Rò tiêu hóa và vai trò của octreotide

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 RÒ TIÊU HÓA VÀ VAI TRÒ CỦA OCTREOTIDE Đỗ Bá Hùng * TÓM TẮT Rò tiêu hóa là đường rò bất thường giữa đường tiêu hóa với ngoài da, nguyên nhân chủ yếu là do xì chổ khâu nối ống tiêu hóa, đây là một biến chứng nặng do mất chất dịch tiêu hóa làm giảm hấp thu chất dinh dưỡng gây ra rối loan chuyễn hóa và thiếu vitamin nặng, hậu quả đưa đến suy dinh dưỡng trầm trọng,do đó có tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù còn gặp khó khăn trong quyết định điều trị phẩu thuật hay không phẩu thuật,ngày nay tỉ lệ tử vong có giảm nhờ vào điều trị bảo tồn bao gồm: bù nước và chất điện giải,dinh dưỡng ngoài ruột bằng đường tĩnh mạch trung tâm,dặc biệt kết hợp điều trị với chất Somatostatin hay chất tổng hợp tương tự Octreotide,chức nặng của chúng làm giảm tiết chất dịch ống tiêu hóa và tụy,làm giảm vận động của ruột,làm tăng hấp thu nước và chất điện giải, do đó giúp cho ống tiêu hóa nghỉ ngơi tạo điều kiện cho lành lổ rò tự nhiên. Trong nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi tai khoa ngoại tiêu hóa BV Bình Dân từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2001,với 47 BN (Nam 29,Nữ 17).Có 26 BN được can thiệp phẩu thuật điều trị với tỉ lệ tử vong còn cao 7 BN (26.92%). Trong 8 BN được điều trị bảo tồn với Sandostatin cho kết quả 3BN lành hoàn toàn,3 BN giảm cung lượng dịch của lổ rò,và 2BN chuyễn sang mổ sau điều trị Sandostatin 3 ngày, không có BN tử vong. Kết luận: Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm gợi ý một phác đồ điều trị tốt nhất cho bệnh cảnh này như sau: -Chỉ định phẩu thuật khi rò có kèm viêm phúc mạc và áp xe ổ bụng. -Điều trị bảo tồn khi lổ rò khu trú:- .Để ống tiêu hóa nghĩ ngơi hoàn toàn bằng cách cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. - .Điều trị và phòng ngừa biến chứng nhiểm trùng kem theo. - .Somatostatin hay octreotide. - .Phẩu thuật khi thất bại. SUMMARY GASTROINTESTINAL FISTULAE AND ROLE OF OCTREOTIDE Đo Ba Hung and col. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 85 - 89 Gastrointestinal fistulae (GI) is an abnormal communication between intestinal epithelium and the skin (external fistula) or epithelium visceral (internal fistula). The most common cause is leakage of asurgical anastomosis, which is a serious complication,the loss of gastrointestinal contents (fluid and electrolyte) and malabsorption of essential nutrients may lead to profound disorders of metabolism and vitamin deficiency,the result is severe malnutrition. So that the mortality rate is high. Despite GI fistulae have been difficult management to determine either early surgical or nonsurgical. Recently, the mortality rate have decreased as a result of the successful conservative managerment, that consists of correcting water and electrolyte imbalances,protecting the skin arround the fistula,treatment and prevention of infection, and total parenteral nutrition (TPN) with intravenous hyperalimentation, particularly the role of Octreotide and Somatostatin for management of GI fistulae, It inhibits gastrointestinal and pancreatic endocrine and exocrine secretion, it also reduces gastrointestinal motilyty, transit time and * BS khoa Ngoại Tiêu hóa – Bệnh viện Bình Chợ Rẫy Chuyên đề Ngoại khoa 85 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học increases intestinal water and electrolyte absorption, these effects help to rest the bowel so that they create more favorable conditions for fistula healing. In a retrospective study from februaly 2000 to december 2002 in departement of general surgery at BD Hospital, we have 46 gastrointestinal fistula patients with 29 males and 17 females. There are 26 patients (56.52%) had operated of GI tract with the death rate 26.92% (7cases). In 8 patient (17.20%) who were treated conservatively with Sandostatin, 3 of these patients healed complete their fistulas, 3 patients had decreased output of volume, and 2 patients who were changed to operated treatment after had treated 3 days with Sandostatin, the result of all 8 patient is good without the death patient. In conclusion: The aim of our study, we ‘d like to sugguest the best way to treat GI fistulae: -Require surgical closure if GI fistule associated with abscess cavity or perfomer peritonitis, but this groupe is lower. -Conversative management is favourable for the most cases:Let the bowel rest by TPN. Prevention/treatment of complication (sepsis). Octreotide or somatostatin. Surgery reserved. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Rò tiêu hóa là một biến chứng hậu phẩu hay gặp trong ngoại khoa,là tình trạng hình thành một đường dò bất thường từ bất cứ vị trí nào của ống tiêu hóa ra ngoài da, một biến chứng rất khó chịu cho bệnh nhân và làm khó khăn cho BS phẩu thuật. Vì là một biến chứng nặng làm cho bệnh nhân suy xụp nhanh vì tình trạng mất chất dịch của cơ thể và khó thành công nếu được mổ lại, do đó đứng trước rò tiêu hóa BS điều trị rất là lúng túng khi quyết định mổ lại cho BN hay không ? Nguyên nhân Thường do lỗi kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa, tình trạng ống tiêu hóa không được sạch, môi trường ổ bụng bị viêm nhiểm nặng và bệnh nhân bị suy kiệt, suy dinh dưỡng do nhiểm trùng hoặc do mắc cá bệnh khác kèm theo như: Lao, suy gan, thiếu máu mãn, AIDS.. Sinh lý bệnh Khi tình trạng rò tiêu hóa xảy ra thì tùy theo lỗ rò lớn hay nhỏ mà tình trạng mất dịch nhiều >500ml/ngày, hay ít <500ml/ngày, càng rò ở cao thì cung lượng dịch mất càng nhiều gồm các men tiêu hóá, nước điện giải, chất dinh dưỡng... đa số thường kết hợp với bội nhiểm vi trùng, do đó càng làm cho bn suy kiệt thêm nếu nặng có thể gây tử vong, lúc này nếu can thiệp mổ lại thì khó thành công vì vòng lẩn quẩn như trên nên phải đắn đo khi quyết định mổ lại cho bn. Có 2 loại rò xảy ra sau hậu phẩu Rò nội: Đường rò được phủ bằng lớp biểu mô của tạng Rò ngoại: Đường rò được phủ bằng lớp niêm mạc của biểu mô da Cả hai loai rò có thể kèm theo tình trạng viêm phúc mạc toàn thể hoặc gây ápxe trong ổ bụng, loại này buộc lòng phải mổ lại ngay để xữ lý tổn thương. -Rò khu trú trong một vùng ổ bụng, vùng còn lại không có dấùu hiệu viêm phúc mạc hoặc bị ápxe thì nên điều trị nội tích cực trước khi mổ lại cho bệnh nhân, đa số lổ rò có thể tự lành tự nhiên 24% - 72%,tuy nhiên thời gian tự lành rất lâu co thể kéo dài vài tháng, làm khó chịu và trở ngại trong cuộc sống của bn, do đó cần có một thái độ tích cực hơn để thúc đẩy quá trình lành tự nhiên của lỏ rò, có thể tránh được mổ lại và trả bn vể với sinh hoạt bình thường sớm hơn. Mấy năm gần đây chất somastastin và chất tương tự octreotide kết hợp với kháng sinh và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đã được dùng có hiệu quả trong bệnh lý này. Dược động học của somatostatin và octreotide Năm 1971 Somatostatin đã được báo cáo tại hội nghị ngoại khoa hậu môn trực tràng ở Boston, Mỹ. Là một chất có khả năng trong điều trị bệnh đường tiêu hóa vì tác dụng dược lý của nó như sau: Là chất tự nhiện trong cơ thể, có thể tìm thấy trong ống tiêu hóa vá ống tụy, ở thần kinh trung ương và ngoại biên. Thuốc có hiệu quả tác dụng ức Chuyên đề Ngoại khoa 86 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 chế sự bài tiết nội và ngoại dịch ở ống tiêu hóa (nội: Gastri,glucagon, insulin; ngoại: Gastric acid, enzyme tụy, amylase, Amylase, lipase, trypsin) tụy, amylase lipase, trypsin..). Do đó nó có tác dụng -làm chậm quá trình vận động của dạ dày và ruột. -Làm giảm áp lục máu nội tạng. -Làm tăng cường hấp thu nước và chất điện giải Các nghiên cứu của nước ngoài Cũng tại Mỹ (University Hospitals of Cleveland), từ năm 1985-1990 đã nghiên cứu 28 bn (16 nữ, 12 nam): 14 ung thư, 4 bệnh Crhon, 4 viêm lành tính, 3 tắc ruột, 1 thiếu máu ruột, 1 chấn thương và 1 bệnh bẩm sinh. 28 bn này được chia ra làm 4 nhóm với cách điều trị khác nhau: 1-Nhóm săn sóc vết thương tại chổ (local wound care _LC) cho những bn từ chối điều trị nội và ngoại. 2-Nhóm điều trị nội (Medical treatment_MT). Cho bộ tiêu hóa nghỉ ngơi, bù dịch và điện giải, dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột (Totalparenteral nutrition _TPN) qua đường tỉnh mạch trung tâm bằng catheter, cung cấp đủ dịch hổn hợp gồm amino acids, glucose, vitaminsminerals và lipid... 3-Nhóm điêu trị nội kết hợp với dùng somatostatin (M+SA), somastostatin từ 150μg/ngày đến 1.500μg/ngày, sau 24g điều trị có thể tăng dần nếu lổ rò không đáp ứng bằng cánh đánh gía lượng dịch ra lổ rò mỗi ngày. 4-Nhóm điều trị ngoại khoa (Surgical treatment_ST) KẾT QỦA Điều trị Số bn Lổ dò đóng % Lổ dò không đóng % LC 5 0 (0%) 5 (100%) MT 13 2 (15%) 11(85%) MT+SA 4 3 (75%) 1 (25%) ST 9 (có 3bn đt MT chuyển qua) 7 (78%) 2 (22%) Kết qủa cho thấy nhóm MT+SA cho kết quả tốt hơn,tuy nhiên số bn được nghiên cứu còn ít, nhưng cũng cho thấy tính hiệu quả của somatostatin. Một cố nghiên cứu của các tác giả khác ở Châu Aâu: Dùng Octreotide (sandostatin) điều trị rò tiêu hóa cho 156 BN, có kết quả lành 111 (72%) với thời gian điều trị trung bình là 15,9 ngày. Các nghiên cứu trong nước Nguyễn Trung Tín và cs, trong 15 trường hợp rò tá tràng sau mổ vết thương và chấn thương tá tràng, kết quả khỏi với điều trị bảo tồn 6,7%, với phẫu thuật 67,3%, tỉ lệ tử vong 26%. Dương Phước Hưng cà cs, trong 25 trường hợp rò ruột non,nguyên nhân gây rò nhiều nhất là sau mỗ tắc ruột với tỉ lệ tử vong 20%. Các nghiên cứu trên cho thấy lổ rò lành tự nhiên được cải thiện từ 10-20% đến 60-70% và tỉ lệ tử vong giảm từ 16-62% đến 10-20% nếu được điều trị tích cực bằng TPN và SA. Tuy nhiên thời gian lành bệnh còn kéo dài từ 30-45 ngày, kéo theo chi phí nằm viện cao và kèm theo những biến chứng do dinh dưỡng hoàn toàn ngoài ruột như nhiểm trùng và suy gan... Mục tiêu nghiên cứu -Đánh giá một số bệnh cảnh gây ra lổ rò tiêu hóa và cách điều trị trong những năm gần đây. -Gợi ý một phác đồ điều trị thích hợp nhứt. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ năm 2000-2002,tất cả những bệnh nhân bị rò tiêu hóa tại khoa ngoại tiêu hóa (trừ rò đường mật và rò thực quản) ở bệnh viện Bình Dân. KẾT QUẢ Giới và tuổi BN nam nhiều hơn nữ,tuổi trung bình là 45 (từ 17 đến 91). Chuyên đề Ngoại khoa 87 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Bảng 1 Số lượng Tỉ lệ% Nam 29 64.29% Nữ 17 35.71% Tổng số 46 100.00% Nguyêh nhân gây rò Do tai biến sau phẩu thuật và bệnh lý tự nhiên Bảng 2 BỆNH NGUYÊN SỐ BN TỈ LỆ% TAI BIẾN 37 80.43% BỆNH LÝ 9 19.57% TỔNG SỐ 46 100.00% Tai biến do điều trị Một số loại phẩu thuật thường gặp. Bảng 3 TAI BIẾN Số BN VRT 15 TẮC RUỘT 7 K ĐT 3 MẬT TỤY 3 KDD 3 KTQ 2 POLIP 1 VẾT THƯƠNG 2 LAO RUỘT 1 TỔNG SỐ 37 Do bệnh lý tự nhiên: Bảng 4 BỆNH LÝ Số BN K 5 LAO RUỘT 2 XẠ TRỊ 1 DỊ VẬT 1 Tổng số 9 Kết quả điều trị Bảng 5 Kết quả điều trị Số bệnh nhân Lành lổ rò Còn rò Tử vong Phẩu thuật 26 (56.52%) 16 (61.54%) 3 (11.53%) 7 (26.92%) Sandostatin 6 3 (50%) 3 (50%) 0 S + PT 2 2 (100%) 0 0 Kết quả điều trị Số bệnh nhân Lành lổ rò Còn rò Tử vong Không can thiệp 12 1 (8.33%) 7 (58.33%) 4 (33.33%) Tổng cộng 46 22 (47.82%) 13 (28.26%) 11 (23.91%) Điều trị bảo tồn với Octreotide (sandostatin) Chúng tôi dùng sandostatin (octreotide) 0,1mg/ống x 3lần/ngày, Tùy theo số lượng dịch ra nhiều hay ít, tùy vào sự đáp ứng của BN, chúng tôi có thể tăng liều từ 2 ống đến 9 ống/ngày, dùng rải đều trong ngày vì thời gian phân hủy của thuốc rất nhanh khoãng 110 phút. Kết hợp với dinh dưỡng qua TM và săn sóc lổ rò ngoài, tuy nhiên do hạn chế về điều kiện và kinh phí cho nên chúng tôi không thể cung cấp dinh dưỡng qua đường TM kéo dài ngày được, trung bình từ 3 đến 7 ngày, sau đó cho bệnh nhân ăn thức ăn lỏng dễ tiêu hóa. Tất cả các bệnh nhân trên đều được dùng kháng sinh điều trị kết hợp và phòng ngưà nhiểm trùng kèm theo. Bảng 6 Số tt Điều trị Sandostatin Số BN Kết quả 1 Rò phân sau đóng HMT 1 tốt 2 Rò sau cắt nối RN 1 tốt 3 Rò Manh tràng/mổ xoắn ruột 1 tốt 4 Rò Dại tràng/pt Miles/xạ trị 1 giảm 5 Rò manh tràng/mổ vpm RT 1 giảm 6 Rò ruột sau cắt toàn phần DD 1 giảm 7 Rò tá tràng/mổ đường mật 1 Tốt (S+PT) 8 Rò sau cắt ĐT phải 1 Tốt (S+PT) Số ngày điều trị Bảng 7 Điều trị Sandostatin Số ngày điều trị trung bình Thành công 6.25 Giảm cung lượng 24 BÀN LUẬN Rò tiêu hoá là một biến chứng nặng nề thường gặp trong mổ đường tiêu hóa, nguyên nhân do xì chổ khâu nối vì lý do bệnh nhân được mổ trong tình trạng không được chuẩn bị tốt, nhất là mổ trong cấp Chuyên đề Ngoại khoa 88 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 cứu,hạy ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng hoặc do kỷ thuật khâu nối gây ra. Rò có thể rò phức tạp hoặc kèm theo viêm phúc mạc hoặc có ápxe trong ổ bụng. KẾT LUẬN Đứng trước một trường hợp rò tiêu hóa khu trú ngoài những lổ rò có kèm theo biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe ổ bụng bắt buột phải can thiệp ngoại khoa chúng tôi gợi ý một phác đồ điều trị bảo tồn với mục đích tạo điều kiện cho lổ rò lành tự nhiên như sau: Hậu quả của rò tiêu hóa sẽ làm cho bệnh nhân suy sụp nhanh vì tình trạng mất dịch của cơ thể kéo theo vấn đề suy dinh dưỡng dể bị nhiểm trùng kèm theo, do đó nếu phẩu thuật điều trị lại cắt bỏ đường dò kèm theo tổn thương đường tiêu hóa ở những bệnh nhân này gặp nhiều khó khăn vì tỉ lệ xì rò lại sau mổ rất cao. -Để bộ tiêu hóa nghỉ ngơi hoàn toàn, cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng đường truyền tĩnh mạch để nuôi dưỡng. -Điều trị và phòng ngừa biến chứng nhiểm trùng, săn sóc tốt miệng lổ rò ngoài da. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, trong 46 bênh nhân, nguyên nhân rò do phẩu thuật chiếm 37BN (80,43%), trong đó mổ viêm ruột thừa nhiều nhất rồi đến mổ tắc ruột, đại tràng, ruột non, dạ dày(bảng 3). -Octreotide hoặc somatostatin -Dự bị phẩu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO Điều trị: - chỉ định phẩu thuật lại có 26 BN, với kết quả lành bệnh 16 (61.54%), trong đó rò lại sau mổ 3 BN và tử vong 7 BN (26 92%)(bảng 5). 1. Dương Phước Hưng và cs; Một số nhận xét về rò ruột non tại khoa ngoại tổng quát BV Chợ Rẫy trong 3 năm, Rò tiêu hóa đặc tính lâm sàng và thái độ xử trí, Hội Dinh Dưỡng Hội Y Dược Học TP HCM 6/4/2000,13-21. 2. Phạm Văn Nhân, Một số đặc điểm bệnh lý rò ruột non ra da, Luận văn Thạc Sỹ Y Học năm 2000. - Điều trị bảo tồn 8 BN với kết quả lành bệnh 3BN, giảm cung lượng 3 BN và 2 BN kết hợp với phẩu thuật cắt đường rò sau khi điều trị Sandostatin 3 ngày, kết quả hậu phẩu tốt, số ngày điều trị không cao lắm so với nước ngoài. Tuy nhiên con số BN điều trị bảo tồn còn ít vì các điều kiện khách quan sau đây: 3. Nguỹen Trung Tín và cs; Rò tá tràng, Rò tiêu hóa đặc tính lâm sàng và thái độ xử trí, Hội Dinh Dưỡng Hội Y Dược Học TP HCM 5/1/2001, 18-25. 4. Christoph Beglinger, Jurgen Drewe.Somatostatin and Octreotide: Physiological Background and Pharmacological application. Digestion 1999,2-8,Vol 60. 5. Daniel I.Borison, MD.Allen D.Bloom, M.D.Timothy J.Pritcharad, M.D.Treatmanht of enterocutaneous and Colocutaneous fistulas with early Surgery or Somatoatatin analog. Original contributions 1992,635- 639. - Vấn đề cung cấp dinh dưỡng cho BN chưa đúng theo tiêu chuẩn đã nêu (TPN-phải cho BN nhịn ăn hoàn toàn, cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm). 6. G.Dorta. Role of Octreotide and Somatostatin in the Treatment of Intestinal fistulae. Digestion 1999,53-56 vol 60. 7- Peter Chang, DMD: complex enterocutaneous fistula. South Med J.93,2000,(6) 599-602. - Giá thành của thuốc sandostatin quá mắc trong khi đa số BN còn nghèo, trên 100.000 đồng/ống. BN không có khả năng theo đúng phác đồ điều trị đặt ra. 8- Richard IG Holt and Alan M McGregor. Somatostatin from basic science to clinical application. Somatostatin and enterocutaneuous fistulae,Excerpta Medica Asia 1997; 44-50. - Bác sĩ ngoại khoa chưa tin tưởng lắm về tính hiệu quả của Somatostatin trong điều trị bệnh cảnh này. 9- Sabiston: Beauchamp Evers Mattox. The biological basis of modern surgical pratice. Textbook of Surgery 2001,218-219. 10- Sarda Dinesh, MD: Management of persistent fistula after gastrectomy.Medscape Surgery 4 (1) 2000. Vì những lý do trên nên ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn, nhưng kết quả bước đầu cũng khẳng định vai trò của somatostatin trong điều trị bệnh rò tiêu hóa. 11- Schwartz: Complications of surgery of gastrointestinal tract.Principles of surgery 1999,336-338. Chuyên đề Ngoại khoa 89