Phép đo niệu dòng - Lý thuyết, thực hành & phân loại niệu dòng đo

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 28 PHEÙP ÑO NIEÄU DOØNG - LYÙ THUYEÁT, THÖÏC HAØNH & PHAÂN LOAÏI NIEÄU DOØNG ÑOÀ Nguyeãn Vaên AÂn* TOÙM TAÉT Pheùp ño nieäu doøng laø phöông phaùp duy nhaát khoâng xaâm nhaäp trong soá caùc khaûo saùt nieäu ñoäng hoïc. Caùch ño khaù ñôn giaûn, keát quaû ño khaù höõu ích cho nhaän ñònh laâm saøng, neân pheùp ño nieäu doøng raát thöôøng ñöôïc chæ ñònh nhaèm ñaùnh giaù tình traïng beá taéc ñöôøng tieåu döôùi. Töø thaùng 9/2002, phoøng Chaån ñoaùn Nieäu ñoäng hoïc ñöôïc thaønh laäp bao goàm caùc maùy ño nieäu doøng. Baøi vieát naøy trình baøy moät soá caùc keát quaû ñieån hình cuûa nieäu doøng ñoà maø chuùng toâi ñaõ thöïc hieän trong 1 naêm qua, ñöôïc saép xeáp phaân loaïi ñeå deã theo doõi vaø ñaùnh giaù. SUMMARY UROFLOWMETRY – THEORY, PRACTICE AND CLASSIFICATION Nguyen Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 187 - – Uroflowmetry is the only invasive one among urodynamic studies. Method of the measurement is simple and results of the study are useful for clinical assessment, therefore uroflowmetry is usually demanded to evaluate the possibility of lower urinary obstruction. Since September 2002, the Urodynamic Studies Unit has been established which comprises uroflowmeters. We present the typical results that we have practised for one year. The uroflows are classified to be followed and evaluated easily. UROFLOWMETRY – THEORY, PRACTICE AND CLASSIFICATION GIÔÙI THIEÄU: Nghieân cöùu nieäu ñoäng hoïc (NÑH) (urodynamic studies) coù vai troø quan troïng trong vieäc ñaùnh giaù caùc beänh nhaân bò roái loaïn chöùc naêng ñi tieåu nhö tieåu khoù, tieåu khoâng kieåm soaùt, nhöõng roái loaïn ñi tieåu do nguyeân nhaân thaàn kinh ... Nieäu doøng (urinary flow) laø saûn phaåm cuûa söï co boùp cô choùp baøng quang choáng laïi khaùng löïc doøng ra cuûa ñöôøng tieåu döôùi. Söï baát thöôøng cuûa toác ñoä nieäu doøng coù theå phaûn aùnh nhöõngï roái loaïn chöùc naêng cuûa cô choùp hoaëc cuûa doøng ra. Pheùp ño nieäu doøng (uroflowmetry) laø bieän phaùp ñaùnh giaù söï bieán thieân cuûa toác ñoä doøng tieåu theo thôøi gian, ñöôïc tính baèng ml/giaây. Ñaây laø pheùp ño thöôøng ñöôïc chæ ñònh nhieàu nhaát trong soá nhöõng pheùp ño nieäu ñoäng hoïc, moät maët vì phöông phaùp thöïc hieän khaù ñôn giaûn, maët khaùc vì ñaây laø pheùp ño duy nhaát khoâng xaâm nhaäp (invasive) trong soá caùc pheùp ño NÑH. Nieäu doøng keá (uroflowmeters) laø thieát bò duøng ñeå thöïc hieän pheùp ño nieäu doøng. Nieäu doøng keá ñaàu tieân ñöôïc duøng ôû cuoái theá kyû 19 aùp duïng nguyeân taéc thay theá khí (air replacement), nay khoâng coøn duøng nöõa. Tröôùc khi ra ñôøi nhöõng maùy ño hieän ñaïi, ngöôøi ta cuõng ño baèng ñoàng hoà baám giaây vôùi coác höùng: tæ soá giöõa löôïng tieåu höùng ñöôïc vôùi thôøi gian ñi tieåu chính laø löu löôïng tieåu trung bình. Hieän nay caùc maùy ño nieäu doøng ñöôïc cheá taïo theo ba phöông phaùp thoâng duïng: (a) phöông phaùp ño troïng löôïng (gravimetric method), (b) phöông phaùp ñóa quay (rotating disk method) vaø (c) phöông phaùp que thaêm doø ñieän töû (electronic dipstick method) . Hieän nay, beänh vieän Bình Daân coù 2 maùy ño, 1 theo phöông phaùp ño troïng * Beänh vieän Bình daân - Tp. HCM Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 187 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 löôïng vaø 1 theo phöông phaùp ñóa quay. CAÙC ÑAËC ÑIEÅM CUÛA NIEÄU DOØNG ÑOÀ Sau khi thöïc hieän pheùp ño nieäu doøng, maùy ño seõ ghi laïi moät bieåu ñoà. Döôùi ñaây laø hình aûnh moät nieäu doøng ñoà chuaån. Söï ñaùnh giaù nieäu doøng ñoà seõ döïa treân caùc chæ soá: löôïng tieåu, löu löôïng tieåu cöïc ñaïi, thôøi gian ñi tieåu, thôøi gian ñaït ñeán löu löôïng tieåu cöïc ñaïi, löu löôïng tieåu trung bình vaø daïng bieåu ñoà (xem hình 1). Hình 1 – Nieäu doøng ñoà chuaån – theo Klarskov & Mortensen [7] Löôïng tieåu (voided volume) Ñeå dieãn dòch cho chính xaùc, caàn phaûi coù moät löôïng tieåu khoâng quaù ít (khoâng döôùi 150 ml). Ngöôïc laïi, neáu baøng quang quaù caêng chöôùng quaù möùc (treân 550 ml) cuõng seõ laøm giaûm söùc co boùp cuûa detrusor vaø aûnh höôûng ñeán keát quaû nieäu doøng ñoà. Khoaûng cho pheùp ñeå ñaùnh giaù nieäu doøng ñoà laø 150 – 550 ml, maø lyù töôûng nhaát laø trong khoaûng 200 – 400 ml. Löu löôïng tieåu cöïc ñaïi - Q max (maximum flow rate) Laø chæ soá quan troïng nhaát ñeå ñaùnh giaù nieäu doøng. + Theo Buzelin (1993) [1] thì neáu trò soá Q max > 15 ml/s coù theå xem laø trong giôùi haïn bình thöôøng. Ñoái vôùi Klarskov & Mortensen (1999) [2] thì giôùi haïn döôùi cuûa caùc giaù trò Q max bình thöôøng laø 15 ml/s ñoái vôùi nam giôùi vaø 20 ml/s ñoái vôùi nöõ giôùi. Coøn Tanagho (2000) [3] thì cho raèng Q max bình thöôøng ôû nam giôùi töø 20 – 25 ml/s, ôû nöõ giôùi töø 25 – 30 ml/s. Nhöng nhìn chung thì > 20 ml/s coù theå xem laø bình thöôøng, < 15 ml/s thì nghi ngôø coù beá taéc, coøn < 10 ml/s thì chaéc chaén laø coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi. + Buzelin (1993) [1] vaø Klarskov & Mortensen (1999) [2] cuøng cho raèng, giaûm löu löôïng tieåu theo tuoåi taùc laø hieän töôïng töï nhieân do suy yeáu söùc co boùp cuûa cô choûm baøng quang vaø coù theå keát hôïp vôùi söï phì ñaïi tuyeán tieàn lieät ôû ngöôøi ñaøn oâng lôùn tuoåi. Haäu quaû laø sau 40 tuoåi, Q max giaûm ñi 2 ml/s sau moãi 10 naêm ôû nam giôùi. Ñoái vôùi phuï nöõ, Q max khoâng phuï thuoäc tuoåi taùc (Jorgensen & Jensen) [4]. Daïng bieåu ñoà nieäu doøng (flow curve pattern) Löu löôïng tieåu Thôøi gian doøng tieåu Löu löôïng tieåu cöïc ñaïi Löôïng tieåu Bình thöôøng, ñöôøng bieåu dieãn phaûi lieân tuïc vaø coù hình aûnh caùi chuoâng uùp ngöôïc khoâng caân ñoái (khoâng caân ñoái laø do thôøi gian ñaït ñeán Q max thöôøng ngaén hôn thôøi gian cuûa phaàn coøn laïi cuûa thôøi gian ñi tieåu). Söï baát thöôøng cuûa daïng bieåu ñoà coù theå ñem laïi nhöõng chæ daãn veà nguyeân nhaân cuûa tình traïng tieåu khoù. Chaúng haïn theo Buzelin (1993)[1] thì ñöôøng bieåu dieãn baèng phaúng (plateau) chæ ra tình traïng beá taéc thöôøng tröïc, ñöôøng bieåu dieãn nhieàu pha (polyphasique) khieán nghó ñeán löu löôïng tieåu chuû yeáu do söùc raën buïng, ñöôøng bieåu dieãn ñöùt khuùc (saccadeù) dieãn dòch tình traïng baát ñoàng vaän baøng quang -cô thaét. Daïng thöùc cuûa ñöôøng bieåu dieãn coù khaû naêng laäp laïi trong 85% soá beänh nhaân. Vì theá, khi thaáy coù baát thöôøng veà daïng bieåu ñoà nieäu doøng thì caàn thöïc hieän ño laïi ñeå kieåm tra (theo Klarskov & Mortensen)[2]. Löu löôïng tieåu cöc ñaiLöôïng tieåu Ba chæ soá treân laø quan troïng nhaát ñoái vôùi vieäc ñaùnh giaù nieäu doøng ñoà. Caùc chæ soá sau ít quan troïng hôn : Thôøi gian chôø ñi tieåu (delay time) Laø thôøi gian töø luùc raën tieåu cho ñeán khi baét ñaàu coù doøng tieåu thöïc söï. Bình thöôøng thôøi gian chôø tieåu ít hôn 10 giaây. Trong tröoøng hôïp coù beá taéc döôùi baøng quang thì thôøi gian naøy laâu hôn. Tuy nhieân hieän nay nhieàu taùc giaû khoâng ñeà caäp ñeán chæ soá naøy, vì trong raát nhieàu tröôøng hôïp söï keùo daøi naøy laø do söï öùc cheá taâm lyù chöù khoâng phaûi do beá taéc. Thôøi gian ñaït löu löôïng cöïc ñaïi (time to maximal flow) Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 188 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Doøng tieåu toát seõ bieåu hieän treân ñöôøng bieåu dieãn bôûi söï nhanh choùng gia taêng löu löôïng tieåu ñeå ñaït tôùi cöïc ñaïi. Theo Buzelin thì ñieàu naøy xaûy ra trong nhöõng giaây ñaàu cuûa nieäu doøng ño; coøn theo Klarskov & Mortensen thì thôøi gian ñaït löu löôïng cöïc ñaïi khoâng neân vöôït quaù 1/3 thôøi gian doøng tieåu. Thôøi gian naøy keùo daøi chæ ra raèng coù söï chaäm treã môû coå baøng quang: do coå baøng quang xô chai, hoaëc do suy yeáu cô choùp baøng quang, hoaëc do nguyeân nhaân taâm lyù. Thôøi gian doøng tieåu (flow time) vaø thôøi gian ñi tieåu (voiding time) Trong nhöõng tröôøng hôïp doøng tieåu ngaét quaõng thì hai trò soá naøy khoâng gioáng nhau (xem hình 2). Söï hieän dieän cuûa nhöõng gioït tieåu cuoái doøng coù theå chæ ra tình traïng beá taéc döôùi baøng quang, nhöng cuõng ñöôïc thaáy trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù beänh lyù gì caû, ví duï do söï co boùp cuûa cô haønh hang hay do söï ñeø eùp baèng tay cuûa beänh nhaân. Löu löôïng tieåu trung bình – Qave (average flow rate): Laø tæ soá giöõa löôïng tieåu vaø thôøi gian doøng tieåu. Qmax laø chæ soá quan troïng nhaát, nhöng trong nhieàu tröôøng hôïp ñöôøng bieåu dieãn coù Q max ñaït giaù trò bình thöôøng nhöng khi phaân tích kyõ thì loä ra nhöõng vaán ñeà: ví duï thôøi gian ñi tieåu keùo daøi vôùi Q ave thaáp, ñöôøng bieåu dieãn dôïn soùng (fluctuation) hoaëc thaäm chí ngaét quaõng (intermittent) chöùng toû coù taêng hoaït cô thaét laøm taêng khaùng löïc doøng ra, hoaëc thôøi gian ñaït Q max keùo daøi chöùng toû coù söï chaäm treã trong daõn cô thaét hay môû roäng coå baøng quang khi maø ñaõ coù söï co boùp cuûa cô choûm. Caùc chæ soá: löôïng tieåu, Q max, thôøi gian ñaït Q max, thôøi gian ñi tieåu vaø thôøi gian doøng tieåuQ ave thöôøng seõ ñöôïc maùy ño ghi chuù beân caïnh bieåu ñoà nieäu doøng. Löu löôïng tieåu Thôøi gian ñi tieåu Hình 2 – Phaân bieät thôøi gian ñi tieåu vaø thôøi gian doøng tieåu (theo Klarskov & Mortensen [2]) CAÙC DAÏNG NIEÄU DOØNG ÑOÀ THÖÔØNG GAËP Nhoùm 1: nieäu doøng ñoà bình thöôøng: IA. Nieäu doøng ñoà hoaøn toaøn bình thöôøng: Tröôøng hôïp 1: Beänh nhaân Leâ thò T., nöõ, 1980 Laâm saøng: bò soûi thaän (P), khoâng bi roái loaïn ñi tieåu. Ñöôïc môøi laøm nieäu doøng ñoà ngaøy 22/10/2002, duøng maùy ño Albyn theo nguyeân lyù ño troïng löôïng. Voided volume = 234 ml Qmax = 37 ml/s Time to max flow = 4,4 ml Flow time = 10,2 s Qave = 24,3 ml/s Nhaän xeùt: Löôïng tieåu khaù toát, ñaït 234 ml. Ñöôøng bieåu dieãn hình chuoâng lieân tuïc leäch traùi, giaù trò Q max raát toát 37 ml/giaây, thôøi gian doøng tieåu nhanh choùng 10,2 giaây. Keát luaän: Nieäu doøng ñoà hoaøn toaøn bình thöôøng. Tröôøng hôïp 2 Beänh nhaân Nguyeãn Vaên Th., nam, 1962. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 189 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Laâm saøng: Sau caét laïnh noäi soi ñeå ñieàu trò heïp nieäu ñaïo tröôùc. Ño ngaøy 17/03/2003 baèng maùy ño Albyn. Voided volume = 345 ml Q max = 35 ml/s Volume at max flow = 178 ml Time to max flow = 6s Flow time = 15,7 s Q ave Nhaän xeùt: Löôïng tieåu ~ 180 ml laø chaáp nhaän ñöôïc. Ñöôøng bieåu dieãn hình chuoâng lieân tuïc hôi leäch traùi, giaù trò Q max raát toát ñaït 35 ml/giaây, thôøi gian doøng tieåu nhanh choùng 15,7 giaây. Keát luaän: Nieäu doøng ñoà bình thöôøng. Nhö theá xeû laïnh nieäu ñaïo nhaèm ñieàu trò heïp nieäu ñaïo ñaõ ñem laïi keát quaû raát toát cho tröôøng hôïp naøy. IB. Nieäu doøng ñoà gaàn nhö bình thöôøng: Tröôøng hôïp 1 Beänh nhaân Nguyeãn vaên B., nam, 1968 Laâm saøng: Than phieàn tieåu nhieàu laàn, maéc tieåu thöôøng xuyeân töø hôn 1 thaùng . Ño ngaøy 22/8/2003 vôùi maùy ño Medtronic theo nguyeân lyù ñóa quay. Nhaän xeùt: Löôïng tieåu raát toát 337 ml. Ñöôøng bieåu dieãn coù hình chuoâng uùp ngöôïc vaø lieân tuïc, caùc trò soá Qmax vaø thôøi gian ñi tieåu raát toát. Tuy nhieân thôøi gian ñaït ñeán Qmax bò keùo daøi (13 giaây) vaø chieám tæ leä > 1/2 thôøi gian doøng tieåu (23 giaây). Ngoaøi ra ñöôøng bieåu dieãn coù moät khoaûng ngaäp ngöøng tröôùc khi ñaït ñeán Qmax. Keát luaän: coù theå coù taêng khaùng löïc nheï cuûa doøng ra (chaúng haïn coå baøng quang hôi chaäm môû luùc cô choùp baøng quang co boùp). Tuy nhieân, beänh nhaân vaãn duy trì doøng tieåu haàu nhö bình thöôøng. Tröôøng hôïp 2: Beänh nhaân Ñoàng thò L., nöõ, 37 tuoåi Laâm saøng: tieåu daàm ban ñeâm khoaûng 1 naêm nay. Ño baèng maùy Medtronic ngaøy 25/08/2003. Voided volume = 700 ml Qmax = 30 ml/s - = 23,5 ml/s Time to max flow = 16s Flow time = 48s Voiding time = 59s Nhaän xeùt: Beänh nhaân nhòn tieåu laâu neân baøng quang quaù caêng. Nhöng Qmax vaãn ñaït giaù trò raát toát laø 30 ml/giaây. Trong nhöõng tröôøng hôïp khaùc, söï caêng chöôùng quaù möùc cuûa baøng quang coù theå aûnh höôûng söùc co boùp cuûa detrusor vaø laøm giaûm Qmax. Trong tröôøng hôïp naøy, thôøi gian doøng tieåu 48 giaây vaø thôøi gian ñi tieåu 59 giaây laø keùo daøi, nhöng laø haäu quaû taát yeáu cuûa löôïng tieåu quaù nhieàu, ñeán 700 ml. Keát luaän: nieäu doøng ñoà haàu nhö bình thöôøng. Tröôøng hôïp 3 Beänh nhaân Toân Thaát Q., nam, 1933 Laâm saøng: beänh nhaân than ñi tieåu khoù khoaûng 1 thaùng nay. Sieâu aâm phaùt hieän phì ñaïi tieàn lieät tuyeán. Ñöôïc ño nieäu doøng ngaøy 18/07/2003 baèng maùy ño - Voided volume = 337 ml - Qmax = 23,8 ml/s - Voiding time = 24 s - Flow time = 23 s - Time to max flow = 13 s - Q ave = 14,9 ml/s Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 190 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Albyn. Voided volume = 233 ml Qmax = 20 ml/s Time to max flow = 7,1 s Flow time = 18,4 s Qave = 11,4 s Nhaän xeùt: Löôïng tieåu khaù toát 233 ml. Qmax vöøa ñaït giaù trò bình thöôøng 20 ml/giaây. Thôøi gian doøng tieåu toát 18,4 giaây. Thôøi gian ñaït Qmax cuõng bình thöôøng. Tuy nhieân ñöôøng bieåu dieãn ngaäp ngöøng 3 ñôït môùi ñaït ñeán cöïc ñaïi. Keát luaän: Ta coù theå thaáy aûnh höôûng cuûa phì ñaïi tieàn lieät tuyeán laøm coå baøng quang chaäm nôû khi cô choùp baøng quang co boùp, theå hieän treân bieåu ñoà bôûi söï ngaäp ngöøng tröôùc khi ñaït giaù trò cöïc ñaïi cuûa doøng tieåu, maëc duø vaãn duy trì doøng tieåu gaàn nhö bình thöôøng. Bieåu ñoà naøy laø giôùi haïn giöõa möùc bình thöôøng vaø möùc beá taéc doøng ra. Nhoùm 2 – Nieäu doøng ñoà bieåu hieän coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi Beá taéc ñoä 1. Qmax giaûm vöøa phaûi nhöng khoâng döôùi 12 ml/s, ñöôøng bieåu dieãn thöôøng vaãn giöõ ñöôïc söï lieân tuïc: * Tröôøng hôïp 1: beänh nhaân Traàn Quang T., nam, 1927 Laâm saøng: tieåu khoù chöa roõ nguyeân nhaân. Ño nieäu doøng ngaøy 19/02/2003 baèng maùy Albyn. - Voided volume = 241 ml - Q max = 17 ml/s - Volume at max flow = 144 ml - Time to max flow = 11,2 s - Flow time = 21,2 s - Q ave = 9,9 ml/s Ghi chuù: Löôïng tieåu 240 ml laø chaáp nhaän ñöôïc. Qmax ñaït 17 ml/giaây laø giaûm nheï (tuy nhieân xeùt theo theo tuoåi thì laïi trong giôùi haïn bình thöôøng). ÔÛ ñaây neân löu yù söï chaäm treã ñeå ñaït tôùi Q max, bôûi thôøi gian ñaït Q max (11,2 giaây) baèng quaù nöûa thôøi gian doøng tieåu (21,2 giaây) . Keát luaän: Hình aûnh nieäu doøng ñoà khieán nghó ñeán tình traïng tieåu khoù laø do coå baøng quang môû chaäm khi cô choùp baøng quang co boùp (ví duï: coù xô chai coå baøng quang). Caàn phaân bieät vôùi giaûm söùc co boùp cô choùp baøng quang. Duø sao tröôøng hôïp naøy vaãn duy trì doøng tieåu khaù toát. * Tröôøng hôïp 2: beänh nhaân Nguyeãn Thaønh D. , nam, 1958 Laâm saøng: tieåu khoù chöa roõ nguyeân nhaân. Ño nieäu doøng ngaøy 06/03/2003 baèng maùy Albyn. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 191 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Ghi chuù: Löôïng tieåu 445 ml laø raát toát. Q max giaûm hôi nhieàu hôn tröôøng hôïp treân: coøn 13 ml/giaây. Ngoaøi ra thôøi gian ñaït Q max töông ñoái chaäm (16,6 giaây, maëc duø chæ hôi vöôït quaù 1/3 thôøi gian doøng tieåu) vaø thôøi gian ñi tieåu keùo daøi (45,8 giaây) Keát luaän: Nieäu doøng ñoà phuø hôïp vôùi tình traïng tieåu khoù treân laâm saøng. Nghó nhieàu ñeán tình traïng taêng khaùng löïc doøng ra. Caàn phaân bieät vôùi giaûm söùc co boùp cô choùp baøng quang. Beá taéc ñoä 2. Qmax giaûm naëng döôùi 12ml/giaây nhöng vaãn treân 6 ml/giaây, ñöôøng bieåu dieãn nhaáp nhoâ hoaëc coù theå bò ngaét quaõng: * Tröôøng hôïp 1: beänh nhaân Nguyeãn thanh H., nam, 1962 Laâm saøng: tieåu khoù chöa roõ nguyeân nhaân. Ño nieäu doøng ngaøy 24/03/2003 baèng maùy ño Albyn. Ghi chuù: Vaãn duy trì ñöôïc löôïng tieåu toát, nhöng Q max giaûm ñaùng keå coøn 10 ml/giaây. Thôøi gian ñi tieåu keùo daøi gaáp ñoâi bình thöôøng, nhaáp nhoâ vaø ngaét quaõng cuoái doøng. Keát luaän: Phuø hôïp vôùi tình traïng tieåu khoù treân laâm saøng. Nghó ñeán tình traïng taêng khaùng löïc doøng ra. Beänh nhaân ñöôïc ñeà nghò soi baøng quang. Soi nieäu ñaïo – baøng quang: Xaùc nhaän tình traïng heïp coå baøng quang - Voided volume = 445 ml - Q max = 13 ml/s - Volume at max flow = 148 ml - Time to max flow = 16,6 s - Flow time = 45,8 s * Tröôøng hôïp 2: beänh nhaân Leâ Cao Th., nam, 1952 - Q ave = 8,5 ml/s Laâm saøng: Tieåu khoù chöa roõ nguyeân nhaân töø hôn 2 thaùng nay. Ñöôïc ño nieäu doøng ngaøy 15/07/2003 baèng maùy ño Albyn. Ghi chuù: Löôïng tieåu raát toát ~ 300 ml. Tuy nhieân Q max giaûm nhieàu = 7 ml/giaây vaø thôøi gian ñi tieåu khaù daøi ~ 50 giaây. Keát luaän: Nieäu doøng ñoà ñieån hình cuûa tình traïng taêng khaùng löïc doøng ra (outlet resistance). Ñeà nghò soi baøng quang tìm nguyeân nhaân. Voided volume = 302ml Q max = 7 ml/s Volume at max flow = 36 ml Time to max flow = 4,3 s Flow time = 50,7 s Soi nieäu ñaïo – baøng quang: Xaùc ñònh coù phì ñaïi tieàn lieät tuyeán ôû caû 3 thuøy, maëc duø beänh nhaân coøn khaù treû (51 tuoåi). Ñaây chính laø nguyeân nhaân gaây caûn trôû doøng tieåu. - Voided volume = 399 ml - Q max = 10 ml/s - Volume at max flow = 130 ml - Time to max flow = 12,9 s - F w time = 53,6 s - Q ave = 4,9 ml/s Beá taéc ñoä 3. Qmax giaûm raát naëng, döôùi 6 ml/giaây, thöôøng thì ñöôøng bieåu dieãn bò ngaét quaõng: * Tröôøng hôïp 1: beänh nhaân Ñaøo vaên Ñ. , nam, 1932 Laâm saøng: tieåu khoù treân beänh nhaân bò u xô tieàn lieät tuyeán. Ño nieäu doøng ngaøy 30/06/2003 baèng maùy Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 192 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Albyn. Ghi chuù: Löôïng tieåu ~ 176 ml laø chaáp nhaän ñöôïc. Tuy nhieân Qmax = 5 ml/giaây laø giaûm raát naëng. Ñöôøng bieåu dieãn nhaáp nhoâ dôn soùng vaø ngaét quaõng nhieàu ñôït. Keát luaän: Ñaây laø tình traïng tieåu raát khoù. Hình aûnh nieäu doøng ñoà ñieån hình cuûa moät tröôøng hôïp beá taéc doøng ra (outflow obstruction). * Tröôøng hôïp 2: beänh nhaân Nguyeãn thò L., Nöõ, 1973 Laâm saøng: tieåu khoù, doøng tieåu yeáu töø hôn 1 naêm nay. Khaùm haï vò thaáy coù caàu baøng quang. Ño nieäu doøng ngaøy 11/07/2003 baèng maùy Albyn. Nhaän xeùt: Löôïng tieåu 162 ml laø chaáp nhaän ñöôïc. Qmax = 2 ml/giaây laø giaûm naëng. Thôøi gian ñi tieåu raát daøi, ñeán 70 giaây. Ñöôøng bieåu dieãn ngaét quaõng nhieàu ñôït. Keát luaän: Löu löôïng tieåu giaûm raát naëng, phuø hôïp vôùi tình traïng tieåu khoù treân laâm saøng. Tình traïng beá taéc ñöôøng tieåu döôùi ñaõ roõ. Caàn khaûo saùt theâm aùp löïc ñoà baøng quang ñeå xem khaû naêng co boùp cuûa cô choùp baøng quang. NHOÙM III- Ñöôøng bieåu dieãn taêng voït vaø giaûm nhanh töøng ñôït theå hieän söùc raën buïng, giaù trò qmax khoâng phaûn aùnh trung thöïc - Voided volume = 176ml - Q max = 5 ml/s - Volume at max flow = 51 ml - Time to max flow = 8,2 s - Flow time = 30,8 s Ñoái vôùi nhöõng nieäu doøng ñoà thuoäc nhoùm naøy, caàn xem kyõ ñeå phaân bieät giaù trò Qmax thöïc nhaèm ñaùnh giaù trung thöïc hôn veà löu löôïng doøng tieåu. Trong nhöõng tröôøng hôïp khoù nhaän ñònh nhö vaäy, chuùng ta neân phoái hôïp vôùi pheùp ño aùp löïc baøng quang ñeå khaûo saùt veà söùc co boùp cuûa cô choùp baøng quang. * Tröôøng hôïp 1: beänh nhaân Traàn Troïng Q. , nam, 1937 Laâm saøng: tieåu khoù treân beänh nhaân coù u xô tieàn lieät tuyeán. Thöïc hieän pheùp ño nieäu doøng ngaøy 21/02/2003 baèng maùy ño Albyn. - Voided volume = 162 ml - Q max = 2 ml/s - Time to max flow = 21.6 s - Flow time = 18 s - Voiding time = 70 s Voided volume = 228ml Q max = 17 ml/s Volume at max flow = 189 ml Time to max flow = 66.1 s Flow time = 26.4 s Q ave = 4.8 ml/s Ghi chuù: Löôïng tieåu ~ 230 ml laø khaù. Giaù trò Qmax ~ 17 ml/s coù veû nhö gaàn ñaït möùc bình thöôøng. Xem kyõ Q ave ~ 4,8 ml/s laø raát thaáp, chöùng toû coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi. Quan saùt kyõ, chuùng ta thaáy daïng bieåu ñoà naøy haàu nhö khoâng theå hieän söï co boùp cuûa cô choùp Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 193 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 baøng quang, ngöôïc laïi ñöôøng bieåu dieãn ngaét quaõng nhieàu ñôït hình choùp nhoïn nhö treân laø ñieån hình do söùc raën buïng. Keát luaän: Tình traïng tieåu khoù laø roõ raøng, nhöng khoâng thaáy theå hieän söùc co boùp cuûa cô choùp baøng quang treân bieåu ñoà. Neân phaân bieät vôùi suy giaûm co boùp cô choùp baøng quang. * Tröôøng hôïp 2: beänh nhaân Nguyeãn Quoác H., nam, 1950 Bieåu hieän laâm saøng: tieåu khoù. Thöïc hieän pheùp ño nieäu doøng ngaøy 14/012003. Ghi chuù: Löôïng tieåu ~ 178 ml laø chaáp nhaän ñöôïc. Q max do maùy ñoïc laø raát cao (37 ml/giaây) nhöng daïng bieåu ñoà cho thaáy ñaây khoâng phaûi laø Qmax thöïc, maø chuû yeáu do söùc raën buïng. Caùc trò soá Qmax thöïc ~ 9 ml/giaây, Q ave ~ 6,5 ml/giaây môùi bieåu hieän trung thöïc hôn veà löu löôïng tieåu. Ngoaøi ra ñöôøng bieåu dieãn bò ngaét quaõng nhieàu ñôït chöùng toû coù taêng khaùng löïc doøng ra, hoaëc coù theå coù baát ñoàng vaän baøng quang – cô thaét. Nhö vaäy, chæ rieâng pheùp ño nieäu doøng khoâng theå cung caáp chính xaùc laø roái loaïn chöùc naêng ñi tieåu thuoäc loaïi naøo (ví duï coù hay khoâng beá taéc doøng ra cuûa baøng quang hoaëc giaûm co boùp cô choùp baøng quang) (Abrams & Griffith, 1979 Keát luaän: Xeùt treân Q max thöïc vaø söï ngaét quaõng cuûa bieåu ñoà: phuø hôïp vôùi tình traïng tieåu khoù treân laâm saøng. Tieåu khoù ñöôïc nghó laø do taêng khaùng löïc doøng ra. Neân chaån ñoaùn phaân bieät vôùi tình traïng suy cô choùp baøng quang. BAØN LUAÄN Giôùi haïn cuûa pheùp ño nieäu doøng Löu löôïng tieåu noùi chung maø ñaëc bieät laø löu löôïng tieåu cöïc ñaïi chòu aûnh höôûng bôûi nhieàu yeáu toá bao goàm löôïng tieåu trong baøng quang, söùc co boùp cuûa cô choùp baøng quang, hoaït ñoäng cuûa cô thaét nieäu ñaïo, söï toaøn veïn cuûa oáng nieäu ñaïo, traïng thaùi taâm lyù khi ñi tieåu, tuoåi taùc, phaùi tính vaø söùc raën buïng. Nhöõng minh hoïa thöïc haønh ôû muïc 3 cuõng cho thaáy nhöõng sai laàm coù theå maéc phaûi khi ñoïc bieåu ñoà nieäu doøng do taùc ñoäng cuûa traïng thaùi taâm lyù, do söùc raën buïng ... Chính vì aûnh höôûng cuûa quaù nhieàu yeáu toá nhö vaäy maø giaù trò cuûa pheùp ño nieäu doøng coù nhöõng giôùi haïn cuûa noù. Theo Tanagho (2000) [3], löu löôïng tieåu coù theå bình thöôøng maø khoâng coù baát kyø söï co boùp naøo cuûa cô choùp baøng quang , neáu nhö söï daõn cô thaét nieäu ñaïo ñöôïc hoã trôï bôûi söùc raën buïng. Thaäm chí neáu khoâng heà coù söï co boùp cô choùp, cuõng khoâng heà coù söùc raën buïng, nhöng neáu söùc ñeà khaùng doøng ra yeáu vaø suy cô thaét nieäu ñaïo thì vaãn coù theå coù löu löôïng tieåu bình thöôøng. Theâm nöõa, heïp nieäu ñaïo coù theå khoâng bieåu hieän trieäu chöùng beá taéc cho ñeán khi ñöôøng kính nieäu ñaïo < 11F (Chapple & MacDiarmid[5]). Sau cuøng, cho duø coù taêng hoaït cô thaét nieäu ñaïo, vaãn coù theå ñaït ñöôïc löu löôïng tieåu bình thöôøng neáu nhö cô choùp baøng quang cuõng taêng co boùp ñeå khaéc phuïc tình traïng taêng khaùng löïc doøng ra. Chancellor (1991)[6] khoâng thaáy söï khaùc bieät nieäu doøng ñoà giöõa nieäu doøng ñoà cuûa nhöõng tröôøng hôïp suy giaûm co boùp cô choùp baøng quang vôùi nhöõng tröôøng hôïp beá taéc doøng ra cuûa baøng quang. [7]). Chæ rieâng nieäu doøng ñoà khoâng theå cung caáp nhaän ñònh thaáu suoát veà cô cheá chính xaùc xaûy ra roái loaïn ñi tieåu (Tanagho, 2000) [3]. - Voided volume = 178 ml Lôïi ích cuûa pheùp ño nieäu doøng - Q max = 37 ml/s Maëc duø coù nhöõng giôùi haïn nhö ñaõ neâu treân, nhöng ñieàu khoâng theå phuû nhaän laø hieän nay caùc trung taâm nieäu khoa treân khaép theá giôùi vaãn ñang söû duïng pheùp ño nieäu doøng khi khaûo saùt nhöõng tình traïng roái loaïn chöùc naêng ñöôøng tieåu döôùi, chöùng toû pheùp ño naøy vaãn coøn höõu duïng. Chapple & McDiarmid cho raèng: “nieäu doøng ñoà cung caáp nhöõng thoâng tin quan troïng vaø höõu ích veà vieäc coù beá taéc doøng ra hay khoâng vaø coù theå chæ ra beänh caên khaû dó”. - Time to max flow = 15 s - Flow time = 24,9 s - Q ave = 6,5 ml/s - Volume at max flow = 102 ml Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 194 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Coøn Boone & Kim (1998)[8] nhaán maïnh laø: pheùp ño nieäu doøng cöïc kyø höõu ích neáu phoái hôïp vôùi caùc pheùp ño nieäu ñoäng hoïc khaùc. Trò soá Q max bình thöôøng chöa haún laø khoâng coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi, nhöng khi Q max giaûm < 15 ml/s thì neân nghi ngôø vaø neáu < 10 - 12 ml/s (tuøy taùc giaû) thì haàu nhö chaéc chaén coù beá taéc: - Taùc giaû McLoughlin[9] khaûo saùt caùc beänh nhaân ñöôïc boùc böôùu tieàn lieät tuyeán döïa treân trieäu chöùng vaø Q max < 12 ml/s thì thaáy raèng: 95% beänh nhaân coù beá taéc. - Theo Abrams & Griffith[7] , 88% beänh nhaân coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi khi Q max < 10 ml/s. Moät khi ñaõ xaùc ñònh coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi, daïng bieåu ñoà nieäu doøng coù theå giuùp chuùng ta xeùt ñoaùn vò trí beá taéc, ví duï coå baøng quang chaäm môû khi cô choùp baøng quang co boùp, taêng khaùng löïc döôùi baøng quang, baát ñoàng vaän cô choùp - cô thaét, hoaëc doøng tieåu phaùt sinh chuû yeáu do söùc raën buïng... Vaán ñeà thöôøng gaëp khi ño nieäu doøng ñoà laø caàn chaån ñoaùn phaân bieät giöõa beá taéc doøng ra cuûa baøng quang hay suy giaûm söùc co boùp cuûa cô choùp baøng quang. Trong nhöõng tröôøng hôïp caàn thieát phaûi xaùc ñònh chöùc naêng cô choùp thì neân keát hôïp vôùi pheùp ño aùp löïc baøng quang. Tuy nhieân, khi moät beänh nhaân than phieàn doøng tieåu bò suy yeáu nhöng nieäu doøng ñoà hoaøn toaøn bình thöôøng, coù theå khoâng caàn ño caùc pheùp ño nieäu ñoäng hoïc khaùc nöõa neáu beänh nhaân khoâng coù caùc trieäu chöùng khaùc cuûa roái loaïn ñi tieåu (Boone & Kim[8]). Theo Chapple & MacDiarmid[5], söï keát hôïp nieäu doøng ñoà vaø ño löôïng tieåu toàn löu laø moät khaûo saùt taàm soaùt raát toát ñoái vôùi tình traïng beá taéc doøng ra treân nhöõng beänh nhaân bò u xô tieàn lieät tuyeán. Sau cuøng, neáu beänh nhaân ñaõ ñöôïc xaùc ñònh laø coù beá taéc doøng ra, hoaëc giaûm co boùp cô choùp, hoaëc caû hai (baèng caùc pheùp ño nieäu doøng vaø aùp löïc baøng quang), thì nieäu doøng ñoà coù theå ñöôïc söû duïng ñeå theo doõi tieán trieån beänh vaø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò (Boone & Kim). Veà phaân loaïi nieäu doøng ñoà Cuûa caùc taùc giaû khaùc: Coù nhieàu caùch phaân chia caùc daïng thöùc cuûa nieäu doøng ñoà tuøy theo taùc giaû: * Jorgensen & Jensen (1996) [4] chia 5 loaïi: + Loaïi 1 - bieåu ñoà bình thöôøng - coù hình chuoâng uùp ngöôïc, lieân tuïc, khoâng caân xöùng nheï hoaëc vöøa phaûi. + Loaïi 2 - bieåu ñoà tieàn lieät tuyeán – lieân tuïc, baát ñoái xöùng roõ reät, ñöôøng bieåu dieãn keùo daøi vaø baèng phaúng töø Q max cho ñeán cuoái doøng tieåu. + Loaïi 3 – bieåu ñoà dôïn soùng – lieân tuïc, dao ñoäng leân xuoáng nhieàu ñôït nhöng khoâng xuoáng tôùi zero tröôùc khi chaám döùt doøng tieåu. + Loaïi 4 – bieåu ñoà ngaét quaõng – coù moät hay nhieàu ñôït ñöôøng bieåu dieãn ôû möùc zero (khoâng keå nhöõng gioït tieåu cuoái doøng). + Loaïi 5 – bieåu ñoà baèng phaúng – lieân tuïc, baèng phaúng, vaø phaàn lôùn löôïng tieåu ñöôïc phoùng thích vôùi Q max haèng ñònh. * Boone & Kim (1998) [8] chia laøm 4 nhoùm: nhoùm bình thöôøng, nhoùm giaùn ñoaïn, nhoùm beá taéc vaø nhoùm doøng tieåu cöïc maïnh (superflow). * Chapple & MacDiarmid (2000) [5] chia laøm 4 nhoùm: nhoùm bình thöôøng, nhoùm tieåu nhanh (fast bladder), nhoùm tieåu chaäm (prolonged flow), nhoùm doøng tieåu giaùn ñoaïn (intermittent flow). Suy nghó cuûa chuùng toâi * Nhöõng taùc giaû neâu treân coù raát nhieàu kinh nghieäm trong khaûo saùt vaø ñaùnh giaù nieäu doøng ñoà. Tuy nhieân trong thöïc teá ño nieäu doøng, chuùng toâi nhaän thaáy coù nhieàu luùc khoâng aùp duïng ñöôïc moät caùch suoân seû. - Theo loaïi 2 cuûa Jorgensen & Jensen (nhoùm bieåu ñoà cuûa u xô tieàn lieät tuyeán): chuùng toâi thaáy nhieàu tröôøng hôïp tieåu khoù do u xô tieàn lieät tuyeán khoâng coù daïng bieåu ñoà naøy (xem tröôøng hôïp 1 cuûa nhoùm 2C), ngöôïc laïi coù nhöõng tröôøng hôïp xô chai coå baøng quang laïi coù bieåu ñoà gioáng nhö moâ taû cuûa hai taùc giaû treân (xem tröôøng hôïp 1 cuûa nhoùm 2B). - Tanagho[3] cuõng moâ taû nhöõng beänh nhaân coù Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 195 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 doøng tieåu cöïc maïnh (supervoider) nhöng xem laø bình thöôøng vaø ít coù yù nghóa chaån ñoaùn, chöù khoâng xeáp thaønh nhoùm rieâng bieät nhö Boone & Kim. - Nhoùm bieåu ñoà giaùn ñoaïn cuûa Boone & Kim döôøng nhö bao goàm caû 2 loaïi 3 vaø 4 cuûa Jorgensen & Jensen. - Caùc phaân loaïi treân ñeàu naëng veà moâ taû daïng bieåu ñoà maø khoâng chuù yù ñeán trò soá quan troïng nhaát cuûa nieäu doøng ñoà laø löu löôïng tieåu cöïc ñaïi Qmax, laø trò soá theå hieän möùc ñoä beá taéc ñöôøng tieåu döôùi. * Chuùng toâi muoán theå hieän trò soá Qmax trong caùch ñaùnh giaù nieäu doøng, beân caïnh vieäc mieâu taû daïng bieåu ñoà. - Nhö ñaõ trình baøy trong muïc 4.1, pheùp ño nieäu doøng coù nhöõng giôùi haïn cuûa noù. Tuy nhieân taát caû caùc taùc giaû ñeàu ñoàng yù raèng khi Qmax < 12 ml/s thì haún laø coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi (coøn beá taéc ôû vò trí naøi thì caàn coù nhöõng khaûo saùt boå sung, nhö pheùp ño aùp löïc baøng quang, pheùp ño aùp löïc – nieäu doøng, soi nieäu ñaïo – baøng quang ...). Töông töï nhö nhöõng taùc giaû khaùc, chuùng toâi choïn moác döôùi 12 ml/s xem nhö coù beá taéc naëng ñöôøng tieåu döôùi. - Maët khaùc, thöïc teá cho thaáy ña soá bieåu ñoà coù Qmax giaûm naëng nhöng khoâng quaù thaáp thì ñöôøng bieåu dieãn coøn töông ñoái lieân tuïc, coøn khi Qmax raát thaáp (döôùi 5 – 6 ml/s) thì phaàn lôùn bieåu ñoà bò ngaét quaõng. Vì theá chuùng toâi choïn moác döôùi 6 ml/s laø beá taéc raát naëng. - Ngoaøi ra, muïc 3.2 vaø 3.6. nhaéc nhôû raèng Qmax khoâng phaûi luoân theå hieän trung thöïc möùc ñoä thoâng suoát hay beá taéc cuûa ñöôøng tieåu döôùi, bôûi vì nhö treân ñaõ noùi, doøng tieåu laø bieåu hieän keát quaû cuûa nhieàu yeáu toá khaùc nhau. KEÁT LUAÄN Pheùp ño nieäu doøng laø pheùp ño khoâng xaâm laán, ñôn giaûn nhaát, thöôøng duøng nhaát trong soá nhöõng pheùp ño nieäu ñoäng hoïc. Maëc duø giaù trò cuûa phöông phaùp naøy coù nhöõng giôùi haïn nhaát ñònh, nhöõng noù vaãn raát höõu ích nhaèm ñeå taàm soaùt nhöõng beänh nhaân bò roái loaïn chöùc naêng ñöôøng tieåu döôùi. Khaûo saùt nieäu doøng ñoà giuùp phaùt hieän söï hieän dieän khaû naêng coù beá taéc ñöôøng tieåu döôùi, nhaän ñònh nhöõng tröôøng hôïp caàn phaûi coù nhöõng khaûo saùt saâu hôn veà nieäu ñoäng hoïc, vaø theo doõi dieãn tieán beänh vaø söï ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Phaân loaïi nieäu doøng ñoà coù theå öôùc löôïng möùc ñoä beá taéc cuûa ñöôøng tieåu döôùi, maët khaùc cuõng giuùp nhaän xeùt nhöõng turôøng hôïp coù theå ñaùnh giaù sai Qmax do aûnh höôûng cuûa söùc raën buïng. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Buzelin JM, Glemain P, Labat JJ, Le Normand Lamiaceae: Les methodes d’exploration fonctionelle de la voie excretrice inferieure, in “Physiologie et Explorations Fonctionelles de la Voie Excretrice Urinaire”, edited by Laboratory Synthelabo France (1993), chap 4: 60 – 92. 2 Klarskov P, Mortensen S: Uroflowmetry, in “Urodynamics – Introduction to Clinical Application”, edited by Medtronic Company (1999): 9 – 12. 3 Tanagho EA – Urodynamic studies, in “Smith’s General Urology” 15th edition, edited by Tanagho EA & McAninch JW, Lange Medical Book/McGraw-Hill (2000), chap 30: 526 – 537. 4 Jorgensen BJ, Jensen KM-E: Uroflowmetry, Urol Clin North Am 23(2): 237–242 (1996). 5 Chapple CR, MacDiarmid SA: Urodynamic techniques, in “Urodynamics Made Easy”, WB Saunders (2000): 26 – 73. 6ê Chancellor MB, Blaivas JG, Stanton SL, et al: Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: the role of uroflow. J Urol 145: 810-812 (1991). 7 Abrams PH, Griffith DJ – The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 51: 129 – 134 (1979). 8 Boone TB, Kim YH – Uroflowmetry, in “Practical Urodynamics” edited by Nitti VW, WB Saunders (1998), chap 4: 28-34. 9 McLoughlin J, Gill KP, Abel PD, et al: Symptoms versus flow rates versus urodynamics in the selection of the patients for prostatectomy. Br J Urol 66: 303 – 305 (1990). Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 196