Phục hồi chức năng rối loạn nuốt sau đột quỵ não

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 12 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RỐI LOẠN NUỐT SAU ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Thị Phương Nga* TÓM TẮT Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 19% đến 65% trong giai đoạn cấp sau đột quỵ. Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện do làm tăng nguy cơ hít sặc, viêm phổi và suy dinh dưỡng. Do đó, quy trình tiếp cận chẩn đoán và can thiệp phục hồi chức năng rối loạn nuốt là rất quan trọng. Mục tiêu của bài là cập nhật điều trị và phục hồi chức năng tối ưu hiện nay đối với rối loạn nuốt sau đột quỵ. Từ khóa: rối loạn nuốt, đột quỵ ABSTRACT MANAGEMENT AND REHABILITATION OF POST-STROKE DYSPHAGIA Nguyen Thi Phuong Nga Poststroke dysphagia (PSD), defined here as difficulty in swallowing after a stroke, is a common complication. In acute stroke, the prevalence of dysphagia has been reported as between 19% and 65%. Dysphagia is is associated with increased mortality and morbidity due in part to aspiration, pneumonia, and malnutrition. Management and Rehabilitation of dysphagia is necessary to optimize functional recovery in the remainders. The aim of this article is to update the current optimal management and rehabilitation, including diagnosis, investigation and treatment for post-stroke dysphagia. Keywords: dysphagia, dysphagia ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nuốt (dysphagia) là tình trạng khiếm khuyết hoặc rối loạn các giai đoạn của quá trình nuốt. Tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 19% đến 65% trong giai đoạn cấp sau đột quỵ, tùy thuộc vào vị trí của tổn thương đột quỵ, thời điểm đánh giá và phương pháp đánh giá(3,11). Rối loạn nuốt làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện. ½ số bệnh nhân rối loạn nuốt sau đột quỵ bị hít sặc (aspiration), 1/3 số bệnh nhân bị viêm phổi(10). Nguy cơ viêm phổi tăng gấp 3 lần ở bệnh nhân rối loạn nuốt. Viêm phổi sau đột quỵ khá phổ biến ước tính từ 5% đến 26% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Bệnh nhân rối loạn nuốt có thể không nhận được đầy đủ năng lượng, dẫn đến suy dinh dưỡng. 90% rối loạn nuốt hồi phục sau 2 tuần. Tuy nhiên, thời gian từ lúc đột quỵ đến lúc hồi phục có thể đến 2 – 3 tháng(10). Sinh lý nuốt Hoạt động nuốt bao gồm 3 giai đoạn: giai đoạn miệng, hầu họng và thực quản. Giai đoạn miệng bao gồm: pha A (chuẩn bị) gồm hoạt động nhai, trộn tạo thành viên thức ăn; và pha B vận chuyển thức ăn đến hầu. Giai đoạn hầu là một phản xạ không tự ý, dây thần kinh hướng tâm là V, IX và ly tâm là V, IX, X và XII. Các sóng nhu động của giai đoạn thực quản được điều khiển bởi dây IX, X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản nhằm đưa thức ăn xuống dạ dày(2). Cơ chế và các yếu tố nguy cơ của rối loạn nuốt sau đột quỵ Các yếu tố làm tăng nguy cơ rối loạn nuốt sau đột quỵ gồm tuổi cao, tiền sử đột quỵ, độ nặng của đột quỵ đánh giá bằng thang điểm *Khoa Nội Thần kinh BV Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Phương Nga ĐT: 0918086162 Email: phuongnga2910@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 13 NIHSS, rối loạn ý thức, thể tích tổn thương càng lớn, và vị trí tổn thương(14,8). Các nghiên cứu phân tích điểm ảnh (voxel) trên cộng hưởng từ cho thấy có mối liên quan giữa biểu hiện của rối loạn nuốt và vị trí tổn thương. Thời gian vận chuyển thức ăn ở miệng kéo dài có liên quan các tổn thương ở thùy trán dưới và hồi trước trung tâm (precentral gyrus); thời gian pha hầu kéo dài chủ yếu do tổn thương ở hạch nền và vành tia bán cầu phải; tổn thương ở bèo sẫm (putamen) bên phải thường liên quan hít sặc(8). Đột quỵ thân não có tỷ lệ mắc rối loạn nuốt cao hơn đột quỵ bán cầu. Hiểu biết về liên quan giữa vị trí tổn thương và rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ giai đoạn mạn tính là bước quan trong đầu tiên để dự đoán rối loạn nuốt lâu dài sau đột quỵ, cung cấp thông tin về hiệu quả của các can thiệp điều trị và dự phòng rối loạn nuốt sau đột quỵ. Hệ thống cơ hầu họng được chi phối bởi cả 2 bán cầu nhưng không đối xứng. Các nghiên cứu theo dõi điểm ảnh kích thích từ trường xuyên sọ (TMS mapping) hoặc hình ảnh cộng hưởng từ chức năng cho thấy sự bù trừ và hoạt hóa vỏ não bên lành ở bệnh nhân rối loạn nuốt do tổn thương bán cầu. Sự tái tổ chức của bán cầu không tổn thương (neuroplasticity) có vai trò trong hồi phục chức năng nuốt(7,9). Biến chứng của rối loạn nuốt sau đột quỵ Rối loạn nuốt là nguy cơ của hít sặc. Hít sặc im lặng “silent” aspiration chiếm tỷ lệ 40% các trường hợp hít sặc được chẩn đoán xác định bằng nội soi ống mềm đánh giá nuốt hoặc đánh giá nuốt bằng XQ có cản quang. Rối loạn nuốt có liên quan với khiếm khuyết cảm giác hầu họng, 100% bệnh nhân rối loạn nuốt có mất cảm giác hầu họng 1 hay 2 bên(16,1). Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất của rối loạn nuốt. Hít sặc (nguy cơ tương đối = 11,56; 95% CI 3,36-9,77), vệ sinh răng miệng kém, giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ của viêm phổi sau đột quỵ. Viêm phổi thường xuất hiện trong tuần đầu sau đột quỵ. Bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ tử vong và sống phụ thuộc cao hơn, thời gian điều trị dài hơn. Bệnh nhân rối loạn nuốt dễ bị thiếu nước và suy dinh dưỡng, giảm chất lượng cuộc sống và cô lập xã hội(19). Vai trò của đơn vị đột quỵ Điều trị đột quỵ cần sự can thiệp đa chuyên khoa (multiprofessional). Đơn vị đột quỵ mang lại những lợi ích đáng kể trong việc cải thiện hoạt động sống hàng ngày và giảm tàn phế. So với các đơn vị phục hồi chức năng (PHCN) tổng quát, phục hồi chức năng trong đơn vị đột quỵ (ĐVĐQ) làm giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện, tăng khả năng độc lập về chức năng và chất lượng cuộc sống. Trong ĐVĐQ, PHCN được thực hiện bởi một đội liên chuyên khoa được huấn luyện và có kiến thức điều trị đột quỵ (bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, chuyên viên vật lý trị liệu, lao động trị liệu, âm ngữ trị liệu ) chuyên chăm sóc bệnh nhân đột quỵ, và thường là trong một vùng địa lý. Cho mỗi 100 bệnh nhân được điều trị phục hồi chức năng nội trú đa chuyên khoa thì có thêm 5 bệnh nhân xuất viện với tình trạng độc lập(15). Thành viên đội đột quỵ cần biết cách tầm soát, đánh giá và xử trí can thiệp bệnh nhân có rối loạn nuốt. Do đó, một quỵ trình đánh giá và can thiệp chuẩn để thống nhất thực hiện là cần thiết(20). Dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn nuốt Bảng 1: Dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn nuốt Giai đoạn miệng Giai đoạn hầu Giai đoạn thực quản Tồn đọng miệng Chảy nước dãi Rơi vãi thức ăn Hho sặc ngay sau khi nuốt Khó bắt đầu nuốt, nuốt chậm Thức ăn vướng họng. Thay đổi giọng nói. Trào ngược miệng – mũi Sụt cân, thay đổi thói quen ăn uống. Viêm phổi tái đi tái lại Tthức ăn vướng họng hoặc sau xương ức. Ssụt cân, thay đổi thói quen ăn uống Vviêm phổi tái đi tái lại Ttrào ngược dạ dày – thực quản Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 14 Đánh giá rối loạn nuốt Các nghiệm pháp tầm soát tại giường Các nghiệm pháp tầm soát cần được thực hiện sớm trước khi cho bệnh nhân ăn uống, bởi bởi điều dưỡng được huấn luyện(13). Các nghiệm pháp này chủ yếu đánh giá giai đoạn miệng và hầu, giúp xác định bệnh nhân có thể hay không thể nuốt an toàn, tức là có nguy cơ hít sặc hay không. Các nghiệm pháp tầm soát có thể bỏ sót đến 40% hít sặc do đó không giúp xác định có hít sặc hay không, và do đó thường chưa đủ để đưa ra quyết định can thiệp. Một số nghiệm pháp được áp dụng rộng rãi, được công nhận thực hiện bởi điều dưỡng được huấn luyện gồm nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ của Bênh viện Barnes Jewish (Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen) còn được gọi là nghiệm pháp tầm soát rối loạn nuốt sau đột quỵ cấp (Acute Stroke Dysphagia Screen), nghiệm pháp 3 oz nước (3 oz Water Test), Yale Swallow Protocol. Nghiệm pháp Gugging Swallow Screen cũng được công nhận rộng rãi, có thể giúp đưa ra quyết định can thiệp ban đầu nhưng nghiệm pháp này được thực hiện bởi chuyên viên âm ngữ và kết hợp với đáh giá nuốt chi tiết(15). Lượng giá chi tiết bởi chuyên viên âm ngữ Lượng giá chi tiết được thực hiện khi các nghiệm pháp tầm soát cho thấy có rối loạn nuốt, và được thực hiện bởi chuyên viên âm ngữ. Nội dung lượng giá bao gồm(6): Khám thần kinh V, VII, IX, X, XII về vận động, cảm giác, thức tỉnh, vệ sinh răng miệng. Dùng các loại thức ăn có kết cấu khác nhau và kỹ thuật hổ trợ nuốt khác nhau. Quan sát các dấu hiệu hít sặc: ho, hắng giọng, thay đổi giọng, khó phát âm, ảnh hưởng hô hấp (SpO2). Xác định các rối loạn nuốt ở pha miệng-hầu. Lựa chọn can thiệp thích hợp. Nếu bệnh nhân nuốt an toàn có hay không cần thay đổi kết cấu thức ăn và cách nuốt thì cho bệnh nhân ăn và theo dõi, cho chỉ định các chẩn đoán thăm dò chức năng nếu cần xác định hít sặc. Nếu bệnh nhân nuốt không an toàn thì không cho ăn đường miệng và tiếp tục theo dõi đánh giá. Chẩn đoán thăm dò chức năng Hai thăm dò duy nhất giúp phát hiện hít sặc một cách đáng tin cậy là đánh giá nuốt bằng XQ nuốt cản quang (Videofluoroscopy, VFS) và nội soi ống mềm (fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES). Trong đó đánh giá nuốt bằng XQ có nuốt cản quang là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt. Các thăm dò chẩn đoán này được thực hiện bởi chuyên viên âm ngữ và kỹ thuật viên(6). Đánh giá nuốt bằng cản quang dưới XQ (VFS) được thực hiện bằng cách đánh giá khiếm khuyết các giai đoạn nuốt ở miệng, hầu, phần trên thực quản trên XQ khi bệnh nhân uống thuốc cản quang với các kết cấu thức ăn khác nhau. Phương pháp này là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hít sặc, nhưng hạn chế là không thể thực hiện thường quy, khó làm lại, bệnh nhân phải chịu tia X, làm tại phòng XQ, bệnh nhân ngồi(6). Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES) đánh giá tốc độ và khả năng di chuyển thức ăn qua hầu, tồn đọng tại hạ hầu, phát hiện hít sặc. Tuy nhiên, phương pháp này có thể bỏ sót hít sặc, không quan sát giai đoạn miệng và thực quản, kỹ thuật viên cần có kinh nghiệm, không phổ biến. Ưu điểm là có thể thực hiện tại giường, thực hiện khi bệnh nhân không ngồi được, không tiếp xúc tia XQ(16). Phục hồi chức năng rối loạn nuốt Chuyên viên âm ngữ xác định khiếm khuyết trong quá trình nuốt, từ đó lựa chọn và phối hợp các biện pháp can thiệp nhằm phục hồi chứ năng nuốt. Các biện pháp can thiệp gồm các kỹ thuật bù trừ (compensation), các bài tập nuốt (swallowing exercises), các biện pháp hổ trợ PHCN, thủ thuật điều trị xâm nhập. Các kỹ thuật bù trừ Giúp nuốt an toàn (tránh hít sặc) và hiệu quả (tránh tồn đọng thức ăn), có hiệu quả ngay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 15 nhưng không lâu dài(17). Các kỹ thuật này gồm tư thế thích hơp khi nuốt, kỹ thuật tăng nhận thức cảm giác, thay đổi kết cấu thức ăn, thể tích ngụm thức ăn, làm đặc đồ uống, các kỹ thuật nín thở (breath-holding techniques). Tư thế thích hợp khi nuốt gồm gập cằm và quay đầu về bên liệt. Gập cằm áp dụng khi chậm nuốt pha hầu và giảm bảo vệ đường thở, nhằm làm hẹp đường vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và vách hầu giúp nắp thanh môn đóng kín hơn. Quay đầu về bên liệt giúp dồn thức ăn sang bên lành(5). Hầu hết bệnh nhân rối loạn nuốt có mất cảm giác hầu họng 1 hay 2 bên. Kỹ thuật tăng nhận thức cảm giác bao gồm thay đổi nhiệt độ thức ăn, carbonate hóa thức uống, thức ăn chua nhằm cải thiện cảm giác miệng – hầu, giảm thời gian vận chuyển của giai đoạn miệng, tăng khởi động giai đoạn hầu, giảm xâm nhập đường thở. Tùy thuộc mức độ rối loạn nuốt mà có chế độ ăn thích hợp. Mức độ 1: chế độ ăn nhão (Dysphagia Pureed); Mức độ 2: chế độ ăn mềm không bao gồm thành phần rắn (Dysphagia Mechanically Altered); Mức độ 3: chế độ ăn mềm, bao gồm thành phần rắn (Dysphagia Advanced); Mức độ 4: chế độ ăn bình thường (regular)(12). Một số kỹ thuật nín thở khi nuốt là Nuốt trên thanh môn (supraglottic swallow), nuốt siêu trên thanh môn (super-supraglottic swallow). Kỹ thuật nuốt trên thanh môn giúp làm sạch họng và đóng thanh môn, thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân làm theo trình tự nín thở, nuốt, ho mạnh, nuốt, sau đó tiếp tục hít vào. Ở kỹ thuật nuốt siêu trên thanh môn giúp tăng cường đóng thanh môn, yêu cầu bệnh nhân thực hiện theo trình tự nín thở, gắng sức nuốt, ho, nuốt, ho, nuốt, tiếp tục hít vào(17). Các bài tập nuốt Được lựa chọn thích hợp tùy khiếm khuyết trong quá trình nuốt, thực hiện ngoài bữa ăn và cho hiệu quả lâu dài. Tập lưỡi với kháng lực (Lingual Resistance Exercises), tập cơ môi, hàm đối với rối loạn nuốt do giai đoạn miệng. Đối với khiếm khuyết giai đoạn hầu có các bài tập Masako (Masako Maneuver), tập súc miệng (Gargling), tập nuốt gắng sức (Effortful Swallow), bài tập Mendelsohn (Mendelsohn Maneuver) . Các bài tập này nhằm tăng cường các cơ lưỡi, cơ vùng hầu, bảo vệ đường thở, giảm tồn đọng thức ăn. Bài tập nhóm cơ hổ trợ nuốt (Shaker Exercise) gồm cơ ức đòn chũm và cơ bám da cổ(17). Bài tập Masako được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra trước, và giữ cố định giữa 2 hàm răng đồng thời thực hiện động tác nuốt. Các biện pháp phối hợp hổ trợ phục hồi chức năng (PHCN) nuốt Gồm châm cứu, thuốc (metoclopramide), kích thích điện thần kinh-cơ (NMES), kích thích điện vùng hầu (pharyngeal electrical stimulation), kích thích điện xuyên sọ (tDCS), kích thích từ xuyên sọ (transcranial magnetic stimulation)(17,18,20). Các thủ thuật điều trị xâm nhập Nên đặt ống thông dạ dày trong 7 ngày đầu sau đột quỵ cho bệnh nhân không thể nuốt an toàn ngay cả khi thay đổi kết cấu thức ăn và cách nuốt. Đặt ống thông dạ dày sớm làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân không thể ăn uống bằng miệng. Ngoài ra, dùng ống thông mũi-dạ dày giúp hổ trợ dinh dưỡng trong thời gian ngắn (từ 2 - 3 tuần) cho bệnh nhân không thể nuốt. Nên mở dạ dày ra da cho bệnh nhân không thể nuốt kéo dài để đảm bảo nuôi dưỡng đầy đủ(17,20). KẾT LUẬN Rối loạn nuốt là khiếm khuyết thần kinh thường gặp sau đột quỵ, làm tăng nguy cơ viêm phổi, tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Quy trình tiếp cận rối loạn nuốt bao gồm tầm soát, lượng giá chi tiết và lên kế hoạch can thiệp. Phục hồi chức năng rối loạn nuốt sau đột quỵ nên phối hợp đa chuyên ngành bao gồm điều dưỡng và chuyên viên âm ngữ trị liệu. Phối hợp các biện pháp can thiệp giúp tăng cường hiệu quả Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 16 phục hồi chức năng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aviv J, et al (1996). Silent laryngopharyngeal sensory deficits after stroke. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105:92–97. 2. Dodds WJ (1989). Physiology of swallowing. Dysphagia, 3(4):171-8. 3. Donovan NJ, et al (2013). Dysphagia screening: state of the art: invitational conference proceeding from the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012. Stroke, 44:e24–e31. 4. Fedder WN (2017). Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment. Stroke, 48:e99-e101. 5. Fraser S, Steele CM (2012). Dysphagia Management in Stroke Rehabilitation. Can. J Speech Lang Pathol Aud, 36:142–8. 6. González-Fernánde M, et al (2013). Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr Phys Med Rehabil Rep Sep, 1(3):187–196. 7. Hamdy S and Aziz Q (1998). Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology, 115: 1104–1112. 8. Jang S, et al (2017). Lesion Characteristics of Chronic Dysphagia in Patients With Supratentorial Stroke. Ann Rehabil Med, 41(2):225-230. 9. Li S, et al (2009). Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80:1320–1329. 10. Mann G, Hankey G and Cameron D (1999). Swallowing function after stroke prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke, 30:744–748. 11. Mann G, Hankey GJ and Cameron D (2000). Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis, 10: 380–386. 12. National Dysphagia Diet Task Force (2002). National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association. 13. Powers WJ, et al (2018). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 49:e46–e99. 14. Rofes L et al. https://doi.org/10.1111/nmo.13338. 15. Seenan P, Long M, Langhorne P (2007). Stroke units in the natural habitat. Stroke, 38:1886–1892. 16. Smith C, et al (1999). Incidence and patient characteristics associated with silent aspiration in the acute care setting. Dysphagia, 14: 1–7. 17. Smithard DG (2016). Dysphagia Management and Stroke Units. Curr Phys Med Rehabil Rep, 4:287–294 18. Sproson L, et al (2018). Combined electrical stimulation and exercise for swallow rehabilitation post-stroke: a pilot randomized control trial. Int J Lang Commun Disord, 53(2):405–417. 19. Westendorp W, et al (2011). Post-stroke infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol, 11:110. 20. Winstein CJ, et al (2016). Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke, 47:e98–e169. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019