Phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân trong dị tật tai nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 101 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀNH TAI BẰNG SỤN SƯỜN TỰ THÂN TRONG DỊ TẬT TAI NHỎ Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Bá Khoa*, Nguyễn Hữu Thường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dị tật tai nhỏ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật tạo hình vành tai khó khăn và phức tạp. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả nghiên cứu: 157 bệnh nhân dị tật tai nhỏ được phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân tại BV TMH TP.HCM từ 12/2009 - 10/2017. Kết quả: Nam: nữ = 47,1 - 52,9%. Tai P: T = 65 - 35%. Độ II: III = 27,7:71,3%. Phẫu thuật giai đoạn 1: Vạt da bao khung sụn tai hoại tử 1 phần đầu xa 10,2%. Biến chứng: thủng màng phổi 1,3%; Chảy máu: 0,6%. Phẫu thuật giai đoạn 2: Da ghép hoại tử 1 phần 10,2%. Kích thước vành tai mới so với tai đối diện: tương đương: 40,1%; lớn hơn: 54,2%; nhỏ hơn: 5,7%. Bệnh nhân hài lòng: 67,5%; Chấp nhận được: 31,9%. Không hài lòng: 0,6%. Kết luận: Phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân là một trong những phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật dài. Biến chứng thường gặp là hoại tử đầu xa vạt da (10,2%) do nhiễm trùng vết mổ hoặc do thao tác phẫu thuật. Tỉ lệ thành công 67,5%. Từ khóa: Dị tật tai nhỏ, sụn sườn tự thân. ABSTRACT EAR RECONSTRUCTION WITH AUTOLOGOUS RIB CARTILAGE IN MICROTIA Nguyen Anh Tuan, Nguyen Ba Khoa, Nguyen Huu Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 101 – 106 Background: Microtia affects the psychology of the patient, reducing the quality of life. Ear reconstruction is difficult and complicated. Study method: Respective, study on multiple cases. Results: 157 patients with Microtia were subjected to ear reconstruction with autologous costal t at Ho Chi Minh City Hospital from December 2009 to October 2017. Results: Male: female = 47.1 - 52.9%. Ear Right: left = 65 - 35%. Grade II: III = 27.7: 71.3%. Stage 1 surgery: Necrosis flat is frequency complication 10.2%. Complications: pleural perforation 1.3%; Bleeding: 0.6%. Stage 2 surgery: Necrosis part of skin graft 10.2%. New ear size compared to opposite ear: Equivalent to 40.1%; Bigger: 54.2%; Smaller: 5.7%. Patient satisfaction: 67.5%; Accepted: 31.9%. Not satisfied: 0.6%. Conclusion: Ear reconstruction with autologous rib cartilage is one of the hardest, long-term surgical procedures. Necrosis flat is frequency complication 10.2% whose causes are resection flat or infections. Success rate was 67.5%. Keywords: Microtia, autologous rib cartilage. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật tai nhỏ bẩm sinh không phải là bệnh lý đe dọa tính mạng nhưng ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ cho bệnh nhân, khiến bệnh nhân tự ti, mất tự tin trầm trọng; Các em không hòa đồng với các bạn và làm giảm kết quả học tập đáng kể; đối với người lớn sẽ giảm chất lượng cuộc sống, giảm năng suất lao động. Hiện nay phẫu thuật tạo hình vành tai trong Khoa Tạo Hình Thẩm Mỹ, BV TMH TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Anh Tuấn, ĐT: 0908496649. Email: drtuan07@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 102 dị tật tai nhỏ là một trong những phẫu thuật khó khăn và phức tạp trong phẫu thuật tạo hình thẫm mỹ. Trên thế giới có một số tác giả báo cáo về phẫu thuật này, tại Việt Nam có vài bài báo cáo nhưng chưa có công trình nào công bố đầy đủ và rõ ràng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này để giúp việc điều trị bệnh nhân bị dị tật tốt hơn và đỡ tốn kém hơn. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá vạt da che phủ khung sụn sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Đánh giá vết mổ lấy sụn sườn và các biến chứng: tràn khí màng phổi, chảy máu, tụ máu, đau vết mổ (Giai đoạn 1). Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nâng khung sụn sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng (Giai đoạn 2) về kích thước và sự hài lòng của bệnh nhân. ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân bị dị tật tai nhỏ 1 hoặc 2 bên, tuổi từ 8 - 45 tuổi vào BV TMH TP.HCM phẫu thuật tạo hình vành tai từ tháng 12/2009 đến 10/2017. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca có can thiệp lâm sàng và không có nhóm chứng. Trình tự thực hiện Chúng tôi thực hiện theo kỹ thuật của Nagata năm 1985. Quá trình phẫu thuật gồm 2 thì chính, cách nhau 6 tháng(2,7,8). Giai đoạn 1 Chuyển chuyển mẫu da nhỏ tạo hình dái tai dùng kỹ thuật chữ Z. Qua đường rạch da chữ Z bóc tách vạt da tạo khoang chứa khung sụn (Hình 1). Tạo khung sụn vành tai: lấy sụn sườn 6-7 và 8 sau đó khắc gọt tạo khung sụn vành tai mới (Hình 2). Cấy khung sụn vào khoang vừa bóc tách. Dẫn lưu và hút liên tục trong 4 ngày với áp lực âm 10 - 20 cm nước để vạt da ôm sát khung sụn, giúp khung sụn được sống tốt và giảm máu tụ. Hình 1: Tạo hình dái tai bằng kỹ thuật vạt chữ Z Hình 2: Khung sụn vành tai tạo hình từ sụn sườn Giai đoạn 2 Rạch da sau khung sụn, bóc tách mặt sau để nâng khung sụn. Ghép da vết mổ thiếu da mặt sau khung sụn và vùng sau tai. Đánh giá kết quả Kích thước vành tai mới So sánh kích thước vành tai mới với kích thước vành tai bên đối diện của bệnh nhân. Kết quả: Tương đương = kích thước vành tai bên đối diện của bệnh nhân ± 10%, Nhỏ hơn < 90% kích thước vành tai bên đối diện của bệnh nhân, Lớn hơn > 110% kích thước vành tai bên đối diện của bệnh nhân. Sự hài lòng của bệnh nhân Qua bảng khảo sát tự đánh giá của bệnh nhân sau phẫu thuật 3 mức độ: Hài lòng (vành tai mới giống vành tai đối diện ≥ 70%), Chấp nhận được (vành tai mới giống vành Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 103 tai đối diện ≥ 50% và < 70%), Thất bại (không hài lòng với kết quả). Phương pháp thống kê Dùng phần mềm STATA 12.0 xử lý số liệu về tỉ lệ phần trăm, lớn nhất, nhỏ nhất và trung bình. KẾT QUẢ Từ 12/2009 - 10/2017 chúng tôi đã thực hiện 157 trường hợp đã được phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân. Giới- Tuổi Biểu đồ 1: Tỉ lệ nam-nữ Tuổi nhỏ nhất 8; Tuổi lớn nhất 38; Trung bình: 22,7. Vị trí và phân loại Bảng 1: Vị trí dị tật tai nhỏ Vị trí n Tỉ lệ Tai phải 100 63,7% Tai trái 53 33,8% 2 tai 4 2,5% Bảng 2: Phân loại dị tật tai nhỏ Phân loại n Tỉ lệ Độ I 0 0 Độ II 45 27,7% Độ III 112 71,3% Thời gian phẫu thuật Giai đoạn 1 Có 57 bệnh nhi (8 - 14 tuổi) thời gian phẫu thuật ngắn (< 4 giờ). Có 23 bệnh nhân lớn tuổi và mập, thời gian phẫu thuật kéo dài (> 4 giờ): Nhanh nhất 3 giờ 30 phút, Lâu nhất 4 giờ 40 phút, Trung bình: 3 giờ 55 phút. Giai đoạn 2 Nhanh nhất 2 giờ 15 phút. Lâu nhất 3 giờ 20 phút. Trung bình: 2 giờ 35 phút. Phẫu thuật giai đoạn 1 Vạt da tại chỗ Vạt da sống tốt: 141/157 (89,8%). Hoại tử 1 phần đầu xa: 16/157 (10,2%). 2 trường hợp vết mổ nhiễm trùng (cấy dịch: Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa). Xử trí chuyển vạt da tại chỗ che phủ vết thương lộ sụn. Kết quả: 1 trường hợp khung sụn thoái hoá teo nhỏ. 14 trường hợp có thể do vạt da hơi căng hoặc đầu xa vạt da bị bầm dập trong lúc bóc tách. Vết mổ nơi lấy sụn sườn Đau Bảng 3: Mức độ đau vết mổ lấy sụn sườn Đau vết mổ N Tỉ lệ Đau ít 0 0 Đau trung bình 25 15,9% Đau nhiều 132 84,1% Bệnh nhân đau nhiều sau mổ: Không đáp ứng với nhóm giảm đau ngoại biên (paracetamol). Giảm đau khi sử dụng nhóm giảm đau trung ương (nidal, paracetamol + codein) và hết đau trung bình sau 4 ngày (ít nhất 1 ngày, lâu nhất 7 ngày). Đau trung bình: 25 (15,9%): bệnh nhân hết đau khi đã được sử dụng thuốc giảm đau ngoại biên: paracetamol. Lành thương Tốt: 152 (96,8%). Tụ dịch: 5 (3,2%). Xử trí: cắt bớt chỉ, thay băng. Vết mổ lành sau 2 tuần. Sẹo mổ nơi lấy sụn sườn Bảng 4: Sẹo lành vết mổ Sẹo N Tỉ lệ Sẹo lồi 110 70,1% Sẹo phẳng 47 29,9% Tỉ lệ sẹo lồi vết mổ vùng bờ sườn cao (70,1%). Những bệnh nhân sau chúng tôi đã kết 74 47% 83 53% tỉ lệ giới tính nam nữ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 104 hợp thêm nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi sau mổ (băng ép, chích steroid) nên kết quả có chiều hướng tốt hơn (tỉ lệ sẹo lồi giảm). Biến chứng Thủng màng phổi 2 trường hợp (1,3%). Bệnh nhân mập, thành ngực rất dày. Xử trí: khâu kín màng phổi. Kết quả: tốt. Chảy máu Có 1 trường hợp (0,6%). Bệnh nhân bị chảy máu vết mổ sau xuất viện do đội nón bảo hiểm, nón bảo hiểm đè vào khung sụn gây tổn thương động mạch thái dương nông gây chảy máu. Xử trí: mở lại vết mổ, đốt cầm máu. Kết quả: tốt. Tỉ lệ biến chứng thấp (1,9%). Phẫu thuật giai đoạn 2 Da ghép Da ghép sống tốt, vết mổ lành sẹo bình thường: 141/157 (89,8%). Da ghép hoại tử 1 phần 16/157 (10,2%). Lộ sụn: Lí do: trong quá trình bóc tách để nâng khung sụn đã làm rách lộ sụn Xử trí: chuyển vạt da tại chỗ che sụn. Không lộ sụn do diện tích da ghép quá nhỏ so với diện tích cần ghép nên khi ghép vào thì mảnh da quá căng. Xử trí: ghép da. Kích thước vành tai mới: Bảng 5: Kích thước vành tai mới so với vành tai đối diện Kích thước N Tỉ lệ Tương đương 63 40,1% Lớn hơn 85 54,2% Nhỏ hơn 9 5,7% Sự hài lòng của bệnh nhân Bảng 6: Sự hài lòng của bệnh nhân Sự hài lòng N Tỉ lệ Hài lòng 106 67,5% Chấp nhận được 50 31,9% Không hài lòng 1 0,6% BÀN LUẬN Giới - Tuổi Bệnh nhân không kể giới tính, tuổi tác đều rất mặc cảm với bệnh lý và mong muốn được phẫu thuật. Vị trí và phân loại Vị trí và phân loại dị tật tai nhỏ giống như các y văn: thường gặp độ 3 và bên tai phải nhiều hơn(1,3,4,5,6). Thời gian phẫu thuật Giai đoạn 1 Bệnh nhi (8 - 14 tuổi) thành ngực mỏng, sụn sườn mềm, dễ bóc tách, dễ gọt tạo hình khung sụn, vì vậy thời gian phẫu thuật ngắn (< 4 giờ). Bệnh nhân lớn tuổi và mập, thành ngực dày, sụn sườn cứng nên bóc tách và khâu gọt khung sụn rất khó, do đó thời gian phẫu thuật kéo dài (> 4 giờ). Phẫu thuật giai đoạn 1 Vạt da tại chỗ Phần lớn trường hợp (89,8%) vạt da che khung sụn vành tai sống tốt. Tuy nhiên có 10,2% trường hợp hoại tử 1 phần vạt da. Để hạn chế biến chứng này, cần bóc tách tạo vạt da vừa đủ (độ dày, độ rộng) và cầm máu tốt, đồng thời thực hiện thao tác nhẹ nhàng để hạn chế tổn thương mô sẽ dễ gây hoại tử vạt da, nhất là đầu xa. Vết mổ nơi lấy sụn sườn Đau: Phần lớn bệnh nhân (84,1%) đau nhiều sau lấy sụn sườn. Cần lưu ý cho thuốc giảm đau sau mổ 5 - 7 ngày; có thể dùng giảm đau trung ương 1 - 5 ngày. Lành thương: Phần lớn vết thương lành tốt Sẹo mổ nơi lấy sụn sườn Tỉ lệ sẹo lồi vết mổ vùng bờ sườn cao (70,1%). Những bệnh nhân sau chúng tôi đã kết hợp thêm nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi sau mổ (băng ép, chích steroid) nên kết quả có chiều hướng tốt hơn (tỉ lệ sẹo lồi giảm). Cần áp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 105 dụng thêm các phương pháp điều trị sẹo lồi để vết mổ đẹp hơn. Biến chứng Thủng màng phổi Biến chứng thủng màng phổi thấp (1,3%). Cần lưu ý những bệnh nhân bệnh nhân mập, thành ngực rất dày. Chảy máu Tỉ lệ biến chứng thấp (1,9%). Theo Brent B biến chứng nhiễm trùng, chảy máu và hoại tử vạt da tỉ lệ 1,6%(3) thấp hơn tỉ lệ các biến chứng của chúng tôi. Khác biệt này có thể do điều kiện vô trùng tốt hơn, trang thiết bị phẫu thuật hiện đại, chuyên biệt hơn (khi tạo hình khung sụn, sử dụng chỉ nylon kim tròn, 2 đầu, 1 sợi chỉ 1 nốt chỉ, tại Việt Nam hiện chưa có loại chỉ chuyên biệt này, kính lúp vi phẫu khi bóc tách vạt da để hạn chế tổng thương và đảm bảo độ dày cần thiết cho vạt da). Phẫu thuật giai đoạn 2 Da ghép Phần lớn da ghép sống tốt, vết mổ lành sẹo bình thường (89,8%) vì đây là phẫu thuật sạch, mạch máu vùng hố mổ phong phú nên tỉ lệ thành công cao. Kích thước vành tai mới Vành tai mới thường có kích thước lớn hơn vành tai bình thường do: Độ dày của khung sụn lớn hơn để khi khâu tạo hình khung sụn ít bị gãy, Vạt da che phủ khung sụn thường được bóc tách đủ độ dày và phản ứng xơ sẹo sau mổ (chấn thương, tụ máu) làm cho da bao quanh vành tai mới dày hơn da vành tai bình thường. Do vậy để tạo kích thước vành tai mới tương đương kích thước vành tai đối diện theo kinh nghiệm của chúng tôi cần tạo khung sụn có kích thước hơi nhỏ hơn tai đối diện, khí đươc bao phủ bởi vạt da bóc tách vừa đủ sẽ cho kết quả là kích thước vành tai mới tương đương kích thước vành tai đối. Thực hiện phẫu thuật ở bệnh nhân trẻ, với các trang thiết bị tốt (kim chỉ, kính lúp, đèn đầu...) sẽ cho kết quả sau phẫu thuật tốt hơn. Sự hài lòng của bệnh nhân Phương pháp phẫu thuật cho kết quả hài lòng (67,5%) và chấp nhận được (31,9%) tương đương nghiên cứu của Brent B 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả(3). Bệnh nhân hài lòng cao sau phẫu thuật do nếu trước mổ, bệnh nhân không có tai hoặc vành tai chỉ là một mẫu da nhỏ, thì sau mổ bệnh nhân có vành tai mới gần giống vành tai bình thường bên đối diện, giúp bệnh nhân gần giống với người bình thương xung quanh. Hơn nữa khi có vành tai bệnh nhân dễ dàng mang kính hoặc mang khẩu trang, những điều tưởng như bình thương nhưng không thực hiện được trước phẫu thuật. Hình 3: Sau mổ 1 năm KẾT LUẬN Qua 157 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân tại BV TMH TP.HCM từ 12/2009 - 10/2017, bước đầu chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: đây là một trong những phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật dài (thời gian phẫu thuật thì 1và 2 trung bình là 3 giờ 55 phút và 2 giờ 35 phút) và phải thực hiện nhiều giai đoạn (≥ 2). Phẫu thuật ở bệnh nhân nhỏ tuổi (8 - 14) thường dễ hơn người lớn. Đau sau mổ tại vùng lấy sụn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 106 sườn rất nhiều và kéo dài trung bình 4 ngày. Biến chứng thường gặp là hoại tử đầu xa vạt da (10,2%) do nhiễm trùng vết mổ hoặc do thao tác phẫu thuật. Tỉ lệ thành công 67,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anghinoni M (2015). Auricular reconstruction of congenital microtia: personal experience in 225 cases. ACTA otorhinolaryngologica italica; 35: 191-197. 2. Baluch N (2014). Auricular reconstruction for microtia: A review of available methods. Plast Surg (Oakv); 22(1): 39–43. 3. Brent B (1992). Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: Two decades of experience with 600 cases. Plast Reconstr Surg; 90:355–74. 4. Brent B (2002). Microtia repair with rib cartilage grafts: A review of personal experience with 1000 cases. Clin Plast Surg; 29: 257–71. 5. Brent BD (1997). Reconstruction of the ear. Plastic Surgery. Lippincott – Raven. New York, 413-430. 6. Khondoker, MS (2010). Microtia reconstruction: our experiences of first 10 cases in Bangladesh. Original Article, p: 14-19. 7. Nagata S (1995). Total auricular reconstruction with a three- dimensional costal cartilage framework. Ann Chir Plast Esthet; 40: 371–99. 8. Nagata SA (1993). New method of total reconstruction of the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg; 92(2): 187–201. Ngày nhận bài báo: 04/08/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018