân tay thì tỷ lệ xảy ra rối loạn vận động xương bả vai nhiều hơn nhóm nghề khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,021 Bảng 3. Bảng 3. Liên quan giữa nghề nghiệp và RLVĐXBV Nghề nghiệp Rối loạn vận động xương bả vai Giá trị p Có (N=19) Không (N=34) Lao động tay chân 13 (52,0) 12 (48,0) 0,021 Nghề khác 6 (21,4) 78,6) Liên quan giữa mức độ hài lòng của bệnh nhân và RLVĐXBV Mức độ hài lòng của nhóm bệnh nhân có rối loạn vận động xương bả vai kém hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn vận động xương bả vai Bảng 4. Bảng 4. Liên quan giữa mức độ hài lòng của bệnh nhân và RLVĐXBV Hài lòng của bệnh nhân Rối loạn vận động xương bả vai Giá trị p Có (N=19) Không (N=34) Rất hài lòng 3 (15,8) 16 (47,1) 0,036 Hài lòng 16 (84,2) 17 (50,0) Ít hài lòng 0 (0,0) 1 (2,9) Không hài lòng 0 (0,0) 0 (0,0) BÀN LUẬN Tỷ lệ rối loạn vận động và vị trí xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet đáng quan tâm Theo tác giả Postacchini rối loạn vận động xương bả vai không được phát hiện va điều trị sẽ gây nên tổn thương chóp xoay, sụn viền và hội chứng bắt chẹn dưới mỏm cùng vai. Trong nghiên cứu 53 trường hợp sau mổ Bristow- Latarjet của chúng tôi đã phát hiện 35,8% rối loạn vận động và 45% có sự thay đổi vị trí xương bả vai lúc nghỉ, trong đó có 73,7% loại I, 21% loại II, 5,2% loại III và chênh lệch trung bình về độ cao giữa 2 xương bả vai là 0,41 cm, dịch chuyển sang bên là 0,7 cm và xoay là 2,940. Trong y văn tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai theo tác giả Carbone là 25% thấp hơn ngiên cứu của chúng tôi, trong đó loại I chiếm tỷ lệ 20%, sự chênh lệch độ cao không đáng kể, dịch chuyển sang bên trung bình là 1 cm và xoay là 10. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy chức năng của cơ ngực bé liên quan đến chức năng và vận động của khớp vai(1,2,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc thay đổi vị trí và vận động XBV có thể là do sự tách gân cơ ngực bé và thay đổi hướng lực của gân chung bám vào mỏm quạ. Chúng tôi phát hiện có 14 trường hợp RLVĐXBV loại I, là loại rối loạn có đặc điểm gồ góc dưới trong XBV và nghiêng XBV ra trước quá mức(4). Điều này rất có thể do chuyển hướng lực của gân chung ra ngoài và xuống dưới sau khi chuyển mỏm quạ. Sau phẫu thuật Latarjet, Cerciello nhận thấy, trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, sự tách cơ ngực bé và thay đổi hướng lực cơ quạ cánh tay có thể góp phần làm mất cân bằng giữa những nhóm cơ đối kháng và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 244 kết quả làm tăng vận động XBV trong mặt phẳng cắt ngang. Một trường hợp RLVĐXBV loại III, là loại do giảm nghiêng ra trước và di chuyển lên trên của XBV, theo giả thuyết thì sự tách rời gân cơ ngực bé sẽ làm giảm nghiêng trước XBV, phù hợp với loại III. Cơ ngực bé có vai trò hạ và xoay XBV xuống, trong khi đó chức năng nâng và xoay lên của XBV gồm các cơ như cơ thang trên, cơ nâng vai, cơ trám, thang dưới và cơ lưng rộng. Khi có sự khiếm khuyết nơi cơ ngực bé làm mất cân bằng lực giữa các cơ quanh XBV. Kết quả dẫn đến XBV không cân bằng trong lồng ngực, bờ trên di chuyển lên trên và nghiêng sau hơn so với bên lành. Hai trường hợp RLVĐXBV loại II, có đặc điểm là gồ toàn bộ bờ trong XBV ra sau do hạn chế xoay ngoài hay xoay trong XBV quá mức. Theo Borstad sự giảm linh hoạt của cơ ngực bé sẽ làm cản trở vận động tối ưu của XBV mà đặc biệt là động tác xoay ngoài, điều này làm bờ trong của XBV gồ ra sau nhiều hơn so với bên đối diện(1). Sau mổ điều trị trật khớp vai tái hồi bằng phương pháp Bristow-Latarjet đã ảnh hưởng đến sự linh hoạt, chiều dài của cơ ngực bé dẫn đến rối loạn vị trí và vận động XBV. Chức năng khớp vai sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân xảy ra biến chứng RLVĐXBV có số điểm SSV nhỏ hơn nhóm bệnh nhân không có biến chứng này, sự khác biệt này có ý nghĩa (p=0,043<0,05). Nhóm bệnh nhân có biến chứng RLVĐXBV có kết quả điều trị sau cùng kém hơn nhóm không biến chứng về phục hồi chức năng khớp vai theo thang điểm SSV. Theo tác giả Carbone và cộng sự (2016)(3) đánh giá biến chứng RLVĐXBV sau mổ phương pháp Bristow-Latarjet điều trị mất vững trước khớp vai và so sánh ảnh hưởng của biến chứng này lên kết quả điều trị theo thang điểm SSV, WOSI và Row-Zarins, ghi nhận nhóm có biến chứng RLVĐXBV có kết quả phục hồi chức năng khớp vai kém hơn nhóm không biến chứng với cả 3 thang điểm trên. Liên quan giữa nghề nghiệp và rối loạn vận động xương bả vai Trong số 19 trường hợp xảy ra biến chứng RLVĐXBV trong lô nghiên cứu 53 trường hợp sau mổ TKVTH có 13 trường hợp (chiếm 52%) đối với bệnh nhân có nghề nghiệp lao động chân tay và 6 trường hợp (chiếm 21,4%) có nghề khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,021<0,05). Điều này cho thấy rằng những người lao động chân tay khi trật khớp vai tái hồi và được phẫu thuật Bristow-Latarjet có biến chứng RLVĐXBV nhiều hơn các nhóm nghề khác. Những người lao động chân tay thường làm những công việc nặng nhọc, vất vả hơn những người với công việc khác ít khi sử dụng đến sức lực cơ thể và hoạt động với cường độ cao như văn phòng, buôn bán. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của tác giả Postacchini và Carbone(5), phần lớn những bệnh nhân có RLVĐXBV là những vận động viên đưa tay quá đầu, đặc biệt là bóng rổ, bóng bầu dục, quần vợt và bóng chuyền và ghi nhận RLVĐXBV là do sự thay đổi vị trí và vận động bình thường của XBV hơn là bệnh lý. Rất có thể những người lao động chân tay đã có RLVĐXBV trước khi bị trật tái hồi và được phẫu thuật hoặc có thể là nguyên nhân của chấn thương khớp vai khi trật lần đầu. RLVĐXBV thường liên quan với tổn thương khớp vai, đặc biệt là sự mất vững với tỷ lệ từ 68% đến 100% bệnh nhân(7). Liên quan giữa mức độ hài lòng của bệnh nhân và RLVĐXBV Bệnh nhân đánh giá sự hài lòng của mình một cách chủ quan với các ảnh hưởng của khớp vai sau mổ như đau vai khi nghỉ ngơi hay lúc vận động, cảm giác e sợ, mất vững, giới hạn vận động. Nhóm bệnh nhân có biến chứng RLVĐXBV thì mức độ hài lòng sau mổ kém hơn nhóm không có biến chứng này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 245 RLVĐXBV có ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau cùng dựa vào sự hài lòng của bệnh nhân, sự ảnh hưởng này có ý nghĩa thống kê (p=0,036<0,05). KẾT LUẬN Tỷ lệ rối loạn vận động xương bả vai sau mổ Bristow-Latarjet điều trị trật khớp vai tái hồi đáng quan tâm. Phục hồi chức năng khớp vai và mức độ hài lòng của nhóm bệnh nhân có rối loạn vận động xương bả vai kém hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không có rối loạn vận động xương bả vai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Borstad JD, Ludewig PM (2005) "The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals". J Orthop Sports Phys Ther, 35 (4), 227-38. 2. Borstad JD, Ludewig PM (2006) "Comparison of three stretches for the pectoralis minor muscle". J Shoulder Elbow Surg, 15 (3), 324-30. 3. Carbone S, Moroder P, Runer A, Resch H, Gumina S, Hertel R (2016) "Scapular dyskinesis after Latarjet procedure". J Shoulder Elbow Surg, 25 (3), 422-7. 4. Kibler W B, McMullen J (2003) "Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain". J Am Acad Orthop Surg, 11 (2), 142- 51. 5. Postacchini R, Carbone S (2013) "Scapular dyskinesis: diagnosis and treatment". OA Musculoskel Med, 1, 20-20. 6. Roddey TS, Olson SL, Grant SE (2002) "The Effect of Pectoralis Muscle Stretching on the Resting Position of the Scapula in Persons with Varying Degrees of Forward Head/Rounded Shoulder Posture". Journal of Manual & Manipulative Therapy, 10 (3), pp. 124-128. 7. Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R (1992) "Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moire topographic analysis". Clin Orthop Relat Res, 285, 191-9. Ngày nhận bài báo: 06/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018