Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ v có rối loạn vận nhãn cơ chéo – Hà Huy Tài

27 PHẪU THUẬT XỬ LÝ HỘI CHỨNG CHỮ V CÓ RỐI LOẠN VẬN NHÃN CƠ CHÉO HÀ HUY TÀI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Hội chứng chữ cái bao gồm một số hội chứng (HC) lâm sàng khá hay gặp trong lĩnh vực Lác- Rối loạn vận nhãn (RLVN) trong đó HC chữ V chiếm tỷ lệ cao nhất, những HC này còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam. 64 bệnh nhân (BN) với HC chữ cái bao gồm 44 BN có HC chữ V trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên được nghiên cứu phẫu thuật (PT) tại Bệnh viện Mắt TW từ 1998 đến 2002 với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị PT xử lý HC chữ V. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, 3 phương pháp PT được áp dụng trong nghiên cứu là lùi cơ chéo dưới (CCD), buông CCD (31,3%) và lùi cùng với chuyển chỗ bám cơ ra trước. Kết quả: HC chữ V chiếm tỷ lệ cao nhất trong các HC chữ cái (68,7%). Kết quả chung của PT: Loại tốt: 54,8%; Khá: 26,2% và không đạt là 19%. Trong 3 loại PT được áp dụng thì phương pháp lùi CCD hay được sử dụng nhất (50%), tiếp đến là buông cơ (31,3%) và ít sử dụng nhất là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (18,7%). PT buông CCD đạt kết quả tốt cao nhất (60%), sau đó đến lùi cơ (50%) và cuối cùng là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (18,7%). Kết luận: HC chữ V là loại hay gặp nhất trong các HC chữ cái. Điều trị PT nhìn chung đạt kết quả tốt. Trong các phương pháp PT thì PT buông CCD tỏ ra ưu việt nhất (Hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện). Trong hầu hết các trường hợp có kèm theo lác chéo nên cần phối hợp PT xử lý cả yếu tố lác ngang và lác đứng. Việc kết hợp PT di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng tuỳ thuộc vào kích cỡ của HC chữ V. Từ khoá: HC chữ cái, HC chữ V, quá hoạt cơ chéo dưới. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chữ V là loại HC hay gặp nhất trong các HC có RLVN và cả trong các HC chữ cái (Chiếm 68,7% và tỷ số HC chữ V/ A khoảng 3-4/1). Bao gồm HC chữ A (Một biến thể là HC Lam đa () hay còn gọi là HC chữ Y ngược), HC chữ V (Biến thể là HC chữ Y) và HC chữ X). HC chữ V cũng như HC chữ cái nói chung khá hay gặp trong lâm sàng và thường kèm theo lác cơ năng, nhất là hình thái lác bẩm sinh. Các nhà lác học nhận thấy đa số BN có HC chữ cái thường kèm theo RLVN cơ chéo, tuy vậy có không ít trường hợp HC chữ cái không kèm theo RLVN cơ chéo. Mỗi loại cần có phương pháp xử lý phẫu thuật rất khác nhau. Nghiên cứu này được thực hiện trên đối tượng BN có RLVN cơ chéo tại Bệnh viện Mắt TW từ 1998 đến 2002 28 nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của các hội chứng chữ cái (bao gồm các HC chữ V, chữ A và chữ X) và đánh giá kết quả PT xử lý HC chữ cái. Trong Tạp chí Nhãn khoa số 12 chúng tôi đã giới thiệu đặc điểm lâm sàng của các HC chữ cái. Vì khuôn khổ giới hạn của báo, bài báo này chỉ tập trung giới thiệu một số phương pháp PT và kết quả PT xử lý HC chữ V. Số báo tới sẽ tiếp tục đề cập tới phương pháp và kết quả điều trị PT hội chứng chữ A và X. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu Chọn tất cả BN có HC chữ V trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên (Cỡ mẫu này đã được tính theo công thức trong một nghiên cứu về rối loạn vận nhãn cơ chéo), được khám tại Viện Mắt TW trong các năm 1998-2002. Loại khỏi nghiên cứu những BN có bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc không hợp tác trong khám xét và đánh giá một số chức năng cần thiết, trong theo dõi định kỳ sau PT. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Kiểu nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, không có đối chứng. - Số BN nghiên cứu: 44 BN có HC chữ V (Trong tổng số 64 BN có HC chữ cái) - Tiêu chuẩn nghiên cứu: Định rõ các tiêu chuẩn về: . Chẩn đoán xác định các HC chữ V. . Phân loại các mức độ từ nhẹ tới nặng của các HC chữ V . Đánh giá các mức độ quá hoạt và giảm hoạt cơ chéo trước và sau PT - Quy trình nghiên cứu: Gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám mắt, đánh giá các đặc điểm lâm sàng trước PT mắt, đặt chỉ định PT và thực hiện PT với các phương pháp phù hợp, đánh giá kết quả PT ở 3 thời điểm: ngắn hạn (2 tuần tới 1 tháng sau PT), trung hạn (1-6 tháng), dài hạn (trên 6 tháng) với các dữ kiện và tiêu chuẩn được định sẵn về thị lực, vận nhãn cơ chéo, độ lác, các HC kèm theo, tư thế đầu- cổ của BN, các biến chứng trong và sau PT. Số liệu được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu. - Xử lý số liệu: Theo các thuật toán thống kê với chương trình Epi-info 6.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Một số đặc điểm can thiệp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V - Nghiên cứu của chúng tôi có 44 BN có HC chữ V trong tổng số 64 BN có HC chữ cái (53%) và chiếm 29,3% tổng số BN có RLVN cơ chéo. Trong 44 BN này có 2 BN kèm theo HC Brown không có quá hoạt CCD được PT chủ yếu bằng can thiệp CCT nên thực sự chỉ có 42 BN quá hoạt CCD được coi là HC chữ V cần xử lý PT can thiệp CCD, trong đó lại có 7 BN kèm hội chứng DVD, ngoài can thiệp CCD còn phải PT cơ trực trên. - Mức độ quá hoạt CCD trong HC chữ V là một trong những yếu tố cần xem xét để đưa ra chỉ định PT. HC chữ V loại nặng 3 (+) chiếm tỷ lệ cao nhất (59,5%), tiếp đến là mức vừa 2 (+) (23,8%) rồi mức rất nặng 4 (+) (11,4%) và mức nhẹ 1 (+) là thấp nhất (4,8%). - Kích cỡ HC chữ V cũng là yếu tố quan trọng trong tính toán để chỉ định PT. Khi kích cỡ V nhỏ thì chỉ can thiệp CCD, 29 khi lớn thì cần can thiệp thêm cơ trực ngang phù hợp bằng cách di chuyển chỗ bám cơ theo chiều đứng. Trong nghiên cứu này HC chữ V ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (40,9%), tiếp là mức rất nặng (25%) rồi đến mức trung bình (20,5%) và cuối cùng là mức nhẹ (13,6%). - Hầu hết BN có HC chữ V đều kèm theo lác (đa số là lác ngang có yếu tố đứng), do vậy trong một cuộc PT phải tính toán kết hợp can thiệp PT cơ trực (cả cơ trực ngang và cơ trực đứng) cùng với CCD để giải quyết được đồng thời cả HC chữ V, độ lác ngang và độ lác đứng. Hình thái lác chéo trong và lác chéo ngoài chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (45,4% so với 43,2%), lác đứng đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,4%). 3.2. Các phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V Bảng 1. Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V Phẫu thuật CCD Tổng số Phẫu thuật kèm theo Phẫu thuật cơ trực đứng Chuyển chỗ bám cơ trực ngang Không chuyển chỗ bám cơ trực ngang n % n n n Buông cơ 22 52,4 18 17 5 Lùi cơ 13 30,9 9 5 8 Lùi và đưa cơ ra trước 7 16,7 3 4 3 Tổng số 42 100 30 26 16 - Số liệu PT CCD được tính theo lượt người với 3 phương pháp như trên, PT một hay hai mắt tuỳ vào sự quá hoạt CCD ở một hay hai mắt. Tuyệt đối chỉ can thiệp CCD khi có quá hoạt cơ. Trong các phương pháp PT thì kỹ thuật buông cơ được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 52,4%, tiếp đến là lùi cơ: 30,9% và cuối cùng là lùi cơ kết hợp đính cơ ra trước: 16,7%. Để giải quyết HC chữ V thì trong mỗi phương pháp trên có thể kết hợp PT cơ trực ngang (tùy theo mức độ của HC chữ V) bằng cách di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng (BĐ. 1) - Trong 42 ca hội chứng V thì có 88% số ca ngoài can thiệp cơ chéo còn phải PT phối hợp cơ trực ngang để giải quyết độ lác ngang, 71,4% phải PT cơ trực đứng để giải quyết độ lác đứng và 61,9 % số ca phải PT chuyển vị trí chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng để tăng thêm hiệu quả xử lý hội chứng V. 30 Biểu đồ 1. Các phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V 1. Buông cơ chéo dưới 2. Lùi cơ chéo dưới 3. Lùi và chuyển chỗ bám cơ chéo dưới ra trước 3.3. Kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V (n = 42 BN) - Kích cỡ trung bình của hội chứng V trước phẫu thuật: 32,4 . - Kích cỡ trung bình của hội chứng V sau phẫu thuật: 11,2 . Như vậy mức giảm trung bình sau PT là 21,2 (p < 0,01). 3.3.1. Kết quả chung của cả 2 nhóm (Đánh giá ở thời điểm sau PT từ 6 tháng trở lên) Nhóm 1: PT làm yếu CCD không di chuyển chỗ bám cơ trực ngang. Nhóm 2: PT làm yếu CCD kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng. Bảng 2. Kết quả chung xử lý hội chứng V của cả 2 nhóm Phẫu thuật CCD Tổng số Kết quả phẫu thuật Tốt (< 9 ) Khá (9-15 ) Không đạt (>15 ) n % (*) n % n % n % Buông cơ 22 52,4 14 63,6 5 22,7 3 13,6 Lùi cơ 13 30,9 6 46,2 4 30,8 3 23,1 Lùi và đưa cơ ra trước 7 16,7 3 42,9 2 28,6 2 28,6 Tổng số 42 100 23 54,8 11 26,2 8 19 (*): Tỷ lệ % tính theo hàng dọc, các tỷ lệ % khác tính theo hàng ngang - Chung cho cả 2 nhóm, trong 3 phương pháp PT xử lý hội chứng V thì phương pháp buông CCD được sử dụng nhiều nhất (52,4%), tiếp đến là lùi cơ Có chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng 52,4% 77,3% 38,5% 57,2% 22,7% 61,5% 42,8% 0 10 20 30 40 50 60% 1 2 3 Không chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng 16,7% 30,9% 52,4% 31 (30,9%) và ít sử dụng nhất là phương pháp lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (16,7%). - Chung cho cả 3 phương pháp, kết quả PT đạt loại tốt chiếm 54,8%; loại khá: 26,2% và loại "không đạt" là 19%. - Phương pháp buông CCD có kết quả tốt cao nhất (63,6%), sau đó đến lùi cơ (46,2%) và cuối cùng là lùi và đưa cơ ra trước (42,9%). Kết quả "không đạt" thì ngược lại: PT buông cơ có tỷ lệ thấp nhất (13,6%), lùi cơ và đưa ra trước có tỷ lệ cao nhất (28,6%). 3.3.2. Kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V bằng phương pháp làm yếu CCD không kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang (Nhóm 1) Bảng 3. Kết quả phẫu thuật nhóm 1 Phẫu thuật CCD Tổng số Kết quả phẫu thuật Tốt (< 9 ) Khá (9 - 15 ) Không đạt (>15 ) n % n n n Buông cơ 5 31,3 3 1 1 Lùi cơ 8 50 4 2 2 Lùi và đưa cơ ra tr- ước 3 18,7 1 1 1 Tổng số 16 100 8 4 4 - Phương pháp lùi CCD được sử dụng nhiều nhất (50%), tiếp đến là buông cơ (31,3%) và ít sử dụng nhất là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (18,7%). - Chung cho cả 3 phương pháp, kết quả PT đạt loại tốt chiếm 50%; loại khá và loại "không đạt" có tỷ lệ ngang nhau là 25%. - PT buông CCD đạt kết quả loại tốt cao nhất trong 3 phương pháp (60%), sau đó đến lùi cơ (50%) và cuối cùng là PT lùi và đưa cơ ra trước (18,7%). Kết quả "không đạt" thì lại ngược lại: phương pháp buông cơ có tỷ lệ thấp nhất (20%), sau đó đến lùi cơ (25%) và cuối cùng là phương pháp lùi cơ và đưa ra trước có tỷ lệ cao nhất (33,3%). 3.3.3. Kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V bằng phương pháp làm yếu CCD kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng (Nhóm 2) Bảng 4. Kết quả phẫu thuật nhóm 2 Phẫu thuật CCD Tổng số Kết quả phẫu thuật Tốt (< 9 ) Khá (9- 15 ) Không đạt (>15 ) n % n n n Buông cơ 17 65,4 11 4 2 Lùi cơ 5 19,2 2 2 1 32 Lùi và đưa cơ ra trước 4 15,4 2 1 1 Tổng số 26 100 15 7 4 - Trong 3 phương pháp PT thì PT buông CCD được sử dụng nhiều nhất (65,4%), tiếp đến là lùi cơ (19,2%) và ít nhất là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (15,4%). - Kết quả PT: loại tốt chiếm 57,7%; loại khá: 26,9% và "không đạt": 15,4%. - Phương pháp buông CCD đạt kết quả loại tốt cao nhất (64,7%), sau đó đến lùi cơ và đưa ra trước (50%) và cuối cùng là lùi cơ (40%). Kết quả không đạt thì lại ngược lại, PT buông cơ có tỷ lệ thấp nhất (11,8%), PT lùi cơ và đưa ra trước có tỷ lệ cao nhất (25%). Một số bàn luận Kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V chung cho cả 2 nhóm: Nhóm 1: can thiệp làm yếu CCD không kèm theo di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang: chiếm 38% tổng số BN. Nhóm 2: can thiệp làm yếu CCD có kèm theo di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng: chiếm 62% tổng số BN Bảng 1 cho biết phương pháp PT đã được thực hiện: 88% số ca ngoài can thiệp cơ chéo còn phải PT phối hợp cơ trực ngang, 71,4% phải PT thêm cơ trực đứng và 61,9 % phải di chuyển vị trí bám cơ trực ngang theo chiều đứng. Có tới 90,5% BN có HC chữ V kèm theo lác ngang, vì vậy ngoài can thiệp PT cơ chéo và di chuyển chỗ bám cơ trực ngang thì chúng tôi vẫn tiến hành PT khử độ lác ngang đồng thời trong cùng 1 cuộc PT theo cách định lượng lác ngang thông thường vì theo hầu hết các tác giả thì can thiệp vào cơ chéo ảnh hưởng rất ít tới độ lác ngang (dưới 5 ) do vậy có thể không cần tính đến yếu tố này. Bảng 2 cho thấy kết quả chung của PT xử lý hội chứng V ở cả 2 nhóm được đánh giá ở thời điểm tối thiểu sau mổ 6 tháng. Trong đó kết quả chung cho cả 3 phương pháp PT đạt loại tốt (kích cỡ V còn < 9 sau PT) là 54,8%; loại khá (9- 15 ): 26,2% và chưa đạt (>15 ) là 19%. Một số tác giả đưa ra tiêu chuẩn đánh giá loại tốt là sau mổ kích cỡ V còn từ 8 trở xuống song không ai nêu tiêu chuẩn phân loại cho các mức tiếp theo. Chúng tôi phân ra 3 mức độ đánh giá như trên, trong đó loại tốt là cùng tiêu chuẩn với một số tác giả trên, loại không đạt là khi kích cỡ V còn trên 15 vì đó là mức xác định của HC chữ V theo định nghĩa, đương nhiên giữa 2 mức độ đó là loại khá. Thường chúng tôi thực hiện PT làm yếu CCD không di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng cho những trường hợp hội chứng V ở mức không nặng và áp dụng PT làm yếu CCD kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng cho những trường hợp hội chứng V ở mức nặng với 3 phương pháp làm yếu CCD khác nhau, tuy nhiên chỉ định cho mỗi loại cũng khác nhau như buông cơ thường áp dụng cho quá hoạt CCD nặng, lùi cơ áp dụng cho quá hoạt CCD không nặng và lùi cơ đồng thời đính chỗ bám cơ tiến ra trước áp dụng cho các trường hợp HC chữ V có quá hoạt CCD ở cả 2 mắt và 33 kèm theo hội chứng DVD. Do vậy nếu so sánh hiệu quả giữa các phương pháp là khập khiễng do các tiêu chuẩn không đồng nhất. Tuy vậy sơ bộ có thể thấy phương pháp buông cơ có hiệu quả giải quyết HC chữ V cao nhất (63,6% đạt loại tốt), tiếp đến là lùi CCD (46,2%) và phương pháp lùi cơ đồng thời tiến ra trước có hiệu quả thấp nhất (42,9%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích cỡ trung bình của HC chữ V trước PT là 32,4 , sau PT là 11,2 . Như vậy mức giảm trung bình sau PT là 21,2 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01). * Kết quả của 2 nhóm được áp dụng 2 phương pháp PT khác nhau có một số điểm khác biệt dưới đây: Kết quả PT theo phương pháp can thiệp CCD không kết hợp di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng (Nhóm 1): Bảng 3 cho thấy kết quả chung cho cả 3 phương pháp đạt loại tốt là 50%; loại khá là 25% và chưa đạt: 25%. Thường chúng tôi thực hiện loại PT này cho những trường hợp có HC chữ V ở mức không nặng với 1 trong 3 phương pháp làm yếu CCD khác nhau có chỉ định cũng khác nhau như đã nói ở trên , do vậy sự so sánh hiệu quả giữa các phương pháp chỉ là tương đối: phương pháp buông cơ có hiệu quả giải quyết HC chữ V cao nhất (60% đạt loại tốt), phương pháp lùi cơ và tiến ra trước có hiệu quả thấp nhất (33,3% loại tốt). Kết quả PT can thiệp CCD kết hợp di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng (Nhóm 2): Bảng 4 chỉ ra kết quả chung của cả 3 phương pháp PT đạt loại tốt là 57,7%; loại khá: 26,9% và chưa đạt: 15,4%. Nhìn chung kết quả phẫu thuật CCD kèm theo di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng trong xử lý HC chữ V đạt kết quả tốt cao hơn phương pháp phẫu thuật CCD mà không kèm theo di chuyển chỗ bám cơ trực ngang (Kết quả loại tốt là 57,7% so với 50%; kết quả khá là 26,9% so với 25%) và đương nhiên kết quả loại "không đạt" thấp hơn phương pháp kia (15,4% so với 25%). Thường loại PT này được áp dụng cho những trường hợp có hội chứng V ở mức độ vừa và nặng nhưng cũng như đã nói ở trên, do chỉ định PT của 3 phương pháp khác nhau nên nếu so sánh hiệu quả giữa chúng thì không thật chính xác. Tuy nhiên có thể nhận xét tương đối là phương pháp buông cơ có hiệu quả giải quyết HC chữ V cao nhất (64,7% đạt loại tốt), phương pháp lùi cơ và tiến ra trước có hiệu quả cao thứ 2 (50% loại tốt) và thấp nhất là phương pháp lùi CCD, tuy rằng phương pháp cuối này lại có kết quả loại khá cao nhất và do vậy kết quả "không đạt" thấp hơn phương pháp thứ 2. Tham khảo một số công trình nước ngoài: kết quảđ ạt được khá tốt, như nghiên cứu của nhóm Carvalho trên 53 BN lùi CCD với từng mức độ tuỳ theo kích cỡ V: kết quả tốt là kích cỡ HC chữ V còn lại dưới 9 với tỷ lệ 75% đối với nhóm HC chữ V ở mức dưới 20 ; 70% đối với nhóm nặng (20 - 29 ); 57% ở nhóm rất nặng (trên 29 ); tỷ lệ mổ non (HC chữ V còn trên 8 ) là 28,3% và cao nhất ở nhóm trên 29 (43%). Như vậy có thể thấy phương pháp lùi cơ của tác giả này có hiệu quả thấp dần đối với HC chữ V nặng dần. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ BN có HC chữ V nặng cao 34 hơn nhiều so với nghiên cứu của Carvalho (số BN nặng của chúng tôi chiếm trên 65% trong khi của tác giả chỉ khoảng 15%). Carvalho khuyên nên PT di chuyển chỗ bám cơ ra trước đối với những trường hợp HC chữ V nặng sẽ có hiệu quả hơn so với phương pháp lùi cơ hoặc cắt buông cơ. Nhưng ngược lại Ruttum MS. nghiên cứu trên 130 BN thì kết luận rằng thực hiện phương pháp cắt buông CCD có hiệu quả giải quyết HC chữ V cao hơn nhiều so với phương pháp lùi cơ hoặc chuyển chỗ bám ra trước (trong thống kê của tác giả thì phương pháp đầu không có BN còn HC chữ V sau PT, phương pháp sau có 23,3% BN còn V). Bảng 5 Một vài số liệu về mức độ giảm HC chữ V sau phẫu thuật Tác giả Mức độ giảm HC chữ V trung bình sau phẫu thuật Chimonidou E. Metz HS. Almeida J. H.H.Tài 24 16,5 25 21,2 3.4. Một số biến chứng sau phẫu thuật xử lý hội chứng chữ V - Về kết quả PT non: có 45,2% BN vẫn còn HC chữ V sau PT, tuy nhiên chỉ chỉ có 19% BN thực sự còn ở mức độ cần phải xử lý PT bổ sung (>15 ) - PT xử lý HC chữ V chủ yếu phải can thiệp làm yếu CCD (Vì tất cả BN trong nghiên cứu này đều có quá hoạt CCD), vì vậy có 17% BN còn quá hoạt CCD sau PT (đánh giá ở thời điểm sau PT 6 tháng). Tuy nhiên còn quá hoạt ở mức độ nhẹ 1(+) chiếm tỷ lệ cao nhất (9,2%), rồi lần lượt tới nhóm 2(+) (5,2%) và 3(+) (2,3%). - Quá hoạt CCD thứ phát (Sau khi đã mổ CCD ở cùng mắt): Trong 14 mắt phải mổ lại để khắc phục tính trạng còn quá hoạt CCD và điều chỉnh thêm độ lác đứng hoặc hội chứng V thì có tới 9 mắt thuộc nhóm BN được cắt đoạn buông CCD, chúng tôi thấy ở một số ca CCD có 2 chỗ bám vào củng mạc mà lần PT đầu mới cắt buông được 1 chỗ bám, các trường hợp còn lại thì có tình trạng cắt cơ không hoàn toàn hoặc cơ dính lại vào củng mạc gây quá hoạt cơ thứ phát. Vài trường hợp khi PT lại thấy có tình trạng CCD dính vào cơ trực dưới và bao Tenon gây ra lác dưới. Những trường hợp này thường xảy ra sau PT hơn 1 tháng (nhưng khi ra viện BN đều được đánh giá hết quá hoạt cơ). Chúng tôi phải PT cắt buông lại cơ, tách dính cơ và cuối cùng thì đều có kết quả khả dĩ. Pinhas Nemet đã đề xuất 1 biện pháp mới để ngăn ngừa quá hoạt cơ thứ phát sau phẫu thuật, đồng thời cũng cải thiện thêm kết quả PT bằng cách tiêm Acetylcholine vào phần CCD còn lại sau khi cắt buông cơ. - Về tình trạng giảm hoạt CCD sau PT: Tỷ lệ chung của cả 3 phương pháp là 5,8%, trong đó nhóm lùi cơ và chuyển chỗ bám ra trước có tỷ lệ cao nhất 35 (10,3%), tiếp đến là nhóm buông cơ (6,7%) và cuối cùng là nhóm lùi cơ đơn thuần (1,8%). Qua đó cũng thấy rõ được hiệu quả làm yếu cơ của 3 phương pháp PT lần lượt như trên. Giảm hoạt CCD sau PT cũng thường ở mức độ nhẹ 1(-) và 2 (-). Cá biệt có 2 mắt ở mức 3 (-). - Một vấn đềt quan trọng sau PT làm yếu CCD là tình trạng quá hoạt CCD thứ phát ở mắt bên kia, thường sau PT từ 2 đến 6 tháng. Theo thống kê của chúng tôi thì tỷ lệ chung quá hoạt CCD thứ phát của tất cả các phương pháp làm yếu CCD là 23,5% (số liệu của một số tác giả đã đưa ra là: Rabb và Costenbader: 34%; Oguz: 44%). Ở nhóm cắt buông cơ tỷ lệ này là cao nhất: 26,4%; Nhóm lùi cơ: 17,6%; Nhóm lùi và đưa cơ ra trước: 0 %. Đặc biệt trong trường hợp mắt bên kia trước PT đã có quá hoạt CCD, dù với mức độ rất nhẹ thì sau PT cắt buông hay lùi CCD mắt bên này, hầu hết BN có quá hoạt mắt kia tăng lên rõ rệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32% BN có quá hoạt CCD thứ phát là những người từ đầu không có quá hoạt CCD ở mắt không mổ. Chính vì tỷ lệ quá hoạt CCD thứ phát ở mắt kia khá cao nên có khá nhiều tác giả chủ trương PT làm yếu CCD đồng thời cả 2 mắt trong lần mổ đầu tiên ngay cả đối với mắt không có quá hoạt cơ hoặc quá hoạt nhẹ. IV. KẾT LUẬN Hội chứng chữ V là hội chứng RLVN hay gặp trong lác cơ năng, là HC thường gặp nhất trong các loại HC chữ cái (68,7%). Kết quả PT chung xử lý HC chữ V khá tốt (loại tốt: 54,8%; Khá: 26,2% và không đạt là 19%), kết quả này tốt hơn nhiều so với PT xử lý HC chữ A vì PT xử lý quá hoạt CCD dễ dàng và có hiệu quả hơn PT xử lý quá hoạt CCT. Trong 3 phương pháp PT được áp dụng trong nghiên cứu thì phương pháp lùi CCD hay được sử dụng nhất (50%), tiếp đến là buông cơ (31,3%) và ít sử dụng nhất là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (18,7%). PT buông CCD đạt kết quả tốt cao nhất (60%), sau đó đến lùi cơ (50%) và cuối cùng là PT lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước (18,7%). Hầu hết BN có HC chữ V đều kèm theo lác chéo (Lác ngang có yếu tố đứng), do vậy đa số BN (88%) ngoài can thiệp PT cơ chéo dưới thì còn phải PT cơ trực ngang để giải quyết độ lác ngang, 71,4% BN phải PT cơ trực đứng để xử lý độ lác đứng và 61,9% số mắt phải PT chuyển vị trí bám cơ trực ngang theo chiều đứng để tăng hiệu quả xử lý HC chữ V. Biến chứng cần lưu ý sau PT là tình trạng quá hoạt CCD thứ phát ở mắt mổ và quá hoạt CCD ở mắt không mổ với tỷ lệ đáng quan tâm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ARTHUR B.W. (1995), " Abnormal head posture in A and V syndromes", AJO, 45, pp. 19-23. 36 2. CARVALHO KMM., MINGUINI N., DANTAS FJ ET AL. (1998), " Quantification (grading) of inferior oblique muscle recession for V- pattern strabismus", Binocular Vision Quaterly, 13 (3), pp. 181-184 3. CHIMONIDOU E., CHATZISTEFANOU K., THEODOSSIADIS (1996), "Treatment of inferior muscle overaction with myectomy or with anterior transposition", European J. of Ophthalmol., 6 (1), pp. 11-13. 4. FOLK ER. (1997), COSTENBADER . “A and V syndromes: A historical perspective”. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus, 34:154. 5. VON NOORDEN GK. (2005): Binocular vision and ocular motility: Theory and management of strabismus, Ed 6, St. Louis, CV Mosby. 6. BOUREAU M. (1991), "Les syndrome alphabétiques", Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 64-73. 7. HUGONNIER R. ET HUGONNIER S. (1981), "Les strabismes horizontaux avec composante verticale", Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculo- motrices, Ed. Masson. 6. JEANROT N. (1991), "Examen statique des facteurs verticaux", Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 37-44. SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH V PATTERN AND INFERIOR OBLIQUE MUSCLE OVER ACTION Patients and objectives: 44 patients with V pattern and inferior oblique muscle overaction aged over 3 year old (among 64 patients with alphabet syndrome) examined and operated in National Institute of Ophthalmology from 1998 to 2002. Aim: Evaluate results of surgical treatment of V pattern. Method: prospective clinical trial study. The operated patients were followed up during 2 years after surgery. Three surgical techniques applied were myectomy, recession and anterior transposition of inferior oblique muscle. Results: V pattern is most frequent in the alphabet syndromes (68,7%). Surgical outcomes were optimistic: Good results account for 54.8% of patients, fair: 26.2% and poor: 5.9%. Technique of inferior oblique myectomy had the best results (60% with good) then muscle recession (50%) and the worst one is technique of muscle anterior transposition (18,7%). Conclusion: Surgical treatment of V pattern has quite good results. In differal techniques of surgery, myectomy proved the most effectiveness and appropriateness (simple, easy and effective). Most of patients with V pattern acompanied skew strabismus, so that we should combine to operate in a same time to solve horizontal and vertical strabismic degree besides of V pattern treating. Key words: Alphabet syndrome, V pattern, overaction of inferior oblique muscle. 37