Phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học PHỐI HỢP GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp phối hợp giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên 46 bệnh nhân (BN). Các BN được áp dụng phương pháp giảm đau đa phương thức với sự phối hợp các loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong kỹ thuật gây mê kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau liên tục trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của BN được theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: Thời gian từ tháng 3/2010 đến 3/2014 tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM. Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 46 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 4 mcg/ml truyền 2‐ 6ml/giờ; theo dõi 72 giờ sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng không thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh. Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê ngoài màng cứng sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Giảm đau đa phương thức an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật vùng ngực. Từ khóa: Đa mô thức, giảm đau, giảm đau ngoài màng cứng, biến chứng sau mổ. ABSTRACT COMBINED MULTIMODALITY IN PAIN RELIEF FOR THORACIC SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 39 ‐ 46 Objective: To evaluate the effects of combined multimodality in pain relief for thoracic surgery. Methods: Prospective, clinical intervention study on 46 patients. All of them have undergone combined multimodality in pain relief, combined general anesthesia ‐ epidural anesthesia for thoracic surgery. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients were monitored right before and after analgesic injection. Todetermine the proportion of complications during and after the operation. Results: From March 2010 to March 2014 at UMC and Thu Duc hospital, HoChiMinh city, 46 Patients were evaluated with epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% + Fentanyl 0.004%, 2‐ 6 ml/h. Patients were assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 72 hours. All patients achieved good analgesia with pain score low at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and equipment resources. Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and recovery. Bupivacaine‐Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Combined multimodality in pain relief for thoracic surgery is safe and effective. Keywords: Multimodality, pain relief, Epidural analgesia, postoperative complications. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chi Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh , ĐT: 0903885497 , Email: chinhnghiem2006@yahoo.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 MỞ ĐẦU phương pháp giảm đau đa phương Đối với các phẫu thuật vùng ngực, thời gian thức. mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim ‐ Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác mạch, hô hấp kèm theo với nhiều nguy cơ định tỉ lệ an toàn của phương pháp trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn đề về giảm đau đa phương thức trong phẫu ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh thuật vùng ngực. tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trường hợp như vậy, việc đặt một ống thông Thiết kế nghiên cứu nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng cứng Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất Đối tượng nghiên cứu tiện lợi. Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và Những BN có chỉ định phẫu thuật vùng sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực ngực tại bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên Quận Thủ Đức TP Hồ Chí Minh, thời gian từ giảm bớt đau trong và sau mổ luôn là vấn đề 03/2010 đến 03/2014. quan trong mà người làm công tác Gây Mê Hồi Kỹ thuật chọn mẫu Sức luôn tìm cách can thiệp; chúng tôi thực hiện Tiêu chuẩn nhận nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can ASA I, II, III. Không có chống chỉ định gây thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu mê tổng quát, GTNMC và có chỉ định phẫu về những phương pháp giảm đau trong và sau thuật vùng ngực. mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm Tiêu chuẩn loại nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngoài màng BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng cứng để giảm đau. sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Phương pháp giảm đau đa mô thức với Không thực hiện chọc dò NMC được. thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương nhóm Có chống chỉ định GTNMC. morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của BN không giao tiếp được. điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương Phương tiện và trang thiết bị pháp giảm đau này áp dụng rộng rãi ở nhiều Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động chưa được chú ý nhiều(9) và chưa có nhiều mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G máy nghiên cứu về phương pháp giảm đau NMC. Vì monitor theo dõi. Dụng cụ gây mê tổng quát và vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục GTNMC: bộ đặt nội khí quản, bộ GTNMC, hộp tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm đau đường NMC cho phẫu thuật vùng ngực. điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch Mục tiêu nghiên cứu truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục 0,5%, 20ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát tiêu: trùng, cấp cứu, dịch truyền ‐ Đánh giá hiệu quả của phương pháp Phương thức tiến hành giảm đau đa phương thức trong và sau Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và phẫu thuật vùng ngực. tiêu chuẩn loại. Thăm khám, giải thích và chuẩn ‐ Phân tích những thuận lợi, khó khăn và bị BN như một cuộc gây mê bình thường: thăm tác dụng không mong muốn của của khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các 40 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học chức năng vận động kiểm tra các xét nghiệm đau. Đồng thời, những ngày sau mổ cho BN vừa thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ tập vật lý trị liệu vừa kết hợp cho BN chườm Phương pháp vô cảm lạnh 20 phút/1 lần x 6 lần/ ngày. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác 0,9% hay Lactate Ringer. Gắn monitor theo dõi dụng phụ như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí sinh hiệu, cho BN thở oxy 2‐3 lít/ phút. tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi Tiền mê: Midazolam, Fentanyl. nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn được ghi nhận và xử trí. cơ Rocuronium. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân được rút Đặt nội khí quản; hô hấp kiểm soát với máy ống nội khí quản. thở Omeda. Đánh giá kết quả Duy trì: Thuốc mê hô hấp Isoflurane hay Sevoflurane. Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau Kiểm báo đa mô thức: mạch, điện tim, huyết mổ. áp, độ bão hòa SpO2. Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát Thực hiện phương pháp GTNMC theo mẫu nghiên cứu. Đặt BN nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm. Đánh giá tính hiệu quả, tính an toàn của Mốc chọc dò GTNMC và luồn catheter là GTNMC trong và sau mổ. khoảng liên đốt sống T7 – T8. Người thực hiện Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ theo phiếu Betadin, trải khăn lỗ. thu thập số liệu. Tê tại chỗ ngực T7 – T8 với Lidocaine 2% 2ml Thang điểm đau (VAS = Visual Analog hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC ở T7 – T8, Scale). xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản. Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên phía đầu khoảng 3cm, tối đa 5cm. Bơm liều test Lidocaine 2% 2ml có Adrenaline 1/400.000. Cố định catheter bằng băng keo trong, cho Mức A: từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều BN nằm ngữa và bắt đầu chuẩn bị phẫu thuật. nhất). Trước rạch da: bơm liều bolus 10ml Lidocain Mức B: từ 5 đến nhỏ hơn 8 điểm. 1% chia làm 2 lần, bơm chậm ngoài màng cứng Mức C: từ 3 đến nhỏ hơn 5 điểm. cách nhau mỗi 5 phút. Mức D: từ 1đến nhỏ hơn 3 điểm. Trong khi mổ, chúng tôi duy trì liên tục giảm Mức E: từ 0 đến nhỏ hơn 1 điểm (không đau đau ngoài màng cứng với dung dịch gồm: hoàn toàn). Bupivacain 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml bằng dụng cụ bơm tiêm điện với vận tốc 2‐6 ml/giờ liên tục Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ trong 72 giờ, kết hợp với nhóm thuốc AINS (2 Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 ‐ 2 lần/ngày) và Paracetamol 1g x 3 lần/ngày. Sau 72 (VAS). giờ, rút catheter ngoài màng cứng và tiếp tục Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ duy trì 2 nhóm thuốc còn lại cho đến khi BN hết 3 ‐ 4 (VAS). Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Giảm đau kém: tương ứng 5 ‐ 10 (VAS). Lạnh run. Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo Thu thập và xử lý số liệu thang điểm Bromage Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi chân bình thường. tính. Độ III: không thể nhấc cẳng chân lên, cử Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo động được khớp gối và bàn chân. chương trình SPSS 13.0. Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động KẾT QUẢ được bàn chân. Từ tháng 3/2010 đến tháng 3/2014, tại bệnh Độ I: không thể cử động được các khớp viện Đại học Y Dược và bệnh viện Quận Thủ háng, gối và bàn chân. Đức TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi thực hiện Phát hiện và xử trí những rối loạn khi cần phẫu thuật vùng ngực trên 46 BN với phương Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến pháp vô cảm gây tê ngoài màng cứng với Về hô hấp thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút. Fentanyl kết hợp gây mê toàn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương pháp gây tê Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút. ngoài màng cứng được duy trì để giảm đau Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo hoặc sau mổ thời gian 72 giờ. tần số thở < 10 lần/phút. Bảng 1. Đặc điểm chung (số BN (%)) Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở. Tổng Đặc điểm chung Nam Nữ Các TH 3 và 4 hoặc tần số thở <10 lần/phút: cộng ngừng thuốc, thở oxy, theo dõi sát. Giới: (%) 12 (26,1) 34 (73,9) 46 Cân nặng (kg ) 45,3 ± 11,8 45,2 ± 9,0 Về tuần hoàn Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4 Theo dõi M, HA, tụt HA nếu HA tối đa ASA I (%) 6 (13,1) 18 (39,1) 24 <90mmHg hoặc giảm 20‐30% trị số HA ban đầu II (%) 4 (8,7) 12 (26,1) 16 (loại trừ tụt HA do các nguyên nhân khác) III (%) 2 (4,3) 4 (8,7) 6 Nôn và buồn nôn Tuổi 35 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 Không nôn hoặc buồn nôn. BN 8 (17,4) 4 (8,7) 14 (30,4) 8 (17,4) 12 (26,1) Nôn và buồn nôn xuất hiện thoáng qua, Bảng 2: Bệnh lý cần phẫu thuật: số BN (%) không cần điều trị. Nam Nữ Tổng cộng Nôn và buồn nôn cần phải điều trị nhưng Bướu vú 1 (2,2) 19 (41,3) 20 đáp ứng với điều trị. U phổi 6 (13,1) 4 (8,7) 10 Nôn và buồn nôn không đáp ứng điều trị. U thực quản 5 (10,9) 0 5 U trung thất 9 (19,6) 2 (4,3) 11 Rối loạn bàng quang Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với Tiểu bình thường. truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC. Phải chườm nóng mới tiểu được. Trong 24 giờ đầu, không có bệnh nhân nào có Phải đặt thông tiểu. nhịp thở < 10 lần/ phút, không có bệnh nhân nào Các tác dụng ngoại ý khác có SpO2 < 95%. Huyết động ổn định, không có Dị ứng: ngứa, nổi mẩn. bệnh nhân nào có mạch chậm hoặc bị tụt huyết Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo áp. Mức độ an thần của BN luôn ở mức 0, 1 và 2: dài, kết thúc. nghĩa là không có BN nào có tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức. 42 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Vì phẫu thuật lớn nên tất cả BN trong nhóm Bệnh nhân đánh giá tốt phương pháp giảm nghiên cứu đều được đặt ống thông tiểu trong đau qua đường NMC với điểm đau trung bình 24 giờ sau mổ nên chúng tôi không đánh giá tác gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá tốt với dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau. phương pháp điều trị đau cho họ và không có Bảng 3. Tác dụng không mong muốn. BN nào không hài lòng với phương pháp giảm Tác dụng phụ BN (%) đau đa mô thức này. Buồn nôn 8 (17,4) Lạnh run 4 (8,7) Ngứa 2 (4,3) Bảng 4.Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân Thay đổi sinh hiệu Mạch Huyết áp max Huyết áp min Tần số thở Trước gây tê 83,9 7,4 112,2 9,6 72,3 9,5 20,3 2,4 Sau gây tê 89,2 9,4 104,7 5,9 64,7 8,7 21,4 2,0 Trong mổ 90,4 8,8 103,9 8,6 66,4 6,5 19,7 2,2 Sau mổ 88,9 9,8 111,5 8,3 64,1 6,3 21,4 2,3 P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Sinh hiệu của BN ít thay đổi trong và sau phương pháp giảm đau với dùng thuốc tê để phẫu thuật. gây tê những sợi thần kinh này là cho hiệu quả BÀN LUẬN chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau Bupivacaine, vì những lý do trên việc sử dụng đớn nhiều nhất bởi vì ngoài đặc tính đau do thuốc này để giảm đau mang tính thuyết phục, phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải trong khi muốn là liệt vận động, tức muốn làm phẫu gây ra, thêm vào đó, khi thở lồng ngực di cho cơ mềm nên dùng thuốc tê Bupivacaine động, mà bệnh nhân phải luôn luôn thở nên gây nồng độ cao hơn, hoặc dùng thuốc tê Lidocaine đau đớn nhiều hơn, vai trò của vật lý trị liệu sẽ có tác dụng làm mềm cơ; trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hoành di Qua nghiên cứu bước đầu 46 bệnh nhân, chuyển nhiều, trong khi đó lồng ngực ít di động thực hiện giảm đau trong và sau phẫu thuật sẽ ít gây đau, nhưng muốn có hiệu quả do động vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp thuốc tê tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định, chỉ số hô nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt; tất cả phẫu thuật. bệnh nhân đều hài lòng về phương pháp giảm Gây tê ngoài màng cứng là một phương đau mà họ được áp dụng, không có những tác pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một lượng dụng không mong muốn trầm trọng như ngộ thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài màng cứng độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch máu, (NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ thần kinh, hay gây tê tủy sống toàn thể do làm thủng màng tạo ra tình trạng giảm đau hoàn hảo nhất; cứng, để hạn chế những tai biến này cần phải khoang NMC bắt đầu từ lỗ chẩm đến khoang tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC có thể ngoài màng cứng, phải thử để xác định không thực hiện để giảm đau cho hầu hết những vùng chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm thuốc tê da của thân thể; với những tính chất căn bản của vào khoang dưới màng nhện(6,13); hay tụ máu nó, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc tê sẽ ngoài màng cứng là những tai biến nặng cần ngăn chặn hầu hết cảm giác từ ngoài vào, kể cả quan tâm đề phòng và có những biện pháp đề sự vận động của những sợi thần kinh, vì vậy nên phòng và xử trí thích hợp và hiệu quả. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Trong thời gian đầu sau mổ: thầy thuốc và phản hồi âm tính. BN thường quan tâm nhiều nhất đến đau sau Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc giảm phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng đau. trên. Vì vậy sau mổ ở những vùng này gây ảnh Khi đau giảm xuống BN sẽ không còn nhu hưởng nhiều đến các cơ quan, ảnh hưởng trong cầu nữa. toàn cơ thể, nhất là hệ hô hấp cũng như hệ thần Vòng phản hồi này bị phá vỡ và gây nguy kinh – nội tiết vì có ảnh hưởng quan trọng đến hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân BN tham gia toàn bộ hoạt động của cơ thể. vào việc đưa thuốc vào người BN. Tương tự, Mức độ đau khi hít sâu – ho là tiêu chí đánh nguyên tắc điều trị này có thể đưa lại những tác giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh nhân. dụng không mong muốn khi BN quyết định đưa Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị liệu nhất là nhiều thuốc vào người do những khó chịu khác tập thở và ho để cải thiện chức năng hô hấp sau không phải đau. Phương pháp này có thể dùng mổ. Đặc biệt với mức độ đau khi hít sâu – ho bằng nhiều cách khác nhau như bơm thuốc từng dưới mức đau vừa, BN có thể tự tập các động tác lúc, từng liều vào khoang NMC, hay người bệnh vận động mà không cần người giúp đỡ, chỉ cần tự điều khiển...; tất cả đều dựa trên một nguyên thường xuyên nhắc nhở, khuyến khích BN. Các tắc là theo nhu cầu giảm đau cho BN(3,11). nghiên cứu đều cho thấy khi BN vận động sớm Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn sẽ hồi phục sớm, nhu động ruột có lại nhanh, Chừng(13), nhóm 1 giảm đau trong và sau mổ với tránh được các biến chứng hậu phẫu như viêm gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê phổi, xẹp phổi, viêm tắc tĩnh mạch, loét... Ngoài Bupivacaine 0,17% và Fetanyl 15 mcg/ml; nhóm việc nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế còn khuyên 2 sử dụng phương pháp BNTKSĐ qua đường nhủ BN rằng việc tập thở, vận động không ảnh TM với Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian hưởng đến vết mổ còn giúp ích cho quá trình khóa 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được giải độ đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng rằng sự 3,61, BN có mức độ đau ở dưới mức trung bình vận động sẽ làm cho vết thương không dính vào và gần với cảm giác đau nhẹ. với nhau được và có thể làm bung chỉ vết mổ. Theo Robert B(12) nghiên cứu điều trị giảm Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhóm cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho sử dụng Morphine có mức độ đau khá cao > 50% bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian trên thang độ VAS. Một nhóm dùng thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ thuốc trong máu. Albright(1) nhận thấy ở trên truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine tiêm gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay đổi ho rất tốt luôn ở mức đau ít. gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này 2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh có định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục có pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN. quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại thuốc ngắt quảng mỗi 4 giờ. nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ, Phương pháp giảm đau đa mô thức được nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(2,3,5). Lượng hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng 44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học thuốc giảm đau họ morphine cũng giảm nhiều lại, vận động và những vấn đề khác như vệ sinh khi dùng thuốc đường NMC. cá nhân, ăn uống(4). Tác giả Francois JS, Jean‐Marie AG(3) thực Khác với bệnh viện Đại học Y Dược, tại bệnh hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận viện Quận Thủ Đức đã thực hiện những phẫu thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp thuật vùng ngực, nhưng mới bước đầu thực hiện giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm loại phẫu thuật không đơn giản này nên chưa có đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn nhiều kinh nghiệm và chưa được thực hiện những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau thường xuyên; về phương diện vô cảm giảm qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng thuốc tê vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh phối hợp thuốc giảm đau trung ương đường được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận ngoài màng cứng do mới thực hiện phương động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế về việc phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là theo dõi BN cũng như việc huấn luyện nhân viêm tắc do huyết khối. viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN, nên Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, chúng tôi cho chúng tôi mới chỉ thực hiện phương pháp giảm thấy các chỉ số về mạch, huyết áp, nhịp thở ở các đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài trong thời điểm trước gây tê, sau gây tê, trong lúc mổ, một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian tới sẽ sau mổ đều khác nhau không có ý nghĩa về mặt thường xuyên sử dụng phương pháp giảm đau thống kê với p> 0,05. Đây cũng là ưu điểm của có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng những phương pháp gây tê tủy sống kết hợp GTNMC tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa học vì giảm được liều thuốc tê vào khoang tuỷ sống giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ sau và cả khoang ngoài màng cứng(7,8).Tuy nhiên khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc theo trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10). không có dấu hiệu mất máu đến mức cần phải KẾT LUẬN truyền máu. Hơn nữa, chúng tôi sử dụng liều Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân sau phẫu thuốc Bupivacaine và Fentanyl thấp nên hầu thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau đa như không ảnh hưởng đến huyết động học, mô thức: phối hợp các kỹ thuật vô cảm gây mê lượng dung dịch tinh thể chúng tôi truyền cho toàn diện và GTNMC, phối hợp các loại thuốc tê bệnh nhân chỉ là đủ nhu cầu sinh lý bình và thuốc giảm đau trung ương trong thời gian thường. Triển khai phương pháp giảm đau đa phẫu thuật, cùng với việc giảm đau bằng chườm mô thức ở khoa phòng điều trị là một vấn đề lạnh sau mổ tại Đại học Y Dược và bệnh viện (9,14) được bàn luận nhiều . Qua khảo sát, người ta Quận Thủ Đức. Kết quả cho thấy đây là phương thấy việc điều trị đau được thực hiện ở phòng pháp an toàn, hiệu quả và không có những tai săn sóc đặc biệt, phòng hồi tỉnh sau mổ, phòng biến, biến chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả theo dõi sát ở tại khoa phòng và thậm chí ở cả giảm đau liên tục trong và sau mổ của phương phòng bệnh bình thường. Điều này đặt ra nhiều pháp giảm đau đa mô thức giúp cho BN vận vấn đề tranh cãi và cũng là một trong những động sớm sau mổ, thực hiện tốt các bài tập vật lý khuyết điểm của phương pháp bệnh nhân tự trị liệu, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế kiểm soát đau (BNTKSĐ). Phương pháp các tai biến về hô hấp, tuần hoàn ở BN lớn tuổi, BNTKSĐ rất cần được theo dõi sát trong trong nhiều bệnh kèm theo. quá trình điều trị đau cho BN; mặt khác, máy Do đó, phương pháp này nên được áp dụng móc sử dụng để thực hiện phương pháp rộng rãi cho các bệnh viện có phẫu thuật vùng BNTKSĐ cũng gây một số cản trở khiến BN ngực. không thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289; pháp này, phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực và 8. Nguyễn Văn Chừng, Lê Văn Chung (2008), “Gây tê ngoài trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật đồ thống nhất với các bộ phận liên quan. chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐ 83. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Phương Dung (2010). “Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài 1. Albright GA. (1979), “Cardiac arrest following regional màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, anesthesia with etidocaine or bupivacaine.ʺ.Anesthesiology, tập 14 (1), tr. 211 ‐ 216. 51: 285 – 287; 10. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn 2. Chazalon P., Tourtier JP., Giraud D., Saissy JM. (2003), Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007), ʺTai biến, biến chứng sau “Ropivacaine‐induced cardiac arrest after periperal nerve gây tê thần kinh trung ươngʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí block: Successfully resuscitationʺ. Anesthesiology. 99: 1449 ‐ Minh, Tập 15 (1)tr. 319 – 326. 1451; 11. Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005), ʺGây tê ngoài màng 3. Francois JS, Jean‐Marie AG (1999), “Postoperative analgesia cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPDʺ, Y after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient‐ Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 (1)tr. 111 – 113. controlled epidural analgesia, or continuos “3‐in‐1” block?: A 12. Robert BS, et al. (2002), “Comparison of ropivacaine‐fentanyl prospective evaluation by our acute pain service in more than patient‐controlled epidural analgesia with morphine 1,300 patients”. Journal of clinical anesthesia, 11: p 550‐554; intravenous patient‐controlled analgesia and recovery after 4. Graf BM., Abraham I., Martin E. (2002), “Differences in open colon surgery”. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571‐ cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result 577. of physicochemical and stereoelective propertiesʺ. 13. Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007), ʺHiệu quả của Anesthesiology. 96 : 1427 ‐ 1434; gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong 5. Marco B., et al. (2000) “0,2% ropivacaine with or without phẫu thuật lồng ngựcʺ, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập fentanyl for patient‐controlled epidural analgesia after major 11 (1)tr. 57 – 62. abdominal surgery: A double‐blind study”. Journal of clinical 14. Weinberg G, Ripper R, Hoffman W. (2003), “Lipid emulsion anesthesia, 12: pp 292‐297; infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac 6. Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ, toxicity.ʺ. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007), ʺSo sánh hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với Bupivacaine‐Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụngʺ, Y Học Ngày nhận bài báo: 18/8/2014 Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 (1)tr. 01 – 09; Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/9/2014 7. Nguyễn Văn Chừng (2011), ʺNhững thuốc thường dùng trong Gây mê Hồi sứcʺ, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà Ngày bài báo được đăng: 20/10/2014 46 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học