Phục hồi chức năng bàn chân mất mô mềm vùng gót chịu lực được che phủ bằng cơ lưng rộng tự do

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 1 PHUÏC HOÀI CHÖÙC NAÊNG BAØN CHAÂN MAÁT MOÂ MEÀM VUØNG GOÙT CHÒU LÖÏC ÑÖÔÏC CHE PHUÛ BAÈNG CÔ LÖNG ROÄNG TÖÏ DO Nguyeãn Quang Long* Ñoã Phöôùc Huøng* TOÙM TAÉT Taùc giaû trình baøy phöông phaùp phuïc hoài chöùc naêng cho 16 tröôøng hôïp baøn chaân maát moâ meàm vuøng goùt ñaõ ñöôïc che phuû baèng cô löng roäng töï do. 14 tröôøng hôïp chöùc naêng ñi laïi toát. 2 tröôøng hôïp hoaïi töû vaït coù chöùc naêng ñi laïi keùm. 3 tröôøng hôïp loeùt chôït noâng töï laønh vôùi ñieàu trò noäi khoa. Taùc giaû cuõng löu yù ñeán caùc bieäân phaùp döï phoøng vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra trong quaù trình ñieàu trò. SUMMARY REHABILITATION FOR WEIGHT-BEARING HINDFOOT LOSING SOFT TISSUE AND BEING COVERED BY FREE LATISSIMUS DORSI FLAP Nguyen Quang Long, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 - 2002: 89 - 93 The author presents the way to rehabilitate 16 cases of weight-bearing hindfoot losing soft tissue and being covered with free latissimus dorsi flap. 14 cases achieved good walking function. 1 cases were failed resulting in bad function. 3 cases suffered superfical ulcer and healed with conservative treatment. The author also noticed the ways to prevent and manage the complications which can be met with during treatment. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Thöông toån moâ meàm vuøng goùt thöôøng ñöôïc xem laø moät baøi toaùn lyù thuù ñoái vôùi caùc nhaø taïo hình. Ñieàu lyù thuù khoâng chæ döøng laïi ôû vieäc che phuû vaø laøm laønh veát thöông cho vuøng coù caáu truùc ñaëc bieät giuùp cho cô theå ñöùng ñi chaïy nhaûy. Muïc ñích cuoái cuøng cuûa ñieàu trò laø ñem laïi cho beänh nhaân chöùc naêng ñi ñöùng khoâng ñau. Do vaäy seõ thieáu soùt neáu vieäc ñieàu trò chæ döøng laïi che phuû vaø laøm laønh. Vôùi hoaøn caûnh giao thoâng hieän nay ñaëc bieät laø xe hai baùnh chieám öu theá, caùc toån thöông vuøng gan chaân xuaát hieän ngaøy caøng nhieàu hôn vôùi dieän tích vaø tính phöùc taïp taêng daàn. Moät soá tröôøng hôïp phaûi söû duïng vaït cô löng roäng töï do ñeå che phuû vuøng maát moâ. Sau khi ñöôïc che phuû baèng baèng vaït cô caàn coù thôøi gian taäp luyeän ñeå caáu truùc naøy thích nghi daàn vôùi chöùc naêng môùi. Maëc khaùc moät soá bieán chöùng coù theå xaûy ra trong thôøi gian naøy nhö roái loaïn dinh döôõng, loaõng xöông, cöùng khôùp, teo cô, khôùp bò co ruùt ôû tö theá xaáu gaây trôû ngaïi raát lôùn cho quaù trình phuïc hoài. Loeùt taùi phaùt cuõng laø vaán ñeà ñaùng ñöôïc quan taâm. Vì vaäy vaán ñeà phuïc hoài chöùc naêng sau che phuû coù taàm quan troïng ñaëc bieät. Tuy nhieân phaãu thuaät vieân ñoâi khi ít chuù yù hoaëc toû ra luùng tuùng khi phaûi traû lôøi caùc caâu hoûi nhö bao giôø cho beânh nhaân ñi, luùc naøo cho tì choáng, laøm theá naøo ñeå phoøng choáng loeùt... Beänh nhaân ít ñöôïc thoâng tin giaûi thích neân khoù hôïp taùc toát vôùi thaày thuoác ñeå coù theå töï luyeän taäp vaø baûo veä baøn chaân cuûa mình. Caùc taøi lieäu chuùng toâi coù ñöôïc cuõng ít ñeà caäp chi tieát ñeán vaán ñeà naøy. Muïc tieâu nghieân cöùu Ñaùnh giaù phöông phaùp phuïc hoài chöùc naêng nhaèm goùp phaàn tìm ra moät phaùc ñoà phuïc hoài thích hôïp traû laïi chöùc naêng ñi ñöùng khoâng ñau sôùm ñoàng thôøi phoøng traùnh caùc bieán chöùng tröôùc maét vaø laâu daøi. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU * Boä Moân Chaán Thöông Chænh Hình vaø Phuïc Hoài Chöùc Naêng - Khoa Y Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 Nghieân cöùu Y hoïc 2 Choïn beänh Caùc beänh nhaân maát moâ meàm vuøng vuøng goùt chòu löïc ñöôïc che phuû baèng cô löng roäng töï do. Caùch tieán haønh Ñaùnh giaù beänh nhaân tröôùc khi aùp duïng caùc bieän phaùp phuïc hoài Bao goàm: * Tình traïng vaän ñoäng caùc khôùp coå chaân, baøn ñoát, lieân ñoát, khôùp goái, söùc cô * Tình traïng phuø neà baøn chaân: chuùng toâi chia laøm 4 ñoä: ñoä 0: khoâng phuø neà, ñoä 1: da giaûm hoaëc maát caùc neáp nhaên töï nhieân, ñoä 2: da phuø meàm aán loõm, ñoä 3 da phuø caêng boùng. * Caùc bieán chöùng nhieãm truøng, bieán chöùng cuûa vuøng cho vaït * Caûm giaùc ôû loøng baøn chaân ôû vuøng maát da: caûm giaùc noâng, saâu * Toång traïng chung: khoûe maïnh hay oám yeáu, hoaït ñoäng hay thuï ñoäng... Caùc bieän phaùp phuïc hoài chöùc naêng Döï phoøng vaø ñieàu trò co ruùt Khi beänh nhaân naèm nghæ ñaët goái ôû tö theá duoãi thaúng, coå chaân ñöôïc ñaët trong maùng boät caúng baøn chaân 90 ñoä (neáu khoâng coù choáng chæ ñònh) vôùi chieàu daøi qua khôùp lieân ñoát xa caùc ngoùn. Tröôøng hôïp co ruùt nhieàu hoaëc veát thöông lôùn chuùng toâi söû duïng khung coá ñònh ngoaøi Muller vôùi 2 ñinh Steimann (moät xuyeân qua xöông baøn 1, 2; moät xuyeân qua xöông chaøy) vöøa tieän vieäc chaêm soùc veát thöông vöøa coù theå naén chænh daàn co ruùt. Taäp keùo daõn caùc khôùp baøn ñoát vaø lieân ñoát. Taäp keùo daõn gaân cô chaân ngoãng vaø cô nhò ñaàu ñuøi baèng caùch aán duoãi goái. Taäp keùo daõn gaân goùt caøng sôùm caøng toát neáu coù theå. Sau khi taäp keùo daõn tieáp tuïc taäp vaän ñoäng chuû ñoäng caùc cô, khôùp khoâng bò baát ñoäng töø coù trôï giuùp ñeán coù ñeà khaùng. * Döï phoøng vaø laøm giaûm phuø neà, naèm giaùc chaân cao 20 cm so vôùi maët giöôøng, söû duïng caùc baêng chun daõn baêng töø baøn chaân leân ñeán döôùi goái. Taäp giô cao chaân taïi giöôøng, taäp cöû ñoäng chuû ñoäng caùc khôùp khoâng bò baát ñoäng. * Taïo dính vaø taïo daùng cho vaït che phuû, choáng khoaûng cheát öù ñoäng döôùi vaït: baêng eùp nheï nhaøng taêng daàn töø ngaøy thöù 4 – 5 cho ñeán 2 - 3 thaùng. * Chuaån bò cho vieäc ñi naïng: taäp cô chi treân baèng taï tay 2 - 5kg, taäp cô töù ñaàu ñuøi chi laønh baèng ñaù bao caùt töø 2 - 5kg. Taäp ñi Ñi naïng khoâng tì choáng chaân ñau: sau 3 tuaàn môùi ñöôïc pheùp ñeå thoõng chaân ñau. Taäp ñöùng chòu löïc: vôùi hai naïng xen keõ vôùi taäp ñi hai naïng khoâng tì choáng chaân ñau. Chuù yù sao cho troïng löïc taùc ñoäng vuoâng goùc vôùi vaït che phuû vuøng chòu löïc, traùnh caùc löïc giaèng xeù theo caùc chieàu khaùc nhau. Taäp ñi 2 naïng tì choáng moät phaàn vaø toaøn phaàn chaân ñau xen keõ vôùi taäp truï chaân ñau vôùi moät naïng. Taäp ñi vôùi moät naïng tì choáng chaân ñau toaøn phaàn xen keõ taäp daäm chaân taïi choã. Boû naïng khi ñaõ thaáy ñi vöõng, thöôøng sau 3 thaùng. - Caùc ñieåm chuù yù khi taäp ñi: Taäp ñi phaûi qua töøng böôùc töø deå ñeán khoù, böôùc tröôùc ñaõ thuaàn phuïc môùi ñöôïc pheùp taäp qua böôùc keá tieáp. Thôøi gian taäp phuï thuoäc vaøo töøng beänh nhaân. Khi taäp ñi phaûi coù taám ñoän baèng muùt ñeå laøm giaûm aùp löïc leân vuøng naøy. Caùc bieän phaùp phoøng choáng loeùt Duøng taám ñoän baèng muoát Baêng chun laøm giaûm ñoä “laéc lö” cuûa vaït. Khoâng ñöôïc pheùp ñi chaân traàn. Kieåm tra baøn chaân haøng ngaøy. Choáng co ruùt gaân goùt, taäp khoûe cô tam ñaàu caúng chaân. Taäp phuïc hoài caûm giaùc ôû vaït che phuû. Taäp phuïc hoài caûm giaùc ôû vaït che phuû Nhaän daïng hình theå: ñaàu tieân cho beänh nhaân nhaém maét laïi, ñaët chaân leân caùc vaät coù hình daùng khaùc nhau troøn (traùi banh, quaû chanh...), hình truï (oáng nöôùc, oáng tre, caây vieát...), vaät co ùgoùc caïnh (vieân soûi, ñaù...), neáu beänh nhaân khoâng nhaän dieän ñöôïc cho pheùp beänh nhaân môû maét ra vaø caûm nhaän laïi, ñaàu tieân vôùi chaân laønh sau ñoù vôùi chaân beänh, beänh nhaân coá gaéng lieân heä giöõa caûm giaùc baát thöôøng ôû chaân beänh vôùi vaät nhìn thaáy vaø caûm giaùc Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 3 nhaän ñöôïc töø chaân laønh; nhaän daïng caùc beà maët khaùc nhau: trôn laùng (neàn gaïch...) nham nhaùm (neàn caùt, thaûm chuøi chaân), loài loõm (neàn ñaát...) theo phöông phaùp töông töï;nhaän daïng ñoä cao thaáp cuûa ñòa hình;nhaän daïng aùp löïc khaùc nhau: cho caû hai baøn chaân cuøng nhòp treân moät maët phaúng cöùng, cuøng ñöùng thaúng treân hai chaân hai vai cao ñeàu nhau hoaëc nhaán leân xöông goùt baèng ñaàu buùt chì chöa voùt vôùi hai löïc ñeàu nhau Phuïc hoài vuøng cho vaït Caøng sôùm caøng toát. Caùc cô vaø khôùp hoaït ñoäng heát taàm hoaït ñoäng cuûa noù. * Coù chöông trình höôùng daãn beänh nhaân vaø thaân nhaân beänh nhaân caùc caùch taäp luyeän, caùc tình huoáng coù theå gaëp khi ñang taäp ñi nhö phuø neà, baøn chaân öù maùu tím, loeùt chôït... Ñaùnh giaù keát quaû - Chöùc naêng ñi laïi ñöôïc ñaùnh giaù qua khaû naêng ñi laïi cuûa beänh baèng baûng cuûa Volpicelli (2) - Ñoä 0: Chæ naèm treân giöôøng, khoâng theå ñi laïi baèng xe laên. - Ñoä 1: Töï söû duïng ñöôïc xe laên. - Ñoä 2: Ñi laïi giôùi haïn trong nhaø, coù ngöôøi giaùm saùt. - Ñoä 3: Ñi laïi giôùi haïn trong nhaø (<30m) khi ñi xa phaûi coù naïng hoaëc gaäy choáng - Ñoä 4: Ñi laïi khoâng giôùi haïn trong nhaø, ít nhaát 30m, khi ñi xa phaûi coù naïng hoaëc gaäy choáng. - Ñoä 5: Ñi laïi giôùi haïn trong coäng ñoàng, ñi boä töø 600m – 3000m. - Ñoä 6: Ñi laïi khoâng giôùi haïn trong coäng ñoàng. - Phuïc hoài caûm giaùc: theo MRC(Medical Research Council) (5) - S0 khoâng caûm giaùc, - S1 Ñau da saâu, - S2 ñau noâng, coù caûm giaùc xuùc giaùc, - S2+ Caûm giaùc xuùc giaùc vaø ñau nhöng coù phaûn öùng quaù möùc. - S3 nhö S2+ nhöng khoâng coù phaûn öùng quaù möùc. - S3+: ñònh vò trí toát vôùi caûm giaùc phaân bieät ñöôïc 2 ñieåm, - S4: Caûm giaùc bình thöôøng Soá lieäu nghieân cöùu 16 vaït cô löng roäng ñöôïc söû duïng ñeå che phuû 16 tröôøng hôïp maát da hoaøn toaøn hoaëc gaàn hoaøn toaøn gan baøn chaân. Cuoáng cuûa vaït ñöôïc noái vaøo boù maïch chaøy sau baèng kyõ thuaät vi phaãu. Beà maët cuûa vaït ñöôïc gheùp da moûng laáy töø ñuøi. 4 tröôøng hôïp duøng thaàn kinh baép chaân cuûa chaân laønh laøm maûnh gheùp noái vaøo thaàn kinh hieån lôùn cuûa chaân bò toån thöông ñeå phuïc hoài caûm giaùc cho 4 tröôøng hôïp maát caûm giaùc ñau gaàn hoaøn toaøn. Maûnh gheùp ñöôcï ñaët trong cô theo kyõ thuaät Gould caûi bieân (2) . 12 tröôøng hôïp S1. Caûm giaùc saâu giaûm töø 40-60% so vôùi beân laønh. 10 tröôøng hôïp coù söû duïng coá ñònh ngoaøi Muller nhö ñaõ mieâu taû ôû treân. 16 tröôøng hôïp ñeàu coù co ruùt gaáp coå chaân vaø goái 20 – 30 ñoä. 3 tröôøng hôïp phuø neà ñoä 3, 11 tröôøng hôïp phuø neà ñoä 2, 2 tröôøng hôïp phuø neà ñoä 1. Söùc cô tam ñaàu chaøy tröôùc ñeàu giaûm coøn 2 3+. Cô töù ñaàu ñuøi 4+. Voøng chi caúng chaân vaø ñuøi teo nhoû so vôùi beân laønh 3-4cm. Caùc beänh nhaân ñeàu khoâng theå ñi laïi ñöôïc neáu khoâng coù hai naïng. KEÁT QUAÛ Moät tröôøng hôïp bò hoaïi töû vaït do taéc maïch. Thôøi gian theo doõi ngaén nhaát 7 thaùng, daøi nhaát laø 8 naêm. Trung bình laø 2 naêm. Loeùt chôït noâng 3 tröôøng hôïp töï laønh. Beänh nhaân chöa bò loeùt laïi sau khi ñöôïc höôùng daãn choáng loeùt baèng ñoän loùt thích hôïp vaø caùch töï chaêm soùc baøn chaân. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò roái loaïn dinh döôõng keùo daøi. Söùc cô caûi thieän töø 4 5+. Cô giaûm teo. Chæ coù 3 beänh nhaân chaân toån thöông nhoû hôn chaân laønh 2cm. Caùc tröôøng hôïp co ruùt khôùp coå chaân vaø khôùp goái ñeàu ñöôïc chænh trôû veà vò trí bình thöôøng. Veà chöùc naêng ñaùnh gia ùtheo Volpicelli: 1 tröôøng hôïp ñoä 2 (hoaïi töû vaït), 7 tröôøng hôïp ñoä 5, 8 tröôøng hôïp ñoä 6. ÔÛ ñoä 5 vaø 6 beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng ñau Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 Nghieân cöùu Y hoïc 4 khi ñi. Veà caûm giaùc: 4 tröôøng hôïp gheùp thaàn kinh coù phuïc hoài caûm giaùc töø S0 leân S2. 11 tröôøng hôïp S1 taêng leân S2. Tröôøng hôïp hoaïi töû vaït S3. Caûm giaùc saâu phuïc hoài gaàn nhö hoaøn toaøn. Beänh nhaân nhaän bieát ñöôïc tình traïng ñòa hình ñang ñi, ñöùng. BAØN LUAÄN Thôøi ñieåm aùp duïng phuïc hoài chöùc naêng Khoâng neân chæ baét ñaàu caùc bieän phaùp phuïc hoài sau khi veát thöông ñaõ laønh bôûi vì caùc yeáu toá xaáu laøm caûn trôû quaù trình phuïc hoài coù theå xuaát hieän raát sôùm sau toån thöông. Trong loâ nghieân cöùu haàu nhö caùc beänh nhaân ít nhieàu bò co ruùt khôùp ôû tö theá xaáu. Vì vaäy caùc bieän phaùp phuïc hoài caàn ñöôïc tieán haønh caøng sôùm caøng toát ngay khi beänh nhaân vaøo vieän. Aùp duïng cho taïi choã vaø toaøn thaân. Phuø neà Phuø neà laøm veát thöông laâu laønh taïo thuaän lôïi cho hoäi chöùng roái loaïn dinh döôõng. Vieäc xen keû naèm gaùc chaân cao vôùi vieäc taäp vaän ñoäng chuû ñoäng, ñeå thoõng chaân vôùi vieäc giô chaân cao taïi giöôøng keát hôïp vôùi baêng eùp goùp phaàn ñaùng keå trong vieäc giaûm phuø neà, taïo löu thoâng maùu toát. Söû duïng coá ñònh ngoaøi Söû duïng coá ñònh ngoaøi raát höõu ích trong vieäc naén chænh daàn caùc co ruùt gaáp coå chaân, duy trì khôùp ôû tö theá chöùc naêng nhöng vaãn khoâng caûn trôû vieäc chaêm soùc veá thöông. Chuùng toâi chæ löu giöõ coá ñònh ngoaøi trong thôøi gian ngaén (trung bình 6 tuaàn). Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò doø muû chaân ñinh. Taïo daùng, taêng dính, traùnh khoaûng troáng öù ñoäng baèng baêng eùp. Ñaây cuõng laø bieän phaùp khaù quan troïng. Nhaèm ñeå theo doõi vaït cô chuùng toâi chæ tieán haønh baêng eùp töø tuaàn leã thöù hai trôû ñi. Vieäc keát dính khoâng toát seõ laøm va ït “maát vöõng” deå “laéc lö” maø haäu quaû laø khoâng chòu ñöôïc löïc tì ñeø giaèng xeù, cuoái cuøng laø loeùt (6) . Thôøi ñieåm taäp ñi Sau 3 tuaàn chuùng toâi môùi cho pheùp beänh nhaân taäp ñeå thoõng chaân ñau vì ñaây laø caùc tröôøng hôïp chuyeån vaït töï do ôû chi döôùi. Töø tuaàn leã thöù 4 môùi cho taäp chòu löïc. Chòu löïc naëng phaûi sau tuaàn thöù 6 vì luùc naøy caùc sôïi collagen tröûông thaønh seõ saép xeáp theo höôùng öu tieân chòu löïc, taïo söï keát dính toát (7) . Vaán ñeà phuïc hoài caûm giaùc Phuïc hoài tính nhaïy caûm sau hoài phuïc söï daãn truyeàn caûm giaùc ôû ngöôøi tröôûng thaønh khoâng bao giôø hoaøn toaøn (1) . Chaát löôïng phuïc hoài phuï thuoäc raát nhieàu vaøo vieäc taùi thieát laäp phaân tích ôû trung öông veà caùc tín hieäu ñöa vaøo theo ñöôøng daãn truyeàn môùi. Caùc baøi taäp thích hôïp kích thích vieäc taùi huaán luyeän laïi söï tieáp nhaän ôû trung öông noùi rieâng cuõng nhö söï phuïc hoài thaàn kinh noùi chung (1) . Chuùng toâi mong muoán taùi taïo laïi “caûm giaùc baûo veä” nhaèm traùnh loeùt. Trong loâ nghieân cöùu chuùng ta thaáy caûm giaùc saâu tieáp nhaän rung töø aâm thoa phuïc hoài hoaøn toaøn. Maëc daàu duøng aâm thoa ñeå ñaùnh giaù caûm giaùc baûo veä khoâng ñöôïc chính xaùc vì chuùng toâi khoâng coù boä sôïi ñôn Semmes- Weinstein nhöng keát quaû treân ñaùng ñöôïc khích leä. Vieäc phuïc hoài caûm giaùc ñeán S2 trong 4 tröôøng hôïp gheùp thaàn kinh cuõng laø moät keát quaû lyù thuù caàn nghieân cöùu theâm. Choáng loeùt Hai yeáu toá chính gaây loeùt laø toån thöông veà thaàn kinh vaø baát thöôøng cô hoïc (3,5) . Ñeå traùnh taäp trung löïc leân moät vaøi ñieåm naøo ñoù chuùng toâi raát chuù troïng vieäc taäp luyeän cô tam ñaàu caúng chaân. Co ruùt gaân goùt daãn ñeán taäp trung löïc leân caùc choûm ñoát baøn, suy yeáu co cô naøy daãn ñeán taäp trung nhieàu löïc ôû vuøng goùt (3,5) . Chuùng toâi coøn söû duïng caùc taám ñeäm loùt ñeå laøm giaûm ñoä tì ñeø leân gan chaân. Noever cho raèng khoâng loeùt duø caûm giaùc hoài phuïc khoâng hoaøn toaøn neáu vaït che phuû vöõng chaéc (1) . Chuùng toâi khoâng theå ño ñöôïc ngöôõng caûm giaùc baûo veä, do ñoù caùc bieän phaùp nhaèm giaûm aùp löïc leân baøn chaân laø caàn thieát. Giaùo duïc Chuùng toâi taän duïng caùc vaät duïng thoâng thöôøng haøng ngaøy ñeå laøm coâng cuï cho vieäc taäp luyeän. Beänh nhaân deã tieáp thu vaø thöïc hieän ñöôïc ôû nhaø. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 5 KEÁT LUAÄN Phuïc hoài chöùc naêng cho baøn chaân maát moâ meàm vuøng goùt chòu löïc ñöôïc che phuû baèng cô löng roäng laø vaán ñeà môùi meû. Caùc phöông phaùp phuïc hoài neâu treân böôùc ñaàu ñaõ ñaùp öùng ñöôïc yeâu caàu ñieàu trò. Choáng loeùt caàn coù thôøi gian ñaùnh giaù theâm. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. BIRCH R (1998) Recovery of sensibility after nerve repair In: Birch R (eds) Surgical disorders of the peripheral nerves, 1 rst edition, 405-414. Churchill Livingstone international edition, London. 2. DOUGLAS GS (1992) Partial calcanectomy for treatment of large ulcerations of the heel and calcaneal osteomyelitis. The journal bone and joint surgery, 74A: 571 –576 3. GOULD J (1987) Reconstruction of soft tissue injuries of the foot and ankle with microsurgical techniques. Orthopaedics, 1: 151-157. 4. GUYTON GP. (2001) the diadetic foot. The Journal of bone and Joint surgery 83A: 1084-1096 5. HELM PA. (1993) Rehabilitation. In Marvin E. Levin (eds) The Diabetic foot, 5 th edition, 493-505, Mosby Year Book, Inc, International edition, Chicago. 6. SOUTAR DS. (1993) Reconstruction of defects of the foot. In: Soutar DS.: Microvascular Surgery and free tissue transfer. 1 rst edition, 131-139. McGraw-Hill Inc., International edition, NewYork 7. TICKER JB. (1999) Soft tissue physiology and repair. In Heckman JD (eds) Orthopaedic Knowledge Update, 6 th edition, 3-23, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Illinois..