Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ chí Minh PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Đỗ Minh Đại*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường*, Nguyễn Đình Tường Lân* TÓM TẮT Mục tiêu. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm phúc mạc do ruột thừa (VPM RT) chưa được công nhận vì các biến chứng có thể xảy ra liên quan đến bơm hơi ổ bụng như: tăng CO2 máu ác tính, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, áp xe tồn lưu. Nghiên cứu này nhằm chứng minh tính hiệu quả, an toàn và khả thi của phương pháp trên. Phương pháp. Hồi cứu 62 trường hợp VPM RT được chẩn đoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hoàn Mỹ trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 . Kết quả. Nội soi chẩn đoán chính xác 100% nguyên nhân VPM RT và xử trí thành công bằng nội soi được 98.3%. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 3.2%, không có áp xe tồn lưu sau mổ. Tỷ lệ tai biến chung 4.8%, không có tử vong. Không ghi nhận các biến chứng liên quan đến tăng CO2 máu ác tính hay nhiễm trùng nhiễm độc. Kết luận. PTNS để điều trị VPM RT rất hiệu quả, an toàn và có thể được thực hiện thường qui ở những cơ sở có phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm. SUMMARY LAPAROSCOPIC APPROACH IN THE MANAGEMENT OF ACUTE APPENDICULAR PERITONITIS Đo Minh Đai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cương, Nguyen Đinh Tương Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh* Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 95 - 99 Background. Laparoscopic approach in the management of acute appendicular peritonitis has still been controversial due to the risks relating to insufflation in the context of intra-abdominal sepsis: malignant hypercapnia, toxic shock syndrome, intra-abdominal abscess. This retrospective study aimed at demonstrating the efficiency, safety and feasibility of laparoscopic surgery in treating acute appendicular peritonitis. Methods. From June 2000 to December 2003, 62 cases of appendicular peritonitis have been performed by laparoscopic approach at Hoan My Hospital. Results. The accuracy of laparoscopic diagnosis was 100% and complete laparoscopic management was achieved in 98.3%. Wound and intra-abdominal infection rates have been 3.2% and 0% respectively. Overall, the postoperative morbidity rate was 4.8% without any mortality. Malignant hypercapnia or postoperative sepsis shock were not found in this study. Conclusion. The laparoscopic approach to the treatment of appendicular peritonitis is efficient, safe and beneficial for the patients. It may be performed routinely by experienced laparoscopic surgeons. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa ngày nay được xem là 1 phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân(3,7). Trong trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa (VPM RT) người ta vẫn còn e ngại xử trí bằng PTNS vì có giả thuyết và thực nghiệm trên súc vật cho rằng khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực có thể Chuyên đề Ngoại khoa 95 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học dẫn đến nguy cơ: Tăng CO2 ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm (2, 14, 16), Sốc nhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn và độc tố di chuyển vào máu hoặc bạch huyết (6,17), Áp xe tồn lưu do rửa bụng không hiệu quả bằng nội soi và CO2 gây giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào trong khoang phúc mạc (6,15). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng 6 năm 2000 chúng tôi đã áp dụng PTNS để chẩn đoán và xử trí thường quy tất cả các trường hợp đau bụng cấp có chỉ định ngoại khoa, hơn 400 trường hợp viêm ruột thừa với mọi thể bệnh đã được thực hiện trong đó có 62 ca VPM RT. Chúng tôi hồi cứu 62 ca VPM RT được chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng và kết quả giải phẫu bệnh phù hợp chẩn đoán, trong đó 37 trường hợp dịch mủ hiện diện ở hố chậu phải và tiểu khung, 25 trường hợp dịch mủ có ở khắp ổ bụng. Kỹ thuật mổ: gây mê nội khí quản. Trocar 10mm tại rốn đặt theo phương pháp mở, trocar 5mm tại hố chậu phải và trái, đôi khi 1 trocar 5mm thay bằng 10 mm. Áp lực ổ bụng từ 10 - 12 mmHg, ống kính soi 10mm 30 độ. Dịch mủ được hút và cấy, kháng sinh đồ. Cột gốc ruột thừa với nơ Roeder và cắt mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa đem ra ngoài trong bao. Tưới rửa với dung dịch NaCl 0.9% ấm cho đến khi dịch rửa trong. Ống dẫn lưu 12Fr đặt ở túi cùng Douglas qua trocar hố chậu phải, trường hợp gốc ruột thừa chỉ được cột bằng 1 nơ Roeder thì hố chậu phải đặt dẫn lưu 18Fr hạ vị dẫn lưu 12Fr. Kháng sinh sử dụng: Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoside hoặc + Metronidazole. Trung bình 5 ngày hoặc 2 ngày sau hết sốt. KẾT QUẢ VPM khu trú (n = 37) VPM toàn thể (n = 25) Nam / Nữ 19 / 18 17 / 8 Độ tuổi, trung bình (TB) 9 – 71 ( 37.9) 9 – 80 (34.3) Xử trí PTNS (%) 37 (100%) 24 ( 96%) Thời gian mổ – TB 64.2 82.8 VPM khu trú (n = 37) VPM toàn thể (n = 25) (phút) Nhu động ruột – TB (ngày) 1.5 2.1 Thời gian nằm viện TB (ngày) 3 – 10 (4.6) 4 – 7 (6.2) Tỷ lệ biến chứng 5.4 % (2*) 4% (1**) Tỷ lệ tử vong 0% 0% 2*: 1 rò manh tràng ; 1 nhiễm trùng vết mổ rốn. 1**: 1 nhiễm trùng vết mổ rốn. Nội soi chẩn đoán được 100% trường hợp VPM RT. Có 4 trường hợp chẩn đoán trước mổ là bệnh lý khác, khi nội soi phát hiện VPM RT. Một trường hợp VPM RT ngày thứ 7 phải chuyển mổ hở vì các quai ruột chướng hơi nhiều. Không ghi nhận các biến chứng liên quan đến tăng CO2 ác tính như rối loạn nhịp tim, rối loạn huyết động, nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Có 9 trường hợp ruột thừa hoại tử gần sát chỗ nối ruột thừa manh tràng và 4 trường hợp hoại tử tại chỗ nối ruột thừa manh tràng. Sau mổ, hai trường hợp sốt kéo dài đến ngày thứ 4, siêu âm có lớp dịch mỏng quanh ruột ở hố chậu phải đáp ứng điều trị nội khoa. Một trường hợp rò manh tràng qua lỗ trocar được điều trị bảo tồn. Có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ rốn khi tái khám. Không có trường hợp áp xe tồn lưu. Tỷ lệ biến chứng chung là 4.8%. Tỷ lệ tử vong là 0%. Thời gian nằm viện trung bình 5 ngày. BÀN LUẬN Viêm phúc mạc ruột thừa là 1 bệnh lý cấp cứu khá phổ biến, gặp hàng ngày tại các cơ sở ngọai khoa. Điều trị vẫn là mổ hở với đường rạch dài . Tỷ lệ biến chứng của phương pháp này từ 10-33% trong đa số các nghiên cứu: chủ yếu là do nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột, áp xe tồn lưu (13). Tỷ lệ thành công mổ nội soi theo số liệu báo cáo của Navez là 79% trong 96 ca (10 ), của Fabiani là 87.5% trong 32 ca (4), số liệu của chúng tôi là 98.3% trong 62 ca, điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của PTV. Nội soi là1 phương tiện giúp đánh giá nguyên nhân đau bụng cấp có độ chuyên biệt và độ nhạy Chuyên đề Ngoại khoa 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 cao tương đương mở bụng thám sát (1). Trong nghiên cứu chúng tôi 100% trường hợp chẩn đoán VPM RT trước mổ đều được khẳng định lại nhờ nội soi, 4 trường hợp VPM do nguyên nhân khác được xác định lại chẩn đoán. Theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu, chúng tôi không ghi nhận được những biến chứng nào xảy ra liên quan đến tăng CO2 máu hay sốc nhiễm trùng nhiễm độc như trên thực nghiệm ở súc vật đã chứng minh. Chúng tôi cho rằng do: (1) bệnh nhân được thông khí hoàn toàn bằng máy thở nên sự đào thải CO2 triệt để, (2) sử dụng kháng sinh phổ rộng trước và sau mổ, (3) áp lực bơm khí không cao và hồi sức trước mổ đã làm giảm nguy cơ nhiễm trùng nhiễm độc. Trong viêm phúc mạc ruột thừa, ruột thừa thường tự do và không bị mạc nối hay ruột non bao bọc lại như trong những trường hợp đám quánh hay áp xe ruột thừa, do vậy không có nhiều khó khăn trong việc xử lý mạc treo ruột thừa qua nội soi. Trong thời gian đầu, chúng tôi cột mạc treo ruột thừa bằng nơ Roeder qua lỗ mở mạc treo và cắt mạc treo bằng kéo đốt đơn cực. Phương pháp này có khuyết điểm là dễ chảy máu nếu cột không hết mạch máu nhỏ, có thể vô ý gây tổn thương manh tràng khi đưa dụng cụ tạo lỗ mở mạc treo sát gốc ruột thừa vì khó nhìn thấy được phía sau của mạc treo hoặc do cháy lan qua thành ruột của đốt điện đơn cực (11). Vì vậy từ năm 2002, chúng tôi sử dụng đốt lưỡng cực để xử lý mạc treo ruột thừa. Đặc điểm cháy không lan của lưỡng cực hạn chế khả năng tổn thương thành ruột do nhiệt. Kéo cắt siêu âm cũng có đặc tính tương tự như kềm lưỡng cực nhưng có khả năng đốt (nhiệt độ mô cháy <100 độ C) và cắt cùng lúc cho nên nhanh hơn. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào hoại tử ruột do đốt điện hay chảy máu mạc treo sau mổ. Có 1 trường hợp rỉ máu ở nhánh động mạch nhỏ thành manh tràng, chúng tôi phải khâu cầm máu qua nội soi. Trong 9 trường hợp hoại tử sát chỗ nối ruột thừa manh tràng, chúng tôi đều bóc tách đoạn còn lại đến tận chỗ nối manh tràng và chi’ cột 1 nơ Roeder duy nhất, đặt ống dẫn lưu tại hố chậu phải phòng ngừa bục mỏm ruột thừa vì có tác giả cho rằng cột gốc ruột thừa với 1 nơ Roeder thì không an toàn (7). Trong bốn trường hợp chỗ hoại tử tại gốc ruột thừa chúng tôi tiến hành khâu đóng mỏm qua nội soi. Một trường hợp khâu mỏm ruột thừa bị rò phân qua ống dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 3, chúng tôi điều trị bảo tồn, rò tự hết vào ngày hậu phẫu 12. Hồi cứu chúng tôi thấy trường hợp này thành manh tràng cũng bị viêm lan do đó có khó khăn trong khâu nội soi. Vấn đề xử trí gốc ruột thừa hoại tử, một số tác giả đề nghị như sau: (1) mở bụng đường Mac-Burney để xử trí gốc ruột thừa, (2) cắt 1 phần manh tràng bằng linear stapler, (3) khâu nội soi, (4) đặt ống thông manh tràng ra da sẽ an toàn hơn khi chưa có kinh nghiệm khâu nội soi (7). Chúng tôi thấy rằng ruột thừa hoại tử thường xảy ra ở đầu và thân, ít khi xảy ra ở gốc ruột thừa, trong các trường hợp này thường vẫn còn 1 đoạn 0.5cm gốc ruột thừa lành lặn cho phép cột 1 hoặc 2 nơ Roeder. Rất hiếm trường hợp gốc ruột thừa hoại tử toàn bộ và nếu có hoại tử thì chỉ lan đến manh tràng tại gốc ruột thừa, những trường hợp này chỉ cần khâu lại đáy manh tràng qua nội soi. Kỹ thuật khâu này sẽ tránh mở bụng để xử lý giống như một số tác giả khác (7). Chúng tôi cũng không sử dụng khâu nối máy (Endo-stapler) vì rất tốn kém. Khó khăn trong điều trị VPM RT so với cắt RT NS mà đã được áp dụng rộng rãi là việc rửa bụng và lấy bỏ đi hết các dịch bẩn, giả mạc trong VPM RT. Nhiều nghiên cứu về điều trị VPM bằng nội soi do những nguyên nhân khác nhau đã chứng minh được khả năng và hiệu quả của rửa bụng như khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi (8,12). Các tác giả cũng chứng minh khả năng rửa bụng trong mổ nội soi tốt hơn so với mổ hở. Rửa theo từng vùng với sự thay đổi tư thế bệnh nhân, và nhờ khả năng quan sát kỹ lưỡng, phẫu trường rộng rãi trong mổ nội soi giúp làm sạch ổ bụng tránh áp xe tồn lưu. Trong VPM RT chúng tôi rửa trung bình từ 4-6 lít dung dịch NaCl 0.9% ấm đến khi hút ra dịch trong, thể tích dịch hút ra được so sánh với dịch bơm vào để đánh giá lượng dịch còn lại. Chúng tôi không cố gắng lấy hết giả Chuyên đề Ngoại khoa 97 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học mạc bám vào thành ruột để tránh gây tổn thương thanh mạc ruột. Khó khăn trong thao tác rửa bụng là những vùng xa không với tới được nh: trên gan, hố lách. Việc chọn lựa vị trí đặt trocar và chọn lựa ống hút có kích thước đủ dài rất quan trọng cho những trường hợp trước mổ đã được chẩn đoán VPM. Trong những trường hợp khó khăn như bệnh nhân mập, cao to, chúng tôi đặt đầu ống dẫn lưu dài tới vùng tụ dịch để hút. Trong những trường hợp dịch bẩn giữa các quai ruột nhiều, chúng tôi cho chảy nước tràn ngập để pha loãng dịch bẩn. Dịch rửa cho vào qua ống hút hoặc qua 1 ngã khác để tiết kiệm thời gian tưới rửa. Nhiều tác giả sử dụng máy tưới rửa với áp lực nước bơm vào mạnh làm tăng khả năng bong tróc giả mạc, tăng khả năng pha loãng dịch bẩn, đặc biệt rút ngắn nhiều thời gian rửa bụng. Tại bệnh viện chúng tôi cũng như nhiều bệnh viện khác không được trang bị máy tưới rửa này, dịch được đưa vào ổ bụng nhờ áp lực chai nước treo cao cũng đạt yêu cầu tưới rửa. Việc đặt ít nhất 1 ống dẫn lưu trong tất cả các trường hợp VPM trong lô nghiên cứu của chúng tôi tuy có khác với nhiều tài liệu nước ngoài cho rằng không cần thiết khi chưa có bằng chứng tạo áp xe (3). Qua các tường trình phẫu thuật nghiên cứu của Navez và Tang không đặt dẫn lưu cho tất cả các trường hợp viêm phúc mạc, tuy nhiên tỷ lệ áp xe tồn lưu trong ổ bụng là rất lớn Navez 2% (10), Tang 11% (15), của chúng tôi là 0%. Chúng tôi nghĩ rằng ống dẫn lưu vẫn có vai trò phòng ngừa áp xe tồn lưu trong PTNS. Áp xe tồn lưu thường xuất hiện muộn sau hậu phẫu ngày 10-12 khi không còn sử dụng kháng sinh, vì vậy sự kháng thuốc của dòng vi khuẩn cũng là vấn đề đáng được quan tâm. Kết quả cấy mủ cho tỷ lệ dương tính thấp và có muộn sau 2- 3 ngày nên ít có giá trị trong việc thay đổi kháng sinh cho phù hợp nếu lâm sàng đáp ứng điều trị. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở rốn 3.2% là rất thấp nếu so với các báo cáo của mổ hở, nhiễm trùng này không biểu hiện triệu chứng toàn thân, không cản trở nhiều đến sinh hoạt và chỉ cần chăm sóc vết thương tại chỗ. Khác hẳn với nhiễm trùng ở vết mổ dài của mổ hở. Hai trường hợp sốt kéo dài và có lớp dịch ở hố chậu phải trên siêu âm đều được điều trị bảo tồn thành công. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp tắc ruột sớm hay muộn nào trong nhóm nghiên cứu này. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên góp phần quan trọng vào sự thành công của phẫu thuật, chúng tôi không gặp những tai biến của việc đặt trocar, những thao tác không gây tổn thương các cơ quan như ruột, lách, gan đôi khi yêu cầu phẫu thuật viên phải thực hiện các thao tác phức tạp như phẫu tích tỉ mỉ, khâu cột trong cơ thể. Bệnh nhân vẫn được hưởng những lợi ích của PTNS như: giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, trung tiện sớm, ăn sớm. Tuy nhiên thời gian nằm viện chúng tôi vẫn còn cao trung bình 5 ngày do sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Hầu hết các bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường từ ngày thứ 10 – 12 hậu phẫu. KẾT LUẬN Với kết quả trên chúng tôi thấy rằng phẫu thuật nội soi là phương tiện điều trị viêm phúc mạc ruột thừa hữu hiệu với tỷ lệ thành công rất cao, hạ thấp được các biến chứng thường gặp của mổ hở như nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu, ngoài ra còn đem lại thẩm mỹ và hồi phục sớm sau mổ cho bệnh nhân, về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ hay dính ruột. Công trình này chưa so sánh ngẫu nhiên có kiểm chứng với mổ hở và số lượng chưa nhiều nhưng phần nào đã chứng minh được tính hiệu quả, độ an toàn cũng như lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Cueto J, Diaz O, Garteiz D, Rodriguez M, Weber A (1997) The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Surg Endosc 11: 366-370 2 Cullen DJ, Coyle JP, Teplick R, Long MC (1989) Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of Chuyên đề Ngoại khoa 98 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients. Crit Care Med 17: 118-121 10 Navez B, Delgadillo X, Cambier E, Richir C, Guiot P.(2001) Laparoscopic approach for acute appendicular peritonitis: efficacy and safety: a report of 96 consecutive cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Oct;11(5):313-6. 3 Edward GC, Theodore NP (2001) Minimally Invasive Surgery – C.M. Townsend (eds):”Sabiston Text book of Surgery” 16th . pp 292-310.W.B. Saunders – Philadelphia. 11 Nduka CC, Super PA, Monson JRT, Darzi AW (1994) Cause and prevention of electrosurgical injuries in laparoscopy. J Am Coll Surg 179: 161-170 4 Fabiani P, Bartels AM, Cursio R, Crafa F, Gugenheim J, Mouiel J.(1996).Laparoscopic treatment of appendiceal peritonitis in adults. Ann Chir; 50(10):892- 5. 12 Nguyễn Anh Dũng, Nguyễn Thanh Minh, Đỗ Đình Công, Phan Minh Trí. Nhận xét khâu thủng dạ dày tá tràng qua soi ổ bụng. Báo cáo khoa học Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, 1999: 118-123. 5 Geis WP, Kim HC (1995) Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis. Surg Endosc 9: 178-182 13 Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W, Deluggi S, Horcher E. (2000) Perforating appendicitis. An indication for laparoscopy? Surg Endosc. Feb;14 (2):182-4. 6 Greif WM, Forse RA (1998) Hemodynamic effects of the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a porcine endotoxic shock model. Ann Surg 227: 474- 480 14 Safran DB, Orlando R (1994) Physiologic effects of pneumoperitoneum. Am J Surg 167: 281-286 15 Tang E, Ortega AE, Anthone GJ, Beart RW (1996) Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. Surg Endosc 10: 327-328 7 Jeffrey GT, Bruce JR (2000) Laparoscopic Appendectomy – W. Stephan (eds):”Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery”.pp.355-363. LWW – Philadelphia 16 Williams MD, Murr PC (1993) Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function. Surg Endosc 7: 12-16 8 Kum CK, Isaac JR, Tekant Y, Ngoi SS, Goh PM . Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg. 1993 Apr;80(4):535. 17 Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, Baudendistel LJ, Dahms TE, Kaminski DL (1991) Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 126: 997-1000 9 Navez B, Tassetti V, Scohy JJ, Mutter D, Guiot P, Evrard S, Marescaux J. (1998) Laparoscopic management of acute peritonitis. Br J Surg. 1998 Jan;85(1):32-6. Chuyên đề Ngoại khoa 99