Phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan Chuyên Đề Niệu - Thận 1 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy** Phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp niệu đạo đạt được nhiều tiến bộ trong suốt 20 năm qua với những đôi tay khéo léo có thể đạt được về kỹ thuật. Kể từ khi sử dụng niêm mạc miệng làm vật liệu thay thế trong tạo hình niệu đạo, đến nay mảnh ghép niêm mạc miệng được coi như tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật thay thế hay làm rộng đoạn niệu đạo hẹp(15) và theo Hướng Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA), mảnh ghép niêm mạc miệng trong tạo hình niệu đạo là cho kết quả tốt nhất. Tương lai của tạo hình niệu đạo là gì? Tương lai của urethroplasty là gì? Mặc dù mảnh ghép tự thân niêm mạc miệng đã tạo ra nhiều lợi ích về kết quả lâm sàng nhưng vẫn còn thiếu các dữ liệu theo dõi dài hạn(4). Mục tiêu của bài viết này nhằm xem lại và hệ thống hóa theo y văn đề tài nghiên cứu áp dụng các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trong và ngoài nước. Từ đó chúng tôi đánh giá và so sánh kết quả các phương pháp phẫu thuật trong điều trị hẹp niệu đạo. NIỆU ĐẠO TRƯỚC Nong hoặc xẻ lạnh niệu đạo nhiều lần không có giá trị về phương diện lâm sàng cũng như kinh tế, nội soi xẻ lạnh sau 2 lần thất bại nên chuyển mổ tạo hình niệu đạo(8). Santucci cho thấy nội soi xẻ lạnh niệu đạo thành công dưới 9%(22). Tạo hình niệu đạo nối tận-tận vẫn là tiêu chuẩn vàng, đoạn hẹp niệu đạo hành từ gốc bìu dương vật ngắn < 2cm có thể nối tận-tận đạt kết quả 95-100%. Mundy và cs theo dõi 166 bệnh nhân; 82 bệnh nhân được nối tận-tận và 84 dùng mảnh ghép da qui đầu. Kết quả theo dõi sau 5,10 và 15 năm hẹp lại đối với nối tận-tận là 12%, 13% và 14%; còn đối với mảnh ghép hẹp lại là 21%, 31% và 58%(1). Niêm mạc miệng có cấu trúc mô học tương ứng với niệu đạo nên được dùng làm mảnh ghép tạo hình niệu đạo từ năm 1997, đến nay mảnh ghép niêm mạc miệng được coi như tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật thay thế hay làm rộng đoạn niệu đạo hẹp(15) và theo Hướng Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA), mảnh ghép niêm mạc miệng trong tạo hình niệu đạo là cho kết quả tốt nhất. Mảnh ghép niêm mạc miệng được dùng nhiều hơn da qui đầu, số báo cáo dùng niêm mạc miệng là 44% so với da qui đầu 27%(7). Barbagli và cs cho kết quả thành công của ghép niêm mạc miệng 73,8% so với da qui đầu dưới 60%(3).Vị trí mảnh ghép có thể ở mặt bụng (ventral), lưng (dorsal) hay bên (lateral) với tỷ lệ thành công không khác biệt, 85% vs 83%(2). Tại Việt Nam, Ty VV.và cs đã áp dụng niêm mạc miệng để tạo hình niệu đạo với kết quả thành công 84,62%(28,29); theo dõi 285 trường hợp trong 12 năm, kết quả thành công của niệu đạo trước: Nối tận-tận là 88,89%, mảnh ghép niêm mạc miệng 85,71%, vạt da qui đầu 83,33%, nối tận-tận niệu đạo sau 86,32%(27). NV. Truyện theo dõi 36 bệnh nhân sau 42 tháng, kết quả tốt đối với ghép da * Bệnh viện quốc tế City ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. CKII Vũ Văn Ty ĐT: 0908100251 Email: vuvanty@yahoo.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Niệu - Thận 2 qui đầu là 75,0%, trung bình đạt 25,0%; đối với ghép niêm mạc miệng, kết quả tốt 78,6% và trung bình 14,3%(19). Đối với hẹp niệu đạo do viêm qui đầu khô tắc nghẽn (Balanitis Xerotica Obliterans) phải dùng mảnh ghép niêm mạc miệng mà không được dùng vạt da vùng cơ quan sinh dục, Levine và cs báo cáo phẫu thuật 53 bệnh nhân dùng niêm mạc miệng, đạt kết quả 81%(14); Kulkarni và cs tạo hình niệu đạo cho 111 bệnh nhân BXO, thời gian theo dõi 56 tháng, kết quả thành công niệu đạo dương vật một thì là 100%, 2 thì là 73%, niệu đạo hành 91%(10). Duy NĐ. Báo cáo 33 bệnh nhân hẹp niệu đạo do BXO được tạo hình bằng ghép niêm mạc miệng, thời gian theo dõi trung bình 23,03 tháng; kết quả đạt được: thành công 26 BN (78,80%), thất bại phải mổ lại 5 BN (15,14%), 2 BN (6,06%) nội soi xẻ lạnh niệu đạo(18). NIỆU ĐẠO SAU Nguyên nhân hẹp niệu đạo màng thường do chấn thương gãy xương chậu với tỷ lệ 5-25%. Người ta có thể dùng phương pháp nội soi chỉnh hình niệu đạo sớm (Endoscopic Primary Realignment), tuy nhiên cho kết quả không cao. Laura và cs áp dụng cho 19 bệnh nhân vào ngày 3 sau chấn thương, thời gian mang ống thông 53 ngày, thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm; tỷ lệ thành công chỉ đạt được ở 4 bệnh nhân (21%), còn lại mổ tạo hình 11 bệnh nhân và nội soi xẻ lạnh niệu đạo 3 bệnh nhân(13). Tạo hình niệu đạo sau theo phương pháp kinh điển “nối tận-tận” đã giúp tăng tỷ lệ thành công. McAninch &cs qua 25 năm kinh nghiệm với 134 bệnh nhân, thành công hoàn toàn 84%, và đạt 93% nếu có thêm 1 can thiệp nội soi xẻ lạnh niệu đạo(5). Koraitim với 27 năm kinh nghiệm, gồm 155 bệnh nhân, theo dõi 1-22 năm, thành công 104 BN (90%) với phẫu thuật qua đường hội âm và 39 BN (98%) kết hợp đường bụng-hội âm (perineo- abdominal) khi đoạn hẹp dài >2,5cm(11). LV. Hùng &cs báo cáo tạo hình nối tận-tận niệu đạo sau cho 18 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 83,33%(12). TA. Duy & cs báo cáo tạo hình 57 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 87,72%(24). Đối với hẹp niệu đạo sau phức tạp, đoạn hẹp dài và xơ hóa do nhiễm trùng, mổ nhiều lần do tái hẹp v.vcác tác giả đã sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng tạo hình niệu đạo 2 thì, TA Duy &cs báo cáo phẫu thuật cho 13 bệnh nhân với chiều dài đoạn hẹp trung bình 6,79±1,35cm; thời gian theo dõi trung bình 13,63±3,79 tháng; kết quả đạt được tốt 92,30% với Qmax sau mổ 3 tháng 21,83±5,39ml/s(23). NIỆU ĐẠO NỮ Hẹp niệu đạo ở phái nữ rất hiếm, thường thể hiện bằng triệu chứng tiểu khó, tiểu lắt nhắt, nước tiểu tồn lưu nhiều hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần. Chẩn đoán xác định dựa vào X quang niệu đạo ngược dòng và xuôi dòng, niệu dòng đồ với Qmax<15ml/s và áp lực đồ bàng quang với Qmax>30cmH20. Chapple và cs báo cáo 221 nữ bệnh nhân hẹp niệu đạo, nong niệu đạo định kỳ cho 107 BN, tỷ lệ thành công đạt 47%, thời gian theo dõi trung bình 43 tháng; trong khi đó, tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc âm đạo cho 83 BN, kết quả thành công 80-91%, thời gian theo dõi trung bình 32,1 tháng; 32 BN được tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng, thành công 94% với thời gian theo dõi trung bình 15 tháng(20). Blaivas mổ tạo hình niệu đạo cho 74 nữ bệnh nhân bằng vạt âm đạo, theo dõi 1-15 năm với kết quả thành công 93%(6). Ty VV. & cs tạo hình hẹp niệu đạo bằng mảnh ghép niêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Tổng Quan Chuyên Đề Niệu - Thận 3 mạc âm đạo cho 8 nữ bệnh nhân, kết quả thành công 87,5%(26). Barbagli và cs tạo hình bằng niêm mạc miệng cho 3 nữ BN hẹp niệu đạo đạt kết quả tốt cả 3 BN(15). Tổn thương niệu đạo do chấn thương xương chậu ở phái nữ rất hiếm, thường kèm theo tổn thương âm đạo, trực tràng hoặc cơ quan nội tạng khác. Xử trí thường tạo hình sớm ngay sau chấn thương mà không trì hoãn như ở phái nam, di chứng để lại có thể tiểu không tự chủ, dò niệu đạo-âm đạo, sa bàng quang v.v(25). Jordan &cs báo cáo 8 bé gái 8-16 tuổi chấn thương xương chậu gây hẹp niệu đạo, có 1 bệnh nhân được tạo hình sớm với kết quả tốt, 7 BN có kèm tổn thương âm đạo, 2 BN được xử trí sớm và 5 được xử trí trì hoãn tạo hình niệu đạo bằng vạt âm đạo hay thành trước cổ bàng quang theo phương pháp Tanago(21). BÀN LUẬN Hẹp niệu đạo trước, nối tận-tận trong trường hợp đoạn hẹp ngắn hơn 2cm vẫn là tiêu chuẩn vàng trong tạo hình niệu đạo, tuy nhiên không thể áp dụng cho niệu đạo dương vật dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ gây ra cong dương vật. Đoạn hẹp niệu đạo dương vật ngắn hoặc đoạn hẹp niệu đạo hành >2cm nên dùng mảnh ghép da, da qui đầu, niêm mạc miệng hay niêm mạc bàng quang. Tuy nhiên mảnh ghép da sẽ có khuynh hướng co rút lại, mọc lông và tiết nhầy, mảnh ghép da qui đầu bền vững hơn nhưng cũng hẹp theo thời gian, mảnh ghép niêm mạc bàng quang không dẻo dai dễ gây ra sa niêm mạc (prolapse) nơi ghép, vả lại phải mổ thêm đường bụng để thu hoạch niêm mạc bàng quang(16). Theo Hướng Dẫn 2016 (Guideline) của Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ về “Hẹp niệu đạo nam”, tạo hình cuốn ống (tubularize) bằng mảnh ghép nên làm hai thì vì tạo hình một thì rất dễ thất bại. Cũng theo Hướng Dẫn này, tổn thương niệu đạo màng sau chấn thương gãy xương chậu nên được xử trí cấp cứu mở bàng quang ra da và phẫu thuật tạo hình niệu đạo trì hoãn sau một thời gian sẽ cho kết quả tốt, thành công đến 95% trong khi đó, chỉnh hình niệu đạo sớm qua nội soi (Primary Urethral Realignment) đạt tỷ lệ thành công thấp, tái hẹp 69% sau thời gian theo dõi 3 tháng, 25% sau 12 tháng(17) hoặc mổ tạo hình sớm sẽ gây ra tỷ lệ thất bại 69%, rối loạn cương 40% và tiểu không tự chủ 20%(9). Với bốn bước kỹ thuật tạo hình niệu đạo sau, có thể nối tận-tận khi đoạn hẹp dài <4,5 cm. Với những trường hợp nhiễm trùng mãn tính, xạ trị, mổ nhiều lần do tái hẹp, đoạn hẹp dài, mô xơ nhiều,nếu cố gắng nối tận- tận sẽ dễ dàng thất bại chúng ta nên mổ 2 thì với mảnh ghép niêm mạc miệng, tỷ lệ thành công cao hơn(23). Hẹp niệu đạo ở phái nữ rất hiếm, ngoài xử trí nong niệu đạo, tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc âm đạo cũng cho kết quả thành công cao. Hẹp niệu đạo nữ sau chấn thương gãy xương chậu rất hiếm, thường nên được xử trí cấp cứu cùng với tổn thương cơ quan nội khác. KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã tiến bộ rất nhiều về mặt kỹ thuật giúp cho đạt được tỷ lệ thành công cao. Từ khi niêm mạc miệng được đưa vào sử dụng làm mảnh ghép, các nhà phẫu thuật tạo hình ưa chuộng do nhiều ưu điểm so với các loại mảnh ghép khác. Sự thành công của phẫu thuật tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác bệnh lý gây hẹp, chọn lựa phương pháp mổ và trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ & Mundy AR (2003). The Long-Term Results of Urethroplasty. J Urol, 170, 90-92. 2. Barbagli G., Palminteri E., Guazzoni G., Montorsi F., Turini D. & Lazzeri M. (2005). Bulbar Urethroplasty using Buccal Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Chuyên Đề Niệu - Thận 4 Mucosa Grafts placed on the Ventral, Dorsal or Lateral Surface of the Urethra: Are Results Affected by the Surgical Technique? J Urol, 174, 955-958. 3. Barbagli G., Kulkarni SB & Fossati N. (2014). Stricture Recurrence after Urethroplasty: a Systematic Review. J Urol, 192, 808. 4. Bhargava S., Patterson J.M., Inman DR., MacNeil S. & Chapple CR. (2008). Tissue-Engineered Buccal Mucosa Urethroplasty_Clinical Outcomes. Eur Urol, 53, 1263-1271. 5. Cooperberg M.R., McAninch J.W., Alsikafi N.F. & Elliott PS. (2007). Urethral Reconstruction for Traumatic Posterior Urethral Disruption: Outcomes of a 25-year Experience. J Urol, 178, 2006-2010. 6. Flisser J., A. & Blaivas J. (2003). Outcome of Urethral Reconstructive Surgery in a Series of 74 Women. J Urol, 169, 2246-2249. 7. Granieri M.A., Webster G.D. & Peterson A.C. (2014). The Evolution of Urethroplasty for Bulbar Urethral Stricture Disease: Lessons Learned from a Single Center Experience. J Urol, 192, 1468-1472. 8. Greenwell T.J., Castle C., Andrich D.E., MacDonald JT., Nicol DL. & Mundy AR. (2004). Repeat Urethrotomy and Dilation for the Treatment of Urethral Stricture are neither Clinically Effective nor Cost-Effective. J Urol, 172, 275-277. 9. Grafstein HN. & Webster G.D. (2008). Posterior Urethral Reconstruction. Textbook of Reconstructive Urologic Surgery. Eds. Montague D.K.,Gill I.S., Argermeier K.W., Ross J.H., Ch.53, 442- 452. 10. Kulkarni S.B., Barbagli G., Kirpekar D., Mirri F. & Lazzeri M. (2009). Lichen Sclerosus of the Male Genitalia and Urethra: Surgical Options and Results in a Multicenter International Experience with 215 Patients. Eur Urol, 55, 945-956. 11. Koraitim M. (2005). On the Art of Anastomotic Posterior Urethroplasty: A 27-Year Experience. J Urol, 173, 135-139. 12. Lê Việt Hùng, Vũ Văn Ty, Trần Trọng Lễ & Lê Trung Trực (2012). Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2010-01/2012. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(3), 133-136. 13. Leddy SL., Vanni JA., Vessells H. & Voelzke B. (2012). Outcomes of Endoscopic Realignment of Pelvic Fracture Associated Urethral Injuries at a Level 1 Trauma. J Urol, 188, 174-178. 14. Levine L.A., Strom K.H. & Lux M. (2007). Buccal Mucosa Graft Urethroplasty for Anterior Urethral Stricture Repair: Evaluation of the Impact of Stricture Location and Lichen Sclerosus on Surgical Outcome. J Urol, 178, 2011-2015. 15. Migliari R., Leone P., Berdondini E., Angelis MD., Barbagli G. & Palminteri E. (2006). Dorsal Buccal Mucosa Graft Urethroplasty for Female Urethral Stricture. J Urol, 176, 1473- 1476. 16. Markiewicz RM., Lukose A.M., Margarone JE., Barbagli G., Miller SK. & Chuang SK. (2007). The Oral Mucosa Graft: A Systematic Review. J Urol, 178, 387-394. 17. Morey, A., McAninch, J. W. & Hernandez, J. (1999). Reconstructive Surgery for Trauma of the Lower Urinary Tract. Urol Clin N Am, 26(1), 49-60. 18. Nguyễn Đức Duy, Vũ Văn Ty & Nguyễn Tuấn Vinh (2013). Kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước do viêm qui đầu khô tắc nghẽn bằng phương pháp tạo hình niệu đạo dùng niêm mạc miệng. Luận văn Thạc Sĩ Y Học. Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 19. Nguyễn Văn Truyện (2011). Nghiên cứu kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước bằng các phương pháp dùng mảnh ghép một thì mở rộng niệu đạo tại Bệnh Viện Bình Dân. Luận án chuyên khoa II. Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 73. 20. Osman NI., Mangera A. & Chapple CR. (2013). A Systemic Review of Surgical Techniques Used in the Treatment of Female Urethral Stricture. Eur Urol, 64, 965-973. 21. Podesta, LM. & Jordan G.H. (2001). Pelvic Fracture Urethral Injuries in Girls. J Urol, 165, 1660-1665. 22. Richard S. & Lauren E. (2010). Urethrotomy Has a Much Lower Success Rate Than Previously Reported. J Urol, 183, 1859-1862. 23. Trà Anh Duy, Vũ Văn Ty & Trần Trọng Lễ (2015). Tạo hình niệu đạo hai thì bằng mảnh ghép niêm mạc miệng trong điều trị hẹp niệu đạo phức tạp. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 19(4), 321- 326. 24. Trà Anh Duy, Vũ Văn Ty & Oánh, Đ. Q. (2013). Nhận xét về kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau theo từng thể lâm sàng qua 57 trường hợp tại Bệnh Viện Bình Dân. Y Học Việt Nam, Số đặc biệt, 255-259. 25. Venn SN, Greenwell TJ. & Mundy AR. (1999). Pelvic Fracture Injuries of the Female Urethra. BJU Int, 83, 626-630. 26. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Lê Nguyễn Minh Hoàng & Nguyễn Đức Duy (2012). Nhân 8 trường hợp tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo tại Bệnh Viện Bình Dân. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(3), 243-248. 27. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Nguyễn Đạo Thuấn & Đào Quang Oánh (2013). Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua 12 năm kinh nghiệm tại Bệnh Viện Bình Dân. Báo cáo Hội Nghị Niệu-Thận Học TP.HCM tại Phan Thiết, 69. 28. Vũ Văn Ty, Nguyễn Đạo Thuấn, và cs. (2008). Kết quả tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng ở 26 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(4), 135- 139. 29. Vũ Văn Ty, Nguyễn Đạo Thuấn & Tuan, V. (2005). Kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng. Y Học Việt Nam, 313, 827-831.