Phẫu thụât nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trị tắc động mạch mãn tính chi trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 PHẪU THỤÂT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MÃN TÍNH CHI TRÊN Nguyễn Công Minh*, Huỳnh Quang Khánh*, Nguyễn Tấn Cường**, Hoàng Văn Thiệp*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu nuôi của động mạch ở tay và chi trên đòi hỏi có sự điều trị thỏa đáng. Điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không thành công. Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mang lại hiệu quả kiểm soát đau, giúp lành vết thương, và phòng ngừa hay làm chậm trễ tình trạng cắt cụt chi. Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị tắc động mạch mãn tính chi trên đã được thực hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi mới được áp dụng gần đây thay cho phương pháp kinh điển. Nghiên cứu này nhằm ứng dụng một kỹ thuật mới vào một phẫu thuật đã có để điều trị bệnh lý này, đánh giá kết quả, cải tiến kỹ thuật. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. Kết quả: Từ 10/1998 –10/2002, tại khoa ngoại Lồng ngực và Tim mạch BVCR chúng tôi đã thực hiện 63 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi cho 40 bệnh nhân tắc động mạch mãn tính chi trên (39 nam, 1 nữ). Tuổi trung bình là 29 tuổi (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 64 tuổi). Tất cả bệnh nhân đều có tắc nghẽn động mạch nuôi ở các ngón tay. Bệnh ở cả hai tay là 13 trường hợp, một bên là 27 trường hợp (bên phải: 15, bên trái: 12). Chẩn đoán ban đầu của các bệnh nhân này đều là tắc động mạch nuôi các ngón do xơ vữa động mạch hay do bệnh Buerger. Bệnh nhân hút thuốc lá hơn một gói/ ngày. Các bệnh nhân than phiền lạnh, đau nhức và nhiễm trùng hoại tử đầu ngón. Một số bệnh nhân khác hiện diện thiếu máu, hoại tử đầu ngón kèm đau nhức dữ dội. Có 4 bệnh nhân kèm tắc động mạch mãn tính chi dưới. Không có bệnh nhân nào tiểu đường, hay bệnh tự miễn. Siêu âm doppler cho thấy tắc, hẹp phần xa động mạch chi trên. Chúng tôi thực hiện 27 phẫu thuật ở một bên, 26 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực ở hai bên, và 4 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hai nòng, xẹp từng bên phổi, tư thế nằm nghiêng (27 trường hợp), nằm ngửa đầu cao (7 trường hợp), nằm sấp (6 trường hợp). Chúng tôi có hai trường hợp biến chứng nhẹ, không có trường hợp nào tử vong. Thời gian hậu phẫu trung bình 4 ngày. Theo dõi từ 3 tháng đến 51 tháng, có hai trường hợp tái nhập viện trở lại vì tắc động mạch mãn tính chi dưới. Tất cả các bệnh nhân đều cho thấy kết quả lâm sàng thuận lợi sau phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi ở bệnh nhân thiếu máu mãn tính chi trên có triệu chứng nặng cho thấy kiểm soát đau, bảo tồn tối đa mô hoại tử. Bởi vì phẫu thuật này ít xâm lấn, an toàn, biến chứng ít, có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật kinh điển, có thể áp dụng rộng rãi. * Bộ môn Ngoại Lồng ngực và Tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại Tổng Quát - Bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa ngoại Lồng ngực và Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 25 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học SUMMARY THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY FOR SYMPTOMATIC ARTERIAL OBSTRUCTION OF THE UPPER EXTREMITIES Nguyen Cong Minh, Huynh Quang Khanh, Nguyen Tan Cuong, Hoang Van Thiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 25 - 30 Background: Severely symptomatic arterial insufficiency of the hand and upper extremities requires adequate treatment. Medical therapy and local care are usually unsuccessful, and thoracic sympathectomy can represent an effective procedure to control pain, to help ulcer healing, and to prevent or delay amputation. Thoracic sympathectomy for chronic arterial ischemia was performed longtime ago. Since 1996 thoracoscopic sympathectomy was used at Cho Ray hospital. Ojective: Application of new procedure in thoracic sympathectomy. Method: A retrospective study. Result: From 1998-october to 2002-october, at the Thoracic cardiovascular surgery department of Cho Ray hospital, we performed 63 thoracoscopic sympathectomies in 40 patients (39 men, 1 woman) with upper extremities ischemia. Mean age was 29 (range 16 to 64 years). All patients were throught to have organic blockage of digital arteries. The condition was unilateral in 27 (right: 15, left: 12), bilateral in 13 patients. Primary diagnosis was digital arterioscerosis and Buerger’s disease. Patients smoke over one pack daily. Patients complained of coldness, pain, and some degree of soft tissue infection without permanent loss of tissue. Other presented with terminal digital necrosis, gangrene, or ulceration of the fingers associated with severe pain. Four patients accompany lower limb arterial ischemia. No diabete was noted. Echo doppler: occlusion of small arterial upper extremity. We performed 27 unilateral, 26 bilateral staged thoracoscopic sympathectomies and 4 lubar sympathectomies. Thoracoscopic sympathectomy was performed under general anesthesia with double- lumen intubation, with lateral potision (27 patients), semi-fowler potision (7 patients), or prone position (6 patients). We had two minor complications and no mortality. Mean postopertive hospital stay was 4 days. Follow-up range from 3 to 51 months, two patients were re-hospitalized because of lower limb arterial ischemia. All patients demonstrated clinical benefit after operation.. Conclusions: Thoracoscopic sympathectomy in patients with severe ischemia of upper extremities permits optimal symtomatic control and maximum tissue salvage. Because the procedure is minimally invasive, safe, and associated with a low rate of complications, it should be considered earlier the natural course of this disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch mãn tính chi trên ít gặp hơn ở chi dưới, nguy cơ hoại tử chi thấp vì có các vòng nối tốt, nhưng ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân, các động tác khéo léo của đôi tay. Đa phần tắc động mạch mãn tính chi trên ở các động mạch ở xa, nhỏ,ở người trẻ,nghiện hút thuốc lá và hầu hết ở nam giới(2,5,6). Cho đến nay tắc động mạch mãn tính ở phần xa của chi, nơi mà các can thiệp phẫu thuật phục hồi lưu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch...) chưa hiệu quả. Trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay cắt hạch thần kinh giao cảm là một giải pháp điều trị cho các trường hợp bệnh này (2,4,5). Trước đây, Nguyễn Thường Xuân đã phá hủy hạch thần kinh giao cảm ngực bằng cách bơm huyết thanh nóng hủy hạch thần kinh giao cảm. Bệnh viện Chợ Rẫy 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 mở ngực cắt hạch thần kinh giao cảm hay bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch...các phương pháp trên là phẫu thuật lớn, khó áp dụng, tỉ lệ tai biến phẫu thuật cao... nên khó áp dụng một cách rộng rãi. Từ năm 1992 Phẫu thuật Nội soi được áp dụng ở Việt Nam(1). Năm 1996 đã áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Từ 10/1998 đến 10/2002 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm cho 40 bệnh nhân bị tắc động mạch mãn tính chi trên. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm ứng dụng một kỹ thuật mới vào một phẫu thuật đã có để điều trị bệnh lý này. Qua đó đánh giá kết quả và rút ra những cải tiến về kỹ thuật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu từ 10/1998 –10/2002 những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân được xác định tắc động mạch mãn tính chi trên có thiếu máu đầu chi mà mạch cánh tay (+), các bệnh nhân đều được làm siêu âm trước mổ xác định có tắc hẹp động mạch ở phần xa của tay. Phương pháp phẫu thuật: Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi với gây mê nội khí quản 2 nòng nhằm làm xẹp một bên phổi, sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát, với 2 hoặc 3 ngõ vào, ở tư thế nghiêng, nằm ngửa với đầu cao hay nằm sấp, đặt dẫn lưu màng phổi hoặc đuổi khí không cần dẩn lưu màng phổi. Các kết quả được ghi nhận bao gồm các biến chứng sau mổ và các ưu, nhược điểm của phương pháp phẫu thuật. KẾT QUẢ Tuổi Trung bình: 29 Cao nhất: 64 Thấp nhất: 16 Giới Nam: 39 (97,5%), nữ: 1 (2,5%) 97,5% nghiện hút thuốc lá trên 1 gói mỗi ngày. Thời gian hút từ 5 -10 năm. Phân bố địa lý Bệnh nhân phân bố đều khắp các tỉnh thành, nhiều nhất là TP Hồ Chí Minh. Lâm sàng: Vị trí tắc mạch: Tay phải có15 trường hợp,tay trái có 12 trường hợp, cả hai tay có 13 trường hợp, có 4 trường hợp có tắc mạch ở chân kèm theo. Dấu hiệu lâm sàng: Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau nhức đầu ngón: 75% có dấu hiệu thiếu máu đầu ngón, đau nhức (Giai đoạn III), 25% có dấu hiệu hoại tử đầu ngón (Giai đoạn IV) theo phân loại của Lerich & Fontan. Tất cả các trường hợp (100%) có mạch cánh tay (+), 7,5% trường hợp mạch quay (-). Cận lâm sàng Tất cả các trường hợp đều làm siêu âm doppler trước mổ: hẹp-tắc động mạch phần xa của tay, có 2 trường hợp (5%) có dày dính màng phổi trên X quang và 2 trường hợp (5%) có cholesterol/ máu cao. Không có trường hợp nào tiểu đường, bệnh tự miễn, thiếu máu cơ tim (trên điện tâm đồ). Phẫu thuật Vô cảm phẫu thật: Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản 2 nòng, xẹp 1 bên phổi. có monitor theo dõi SaO2. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 27 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Một số trường hợp ống nội khí quản hai nòng không thích hợp với bệnh nhân, chúng tôi sử dụng ống nội khí quản thường. Tư thế phẫu thuật: Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật một bên, tư thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực kinh điển. Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật ở cả hai bên thì tư thế được lựa chọn là: − Nằm sấp có độn gối dưới ngực − Nằm ngửa tư thế đầu cao (semi fowler) có độn gối dưới vai, hai tay dang ngang hoặc đưa lên đầu. Tư thế Số liệu Bên phẫu thuật Nằm nghiêng 27 trường hợp Bên P: 15 Bên T: 12 Nằm ngửa đầu cao 7 trường hợp Hai bên Nằm sấp 6 trường hợp Hai bên Ngõ vào: Sử dụng 2 hoặc 3 lổ vào với 1 trocart 10 mm đặt camera và 1 hoặc 2 trocart 5 mm cho dụng cụ thao tác. Sử dụng Scope 0o hay 300. Trong trường hợp khó thao tác do dày dính màng phổi hoặc xẹp phổi không tốt có thể sử dụng đến 3 ngõ vào để vén phổi thao tác. Bộ dụng cụ phẫu thuật là dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi tổng quát Tiến hành phẫu thuật: Tất cả được cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2,3, lấy hạch thử giải phẫu bệnh ly.ù Có 1 trường hợp dày dính màng phổi, không đưa camera vào được (bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch cánh tay). Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bên (P):15 trường hợp, bên (T): 12 trường hợp, 13 trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2 bên. Có có 4 trường hợp kèm cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng. Dẫn lưu màng phổi sau mổ: − Đuổi khí tốt thì không cần dẫn lưu màng phổi: 20 trường hợp − Những trường hợp đuổi khí không tốt thì đặt dẫn lưu màng phổi: 20 trường hợp. Theo dõi hậu phẫu: Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi dẫn lưu màng phổi, khám lâm sàng đánh giá phổi nở, chụp X quang phổi: − 2 trường hợp không đặt ống dẫn lưu, có đuổi khí nhưng không tốt, hậu phẫu có tràn khí màng phổi và được đặt dẫn lưu màng phổi. − Không có biến chứng tràn máu màng phổi, xẹp phổi... − Không có trường hợp nào tử vong − Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ lành sẹo tốt, ít đau, bảo tồn được chi thiếu máu, tính thẩm mỹ cao. Thời gian nằm viện: − Thời gian phẫu thuật trung bình: 46,8 phút, dài nhất: 95 phút, ngắn nhất: 15 phút (thời gian tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc cuộc mổ,bao gồm cả thời gian thay đổi tư thế, cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo ngón hoại tử...) − Thời gian hậu phẫu trung bình: 4 ngày, dài nhất:16 ngày, ngắn nhất:2 ngày. Theo dõi sau xuất viện: − Kết quả sớm: tay ấm, hết đau nhức, lành sẹo tốt. − Kết quả lâu dài theo dõi bệnh tử 3 đến 51 tháng: bệnh nhân tái khám sau mỗi một tháng,không có trường hợp nào nhập viện trở lại (trừ 2 trường hợp nhập viện trở lại vì tắc động mạch mãn tính chi dưới), hầu hết đã bỏ được thuốc lá, trừ 2 trường hợp vẫn tiếp tục hút thuốc lá. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh học Tắc động mạch mãn tính chi trên ít gặp hơn ở chi dưới, hầu hết là bệnh nhân nam giới (97,5%),trẻ tuổi (trung bình: 29), nghiện thuốc lá 28 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 nặng (hút thuốc trên 1 gói/ngày trong 5 –10 năm). Nguyên nhân tắc mạch chủ yếu là bệnh buerger & xơ vữa động mạch(2,5,6,11,16) (có 5% có cholesterol/máu cao), lâm sàng đa số các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn trễ (giai đoạn III &IV) với các triệu chứng đau nhức, thiếu máu đầu ngón, hoại tử đầu ngón... Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm có tác dụng làm mở thông các shunt động tĩnh mạch, dãn nở các mạch máu dưới da làm cho máu đến nuôi phần xa của chi được tốt hơn(2). Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị cho bệnh lý này đã được thực hiện từ lâu(10). Ở Việt Nam nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật hủy thần kinh giao cảm bằng nhiều cách khác nhau: Nguyễn Thường Xuân, tiêm huyết thanh nóng phá hủy hạch thần kinh giao cảm. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trước đây có cắt hạch thần kinh giao cảm ngực bằng mở ngực hay qua đường mổ ở cổ. Tuy nhiên các phương pháp trên là các phẫu thuật lớn, nhiều nguy cơ (chảy máu, suy hô hấp sau mổ, nhiểm trùng, đau hậu phẫu nhiều...) nên đã không được áp dụng rộng rãi. Tư thế phẫu thuật Nằm nghiêng các khoang liên sườn dãn rộng, dễ tiếp cận các hạch thần kinh giao cảm và cắt hạch thần kinh giao cảm dễ dàng, chính xác(13,15) (100% có kết quả Giải phẫu bệnh: hạch thần kinh giao cảm). Tuy nhiên tư thế nằm nghiêng có bất lợi là phải xoay trở bệnh nhân khi phẫu thuật ở cả 2 bên, tốn thời gian và phải chuẩn bị săng vải từ đầu, liên quan đến vô trùng. Tư thế nằm sấp có lợi điểm là không phải xoay trở bệnh nhân, nhưng khó tiếp cận hạch thần kinh giao cảm, khó thao tác, ảnh hưởng đến gây mê(7,8). Tư thế nằm ngửa đầu cao là lý tưởng trong việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, lúc này phổi bị “rớt” xuống phía dưới nên dễ dàng thực hiện phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực 2,3. Tư thế này không ảnh hường nhiều đến gây mê như ở tư thế nằm sấp, không cần phải thay đổi săng vải khi tiến hành phẫu thuật ở cả hai bên(4, 12). Vị trí và số lượng ngõ vào Trước đây chúng tôi sử dụng 3 ngỏ vào (1 trocart 10 mm ở liên sườn IV đường nách giữa, 2 trocart 5 mm ở liên sườn VI đường nách trước và sau) dùng các dụng cụ tách, đốt và cắt hạch thần kinh giao cảm ngực N2, N3, gần đây chúng tôi chỉ sử dụng 2 trocart (1 trocart 10 mm và 1 trocart 5 mm) cũng thao tác được. Dày dính màng phổi Là vấn đề cần quan tâm, xác định trước mổ (tiền căn bệnh phổi mãn tính, X quang phổi), trong dày dính màng phổi rất khó thao tác và khó đưa camera vào khoang màng phổi (một trường hợp không đưa camera vào khoang màng phổi được). Dẫn lưu màng phổi sau mổ Nếu bóp bóng, đuổi khí tốt thì không cần đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ rút ngắn được thời gian nằm viện, sẹo mổ thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên nếu đuổi khí không tốt thì có thể còn tràn khí sau mổ (2 trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ). Biến chứng Chúng tôi có 2 trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ, không có các biến chứng khác, không có tử vong. Theo tác giả Dominique Gossot(9) thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong; dày dính màng phổi: 1 trường hợp; chảy máu: 25 trường hợp (5,3%) đa phần từ tĩnh mạch liên sườn, 1 trường hợp từ động mạch dưới đòn; tràn dịch dưỡng trấp: 2 trường hợp; tràn kín màng phổi:12 trường hợp (1,3%); tràn dịch màng phổi: 1 trường hợp; hội chứng Horner: 4 trường hợp (0,4%); viêm mũi: 1 trường hợp. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 29 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Ưu điểm của phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi 2. PHẠM THỌ TUẤN ANH: Hướng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi dưới, Luận án chuyên khoa II, 1996. 3. NGUYỄN THẾ HIỆP, NGUYỄN CÔNG MINH và Cs: Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi, Công trình thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, 1999-2000. 1- 9. Rút ngắn được thời gian nằm viện (thời gian hậu phẫu trung bình: 4 ngày; Tiziano De Giacomo (17): 5,3± 0,5 ngày), thời gian mổ (trung bình: 46,8 phút) (tuy nhiên thời gian mổ vẫn còn dài so với Hồ Nam (7): 29 phút cho mỗi bên, các tác giả Đài Loan: 30 phút cho mỗi bên, chỉ đốt thần kinh giao cảm, không cắt). Thời gian mổ của chúng tôi kéo dài là do tính cả thời gian làm các phẫu thuật khác như: cắt hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, tháo các ngón hoại tử...Nhờ sự phóng đại của camera mà phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận các hạch thần kinh giao cảm. Phẫu thuật tương đối an toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện(7,13,15). 4. HUỲNH QUANG KHÁNH, NGUYỄN CÔNG MINH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG và cs: Một số kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa ngoại lồng ngực –tim mạch bệnh viện chợ rẫy, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số 3-2002. 260-264. 5. NGUYỄN ĐOÀN HỒNG: Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại khoa T6, 1996. 6. NGUYỄN HOÀI NAM: Viêm tắc động mạch, Bài giảng bệnh học ngoại,1998. 147-155. 7. HỒ NAM: Điều trị tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, 1999. 2-20. 8. VĂN TẦN: Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chảy mồ hôi tay, toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân, 2000. 157-162. 9. 9 DOMINIQUE GOSSOT: Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures, Ann thorac surg, 2001. 1116- 1119. Kết quả phẫu thuật trước mắt: bệnh nhân hết đau nhức, lành sẹo tốt, trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường. Kết quả lâu dài: bệnh nhân cần phải theo dõi về diễn tiến tự nhiên của bệnh, bỏ hút thuốc lá, chế độ ăn kiêng trong xơ mỡ động mạch... 10. 10. HENRY HAIMOVICI: Cervicothoracic and upper thoracic sympathectomy, Vascular surgery, 1988. 911- 924. 11. JEFFREY D. TRACHTENBERG: Occlussive arterial disease, The Wasington manual of surgery, 1997. 312- 326 KẾT LUẬN 12. KRASNA MJ: Thoracoscopic sympathectomy CTSNET, 2000.1-3 Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị tắc động mạch mãn tính chi trên đã được thực hiện từ lâu, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi mới được áp dụng gần đây, là phẫu thuật tương đối đơn giản, ít tai biến, có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật kinh điển. Hầu hết các bệnh viện đã được trang bị máy phẫu thuật nội soi tổng quát do vậy phương pháp này có thể khả thi được. 13. PETER F. FERSON: Thoracoscopy, General principale and diagnostic procedures, 1996. 191-206. 14. ROBERT RUTHERFORD, MD (Medline look up): Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia, Rivised version journal of vascular surgery, 11/1997. Volum 26, number 3. 15. STEPHEN R. HAZELRIGG: Thoracoscopy, Therapeutic procedures, 1996. 207-230. 16. SHIGEHICO SHIONOYA, MD: Buerger’s disease, Vascular surgery, 1996. 235-244. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN MẬU ANH, NGUYỄN TẤN CƯỜNG, MINORU AKYYAMA: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 1999. 6-13. 17. TIZIANO DE GIACOMO: Thoracoscopic sympathectomy for symtomatic arterial obstruction of upper extremities, the annals of thoracic surgery, 2002.1-7 30