Phẫu thuật vaughan trong điều trị chấn thương tá tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT VAUGHAN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG Lê Thương*, Phan Hữu Nhân * TÓM TẮT Các chấn thương tá tràng đặc biệt thủng vỡ tá tràng do chạm thương bụng là bệnh lý chẩn đoán và xử trí khó, thường có tử vong cao Tuy nhiên khoảng 10 năm gần đây. Bệnh lý này có nhiều thay đổI nhất là về điều trị. Các tài liệu mớI đã đưa ra được bảng phân độ thương tổn và phác đồ xử trí rõ ràng. Đặc biệt nhiều tác giả đánh giá cao PT Vaughan. Tại bệnh viện Tỉnh Khánh Hòa trong 02 năm 2002 - 2003 có 6 bệnh nhân vỡ tá tràng (4 bệnh nhân đ ộ III, 2 bệnh nhân độ II). Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán và mổ muộn. Tất cả đều được làm PT Vaughan và kết quả tốt. SUMMARY PROCEDURE OF VAUGHAN IN TREATMENT OF DUODENAL TRAUMA Le Thuong, Phan Huu Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 57 - 61 The injuries of duodemun especially the lacerations caused by blunt trauma of abdomen are a pathology with many diffculties on diagnosis and management so that they often have a high mortality. However, about recent 10 years. This disease has had much changes especially on treatment. The new medical literatures present duodenal injury scale, the clear algorithm of management in which many authors appreciate the procedure of Vaughan. At Khanh Hoa hospital, during 2 years 2002 –2003. There were 6 patient’s with duodenal blunt injuries (grade II: 2 patients, grade III: 4 patients) they were diagnosed and managed late. All of them were operated by technique of Vaughan wiith good result. MỞ ĐẦU Tá tràng là cơ quan nằm sâu trong ổ bụng, phần lớn nằm sau phúc mạc vì vậy chấn thương tá tràng thường kèm theo thương tổn các cơ quan lân cận. Về mặt chẩn đoán đối vớI các vết thương tá tràng thường được chẩn đoán trong mỗ trong bệnh cảnh vết thương thấu bụng thường được chẩn đoán sớm, mổ sớm. Ngược lạI chạm thương bụng thường là chấn thương mạnh vùng thượng vị gây vỡ tá tràng, chẩn đoán rất khó và thường để muộn làm cho điều trị phức tạp, gây tử vong cao. Về điều trị khoảng 10 năm gần đây có nhiều thay đổi. Các số liệu mới(3,5) cho thấy phẫu thuật loạI bỏ môn vị theo Vaughan là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất hiện nay. TạI bệnh viện Khánh Hoà trong hai năm 2002-2003 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật này trên 6 bệnh nhân cho kết quả tốt. Trong bài này chúng tôi trình bày kết quả và bàn luận về điều trị vỡ tá tràng trong một số y văn. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu hồI cứu. - Hồ sơ bệnh nhân vỡ tá tràng được mổ phẫu thuật Vaughan 2 năm 2002-2003. - Phân tích kết quả, biến chứng, tử vong. * Bệnh viện Khánh Hòa Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 KẾT QUẢ Tổng số 6 bệnh nhân Bệnh nhân Tuổi Nguyên nhân Thương tổn Độ (5) Giờ mổ Thương tổn phốI hợp 1 40 nam Chạm thương bụng Vỡ D3 3/4 khẩu kính III 12h Vỡ đại tràng ngang 2 22 nam Chạm thương bụng Vỡ D2 1/3 khẩu kính II 24h dập tuỵ 3 32 nam chạm thương bụng Vỡ D2 gân gốI dướI >1/2 khẩu kính III 24h Không 4 35 nam chạm thương bụng Vỡ D2 2/3 khẩu kính III 14h Dập tuỵ 5 25 nam chạm thương bụng Vỡ D3 1/2 khẩu kính III 30h Không 6 28 nam chạm thương bụng Vỡ D2 <1/2 khẩu kính II 20h Không - Tất cả 6 bệnh nhân điều trị mổ phẫu thuật VAUGHAN. - Hậu phẫu tất cả đều ổn định cắt chỉ xuất viện ngày 9, 10 trừ bệnh nhân số 3, 5 ngày sau ra viện. Bệnh nhân vào viện trở lạI đau HSF, sốt 38oC. SA có dịch quanh thân phảI. Chẩn đoán Abces tồn lưu, điều trị kháng sinh ổn định. - Tử vong: 0 BÀN LUẬN Các tài liệu về điều trị ngoạI khoa vỡ tá tràng trong khoảng 10 năm gần đây có nhiều thay đổi. Ba yếu tố quyết định phương pháp điều trị thủng vỡ tá tràng - Nguyên nhân chấn thương: vết thương do bạch khí, hoả khí hay vỡ tá trràng do chạm thương bụng. - Kích thước và vị trí chỗ vỡ. - ThờI gian từ lúc bị chấn thương đến lúc mổ. Các tài liệu trước đây như Sabiston 1993(2) có các nghiên cứu của Snyderet coll trên 247 bệnh nhân chấn thương tá tràng. Tỷ lệ tử vong 10% và biến chứng dò tá tràng 7%. Các nhận xét tóm tắt như sau: Yếu tố Nhẹ Nặng Tác nhân Bạch khí Hoả khí Vỡ do chạm thương bụng Kích thước 75% khẩu kính Vị trí tá tràng D3 D4 D1 D2 ThờI gian đến lúc mổ 24h Tổn thương phối hợp Có thương tổn OMC Không có thương tổn OMC Kết quả Tử vong 6% 16% Do tá tràng 6% 14% Snyder đưa ra sơ đồ xử lý: Chấn thương tá tràng (thủng, vỡ) 80-85% khâu đầu đơn giản 15 – 20% Khâu được + giảI áp hay chuyển lưu dịch dạ dày (*) Khơng khâu được thường ở D2 mổ Roux en Y cắt tá tuỵ (**) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 58 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học * Giải áp hay chuyển lưu dịch dạ dày: có nhiều cách: - Phẫu thuật Berne. - Phẫu thuật VAUGHAN. - Dẫn lưu tá tràng bằng ống bên (lateral tube Duodenostomy) - Dẫn lưu hổng tràng ngược dòng (Retrograde jejunostomy). Theo Hasson et coll(2) giảI áp làm giảm tỷ lệ tử vong và làm giảm biến chứng dò tá tràng. Tuy nhiên nên giải áp qua đường dạ dày hay dẫn lưu hổng tràng ngược dòng thì tốt hơn là dẫn lưu trực tiếp tá tràng. Stone và Fabian(2) cho rằng dẫn lưu hổng tràng ngược dòng chỉ dùng đốI vớI các vết thương nhỏ. Đối với các vết thương lớn thì phương thức phẫu thuật VAUGHAN là tốt nhất. ** Cắt tá tuỵ: rất hiếm khi phải làm. chỉ dùng trong các trường hợp chảy máu từ tuỵ không cầm được, hay các trường hợp thương tổn phức tạp tá tuỵ đường mật. Theo Schwartz 1994(1) - Báo cáo củaLuscas và Ledgerwood Tử vong 40% các bệnh nhân mổ sau 24 giờ Tử vong 11% các bệnh nhân mổ trước 24 giờ - Báo cáo của Tom Shire năm 1978 trên 677 bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong chung là 10,5 - 14% và nêu ra sơ đồ xử trí Theo Schwartz 1999(4) Tác giả khuyên t ất cả các trường hợp khâu tá tràng phức tạp hay xét thấy có nguy cơ cao th ì thì nên làm theo PT Vaughan. Theo tài liệu gần đây Sabiston 2001(5): Đưa ra một phác đồ xử trí rõ ràng dễ áp dụng. Thương t ổn tá tràng chia làm 5 độ Độ Loại thương tổn Mô tả thương tổn I - Khối máu t ụ - Rách - Liên hệ chỉ 1 đoạn tá tràng - Thành bị rách một phần, không thủng II - Khối máu t ụ - Rách - Liên hệ đến > 1 đoạn tá tràng - Vỡ thủng<50% khẩu kính III - Rách (Laceration) - Thủng vỡ 50 - 75% khẩu kính D2 - Thủng vỡ 50 - 100% khẩu kính D1 D3 D4 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Độ Loại thương tổn Mô tả thương tổn IV - Rách - Thủng vỡ > 75% khẩu kính D2 -Có thương tổn bóng vater hay OMC đoạn dưới. V - Rách - Mạch máu - Rách vỡ nhiều khốI tá tụy - Thương t ổn mạch máu làm mất cung cấp máu cho tá tràng. David B. Hoyt(5) để xuất phác đồ xử trí - Dựa vào độ thương t ổn - Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ. Thường 80 - 85% khâu thì đầu đơn giản 15 - 20% khâu + các phẫu thuật phức tạp Tuy nhiên phải biết rằng ở Mỹ đa số chấn thương tá tràng là do vết thương thấu bụng(5) vì vậy hầu hết chẩn đoán và mổ sớm Độ I, II - Các vết thương nhỏ < 6 h khâu đơn giản - Các vết thương nhỏ > 6 h khâu + giãi áp tá tràng: + Ống thông mũi dạ dày qua môn vị + Dẫn lưu hỗng tràng ngược dòng + Dẫn lưu tá tràng Độ III - Khâu + PT VAUGHAN - PT nối tá hỗng tràng Roux en Y Độ IV - Khâu lại tá tràng - Khâu lạI OMC + dẫn lưu Kehr hay nối mật ruột. Nếu không làm được thì thắc OMC nốI mật ruột thì 2 Độ V: PT WHIPPLE Phẫu thuật Vaughan: Từ 1977 VAUGHAN(3) và CS báo cáo một kỹ thuật chuyển lưu dịch dạ dày trong chấn thương tá tràng. Phẫu thuật này bao gồm: - Khâu lại tá tràng. - Khâu bít môn vị - nối vị tràng. - Không cần cắt dây X Thực tế chúng tôi làm PT VAUGHAN kết hợp đặt ống thông mũi dạ dày hút ngắt quản để giãi áp cho đường tiêu hóa trên cũng như tá tràng. Trung bình mỗi ngày hút 1 lít - 1,5 lít dịch mật. Số lượng dịch giảm dần lúc bệnh nhân trung tiện và còn lạI rất ít từ ngày thứ 5 - 7 sau mổ và có thể cho bệnh nhân ăn uống trở lại. Với kết quả bước đầu: 6 bệnh nhân - Nguyên nhân: Tất cả đều do chạm thương bụng - Thương tổn: Độ II: 2 bệnh nhân Độ III: 4 bệnh nhân - Theo tiêu chuẩn mới(5) là 6h thì tất cả đều được điều trị muộn. Cân nhắc lại rằng. Theo Sabiston 2001(5) đốI với các vết thương độ II nếu đến trước 6h thì chỉ cần khâu đơn giản. Ngược lại nếu sau 6h thì phải làm thêm các PT giải áp. Tất cả 6 bệnh nhân đều có diễn tiến hậu phẫu bình thường Bệnh nhân ra viện 9 - 10 ngày sau mổ. Tuy nhiên có một trường hợp (bệnh nhân số 3): 5 ngày sau ra viện thì vào viện trong bệnh cảnh đau HSF & sốt 38oC, Siêu âm có ít dịch quanh thận (P). Bệnh nhân được chẩn đoán TR Abces tồn lưu sau mổ vỡ tá tràng. Điều trị kháng sinh sau đó bệnh nhân ổn định. KẾT LUẬN - Các tài liệu hiện nay cho ta một phác đồ rõ ràng v ề phân độ và xử trí chấn thương tá tràng - Nhiều tác giả nêu lên ưu điểm của PT VAUGHAN - Với kết quả bước đầu 6 bệnh nhân làm PT VAUGHAN tạI BV Khánh Hòa kết quả tốt. - Cần có số liệu bệnh nhân lớn hơn để có kết luận cụ thể về các phương pháp điều trị chấn thương tá tràng. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 60 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Seymour I Schwartz: Principles of Surgery 6th Edition 1994 vol 1. 199 –201 2. Sabiston’s textbook of Surgery 14th Edition 1993 272 – 273 3. Maingot’s Abdminal operation 10th Edition 1997 4. Seymour I. Schwartz: Principles of Surgery 7th Edition 1999 vol 1 194 –196. 5. Sabiston’s textbook of Surgery 16th Edition 2001 333 – 334 6. Lawrence W. Way: Current Surgical diagnosis and treatment 11th Edition 2003 253. 7. Ashcraft: Pediatric Surgery 3rd Edition 2001 207 –208 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 61