Phẫu thuật robot trong tiết niệu: Kết quả một năm ứng dụng tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 563 PHẪU THUẬT ROBOT TRONG TIẾT NIỆU: KẾT QUẢ MỘT NĂM ỨNG DỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Trần Vĩnh Hưng*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Vũ Phương**, Nguyễn Ngọc Châu**, Văn Thành Trung**, Đỗ Anh Toàn**, Lê Trọng Khôi**, Phạm Hữu Đoàn**, Đỗ Lệnh Hùng**, Nguyễn Tế Kha**, Nguyễn Tiến Đệ**, Trần Đoàn Thiên Quốc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật robot lần đầu tiên lần đầu tiên được thực hiện trong Tiết niệu tại Việt Nam. Bài viết này nhằm báo cáo 112 trường hợp (TH) đầu tiên trong một năm dùng Robot da Vinci Si TM thực hiện các trường hợp phẫu thuật Tiết niệu ở người lớn được thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Từ 30/11/2016 đến 30/11/2017 có 112 trường hợp bệnh lý Tiết niệu được phẫu thuật robot bao gồn cả phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật cắt bỏ, ở cả đường tiết niệu trên và đường tiết niệu dưới. Robot da Vinci Si TM với bốn cánh tay được sử dụng trong tất cả các trường hợp trên. Đánh giá kết quả ngay trong thời gian nằm viện sau mổ (kết quả sớm). Kết quả: Trong 52 trường hợp (TH) cắt tuyến tiền liệt (TTL) tận gốc do ung thư TTL: tuổi trung bình: 66,27 (49 – 80), thời gian mổ: 237± 69 phút (105-480), nạo hạch chậu bịt: 20/52 TH, bảo tồn bó mạch thần kinh cương: 17/52 TH, máu mất: 346±205 ml (80 – 1400), nằm viện sau mổ: 7,33 ngày (2 – 37); Trong 5 TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản có một TH thận móng ngựa: tuổi trung bình: 39,5 (23-64), thời gian mổ: 157,5 phút (120-210), máu mất: 60 mL (10-200) nằm viện sau mổ: 5,25 ngày (3-7); Trong 4 TH cố định âm đạo vào mỏm nhô xương cùng có một TH cắt tử cung kèm theo: tuổi trung bình: 60 (55-66), thời gian mổ: 233,3 phút (180- 300), máu mất: 66,6 mL (20-150,) nằm viện sau mổ: 4,33 ngày (4-5); Trong 6 TH cắt bướu tuyến thượng thận tuổi trung bình: 37,5 (26-49), thời gian mổ: 97,5 phút (45-150), máu mất: 75 mL (50-100) nằm viện sau mổ: 8 ngày (4-12); Trong 10 TH cắt một phần thận cho bướu thận nhỏ (bướu mỡ-cơ-mạch và bướu chủ mô thận): tuổi trung bình: 34 (32-36), thời gian mổ: 210 phút (165-255), máu mất: 50 mL, thời gian thiếu máu nóng: 15 phút (10-20), nằm viện sau mổ: 5,5 ngày (5-6), Trong 14 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận: tuổi trung bình: 55,5 (36-75), thời gian mổ: 174,5 phút (120-270), máu mất: 713,6 mL (150-2600), nằm viện sau mổ: 6,6 ngày (4- 9), Trong 4 TH cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc bể thận: tuổi trung bình: 54 (47-55), thời gian mổ: 240 phút (210-270), máu mất: 800 mL (400-900), nằm viện sau mổ: 6 ngày (5-7); Trong 11 TH cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng cho bướu bàng quang xâm lấn cơ: tuổi trung bình: 58 (40-83), thời gian mổ: 469 phút (330-660), máu mất trung bình: 436,3 mL (200-600), nằm viện sau mổ: 15,8 ngày (8-30); Trong 4 TH cắt thận đơn giản vì thận mất chức năng: tuổi: 71,75 (64-80), thời gian mổ: 118,75 phút (45-160), máu mất: 70 mL (30-100), nằm viện sau mổ: 5,75 ngày (4-8); Trong 2 TH cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich- Grégoir: tuổi trung bình: 42 (40-44), thời gian mổ: 180 phút (150-210), máu mất: 50 mL, nằm viện sau mổ: 7 ngày (5-9). Kết luận: Phẫu thuật robot có ưu thế hơn phẫu thuật nội soi kinh điển nhờ sự phát triển của công nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot vận động uyển chuyển, bàn console giúp thao tác phẫu thuật thoải mái.) giúp bác sĩ Tiết niệu thực hiện được những phẫu thuật phức tạp với đường cong học tập ngắn hơn. Loạt ứng dụng phẫu thuật robot của chúng tôi qua 112 TH trong một năm thực hiện đã có kết quả đáng khích lệ. Từ khóa: Phẫu thuật robot, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, cắt một phần thận, cắt thận *Bộ môn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM ** Khoa-Bộ môn Tiết niệu, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: Npchoang@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 564 tận gốc, cắt tuyến thượng thận. ABSTRACT ROBOT-ASSISTED SURGERY IN UROLOGY: OUTCOMES OF ONE-YEAR APPLICATION AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Do Vu Phuong, Nguyen Ngoc Chau, Van Thanh Trung, Do Anh Toan, Le Trong Khoi, Pham Huu Doan, Do Lenh Hung, Nguyen Te Kha, Nguyen Tien De, Tran Doan Thien Quoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 563 - 575 Background: Since last year, the robot-assisted surgery has been applied in Urology for the first time in Viet Nam. This paper reports the first 112 cases of robot-assisted urological procedures using the Robot da Vinci Si TM system performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital in a one-year duration of time. Materials and Methods: From November 30th 2016 to November 30th 2017, one hundred and twelve robot- assisted urological procedures, reconstructive and ablative, upper tracts and lower tracts, were performed using the da Vinci SiTMrobotic system. The perioperative outcomes were assessed and reported. Results: In 52 cases of robot-assisted prostatectomy: mean age: 66.27 (range: 49–80), operative time: 237± 69 minutues (range: 105-480), pelvic lymphadenectomy: 20/52 cases, neurovascular bundles sparing: 17/52 cases, estimated blood loss (EBL): 346 ± 205 mL (range: 80 – 1400), postop hospital stay: 7.33 days (range: 2 – 17); In 5 cases of robot-assisted pyeloplasty for Ureteropelvic junction obstruction (UPJO) there was one with horseshoes kidney: mean age: 39.5 (range: 23-64), operative time: 157.5 minutes (range: 120-210), EBL: 60 mL (range: 10- 200), postop hospital stay: 5.25 days (range: 3-7); In 4 cases of robot-assisted promontofixation for genital prolapse there was one associated hysterectomy: mean age: 60 (range: 55-66), operative time: 233.3 minutes (range: 180- 300),, EBL: 66.6 mL (range: 20-150), postop hospital stay: 4.33 days (4-5); In 6 cases of robot-assisted adrenalectomy: mean age: 37.5 (range: 26-49), operative time: 97.5 minutes (range: 45-150), EBL: 75 mL (range: 50-100), postop hospital stay: 8 days (range: 4-12); In 10 cases of robot-assisted partial nephrectomy (Renal angiomyolipoma (AML) and Renal cell carcinoma (RCC) tumors): mean age: 34 (range: 32-36), operative time: 210 minutes (range: 165 - 255), EBL: 50 mL, warm ischemia time: 15 minutes (range: 10-20), postop hospital stay: 5.5 days (range:5-6); In 14 cases of robot-assisted radical nephrectomy (AML and RCC tumors): mean age: 55.5 (36-75), (range: 36-75), operative time: 174.5 minutes (range: 120-270), EBL: 713.6 mL (range: 150-2600), postop hospital stay: 6.6 days (range:4-9); In 4 case of robot-assisted nephroureterectomy for upper tract TCC tumor: age: 54 (47-55), operative time: 240 minutes (210-270), EBL: 800 mL (400-900),, postop hospital stay: 6 days (range:5-7); In 11 case of robot-assisted radical cystectomy and urinary diversion for muscle-invasive bladder tumor: age:58 (range: 40-83), operative time: 469 minutes (range: 330-660), EBL: 436.3 mL (range: 200-600), postop hospital stay: 15.8 days (range: 8-30); In 4 cases of robot-assisted simple nephrectomy for non-functioning kidney: age: 71.75 (64-80), operative time: 118.75 minutes (range: 45-160), EBL: 70 mL (range: 30-100), postop hospital stay: 5.75 days (4-8); In 2 cases of robot-assisted ureteral reimplantation of Lich-Grégoir: age: 42, operative time: 180 minutes, EBL: 50 mL, postop hospital stay: 7 days; Conclusions: Robot-assisted laparoscopic surgery, with many advantages over standard laparoscopic surgery thanks to technological innovations (3D-HD monitor and optical system, robotic arms with wrists, the comfortable console table.) has helped the urologist to perform the sophisticated procedures with shorter learning curves. Our initial series of 112 robot-assisted urological procedures has achieved encouraging outcomes. Keywords: Robot-assisted laparoscopy, radical prostatectomy, radical cystectomy, partial nephrectomy, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 565 radical nephrectomy, adrenalectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật robot là bước tiến cao nhất hiện nay trong kỹ thuật mổ ít xâm hại đã được phổ biến khá rộng rãi tại các Trung tâm phẫu thuật lớn ở các nước tiên tiến(10). Từ cuối năm 2016, lần đầu tiên phẫu thuật robot được thực hiện trên bệnh nhân người lớn tại Việt Nam. Mục tiêu Bài viết này nhằm báo cáo 112 trường hợp (TH) đầu tiên trong vòng một năm dùng hệ thống robot da Vinci SiTM thực hiện các trường hợp phẫu thuật Tiết niệu ở người lớn được thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân bệnh lý tiết niệu người lớn đến khám và điều trị phẫu thuật tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân được phẫu thuật bằng hệ thống robot da Vinci SiTM trong thời gian một năm, từ 30/11/2016 đến 30/11/2017. Phương pháp nghiên cứu Dụng cụ phẫu thuật Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM với bốn cánh tay. Hệ thống này gồm hai phần riêng biệt được kết nối với nhau: hệ thống “Ông chủ - Đầy tớ” (Master-Slave system). Phần tháp (Tower) (Hình 1A): được đặt trực tiếp lên bệnh nhân, gồm có 4 cánh tay robot: 3 cánh tay để giữ các dụng cụ phẫu thuật và 1 cánh tay giữ camera 3-D độ phân giải cao. Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B): là nơi phẫu thuật viên ngồi và thao tác các cần điều khiển robot trong khi nhìn vào một màn hình lập thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân giải cao và được phóng đại. Phẫu thuật viên điều khiển 4 cánh tay robot bằng cách dùng các ngón tay thao tác trên cần điều khiển. Phẫu thuật viên còn dùng các bàn đạp chân để chọn các nguồn năng lượng (điện đơn cực hay lưỡng cực). Ngoài ra, màn hình video thứ hai kết nối với người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà trên màn hình này hiển thị nơi phẫu thuật viên chính đang nhìn vào khi mổ. A B Hình 1. Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM. A. Tháp (Tower). B. Bàn điều khiển (Console). Các dụng cụ phẫu thuật chính Kéo cong điện đơn cực HotShearsTM(2) (Hình 2): dùng để phẫu tích và đốt điện đơn cực. Forceps điện lưỡng cực Maryland(2) (Hình 3): dùng để nắm mô, vén mô, phẫu tích tù đầu, và đốt điện lưỡng cực. Dùng trong phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt. Forceps ProGraspTM(2) (Hình 4): dụng cụ không có năng lượng có đặc điểm tương tự forceps đốt điện lưỡng cực có lỗ. Forceps điện lưỡng cực có lỗ(2) (Hình 5): dùng để nắm mô, vén mô, phẫu tích tù đầu, và đốt điện lưỡng cực. Dùng trong phẫu thuật thận, đường tiết niệu trên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 566 Kẹp mang kim lớn(2) (Hình 6): dùng để khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang, tạo hình cổ bàng quang, khâu đóng phúc mạc. Tư thế bệnh nhân và phân bố các port Bệnh nhân phẫu thuật Thận-ĐườngTiết niệu trên (Hình 7, Hình 8, Hình 9). Bệnh nhân phẫu thuật vùng niệu quản đoạn xa, phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt(2,8) (Hình 10, Hình 11). Hình 2. Kéo điện HotShearsTM Hình 3. Forceps điện lưỡng cực Maryland Hình 4. Forceps ProGraspTM Hình 5. Forceps điện lưỡng cực có lỗ Hình 6. Kẹp mang kim lớn Hình 7. Phòng mổ cho tạo hình cắt rời bể thận bên trái qua phúc mạc(2) Hình 8. Phân bố port trong tạo hình bể thận trái qua phúc mạc(2) Hình 9. Tư thế bệnh nhân mổ tạo hình bể thận phải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 567 A B C D Hình 10. Cắt tuyến tiền liệt tận gốc. A. Các mốc đặt port. B. Tư thế Trendelenberg dốc 300. C. Vị trí các port. D. Docking A B Hình 11. A.B. Phân bố các port trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc(7) KẾT QUẢ Từ 30/11/2016 đến 30/11/2017: có 112 bệnh nhân Tiết niệu người lớn đầu tiên được phẫu thuật bằng hệ thống robot da Vinci™: 52 TH cắt tuyến tiền liệt tận gốc cho ung thư tuyến tiền liệt; 5 TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản; 10 TH cắt một phần thận cho bướu chủ mô thận nhỏ; 14 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận; 11 TH cắt bàng quang tận gốc+tạo hình bàng quang bằng hồi tràng nối thẳng; 4 TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng điều trị sa sinh dục; 6 TH cắt bướu tuyến thượng thận; 4 TH cắt thận-niệu quản cho ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận; 4 TH cắt thận đơn giản cho thận mất chức năng; 2 TH cắm lại niệu quản vào bàng quang. Năm mươi hai trường hợp cắt tuyến tiền liệt tận gốc Tuổi trung bình (TB): 66,27 (49 – 80); PSA máu TB (ng/mL): 41,5 (4,5 – 100) Kích thước tuyến tiền liệt trên MSCT/MRI (mL): 33,36 (20 – 60) Kỹ thuật mổ: nội soi trong phúc mạc (theo kỹ thuật Montsouris) Thời gian mổ TB (phút): 237 ± 69 (105 – 480) Máu mất TB (mL): 346 ± 205 (80 – 1400) Nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn: 20/52 TH; Chừa bó mạch thần kinh cương: 17 / 52 TH Cắt tĩnh mạch lưng dương vật, khâu sau: 10/52 TH, Khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật, cắt sau: 42/52 TH; Làm mũi khâu Rocco (Rocco’stitch): 20/52 TH Rút ống dẫn lưu hậu phẫu (ngày): 5,67 ± 4,05 (1 – 33) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 7,33 ± 4,33 (2 – 17) Bảng 1. Giai đoạn bướu Giai đoạn Trước mổ Sau mổ T1b 4 6 T2a 3 10 T2b 9 7 T2c 5 2 T3a 3 15 T3b 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 568 Bảng 2. Điểm Gleason Gleason Trước mổ Sau mổ 4 1 1 5 7 6 6 12 12 7 17 16 8 8 8 9 3 9 10 1 Biến chứng gần trong hậu phẫu bao gồm - 9 trường hợp tụ dịch trong đó có 2 trường hợp phải mổ lại dẫn lưu. - 2 trường hợp tụt thông Foley phải đặt lại. - 1 trường hợp tràn khí dưới da - 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp - 1 trường hợp thoát vị bẹn nghẹt sau mổ phải mổ cấp cứu Tiểu không kiểm soát sau mổ kéo dài từ 3 tuần đến 2 tháng gặp ở 16/52 trường hợp. Chưa khảo sát rối loạn cương dương. Trị số PSA huyết thanh trung bình sau mổ là 0,26 ng/ml, cao nhất là 3,42 ng/ml và thấp nhất là 0,05 ng/ml. Đường cong học tập khả quan khi trường hợp đầu tiên mổ 480 phút (8 giờ) và trường hợp cuối cùng mổ 105 phút (1 giờ 45 phút). Không có trường hợp nào có biến chứng với độ Clavien > 1 hoặc phải chuyển mổ mở. Hình 12. BN Lâm Văn Th., 58T, UT TTL, cT3bNoMo. A. MRI trước mổ. B. Xạ hình xương Năm trường hợp tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản Giới: Nam: 3; Nữ: 2;Tuổi TB: 39,5 (23-64); ASA 2: 5 TH; Bên P: 2 TH; Bên T: 3 TH. Tổn thương hệ niệu kết hợp: Thận móng ngựa: 1 TH; Sạn thận cùng bên: 2 TH. Phương pháp mổ: Tạo hình khúc nối cắt rời+lấy sạn thận: 2 TH; Tạo hình khúc nối cắt rời: 3 TH. Thời gian mổ TB (phút): 157,5 (120-210); Máu mất TB (mL): 60 (10-200). Dùng cánh tay thứ 4: 3/5 TH; Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,25 (3-7). A. B. Hình 13. A,B. MSCT tiêm cản quang:hẹp khúc nối bể thận-niệu quản phải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 569 Mười trường hợp cắt một phần thận cho bướu thận nhỏ Giới: 4 bệnh nhân nữ, 6 bệnh nhân nam; Tuổi TB: 34 (32-36); ASA2: 7 TH; ASA3: 3 TH. Kích thước bướu TB (mm): 34 (31-37). Bướu bên P: 4 TH; Bướu bên T: 6 TH. 4/10 trường hợp không dùng được cánh tay thứ tư (để dùng ProGrasp™) do khi đặt port bị “chỏi” giữa cánh tay thứ ba và thứ tư. Thời gian mổ (phút): 210 (165-255); Thời gian thiếu máu nóng TB (phút): 15 (10-20). Cặp cuống thận: Dây thắt mạch máu: 2 TH; Bulldog nội soi: 8 TH. Khâu chủ mô thận 2 lớp: lớp trong dùng chỉ V-Loc® 3-0, lớp ngoài dùng chỉ vicryl® 1-0. Máu mất TB: 50 mL; Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,5 (5-6). Mô học bướu: bướu mỡ-cơ-mạch (AML): 4 TH và bướu ung thư tế bào thận (CC-RCC): 6 TH. A B C Hình 14. Bướu thận trái CC-RCC cực dưới. A. Phim MSCT tiêm cản quang. B.C. Mẫu bệnh phẩm bướu Mười bốn trường hợp cắt thận tận gốc cho bướu thận Giới: 5 bệnh nhân nữ, 9 bệnh nhân nam;Tuổi TB: 55,5 (36-75); ASA2: 8 TH; ASA3: 6 TH. Kích thước bướu TB (mm): 75,25 (50-3125). Bướu bên P: 6 TH;Bướu bên T: 8 TH. Thời gian mổ (phút): 174,5 (120-270). Máu mất TB (mL): 713,6 (150-2600);Nằm viện sau mổ TB (ngày): 6,6 (4-9). Chuyển mổ mở vì bướu lớn, xâm lấn: 2/14 trường hợp (14,3%). Mô học bướu: mô viêm mạn tính xơ hóa: 1 TH; bướu mỡ-cơ-mạch (AML): 4 TH và bướu ung thư tế bào thận (CC-RCC): 9 TH. Mười một trường hợp cắt bàng quang tận gốc+chuyển lưu nước tiểu ngòai cơ thể hoặc trong cơ thể bằng hồi tràng Giới: Nam: 10; Nữ: 1. Tuổi TB: 58(40-83); Chỉ số ASA trước mổ: ASA2: 9 TH, ASA3: 2 TH. Bướu bàng quang tái phát: 5/11 TH; Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 TH; Bướu bàng quang lớn / lan tỏa: 2/11 TH. Thời gian mổ TB (thời gian console, phút): 469 (330-660). Lượng máu mất TB (mL): 436,3 (200-600) Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật theo cấu trúc cơ thể học của Guru. - Cắt bàng quang không nạo hạch chậu: 4/11 TH (4 trường hợp đầu). - Cắt bàng quang + nạo hạch chậu-bịt: 7 / 11 TH (7 trường hợp sau). Chuyển lưu nuớc tiểu - Chuyển lưu qua ống hồi tràng ngoài cơ thể: 4 /11 TH (có 1 bệnh nhân nữ) - Tạo hình bàng quang ngoài cơ thể nối thẳng: 1 /11 TH - Tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng: 6 / 11 TH, cắm lại niệu quản vào bàng quang: 4 TH dùng thông oxy làm nòng, 2 TH dùng thông JJ làm nòng. Trung tiện: 3,7 ngày (3-5);Rút ống dẫn lưu: 7,1 ngày (4-14). Nằm viện sau mổ TB (ngày): 15,8 (8-30) Biến chứng sau mổ: 3/11 TH (27,3%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 570 - Bán tắc ruột vào ngày hậu phẫu 15, điều trị bảo tồn: 1 TH. - Tắc ruột ngày hậu phẫu 5 do hẹp chỗ nối phục hồi lưu thông ruột: 1 TH. - Suy thận cấp ngày hậu phẫu 1: 1 TH. 2 trường hợp sau phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo, trường hợp suy thận cấp được lọc máu cấp cứu. Mô học bướu sau mổ: bướu tế bào chuyển tiếp (TCC) cả 11 trường hợp; bướu chưa xâm lấn cơ: 3/11 TH; bướu xâm lấn cơ: 8/11 TH. Hạch âm tính trên tất cả 7 trường hợp có nạo hạch chậu. A B C D Hình 15. Bướu bàng quang. A.B. MSCT tiêm cản quang, dựng hình. C. Bệnh phẩm. D. Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang ngoài cơ thể nối thẳng) A B C D Hình 16. A,B. Bệnh phẩm. C. Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang trong cơ thể). D. Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống hồi tràng ngoài cơ thể) Bốn trường hợp treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng (Sacrocolpopexy) Tuổi TB: 60 (55-66); ASA 2: 4 TH. Cách mổ: 2 TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; 1 TH cắt tử cung + treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; 1 TH cố định mỏm âm đạo vào mỏm nhô xương cùng. Thời gian mổ TB (phút): 233,3 (180-300); Máu mất (mL): 66,6 (20-150). Nằm viện sau mổ TB (ngày): 4,33(4-5). Sáu trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận Giới: 2 nam; 4 nữ; Tuổi TB: 37,5 (26-49); ASA1: 3 TH; ASA 2: 2 TH,; ASA3: 1 TH. Kích thước bướu (mm): 34,5 (30-39). Thời gian mổ TB (phút): 97,5 (45-150); Máu mất TB (mL): 75 (50-100). Nằm viện sau mổ TB (ngày): 8 (4-12). Mô học bướu: bướu Myelolipoma 1 TH; Schwannoma: 3 TH; Pheochromocytoma: 2 TH. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 571 A B C Hình 17. Schwannoma tuyến thượng thận phải. A.B. MSCT tiêm càn quang. C. Mẫu bệnh phảm bướu Bốn trường hợp cắt thận-niệu quản cho ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận Giới: Nam: 2 TH,Nữ: 2 TH;Tuổi TB: 54 (47 – 55);ASA2: 3 THASA3: 1 TH. Bên P: 2 TH,bên T: 2 TH. Thời gian mổ (phút): 240 (210 – 270); Máu mất (mL): 800 (400-900); Nằm viện sau mổ (ngày): 6 (5-7). Mô học bướu: ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp cả 4 TH. A B C Hình 18. Bướu niệu mạc bể thận phải. A. MSCT tiêm cản quang. B.C. Mẫu bệnh phẩm Bốn trường hợp cắt thận đơn giản vì thận mất chức năng Giới: Nam: 1 TH,Nữ: 3 TH;Tuổi TB: 71,75 (64– 80); ASA2: 3 TH; ASA4: 1 TH. Thời gian mổ TB (phút): 118,75 (45-160); Máu mất TB (mL): 70 (30-100); Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): 4 (3-5); Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,75 (4-8). Mô học thận: Viêm thận-bể thận mạn tính xơ hóa: 2; Thận chướng nước: 2. Hai trường hợp cắm lại niệu quản phải vào bàng quang Giới: Nữ: 1 TH, Nam: 1 TH,Tuổi TB: 42 (40- 44), ASA2: 2 TH Chẩn đóan trước mổ: hẹp niệu quản phải sát bàng quang. Kỹ thuật mổ: cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngoài bàng quang (Lich-Grégoir) Thời gian mổ (phút): 180 (150-210); Máu mất (mL): 50 (30-70); Nằm viện sau mổ (ngày): 7 (5-9). A B Hình 19. Hẹp niệu quản chậu phải. A.B. MSCT tiêm cản quang BÀN LUẬN Những lợi ích của hệ thống robot phẫu thuật Về phía phẫu thuật viên Hệ thống robot phẫu thuật làm tăng độ khéo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 572 léo, độ chính xác của phẫu thuật, tăng tầm cử động, giúp làm giảm rung tay, phân độ cử động và tăng công thái học (ergonomics) và sự thoải mái cho phẫu thuật viên. Hệ thống da Vinci™ mang đến hình ảnh 3D, phóng đại, vững chắc, không gây mỏi mắt do chính phẫu thuật viên điều khiển trực tiếp. Phẫu thuật viên thao tác cả camera và từ hai đến ba cánh tay mang dụng cụ. Công nghệ Endowrist™ của da Vinci™ (Hình 20) cho phép sử dụng các dụng cụ với 7 độ tự do. Các cử động của dụng cụ được điều khiển bởi ngón tay, bàn tay và cổ tay của phẫu thuật viên làm cho phẫu thuật bằng robot có cảm giác gần với phẫu thuật mở hơn so với mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Với những lợi ích này, hệ thống robot phẫu thuật cho phép các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm về nội soi ổ bụng tiêu chuẩn có thể học tập để thực hiện ngay các phẫu thuật nội soi phức tạp như cắt tuyến tiền liệt tận gốc, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản,..(10) A B Hình 20. A. Endowrist™. B. Bàn tay phẫu thuật viên điều khiển dụng cụ(11). Về phía bệnh nhân(10): có thể giúp giảm mất máu, giảm tỉ lệ truyền máu, thời gian nằm viện, thời gian đặt thông và các biến chứng phẫu thuật, chức năng cơ quan được bảo tồn tốt hơn. Các lợi ích khác là đường rạch da nhỏ, ít đau hơn, hồi phục nhanh hơn và nhanh trở về với công việc. Riêng cắt tuyến tiền liệt tận gốc đã được chứng minh là làm giảm lượng máu mất và tỉ lệ truyền máu(7). Các phẫu thuật Tiết niệu nào được ưu tiên thực hiện bằng robot? Theo Schachter(10), thứ tự ưu tiên như sau: - Cắt tuyến tiền liệt(2,5,11) - Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản(6) - Cắt bàng quang tận gốc(13) - Cắt thận (cắt một phần thận, cắt thận tận gốc, cắt thận-niệu quản)(1,14) - Treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng(7) - Nối ống dẫn tinh - Phẫu thuật tiết niệu nhi (cắt thận, cắt một phần thận, tạo hình bể thận, chống ngược dòng bàng quang-niệu quản) - Cắt tuyến thượng thận(9) - Niệu quản giải, cắm niệu quản vào niệu quản(8) Nói chung, các phẫu thuật vùng chậu như cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang, treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng, cho thấy ưu điểm của robot mang lại so với mổ mở rõ rệt hơn các phẫu thuật thận như cắt thận. Các phẫu thuật vùng chậu như cắt tuyến tiền liệt tận gốc có bản đồ phân bố các trocar tương đối hằng định hơn so với phẫu thuật thận thường có bản đồ phân bố trocart thay đổi theo hình dạng bụng của bệnh nhân (bụng bè so với bụng thon). Cũng vì vậy trong phẫu thuật tuyến tiền liệt, việc docking tương đối dễ hơn so với phẫu thuật thận (dễ bị “chỏi” các cánh tay robot). Đáng chú ý là trong năm trường hợp mổ tạo hình khúc nối có hai trường hợp không dùng được cánh tay thứ tư và trong sáu trường hợp cắt một phần thận có hai trường hợp không dùng được cánh tay thứ tư đều từ nguyên nhân đặt port bị “chỏi” các cánh tay robot. Trong phẫu thuật robot, cánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 573 tay thứ tư có vai trò đặc biệt quan trọng để dùng dụng cụ ProGrasp™ để giữ hay vén mô gần vùng thao tác, giúp nông hóa vùng thao tác hay phơi bày rõ hơn vùng này. Cùng trong một phẫu thuật, hệ thống robot giúp dễ thực hiện các kỹ thuật chuyên biệt đòi hỏi tính uyển chuyển của cử động của dụng cụ phẫu thuật. Thí dụ: trong cắt tuyến tiền liệt dùng robot sẽ dễ thực hiện khâu nối niệu đạo-cổ bàng quanh hơn, khi làm mũi khâu Rocco thấy rõ ràng cấu trúc mô hơn và khâu dễ hơn, khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật dễ dàng hơn; Trong tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản thấy thì khâu nối niệu quản-bể thận khá dễ dàng, nhanh chóng, tầm nhìn rõ và bao quát hơn, mũi khâu tự tin là kín nước hơn. Trong khâu nối, nếu dùng loại chỉ có gai (barbed suture) như V-loc® hay Stratafix® giúp khâu nhanh và kín hơn vì sợi chỉ có cơ chế tự giữ mối chỉ khi khâu. Hệ thống ủy nhiệm Theo các tác giả(10), phẫu thuật viên robot cần được ủy nhiệm bằng một hệ thống ủy nhiệm tốt bao gồm: (1) Lập Ban chứng nhận phẫu tbuật robot, (2) Ưu tiên như nhau cho cả phẫu thuật mở và nội soi ổ bụng tiêu chuẩn được thực hiện bằng robot, (3) Hoàn thành một khóa huấn luyện robot đặc biệt, (4) Thực hiện phẫu thuật robot trên động vật thực nghiệm, (5) Quan sát phẫu thuật robot được thực hiện mẫu mực, (6) Làm người phụ mổ tại giường trong phẫu thuật robot, (7) Thực hiện các ca phẫu thuật robot đầu tiên dưới sự giám sát của giám thị (proctorship), và (8) tiếp tục theo dõi kết quả phẫu thuật. Riêng chúng tôi đã được huấn luyện khóa ngắn ngày tại các Trung tâm huấn luyện phẫu thuật robot được chứng nhận bởi Intuitive như bệnh viện Severance, bệnh viện Asan, Seoul, Hàn quốc, được cấp Giấy chứng nhận phẫu thuật viên robot (Certificate of da Vinci system Training as a Console Surgeon) sau khi trải qua huấn luyện trên mô hình và trên động vật thực nghiệm (heo) và kiến tập 6 ca phẫu thuật robot bởi các phẫu thuật viên robot giàu kinh nghiệm của Trung tâm này. Ba phẫu thuật viên robot về Tiết niệu khi về nước được thực hiện 5 trường hợp phẫu thuật dưới sự giám sát của giám thị là phẫu thuật viên robot người nước ngoài gồm: một TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, hai TH cắt tuyến tiền liệt, một TH cắt một phần thận, một TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng. Trong các ca mổ có giám thị này, người mổ và giám thị đã thay nhau giữa hai vai trò phẫu thuật viên chính và người phụ mổ tại giường. Nhận xét về loạt phẫu thuật robot đầu tiên này Nhìn chung trong loạt phẫu thuật đầu tiên này, hai loại phẫu thuật được ưu tiên dùng phẫu thuật robot chiếm tỉ lệ cao nhất: cắt tuyến tiền liệt tận gốc (52 trường hợp), kế đến là cắt một phần thận-cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận (24 trường hợp), kế đến là 11 trường hợp cắt bàng quang tận gốc cho ung thư bàng quang, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng ngòai cơ thể và trong cơ thể, đáng chú ý lá có 6/11 trường hợp tạo hình bàng quang bằng hồi tràng trong cơ thể nối thẳng. Loạt lớn nhất là ung thư tuyến tiền liệt, mặt bệnh mà robot thể hiện tính ưu việt rõ ràng nhất so với mổ mở và nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Trong loạt này có đến 27 trường hợp bướu ăn lan ra ngoài vỏ bọc tuyến tiền liệt và túi tinh (15 trường hợp T3aNoMo và 12 trường hợp T3bNoMo) vẫn mổ robot thành công. Trong mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn, chúng tôi rất e ngại các trường hợp bướu xâm lấn ra ngoài vỏ bao vì dễ chuyển mổ mở do mô ung thư thâm nhiễm cứng. Sáu trường hợp đầu tiên tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng trong lọat này là đỉnh cao kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã đạt được, tuy thời gian mổ còn dài. Qua những trường hợp đầu tiên dùng robot mổ bệnh lý ung thư này chúng tôi có suy nghĩ rằng dùng robot ngoài việc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 574 giúp nạo hạch vùng dễ dàng nó còn giúp phẫu thuật trừ căn dễ thành công mà không bị chuyển mổ mở nhờ những tính năng ưu việt đã nêu trên. Các nghiên cứu tổng hợp gần đây của các tác giả(2,4,10) dần đã xác định lợi ích của robot trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang tận gốc cho ung thư so với mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Vấn đề thu nạp bệnh nhân, số ca mổ để duy trì hệ thống Để thu nạp bệnh nhân phẫu thuật robot cần giải thích rõ những lợi điểm của phẫu thuật robot so với nội soi ổ bụng tiêu chuẩn (khó) và so với mổ mở (dễ hơn). Kinh nghiệm riêng trong thời gian vừa qua của chúng tôi thấy cần phải kết hợp các yếu tố: (1) Hiệu ứng tuyền thông (truyền hình, phát thanh, hội thảo, apphích, tờ rơi,), (2) Uy tín của phẫu thuật viên (được huấn luyện bài bản ở các Trung tâm huấn luyện của Intuitive Surgical® ở nước ngoài, kinh nghiệm và thâm niên phẫu thuật), (3) Sự tận tụy của phẫu thuật viên khi tư vấn cho bệnh nhân giúp dễ thuyết phục bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật công nghệ cao vốn có giá thành cao hơn. Điều khó khăn trở ngại trong thu nạp bệnh nhân là ưu tiên thu nạp bệnh nhân ước muốn và có khả năng chi trả chi phí phẫu thuật robot hay bệnh nhân có phương pháp mổ ưu tiên dùng robot? Nếu thu nạp bệnh nhân có ước muốn phẫu thuật robot bất chấp loại phẫu thuật sẽ thực hiện thì có nguy cơ đẩy cao tỉ lệ giá thành/hiệu quả không cần thiết, nếu ưu tiên thu nạp bệnh nhân có bệnh lý ưu tiên chỉ định phẫu thuật robot thì trong nhóm bệnh nhân này sẽ có nhiều người không chi trả nổi được giá thành của phẫu thuật trong bối cảnh Bảo hiểm y tế chưa chi trả, số trường hợp mổ vì vậy sẽ bị giới hạn. KẾT LUẬN Phẫu thuật robot có ưu thế hơn phẫu thuật nội soi kinh điển nhờ sự phát triển của công nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot vận động uyển chuyển, bàn điều khiển giúp thao tác phẫu thuật thoải mái.) giúp bác sĩ Tiết niệu thực hiện được những phẫu thuật phức tạp với đường cong học tập ngắn hơn. Lọat ứng dụng phẫu thuật robot của chúng tôi qua 112 truờng hợp đầu tiên trong một năm qua đã có kết quả đáng khích lệ. Cần thực hiện thêm nhiều trường hợp hơn nữa trong thời gian tới đây. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aron M, Berger A, and Gill IS (2011). Robot-Assisted Radical and Partial Nephrectomy. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:133-141. 2. Du Y, Long Q, Guan B, Mu L, Tian J, Jiang Y, Bai X, Wu D (2018). Robot-Assisted Radical Prostatectomy Is More Beneficial for Prostate Cancer Patients: A System Review and Meta-Analysis. Med Sci Monit;24:272-287. 3. Guru KA (2017). Robot-assisted radical cystectomy / Anterior Exenteration with lymph node dissection. Anatomical foundation and description of surgical technique. Video presentation. Roswell Park Cancer Institute. 4. Huang X, Wang L, Zheng X, Wang X (2017). Comparison of perioperative, functional, and oncologic outcomes between standard laparoscopic and robotic- assisted radical prostatectomy: a systemic review and meta-analysis. Surg Endosc;31(3):1045-1060. 5. John H, Peter Wiklund P, Witt JH (2013). Atlas of Robotic Prostatectomy. Springer. 6. Leveillee RJ, Bracho J, Williams SK, Shields JM, and Moore CR (2011). Robot-Assisted Pyeloplasty. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:159-172 7. McGee S.M., Shimko M.S., Elliott D.S., and Chow G.K. (2011). Robot-Assisted Laparoscopic Sacrocolpopexy. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:107- 118. 8. Mufarrij P, Hyams E, and Stifelman M (2011). Robot-Assisted Ureteral Reconstruction. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:187-214. 9. Patel MN, Patil N, Bhandari M, Narra V, Menon M, Rogers CG (2011). Robot-Assisted Total and Partial Adrenalectomy. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:121-132. 10. Schachter LR, Kaufman MR, Herrell SD (2008). Establishment of a Robotic Prostatectomy Program, Robotics in Urologic Surgery, Saunders, Elsevier, Copyright © by Saunders:79-84 11. Stern JM and Lee DI (2011). Transperitoneal Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: Anterior Approach. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:33-46. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 575 12. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Ân, Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Tiến Đệ, Nguyễn Tế Kha, Nguyễn Ngọc Châu, Đỗ Anh Toàn, Đỗ Lệnh Hùng, Phạm Hữu Đoàn, Nguyễn Trọng Khôi (2017). Áp dụng kỹ thuật nội soi robot để phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc do ung thư: Kinh nghiệm sau một năm thực hiện. Báo cáo tại Buổi lễ kỷ niệm 222 trường hợp phẫu thuật robot đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân ngày 28/10/2017. 13. Wang GJ, Scherr DS (2011). Robot-Assisted Radical Cystoprostatectomy. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:91-105. 14. Willis D, Pugh J, Parekattil SJ, Atalah H, Su LM (2011). Robot- Assisted Radical Nephroureterectomy. Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology. Humana Press:143-158. Ngày nhận bài báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018