Phẫu thuật robot ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 499 PHẪU THUẬT ROBOT NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Ung Thư tuyến tiền liệt là một ung thư thường gặp ở nam giới. Trong giai đoạn ung thư chưa xâm lấn, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc là điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi (PTNS) và gần đây là PTNS với hỗ trợ robot đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp mổ truyền thống. Đa phần PTNS robot được thực hiện qua ngã trong phúc mạc. Ngã tiếp cận ngoài phúc mạc có những ưu điểm hơn so với trong phúc mạc là không tiếp xúc với ruột, tránh nguy cơ tắc ruột sau mổ, tránh xì dò trong ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc liệt ruột kéo dài, từ đó kéo dài thời gian bình phục và kéo dài thời gian nằm viện. Chúng tôi xin trình bày một ca lâm sàng đầu tiên cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua ngã ngoài phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi với hỗ trợ của Robot. Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc hỗ trợ Robot. ABSTRACT ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY EXTRAPERITONEAL Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 499 - 503 Prostate cancer is a common cancer in men. In the stage of non-invasive cancer, radical prostatectomy is the optimal treatment for patients. Laparoscopic or robot-assisted laparoscopic have more benefits than the traditional operation. Most of cases have been done in intraperitoneal. From the extraperitoneal approach, we can avoid the bowel. Therefore, it will reduce the complication such as bowel obstruction, peritonitis due to the leakage from the bowel, postoperative paralytic ileus. Consequently, the patients will have along period of hospitalization. We would like to present a case that is extraperitoneal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Key words: Prostate cancer, extraperitoneal robot-assisted laparoscopic. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là một ung thư thường gặp ở nam giới(6). Cắt tuyến tiền liệt tận gốc hiện vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay gồm có mổ mở, nội soi hoặc nội soi có hỗ trợ của robot. Trong đó kỹ thuật mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt với hỗ trợ robot đang ngày càng phát triển và thể hiện nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp truyền thống như giảm thiểu biến chứng, hậu phẫu bệnh nhân hồi phục sớm. Đa số phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt được thực hiện trong phúc mạc, với kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt ngoài phúc mạc, tuy thời gian tiếp cận ban đầu lâu hơn do quá trình tạo khoang tiền phúc mạc kéo dài, nhưng lại giảm thời gian cho việc hút rửa nước tiểu hoặc máu của phương pháp tiếp cận trong phúc mạc. Ngoài ra việc thao tác ngoài phúc mạc sẽ giúp phẫu thuật viên hạn chế tối đa các thương tổn tạng trong phúc mạc, các biến chứng xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tắc ruột, liệt ruột sau mổ. Báo cáo sau sẽ báo cáo về ca nội soi cắt tiền * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 Email: dolenhhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 500 liệt tuyến tận gốc với hỗ trợ của robot ngoài phúc mạc đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân. BỆNH ÁN Hành chính Bệnh nhân nam Lê Minh Hoàng Số nhập viện: 17052663. Sinh năm: 1969 (57 tuổi). Địa chỉ: Bình Phước. Nhập viện ngày: 29/11/2017. Lý do nhập viện Bệnh viện Victoria chuyển viện. Bệnh sử Bệnh nhân được tầm soát ung thư tiền liệt tuyến bằng PSA liên tục trong 3 năm qua, tháng 10 năm 2017 PSA: 36.28ng/ml nên bệnh nhân được cho làm sinh thiết giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến. Kết quả: Carcinôm tuyến, gleason 5(3+2) của tuyến tiền liệt. Bệnh viện Victoria chẩn đoán Ung thư tiền liệt tuyến nên chuyển Bệnh Viện Bình Dân. Không ghi nhân triệu chứng bất thường đường tiết niệu của bệnh nhân. Tiền căn Hút thuốc lá 15 gói-năm. Chưa ghi nhận bệnh lý khác. Thăm khám Bụng mềm. Không ấn đau khu trú. Rung thận, chạm thận âm tính. Hậu môn trực tràng: Trơn láng, Tuyến tiền liệt # 30g mật độ chắc. Cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường. MRI: Hình ảnh gợi ý k tiền liệt tuyến lan toản toàn vùng ngoại biên, xâm lấn túi tinh hai bên, xâm lấn vỏ bao. Phân giai đoạn: T3bN0. Xạ hình xương: Chưa ghi nhận bất thường. Hình 1. Mặt cắt đứng Hình 2. Mặt cắt ngang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 501 Hình 3. Mặt cắt ngang Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật robot ngoài phúc mạc cắt tiền liệt tuyến tận gốc + nạo hạch chậu hai bên. Tường trình phẫu thuật 17h30 ngày 30/11/2017 Tạo khoang ngoài phúc mạc bằng bóng. Vào bụng bằng 5 trocar như hình vẽ. Hình 4. Vị trí trocar Docking robot, kéo cắt ở cánh tay số 1, maryland ở cánh tay số 3, progasp ở cánh tay số 4. Cắt mở mạc nội chậu. Khâu cầm máu dorsal vein complex. Cắt mở cổ bàng quang. Bộc lộ túi tinh và ống dẫn tinh. Cắt 2 mạch máu nuôi tiền liệt tuyến. Bóc tách tiền liệt tuyến khỏi trực tràng. Cắt ngang niệu đạo. Bỏ bệnh phẩm vào bao. Nạo hạch chậu bịt 2 bên. Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo bằng Stratafix 3/0. Mở một đường mổ nhỏ 3cm, kéo dài vết mổ đặt trocar camera. Lấy bệnh phẩm ra ngoài. Đóng bụng. Lưu thông folay 16Fr, bơm bóng 15cc. Thời gian phẫu thuật: 2giờ. Máu mất # 100ml. Hậu phẫu Bệnh nhân đau rất ít. Thông niệu đạo nước tiểu trong. Ngày 3: Dẫn lưu không ra dịch. Rút dẫn lưu. Ngày 4: Xuất viện, mang thông niệu đạo về. BÀN LUẬN Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư phổ biến hàng đầu ở nam giới. Chiếm 27% trong các loại ung thư(2,6). 15,3% nam giới bị ung thư tiền liệt tuyến và 2,6%(6) tử vong vì ung thư tiền liệt tuyến. Năm 1992 nhờ ứng dụng của PSA (Prostate-Specific Antigen) trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến và phát triển của hình ảnh học mà tỉ lệ phát hiện ung thư tiền liệt tuyến ở nam giới đã tăng lên đáng kể. 40% nam giới có PSA tăng (4ng/ml - 10ng/ml) mắc ung thư tiền liệt tuyến. Ung thư tuyến tiền liệt tuy có tỉ lệ khác nhau ở từng chủng tộc nhưng xuất hiện ở tất cả các quốc gia trên thế giới nên kéo theo đó sẽ phát triển nhiều phương pháp quản lý và điều trị khác nhau. Phương pháp tốt nhất vẫn còn đang tranh cãi. Hiện chưa có cách điều trị ung thư tiền liệt tuyến nào tốt hơn cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Ba mục đích của việc phẫu thuật là kiểm soát ung thư, bảo toàn và kiểm soát lượng nước tiểu và bảo toàn chức năng sinh dục. Kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu thuật sẽ quyết định cả ba mục tiêu trên. Tỉ lệ tái phát sau cắt tuyến C R R 1 RA Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 502 tiền liệt khoảng 30% tăng cao hơn ở những bệnh nhân có PSA tăng cao, điểm Gleason cao, giai đoạn của ung thư và giải phẫu bờ cắt. Phẫu thuật có thể thực hiện bằng mổ mở, nội soi hoặc nội soi có hỗ trợ của robot. Cắt tuyến tiền liệt tận gốc được thực hiện lần đầu tiên bởi Froust ở Pháp năm 1901, thời gian đầu tỉ lệ tử vong rất cao, báo cáo lên tới 30%(1,7). Kỹ thuật được cải thiện và hoàn thiện dần. 90 năm sau, năm 1991 cuộc phẫu thuật nội soi đầu tiên được thực hiện bởi Schuessler và cũng không ngừng được hoàn thiện và phát triển công nghệ mới. Năm 2000, phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc với hỗ trợ của robot được thực hiện bởi Binder và đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi(2,3). Xuyên phúc mạc vẫn là cách được chọn lựa nhiều nhất để hạn chế tổn thương, bảo toàn chức năng và cải thiện kết quả của điều trị. Tuy nhiên vẫn còn những lo ngại về việc tổn thương phúc mạc và các cơ quan liên quan. Do đó rất nhiều trung tâm, đặc biệt ở châu Âu, đã chuyển sang mổ ngoài phúc mạc. Phẫu thuật Robot cắt tuyến tiền liệt thường được thực hiện bằng phương pháp tiếp cận trong phúc mạc vì không gian phẫu trường rộng rãi, với vị trí các trocar quen thuộc từ phẫu thuật nội soi thông thường. Tiếp cận trong phúc mạc mặc dù sẽ giảm căng tối thiểu miệng nối chỗ cổ bàng quang và niệu đạo nhưng lại có một số bất lợi tiềm ẩn có thể xảy ra, bao gồm nguy cơ thương tổn ruột, tắc ruột kéo dài với nước tiểu rò rỉ, tư thế kê bệnh nhân đầu thấp tối đa kéo dài, và nguy cơ thương tích mạch máu(4,5,8). Việc tiếp cận trong phúc mạc sẽ có những ưu điểm hơn so với trong phúc mạc. Khi phẫu thuật ngoài phúc mạc, máu và nước tiểu sẽ nằm ngoài khoang phúc mạc, điều đó sẽ hạn chế nguy cơ tắc ruột sau mỗ. Các thao tác được thực hiện ngoài phúc mạc sẽ làm giảm sang chấn cho ruột và mạch máu vì các trocar được quan sát trực tiếp và vị trí bệnh nhân đầu thấp tối thiểu cùng với sự bảo vệ của lớp phúc mạc. Các mối quan tâm chính về cách tiếp cận ngoài phúc mạc là không gian làm việc hạn chế, thời gian phẫu thuật kéo dài do tiếp cận ban đầu khó khan, sự xì khí CO2 vào phúc mạc ảnh hưởng đến không gian ngoài phúc mạc, và sự căng miệng nối giữa niệu đạo và cổ bàng quang. Phẫu trường thao tác, mặc dù nhỏ hơn, nhưng điều quan trọng là vị trí các trocar cần tính toán để khi thao tác sao cho hạn chế việc phạm vào phúc mạc mà vẫn giữ tốt biên độ hoạt động của các cánh tay Robot. Sự căng miệng nối chỗ bàng quang và niệu đạo có thể là vấn đề quan tâm trong việc tiếp cận ngoài phúc mạc trong quá trình phúc mạc bị đẩy lên dưới áp lực của khí CO2. Để giảm sự căng miệng nối này, Ekip đã giảm áp lực CO2 xuống còn 10 mmHg khi thực hiện nối miệng niệu đạo vào cổ bàng quang, dưới áp lực này sẽ giúp phúc mạc và bàng quang trở lại hốc chậu. Tuy thời gian tiếp cận ban đầu dài hơn nhưng việc thao tác của phẫu thuật viên sẽ không nghĩ đến tổn thương trong ổ bụng giúp phẫu thuật viên thoải mái hơn trong lúc thao tác. Khi tiếp cận qua phúc mạc, phẫu thuật viên cần hút sạch các chất như nước tiểu hay máu vì điều này sẽ ảnh hưởng đến hậu phẫu của bệnh nhân. Tiếp cận ngoải phúc mạc giúp giảm thiểu tối đa các điều trên. Khi hạn chế các biến chứng như tắt ruột, xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tổn thương các tạng trong ổ bụng giúp rút ngắn thời gian nằm viện và bệnh nhân trở lại những sinh hoạt thường ngày nhanh hơn. KẾT LUẬN Việc mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có hổ trợ Robot giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục sớm, hậu phẫu ít đau và được xuất viện sớm. Cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngoài phúc mạc có hổ trợ Robot ngoài việc giải phẫu định khu rõ ràng giúp hổ trợ phẫu thuật viên mà còn tránh các tổn thương tạng trong phúc mạc. Tránh các biến chứng xì rò nước tiểu gây viêm phúc mạc, tắc ruột và liệt ruột sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 503 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Badani KK, Kaul S, Menon M (2007). Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766 procedures. Cancer; 110:1951–1958. 2. Binder J, Kramer W (2001). Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 87:408–10. 3. Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G (2001). Laparoscopic radical prostatectomy: The lessons learned. J Endourol. 15:441–5. 4. Menon M, Hemal AK (2004). Vattikuti Institute prostatectomy: A technique of robotic radical prostatectomy: Experience in more than 1000 cases. J Endourol. 18:611–9. 5. Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J (2005). Robotic radical prostatectomy in the community setting-the learning curve and beyond: Initial 200 cases. J Urol. 174:269–72. 6. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW, (1999), “Campbell-Walsh Urology“, 11th edition, chapter 108, pp.2565–2577. 7. Trabulsi EJ, Linden RA, Gomella LG, McGinnis DE, Strup SE, Lallas CD (2008). The addition of robotic surgery to an established laparoscopic radical prostatectomy program: Effect on positive surgical margins. Can J Urol. 15:3994–9. 8. Zorn KC, Gofrit ON, Steinberg GD, Shalhav AL (2007). Evolution of robotic surgery in the treatment of localized prostate cancer. Curr Treat Options Oncol. 8:197–210. Ngày nhận bài báo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018