Phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 127 PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Cao Ngọc Mai Hân*, Châu Ngọc Hoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp (THA) hiện là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới. Tầm soát phì đại thất trái (PĐTT) trên những bệnh nhân THA giúp giảm các biến cố tim mạch. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ PĐTT trên bệnh nhân THA, giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ, mối quan hệ giữa PĐTT với các yếu tố nguy cơ, các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và các bệnh lý đi kèm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 270 bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán THA, nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2018 đến 08/2018. Kết quả: Tỉ lệ PĐTT trên siêu âm tim là 48,5%. Trong các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ thì Sokolow Lyon có độ nhạy tốt nhất với 34,4%. Giá trị điểm cắt tối ưu cho mỗi tiêu chuẩn trên điện tâm đồ: Sokolow Lyon 30,5 mm; RaVL 7,5 mm; Cornell điện tích 17 mm; Cornell tích số 1297,5 mm.ms; Romhilt Estes 3,5 điểm. Các yếu tố độc lập có liên quan đến tỉ lệ PĐTT trên dân số mẫu bao gồm triglyceride, cholesterol, LDL-c và phân suất tống máu thất trái. Kết luận: Tiêu chuẩn Sokolow Lyon có độ nhạy tốt nhất. Xem xét chọn giá trị ngưỡng thấp hơn để chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ. Từ khóa: phì đại thất trái, chỉ số khối thất trái, tăng huyết áp ABSTRACT LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN HYPERTENSIVE PATIENTS Cao Ngoc Mai Han, Chau Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 126 - 134 Background: Nowadays, hypertension is the leading cause of morbidity burden all over the world. Screening for left ventricular hypertrophy (LVH) in hypertensive patients helps decrease cardiovascular events. Objective: To investigate prevalence of LVH in patients with hypertension, diagnostic value of electrocardiography, relation between LVH and risk factors, antihypertensive drugs and comorbidities. Subjects and methods: Analytical cross-sectional study of 270 patients over 18 years of age who were admitted to Cardiology department in Cho Ray hospital from 04/2018 to 08/2018. Result: LVH by echocardiography was present in 48.5% of subjects. Out of the different electrocardiography (ECG) criteria, Sokolow Lyon criteria showed a highest sensitivity of 34.4%. The optimum cut-off values for each ECG criterion: Sokolow Lyon 30.5 mm; RaVL 7.5 mm; Cornell voltage 17 mm; Cornell product 1297.5 mm.ms; Romhilt Estes 3.5 points. Independent factors associated with prevalence of echocardiographic LVH were triglyceride, cholesterol, LDL-c and left ventricular ejection fraction. Conclusion: Selection lower cut-off value to diagnose LVH on ECG should be considered. Key words: left ventricular hypertrophy, left ventricular mass index, hypertension ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng báo động với khoảng 10 triệu ca tử vong mỗi năm, và số người hiện mắc sẽ gia tăng từ 1,13 tỉ người (năm 2015) lên đến 1,5 tỉ người vào năm 2025(19). Với tần suất bệnh cao như vậy, nhưng tỉ lệ kiểm soát được *Bộ môn Nội tổng quát - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Cao Ngọc Mai Hân ĐT: 0367480075 Email: maihany09@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 128 huyết áp vẫn còn rất hạn chế. Nghiên cứu Framingham qua 36 năm theo dõi đã cho thấy nếu không kiểm soát được huyết áp trên những người bệnh nhân THA thì sẽ làm tăng 2-4 lần các biến chứng như đột quỵ, bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và suy tim(10). Trước tình hình đó, việc điều trị sớm THA được xem là mục tiêu hàng đầu để đảo ngược tiến trình bệnh lý này. Một trong những tầm soát sớm có ảnh hưởng đến chiến lược điều trị cho người bệnh đó là vấn đề phì đại thất trái (PĐTT), tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng thường gặp nhất của THA. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PĐTT là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng làm gia tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim, và nhồi máu cơ tim lên gấp 2-5 lần(2). Chính vì vậy mà trong khuyến cáo của Hội Tim châu Âu (ESC) thì PĐTT được xem là một tiêu chuẩn tầm soát ban đầu trên những người bệnh nhân THA(19). Trong các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn thì siêu âm tim hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định có PĐTT(1). Ngược lại, sự thoái triển PĐTT nhờ vào những điều trị THA sẽ giúp làm giảm các biến cố này, với 1 độ lệch chuẩn giảm được của chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) sẽ giúp giảm 38% tử vong do các nguyên nhân tim mạch, 15% nhồi máu cơ tim và 24% các trường hợp đột quỵ(7). Tuy nhiên, hiệu quả trên sự thoái triển PĐTT là khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA(2). Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PĐTT trên bệnh nhân THA tuy có không ít, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế về cỡ mẫu, khác nhau về các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm tim và còn ít quan tâm đến các nhóm thuốc điều trị THA cũng như các bệnh lý đi kèm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu xác định tỉ lệ PĐTT trên điện tâm đồ, siêu âm tim và tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái; đồng thời khảo sát giá trị chẩn đoán PĐTT của các tiêu chuẩn điện tâm đồ so với siêu âm tim, và mối liên quan giữa PĐTT với các yếu tố nguy cơ, các nhóm thuốc điều trị THA và các bệnh lý (bệnh động mạch vành, suy tim, bệnh thận mạn, đột quỵ, rung nhĩ). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích trên 270 bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán THA, nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2018 đến 08/2018. Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân có bệnh van tim trung bình-nặng (hở van 2 lá, hẹp/hở van động mạch chủ), bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thể xốp, bệnh cơ tim thâm nhiễm, biến dạng thất trái, điện tâm đồ là nhịp của máy tạo nhịp, bệnh nhân không hợp tác, không đánh giá được trên siêu âm tim. Chẩn đoán THA theo “Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng huyết áp” của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015, hoặc bệnh nhân đã có tiền căn và đang điều trị THA. Huyết áp đạt mục tiêu điều trị khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg. PĐTT trên điện tâm đồ được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn sau: ➢Sokolow Lyon: (RV5 hoặc RV6) + (SV1 hoặc SV2) > 35 mm. ➢RaVL ≥ 11 mm. ➢Cornell điện tích: SV3 + RaVL > 28 mm (nam), > 20 mm (nữ). ➢Cornell tích số: (RaVL + SV3) x thời gian QRS > 2440 mm.ms. ➢Romhilt Estes (Bảng 1): ≥ 5 điểm. Bảng 1. Thang điểm Romhilt Estes Dấu hiệu Điểm R hoặc S ở một trong các chuyển đạo ngoại biên ≥ 20 mm 3 SV1 hoặc SV2 ≥ 30 mm hoặc RV5 hoặc RV6 ≥ 30 mm 3 Vector ST-T nghịch chiều với vector QRS Không có dùng digoxin Có dùng digoxin 3 1 Dấu hiệu lớn nhĩ trái 3 Trục điện tim lệch trái 2 Thời gian QRS ≥ 90 ms 1 Thời gian đạt đỉnh sóng R ở V5-V6 ≥ 50 ms 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 129 Tiêu chuẩn PĐTT trên siêu âm tim dựa vào hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học châu Âu (ASE/EACVI) năm 2015: LVMI > 115 g/m2 ở nam và > 95 g/m2 ở nữ. Các thông số được đo trên mặt cắt cạnh ức trục dọc ở M-mode theo quy ước mới của ASE/EACVI 2015. Kiểu hình tái định dạng thất trái được xác định dựa vào chỉ số khối thất trái và độ dày thành tương đối (Bảng 2). Bảng 2. Các loại tái định dạng thất trái(16). LVMI, chỉ số khối thất trái; RWT, độ dày thành tương đối. LVMI bình thường LVMI tăng RWT ≤ 0,42 Bình thường Phì đại thất trái lệch tâm RWT > 0,42 Tái cấu trúc thất trái đồng tâm Phì đại thất trái đồng tâm Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận khi có độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) tính theo công thức CKD-EPI < 60 ml/ph/1,73 m2 (ghi nhận theo giá trị cao nhất trong thời gian nằm viện); chẩn đoán suy tim nếu phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 40% hoặc đã có tiền căn và đang điều trị suy tim; chẩn đoán bệnh mạch vành khi có bằng chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim hoặc chụp mạch vành; chẩn đoán rung nhĩ khi điện tâm đồ có dạng rung nhĩ hoặc có tiền căn rung nhĩ cơn. Chỉ số khối cơ thể được xác định dựa theo khuyến cáo của WHO dành cho dân số châu Á – Thái Bình Dương(20). Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2013 và SPSS 25.0. Kết quả biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình với độ lệch chuẩn (hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị) và biến định tính dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Xác định mối liên quan của các biến độc lập lên biến phụ thuộc (nhị biến) bằng mô hình hồi quy logistic, kết quả trình bày dưới dạng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Đường cong ROC được sử dụng để phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt tối ưu cho các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT. Thống kê có ý nghĩa khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ Trong 270 mẫu được khảo sát có 131 trường hợp (48,5%) có PĐTT trên siêu âm tim. Trong đó, 63 bệnh nhân (23,3%) có kiểu hình thất trái bình thường, 76 bệnh nhân (28,1%) có tái cấu trúc thất trái đồng tâm, 75 bệnh nhân (20,7%) có PĐTT lệch tâm và 56 bệnh nhân (27,8%) có PĐTT đồng tâm. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3. Tuổi trung bình của mẫu là 68,2 ± 13,4 tuổi, trong đó lớn nhất 106 tuổi và nhỏ nhất 19 tuổi. Đa số (44,8%) các đối tượng tham gia nghiên cứu có thể trạng trung bình, chỉ một số ít bị thiếu cân (12,6%), BMI trung bình trong dân số này là 22,7 ± 3,9 kg/m2. Toàn bộ các trường hợp đã và đang hút thuốc đều là bệnh nhân nam. Trung vị của huyết áp tâm thu là 127 mmHg (113-144 mmHg), của huyết áp tâm trương là 80 mmHg (70-86 mmHg). Giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, BMI, thời gian THA, huyết áp tâm thu và tâm trương. Có 169 bệnh nhân (62,6%) có huyết áp đạt mục tiêu điều trị. Tỉ lệ kiểm soát được huyết áp ở nhóm < 50 tuổi (56,5%) thấp hơn nhóm ≥ 50 tuổi (63,2%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,529). Các chỉ số siêu âm tim được khảo sát đều cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có PĐTT so với nhóm còn lại (Bảng 4). Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ thì Sokolow Lyon có độ nhạy tốt nhất (38,9%), tiêu chuẩn RaVL mặc dù có độ đặc hiệu cao (97,8%) nhưng độ nhạy lại quá thấp (6,1%). Khi phân tích hệ số tương quan giữa LVMI và các tiêu chuẩn trên thì giá trị Cornell tích số có hệ số tương quan lớn nhất (r = 0,369; p < 0,001). Dựa vào đường cong ROC xác định được diện tích dưới đường cong (AUC) của Cornell tích số là cao nhất (0,672), tiếp đến là Cornell điện tích (0,666), Sokolow Lyon (0,652), Romhilt Estes (0,597) và RaVL (0,574). Ngoài ra, giá trị điểm cắt tối ưu cho mỗi tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định là Sokolow Lyon 30,5 mm; RaVL Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 130 7,5 mm; Cornell điện tích 17 mm; Cornell tích số 1297,5 mm.ms; Romhilt Estes 3,5 điểm. Bảng 3 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ PĐTT với tuổi và huyết áp tâm thu. Trong đó, tỉ lệ PĐTT ở nhóm >= 50 tuổi thấp hơn nhóm < 50 tuổi, và nhiều hơn ở nhóm có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg so với nhóm < 140 mmHg. Ngoài ra, PĐTT cũng xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa ở nhóm có suy tim và suy thận. Số nhóm thuốc điều trị THA được kê toa có trung vị là 2 nhóm (1 - 3 nhóm). Trong đó có 74,1% trường hợp cần từ 2 nhóm thuốc trở lên. Không có trường hợp nào dùng đồng thời nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin. Số nhóm thuốc phối hợp không có tương quan với thời gian phát hiện THA (r = 0,78; p = 0,199), nhưng tương quan thuận với số bệnh lý đi kèm (r = 0,179; p = 0,003) và với LVMI (r = 0,178; p = 0,003). Bảng 3. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. BMI, chỉ số khối cơ thể; HATT, huyết áp tâm thu; HATTr, huyết áp tâm trương. Các yếu tố Chung, n (%) Phì đại thất trái, n (%) Giá trị p Có Không Giới tính Nam 132 (48,9) 61 (46,2) 71 (53,8) 0,458 Nữ 138 (51,1) 70 (50,7) 68 (49,3) Tuổi ≥ 50 tuổi 247 (91,4) 115 (46,6) 132 (53,4) 0,035 < 50 tuổi 23 (8,6) 16 (69,6) 7 (30,4) BMI ≥ 25 kg/m 2 65 (24,1) 56 (48,7) 59 (51,3) 0,960 ≥ 25 kg/m 2 65 (24,1) 56 (48,7) 59 (51,3) Hút thuốc lá Đang hút 69 (26) 35 (50,7) 34 (49,3) 0,891 Đã từng hút 39 (14) 18 (46,2) 21 (53,8) Chưa bao giờ 162 (60) 78 (48,1) 84 (51,9) HATT ≥ 140 mmHg 52 (59,1) 36 (40,9) 0,016 < 140 mmHg 79 (43,4) 103 (56,6) HATTr ≥ 90 mmHg 34 (59,6) 23 (40,4) 0,058 < 90 mmHg 97 (45,5) 116 (54,5) Thời gian THA > 10 năm 210 (77,8) 31 (51,7) 29 (48,3) 0,580 ≤ 10 năm 60 (22,2) 100 (47,6) 110 (52,4) Rối loạn lipid máu Có 246 (91,1) 120 (48,8) 126 (51,2) 0,783 Không 24 (8,9) 11 (45,8) 13 (54,2) Tiền căn đái tháo đường Có 85 (31,5) 47 (55,3) 38 (44,7) 0,131 Không 185 (68,5) 84 (45,4) 101 (54,6) Tiền căn đột quỵ Có 35 (13,0) 18 (51,4) 17 (48,6) 0,712 Không 235 (87,0) 113 (48,1) 122 (51,9) Suy tim Có 96 (35,6) 62 (64,6) 34 (35,4) < 0,001 Không 174 (64,4) 69 (39,7) 105 (60,3) Bệnh mạch vành Có 214 (79,3) 108 (50,5) 106 (49,5) 0,210 Không 56 (20,7) 23 (41,1) 33 (58,9) Suy thận Có 160 (59,3) 90 (56,3) 70 (43,7) 0,002 Không 110 (40,7) 41 (37,3) 69 (72,7) Rung nhĩ Có 23 (8,5) 10 (43,5) 13 (56,5) 0,613 Không 247 (91,5) 121 (49,0) 126 (51,0) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 131 Bảng 4. Các chỉ số siêu âm tim ở nhóm có và không có phì đại thất trái (PĐTT). IVST, độ dày vách liên thất; LVDd, đường kính thất trái cuối tâm trương; LVM, khối cơ thất trái; LVMI, chỉ số khối thất trái; LVPWT, độ dày thành sau thất trái. Siêu âm tim Có PĐTT Không PĐTT Giá trị p IVST (mm) 11,0 (9,6-12,3) 9,3 (8,0-10,7) < 0,001 LVPWT (mm) 11,3 (9,9-12,7) 9,7 (8,5-11,3) < 0,001 LVDd (mm) 51,3 (46,9-57,0) 43,9 (39,7-47,4) < 0,001 LVM (g) 220,8 (189,8-260,8) 131,9 (112,5-152,9) < 0,001 LVMI (g/m2) 132,5 (114,7-153,1) 80,4 (69,4-90,6) < 0,001 Bảng 5. Giá trị chẩn đoán phì đại thất trái của các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ Tiêu chuẩn Tỉ lệ Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán âm Giá trị tiên đoán dương Độ chính xác Chung 43,7% 57,3% 69,1% 63,2% 63,6% 63,3% Sokolo Lyon 27,8% 38,9% 82,7% 59,0% 68,0% 61,5% RaVL 4,1% 6,1% 97,8% 52,5% 72,7% 53,3% Cornell điện tích 20,7% 34,4% 92,1% 59,8% 80,4% 64,1% Cornell tích số 10,4% 17,6% 96,4% 55,4% 82,1% 58,1% Romhilt Estes 22,2% 29,8% 84,9% 56,2% 65,0% 58,1% Bảng 6. Các yếu tố ảnh hưởng đến phì đại thất trái trong dân số mẫu, hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính, thời gian tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, trị số huyết áp, đường huyết đói, creatinin máu, độ lọc cầu thận ước đoán, nồng độ HDL-c. LVEF, phân suất tống máu thất trái. Yếu tố Tỉ số số chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Triglyceride 0,994 0,988 - 0,999 0,025 Cholesterol 1,024 1,001 - 1,047 0,043 LDL-c 0,972 0,950 - 0,995 0,016 LVEF 0,952 0,933 - 0,972 < 0,001 Bảng 7. Các yếu tố ảnh hưởng đến phì đại thất trái trong nhóm không suy tim, hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính, hút thuốc lá, cân nặng, chiều cao, huyết áp tâm trương, creatinin máu, độ lọc cầu thận ước đoán, nồng độ HDL- c, triglyceride, cholesterol. THA, tăng huyết áp; BMI, chỉ số khối cơ thể; LVEF, phân suất tống máu thất trái. Yếu tố Tỉ số số chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Thời gian THA 1,164 1,076 - 1,259 < 0,001 Đái tháo đường 5,732 1,507 - 21,805 0,010 BMI 3,777 1,371 - 10,403 0,010 Huyết áp tâm thu 1,034 1,006 - 1,064 0,017 Đường huyết đói 0,980 0,964 - 0,996 0,017 LDL-c 0,956 0,919 - 0,993 0,022 LVEF 0,931 0,887 - 0,977 0,004 Nhóm thuốc ức chế men chuyển được kê toa với tỉ lệ cao nhất dù BN có hay không có PĐTT trên siêu âm tim. Tỉ lệ được kê toa của nhóm thuốc lợi tiểu (chủ yếu là furosemide) và kháng thụ thể aldosterone trong nhóm có PĐTT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại. Kiểu hình tái định dạng thất trái không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố tuổi, giới, béo phì, đái tháo đường. Tuy nhiên RWT có mối tương quan thuận với huyết áp tâm thu (r = 0,135; p = 0,027). Số nhóm thuốc điều trị THA cũng như số tiền căn bệnh lý đều cao nhất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 132 ở nhóm có PĐTT lệch tâm (p < 0,01). BÀN LUẬN Tỉ lệ PĐTT trên siêu âm tim của chúng tôi (48,5%) cao hơn trong nghiên cứu của Lê Thị Thiên Hương (38,4%; n = 93) và Dương Đình Hoàng (34,1%; n = 41)(8,11). Tuy nhiên tỉ lệ này vẫn thấp hơn nghiên cứu của các tác giả Jaleta (52,0%; n = 104) và Võ Thành Nhân (50,0%; n = 67)(9,17). Trong các nghiên cứu trên, chỉ có nghiên cứu của Jaleta và Dương Đình Hoàng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gần với nghiên cứu của chúng tôi (> 116/96 g/m2 và ≥ 115/95 g/m2). Bên cạnh việc xác định có hay không có PĐTT thì việc phân loại các kiểu hình tái định dạng thất trái cũng giúp tiên lượng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch, trong đó PĐTT đồng tâm có nguy cơ đột quỵ và tử vong cao nhất(12). Tỉ lệ PĐTT đồng tâm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỉ lệ PĐTT lệch tâm (27,8% và 20,7%); kết quả này giống các nghiên cứu của Võ Thành Nhân (38,8% và 11,2%), Lê Thị Thiên Hương (23,5% và 14,9%) và Dương Đình Hoàng (20,8% và 13,3%), nhưng các nghiên cứu trên thế giới lại thường ghi nhận tỉ lệ PĐTT lệch tâm chiếm đa số(4,8,11,17). Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ thì tiêu chuẩn Sokolow Lyon có độ nhạy cao nhất (38,9%), kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Võ Thành Nhân (46%) và Dương Đình Hoàng (61,8%)(8,17). Ngược lại, trong các nghiên cứu ở phương Tây thì tiêu chuẩn Sokolow Lyon lại có độ nhạy thấp hơn so với các tiêu chuẩn còn lại(12). Nhưng khi xét mức độ tương quan giữa các chỉ số trên điện tâm đồ với LVMI thì Cornell tích số vẫn có giá trị tốt nhất trong nghiên cứu này, cũng như trong nghiên cứu của Park và cs(14). Xét về ngưỡng chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ, tác giả Võ Thành Nhân xác định ở độ chuyên 80%, trị số ngưỡng mới có độ nhạy cao hơn của Cornell điện tích là 22mm ở nam và 14mm ở nữ, của RaVL là 5mm(17). Hai tác giả Park và Xu ở Hàn Quốc và Singapore cũng xác định giá trị điểm cắt tối ưu của Cornell điện tích (20/16mm và 22/18mm) và Sokolow Lyon (36mm ở nam, 31mm ở nữ) đều thấp hơn tiêu chuẩn hiện tại, tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi(14,20). Như vậy có thể thấy những BN châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng, vốn có thể trạng nhỏ cần có ngưỡng chẩn đoán PĐTT thấp hơn so với người phương Tây. Tỉ lệ PĐTT trên bệnh nhân THA như đã biết, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi, giới tính, huyết áp, đái tháo đường, và béo phì(16). Do đó các nghiên cứu trên các đối tượng lâm sàng khác nhau sẽ cho tỉ lệ PĐTT khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ PĐTT ở nhóm ≥ 50 tuổi thấp hơn nhóm < 50 tuổi, kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Jaleta và Võ Thành Nhân(9,17). Điều này có thể do trong nghiên của chúng tôi, tỉ lệ kiểm soát được HA ở nhóm ≥ 50 tuổi cao hơn nhóm < 50 tuổi (63,2% so với 56,5%), trong khi huyết áp tâm thu càng cao thì tỉ lệ PĐTT càng cao (Bảng 3). Mặc dù giới tính và thời gian THA không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê như trong nghiên của Jaleta, nhưng tỉ lệ PĐTT cũng có xu hướng cao hơn ở giới nữ và nhóm có thời gian THA kéo dài. Khi đưa tất cả các yếu tố vào phân tích đa biến, để so sánh với nghiên cứu của Jaleta (tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân có suy tim), chúng tôi tiến hành phân tích dưới nhóm ở những bệnh nhân không có suy tim, ghi nhận được đái tháo đường có ảnh hưởng nhiều nhất, theo sau là chỉ số khối cơ thể (BMI), thời gian THA và huyết áp tâm thu (Bảng 7). Đái tháo đường có thể gây ra những biến đổi cấu trúc cơ tim thông qua những rối loạn chuyển hóa, bệnh lý vi mạch, và xơ hóa cơ tim(5). Bên cạnh đó, nguy cơ xuất hiện PĐTT trên những bệnh nhân thừa cân và béo phì cũng gấp 4,4 và 8,5 lần so với những người có cân nặng bình thường(13). Trong nghiên cứu của Jaleta, huyết áp tâm thu và thời gian THA là 2 yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ PĐTT(9). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự hiện diện của PĐTT làm gia tăng tần suất suy tim với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 133 cả hai dạng phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu bảo tồn(2). Ngoài ra, PĐTT kéo dài có thể gây rối loạn chức năng thất trái và giảm tưới máu thận, hậu quả là thiếu máu cục bộ ống thận, đồng thời đáp ứng viêm liên quan đến PĐTT có thể thúc đẩy quá trình rối loạn chức năng tâm thu và gây ra bệnh thận mạn tiến triển nhanh(15). Điều này có thể giải thích cho tỉ lệ cao suy tim và suy thận ở nhóm có PĐTT trên siêu âm tim trong nghiên cứu của chúng tôi. Số trường hợp được kê toa ít nhất 2 loại thuốc điều trị THA chiếm 74,1%, cao hơn trong nghiên cứu của Jaleta (56,5%)(9). Nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu của Jaleta đã loại trừ các bệnh nhân bị suy tim, còn trong nghiên cứu này có tới 35,6% trường hợp bị suy tim. Hiệu quả trên sự thoái triển của PĐTT là khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA khác nhau. Trong đó nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II có hiệu quả rõ rệt nhất, tiếp đến là nhóm ức chế men chuyển và chẹn kênh canxi; còn nhóm lợi tiểu và chẹn beta có hiệu quả không đáng kể(19). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ kê toa của nhóm ức chế men chuyển là cao nhất. Kết quả này tương đồng với kết quả trong một nghiên cứu thực hiện ở Đức với tỉ lệ các bệnh đồng mắc cũng khá cao, nhóm bệnh nhân nội viện được dùng thuốc ức chế men chuyển cao hơn nhóm ngoại viện(18). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 270 trường hợp THA nhập viện tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 04/2018 đến 08/2018 cho thấy tỉ lệ PĐTT xác định trên siêu âm tim là 48,5%, cao hơn tỉ lệ xác định bằng các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ. Ghi nhận 28,1% trường hợp có tái cấu trúc thất trái đồng tâm; 20,7% PĐTT lệch tâm và 27,8% có PĐTT đồng tâm. Nên dùng tiêu chuẩn Sokolow Lyon để tầm soát PĐTT vì có độ nhạy tốt nhất trên dân số Việt Nam, xem xét chọn giá trị ngưỡng thấp hơn để chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ. Đái tháo đường, chỉ số khối cơ thể, thời gian THA và huyết áp tâm thu là các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ PĐTT trên dân số không có suy tim. Tỉ lệ suy tim và suy thận cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có PĐTT trên siêu âm tim. Nhóm thuốc ức chế men chuyển được kê toa nhiều nhất dù BN có hay không có PĐTT trên siêu âm tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aro AL, Chugh SS (2016). “Clinical Diagnosis of Electrical Versus Anatomic Left Ventricular Hypertrophy: Prognostic and Therapeutic Implications. Circulation”. Arrhythmia and electrophysiology, 9 (4), pp. e003629-e003629. 2. Artham SM, Lavie CJ, Milani RV, Patel DA et al (2009). « Clinical impact of left ventricular hypertrophy and implications for regression”. Prog Cardiovasc Dis, 52 (2), pp. 153- 67. 3. Bots ML, Nikitin Y, Salonen JT, Elwood PC et al (2002). “Left ventricular hypertrophy and risk of fatal and non-fatal stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe”. Journal of epidemiology and community health, 56 Suppl 1, pp. i8-i13. 4. Cuspidi C, Sala C, Negri F, Mancia G et al (2012). « Prevalence of left-ventricular hypertrophy in hypertension: an updated review of echocardiographic studies”. J Hum Hypertens, 26 (6), pp. 3439. 5. Derosa G, Maffioli P (2013). “Assessment and management of left ventricular hypertrophy in 6. Type 2 diabetes patients with high blood pressure. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 11 (6), pp. 719-728. 7. Devereux RB, Dahlof B, Gerdts E, Boman K et al (2004). « Regression of hypertensive left ventricular hypertrophy by losartan compared with atenolol: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) trial”. Circulation, 110 (11), pp. 1456-62. 8. Dương Đình Hoàng, Lê Thị Bích Thuận (2014). “Nghiên cứu biến chứng phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp”. Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 66 (9), tr. 94-113. 9. Jaleta GN, Gudina EK, Getinet W (2014). “Left ventricular hypertrophy among black hypertensive patients: focusing on the efficacy of angiotensin converting enzyme inhibitors”. BMC Res Notes, 7 (45) pp. 1-8. 10. Kannel WB (1995). “Framingham study insights into hypertensive risk of cardiovascular disease”. Hypertens Res, 18 (3), pp. 181-96. 11. Lê Thị Thiên Hương (2003). “Đánh giá khối cơ và chức năng tâm trương thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm”. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 12. Octo T, Zainal S, Refli H (2018). “Accuracy criteria voltage electrocardiography left ventricular hypertrophy to distinguish types of left ventricular hypertrophy geometry”. IOP Conf. Ser.: Earth Environ. Sci., 125 (012118). 13. Palatini P, Saladini F, Mos L, Benetti E et al (2013). « Obesity is a strong determinant of hypertensive target organ damage in young-to-middle-age patients”. Int J Obes (Lond), 37 (2), pp. 224- 9. 14. Park JK, Shin JH, Kim SH, Lim YH et al (2012). “A comparison of cornell and sokolow-lyon electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in korean patients”. Korean Circ J, 42 (9), pp. 606-13. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 134 15. Shi HT, Wang XJ, Li J, Song GF et al (2015). « Association of Left Ventricular Hypertrophy With a Faster Rate of Renal Function Decline in Elderly Patients With Non-End-Stage Renal Disease”. J Am Heart Assoc, 4 (11), pp. pii: e002213. 16. Sun N (2016). “Asian Expert Consensus for the Diagnosis and Treatment of hypertension- associated left ventricular hypertrophy”. Cardiology Plus, 1 (3), pp. 43-54. 17. Võ Thành Nhân (1998). “Nghiên cứu nâng độ nhạy các tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng huyết áp”. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 18. Voller H, Sonntag FJ, Thiery J, Wegscheider K et al (2006). “Management of high-risk patients with hypertension and left ventricular hypertrophy in Germany: differences between cardiac specialists in the inpatient and outpatient setting”. BMC Public Health, 6, pp. 256. 19. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E et al (2018). “2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension”. European Heart Journal, 39 (33), pp. 3021-3104. 20. World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific (2000). The Asia- Pacific perspective: redefining obesity and its treatment, Sydney: Health Communications Australia. 21. Xu CF, Tan ES, Feng L, Santhanakrishnan R et al (2015). « Electrocardiographic Criteria for Left Ventricular Hypertrophy in Asians Differs from Criteria Derived from Western Populations--Community- based Data from an Asian Population”. Ann Acad Med Singapore, 44 (8), pp. 274-83. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019