Phẫu thuật nội soi điều trị phình đại tràng bẩm sinh: Kinh nghiệm của Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 68 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH: KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Phạm Trung Vỹ*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện*, Phạm Anh Vũ*, Phan Hải Thanh*, Nguyễn Thanh Xuân*, Trần Nghiêm Trung*, Văn Tiến Nhân*, Phạm Minh Đức*, Phạm Xuân Đông*, Mai Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Gồm 17 bệnh nhân (10 nam,7 nữ) phình đại tràng bẩm sinh với đoạn vô hạch ở phần xa của đại tràng (ĐT) được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn từ 1/2012 đến 6/2017. Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi và tái khám nong hậu môn sau mổ. Kết quả: Tuổi trung bình 6,7 ± 1,3 tháng (2 - 65), tỷ lệ nam/nữ 1,4/1, 100% chụp đại tràng cản quang trước mổ với vị trí vô hạch cao. Vị trí vô hạch trong mổ: chỗ nối sigma-trực tràng 5,9%, đại tràng sigma 29,4%, chỗ nối đại tràng xuống-sigma 17,6%, đại tràng xuống 41,2%, góc lách 5,9%, không gặp vô hạch toàn bộ đại tràng. Chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ trung bình 23,2 ± 4,3 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 3,2 ngày (4 - 9). Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng ghi nhận 17,6% viêm ruột, điều trị nội khoa thành công, hẹp miệng nối nong được 11,8% và không gặp các biến chứng khác. Kết luận: Phẫu thuật nội soi kèm phẫu tích qua đường hậu môn điều trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn và hiệu quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao và có thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng để hỗ trợ. Từ khóa: Phình đại tràng bẩm sinh, phẫu tích qua đường hậu môn. ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE: EXPERIENCES OF HUE CENTRAL HOSPITAL Pham Trung Vy, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien, Pham Anh Vu, Phan Hai Thanh, Nguyen Thanh Xuan, Tran Nghiem Trung, Van Tien Nhan, Pham Minh Duc, Pham Xuan Dong, Mai Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 68 – 73 Objectives: To evaluate the results of laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease (HD) in children. Methods: Including 17 patients of HD (10 males, 7 females) with distal colon aganglionosis were considered candidates for laparoscopic techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through from 1/2012 to 6/2017. Prospective studies with follow-up and re-examination of postoperative anal dilatation. Results: Average age 6.7 ± 1.3 months (2 - 65), male/female 1.4/1, 100% preoperative barium enema with long aganglionic segment. Intraoperative aganglionic location: sigmoid-rectum joint 5.9%, sigmoid colon 29.4%, descending-sigmoid colon joint 17.6%, descending colon 41.2%, splenic flexure 5.9%, without total aganglionic colon. Average length of aganglionic segment 23.2 ± 4.3 cm, the average length of the surgical procedure was 162.2 ± 15.5 minutes, the length of hospital stays of 5.8 ± 3.2 days (4 - 9). Follow-up time of 37.3 ± 2.6 months with 17.6% enteritis, successful medical treatment, 11.8% anastigmatic stenosis of successful dilatation, without *Bệnh viện Trung Ương Huế. Tác giả liên lạc: BS. Phạm Trung Vỹ, ĐT: 0909279204, Email: phamtrungvy2021@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 69 other complications, all children have been well now. Conclusions: Laparoscopic surgical techniques combined transanal one-stage endorectal pull-through, the treatment of Hirschsprung’s disease is safe and effective, can solve all very high and can be alternative for assisted laparotomy. Keywords: Hirschsprung’s disease, transanal one-stage endorectal pull-through. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung) là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em được Hirschsprung báo cáo đầu tiên tại hội nghị nhi khoa Berlin năm 1886. Bệnh có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp và mạn tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn với bệnh cảnh táo bón và tiêu chảy kéo dài đưa đến tình trạng suy dinh dưỡng, chướng bụng, chậm phát triển về thể chất cũng như tinh thần(9,6). Phẫu thuật qua đường trực tràng (phẫu thuật Soave hoặc endorectal pull-through) điều trị bệnh lý này lần đầu tiên được Franco Soave giới thiệu tại học viện Gaslini năm 1955 tuy nhiên phải đến năm 1980 ca phẫu thuật thành công lần đầu tiên mới được báo cáo(8). Năm 1998, Georgeson báo cáo đầu tiên kết quả phẫu thuật nội soi 80 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh tại 6 trung tâm trong vòng 5 năm với kết quả đáng khích lệ(3,6). Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phẫu thuật qua đường trực tràng (Soave) điều trị phình đại tràng bẩm sinh đã được thực hiện từ năm 2002(8). Tuy nhiên trong trường hợp đoạn vô hạch nằm cao, phẫu thuật phải kèm theo mở bụng phối hợp hạ đại tràng cùng với những bất lợi của việc làm này sau mổ cũng như kết quả lâu dài. Xuất phát từ thực tế ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh, chúng tôi báo cáo đề tài này nhằm đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp kỹ thuật phẫu tích qua đường hậu môn một thì điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 17 bệnh nhân phình đại tràng bẩm sinh: Triệu chứng lâm sàng điển hình: táo bón trường diễn, đòi hỏi phải bơm hậu môn để đi cầu. Kết quả chụp đại tràng cản quang có một đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp và đoạn đại tràng giãn ngay trên đoạn chuyển tiếp. Vị trí đoạn vô hạch ở phần xa của đại tràng (góc lách, đại tràng xuống và đoạn đầu sigma). Chẩn đoán được khẳng định lại bằng sinh thiết tức thì trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Được phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật phẫu tích trực tràng qua đường hậu môn theo kỹ thuật của Georgeson KE(3) từ 1/2012 đến 6/2017. Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi, tái khám và nong hậu môn sau mổ. Chuẩn bị trước mổ Thụt tháo đại tràng bằng nước muối sinh lý hằng ngày trước mổ. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ ba, tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế sản khoa. Đặt xông tiểu để làm xẹp bàng quang trong mổ và rút ngay sau mổ. Kỹ thuật phẫu thuật Thì bụng (phẫu thuật nội soi)(3) (Hình 1) Đặt 4 trocar: một trocar 5 hoặc 10 mm dưới rốn, một trocar 5 mm ở hố chậu trái, trocar 5mm ở hố chậu phải và trocar 5 mm ngang rốn phải. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 70 Bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực 8 – 10 mmHg. Sau khi đặt các trocar, vùng chuyển tiếp đại tràng cũng như vùng giãn trên đoạn chuyển tiếp sẽ được đánh giá cẩn thận để quyết định vị trí đại tràng cần phẫu tích, di động và sẽ cắt bỏ. Giải phóng đại tràng sigma và phẫu tích trực tràng xuống tiểu khung dưới nếp phúc mạc phía trước 2 – 3 cm và phía sau ngang mức xương cụt. Chú ý phẫu tích sát thành trực tràng để tránh làm tổn thương các nhánh thần kinh niệu – sinh dục. Các nhánh động mạch sigma được clip và cắt gần sát thành đại tràng. Thông thường, mạc treo đại tràng được giải phóng ngang mức động mạch mạc treo tràng dưới. Tuy nhiên, nếu đoạn vô hạch nằm cao trên đại tràng sigma thì việc phẫu tích và di động đại tràng góc lách là kỹ thuật bắt buộc. Việc phẫu tích và di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách và thậm chí đại tràng ngang nhằm 2 mục đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô hạch hoặc giãn mất trương lực do ứ đọng lâu ngày và vừa tránh được sự căng của miệng nối đại tràng - ống hậu môn(3). Thì hậu môn(3) (Hình 2) Dùng van Lone Star để bộc lộ hậu môn. Rạch đường vòng ống niêm mạc trên đường lược khoảng 0,5-1 cm. Phẫu tích ống niêm mạc lên cao 5-6 cm, mở lớp thanh cơ thành trước trực tràng theo chiều dọc. Vào tiểu khung gặp đoạn trực tràng đã được phẫu tích bằng nội soi, giải phóng hoàn toàn trực tràng. Trực tràng, đại tràng sigma được kéo ra ngoài qua ống hậu môn. Vị trí đại tràng dự định khâu nối được làm sinh thiết tức thì để khẳng định. Đoạn đại - trực tràng vô hạch và đoạn giãn được cắt bỏ. Nối đại tràng bình thường với ống hậu môn trên đường lược 0,5-1 cm bằng các mũi khâu rời. Chăm sóc sau mổ Cho trẻ uống nước, sữa hoặc bú mẹ sau khi có đại tiện sau mổ. Hướng dẫn nong hậu môn từ 2 tuần sau mổ và 1 tháng tiếp theo. Khám kiểm tra sau mổ mỗi 3-6 tháng. Hình 1. Vị trí trocar và phẫu tích di động đại trực tràng(3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 71 Hình 2. Kéo đại trực tràng ra ngoài, cắt và khâu nối qua ống hậu môn(3) KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung Đặc điểm chung n=17 % Tuổi trung bình (tháng) 6,7 ± 1,3 < 1 tháng 0 0 2-6 tháng 11 64,7 > 6 tháng 6 35,3 Tỷ lệ nam/nữ 10/7 1,4/1 Chụp ĐT cản quang trước mổ 17 100 Bảng 2. Kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật n % Vị trí vô hạch trong mổ Chỗ nối sigma-trực tràng 1 5,9 Đại tràng sigma 5 29,4 Chỗ nối ĐT xuống-sigma 3 17,6 Đại tràng xuống 7 41,2 Đại tràng góc lách 1 5,9 Toàn bộ đại tràng 0 0 Chiều dài đoạn ĐT cắt bỏ (cm) 23,2 ± 4,3 Thời gian phẫu thuật (phút) 162,2 ± 15,5 (125 – 240 phút) Tai biến, biến chứng Viêm phổi sau mổ 2 11,8 Chảy máu 0 0 Dò miệng nối 0 0 Nhiểm khuẩn vết mổ 2 11,8 Mở thông hồi tràng kèm theo 3 17,6 Chuyển mổ mở 0 0 Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 5,8 ± 3,2 (thấp nhất 4, cao nhất 9) Bảng 3. Kết quả theo dõi và tái khám Kết quả theo dõi và tái khám n % Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 37,3 ± 2,6 (thấp nhất 5,cao nhất 62) Viêm ruột, điều trị nội khoa thành công 3 17,6 Hẹp miệng nối nong được 2 11,8 Táo bón tái phát 0 0 Tắc ruột sau mổ 0 0 BÀN LUẬN Qua 17 trường hợp được phẫu thuật nội soi một thì kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn trong hơn 5 năm, điều trị bệnh lý phình đại tràng bẩm sinh tại bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm và nhấn mạnh 3 vấn đề cần bàn luận sau đây. Thứ nhất, độ tuổi nào thì phẫu thuật nội soi được chỉ định Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đã được ứng dụng vào phẫu thuật nội soi nhi từ nhiều năm nay. Với sự tiến bộ của phương pháp chẩn đoán cũng như những phát triển về gây mê hồi sức, việc phẫu thuật sớm và một thì để điều trị bệnh Hirschsprung đã chứng tỏ nhiều ưu điểm, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật 3 thì như trước với những biến chứng về phẫu thuật, gây mê hồi sức cũng như chăm sóc hậu môn nhân tạo(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 72 là 2 tháng, cao nhất là 65 tháng, nghiên cứu của Jona JZ(4), tuổi trung bình là 7 tuần, thấp nhất 1 tuần và cao nhất 28 tuần. Việc tiến hành phẫu thuật nội soi cần có một khoảng không gian thao tác (Surgical space). Vì vậy trong trường hợp trẻ nhỏ, các quai ruột chướng hơi và dịch vì ứ đọng sẽ khó có thể áp dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên theo Georgeson và cộng sự tuổi thấp nhất mà tác giả phẫu thuật nội soi là 3 ngày tuổi (cao nhất là 96 tháng) điều này có thể thấy việc sàng lọc chẩn đoán và theo dõi trong thai kỳ đối với bệnh lý này cũng như các tổn thương phối hợp đã được tiến hành một cách có hệ thống. Bên cạnh đó, sự ra đời các dụng cụ và camera có đường kính nhỏ từ 2 – 5 mm cũng như sự phát triển của gây mê hồi sức nhi đã giúp cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi cho trẻ sơ sinh ngày càng được rộng rãi (2). Thứ hai, vì sao phải phẫu thuật nội soi mà không ứng dụng kỹ thuật khác: Về mặt kỹ thuật, đây là sự phối hợp của kỹ thuật xâm nhập tối thiểu và phẫu tích truyền thống qua đường hậu môn. Mục đích của việc ứng dụng phẫu thuật nội soi là để tránh phải phẫu thuật mở bụng cùng với những ưu điểm của việc tổn thương phúc mạc tối thiểu. Việc phẫu tích và di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách và thậm chí đại tràng ngang hoặc toàn bộ đại tràng nhằm 2 mục đích: vừa giúp cho việc cắt bỏ hết đoạn đại tràng vô hạch hoặc mất trương lực do ứ đọng lâu ngày và vừa tránh được sự căng của miệng nối đại tràng - ống hậu môn(1,3). Cùng một mục đích phẫu thuật là phải phẫu tích và di động đoạn đại phía trên đoạn vô hạch (đại tràng xuống, góc lách, đại tràng ngang) và đoạn đại tràng giãn mất trương lực, tuy nhiên so với đường mổ mở để phối hợp thì đây là kỹ thuật gây tổn thương tối thiểu phúc mạc và khác với các tác giả khác áp dụng phẫu thuật nội soi cho mọi vị trí vô hạch đại trực tràng(1,2), chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật này cho những trường hợp đoạn vô hạch nằm cao, còn những trường hợp thấp thì phẫu thuật một thì qua đường hậu môn là chọn lựa hàng đầu, điều này cũng phù hợp với quan điểm với một số tác giả(1,2). Theo Georgeson KE và Cohen RD(3), việc phẫu tích các mạch máu và di động đoạn đại tràng sigma trực tràng qua phẫu thuật nội soi ổ bụng làm tăng sự di động của đại trực tràng và như vậy, việc phẫu tích cuối cùng qua đường hậu môn – trực tràng trỡ nên dễ dàng hơn. Theo Nguyễn Thanh Liêm(5) PTNS cho phép nhìn thấy rõ ràng hơn các thành phần của tiểu khung, giảm thiểu gây sang chấn cho các cơ quan lân cận, tránh được tai biến xoắn đại tràng khi hạ xuống. PTNS còn cho phép giải quyết mọi thể loại vô hạch cao. Thứ ba, kết quả và ưu điểm mang lại như thế nào Qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi và theo dõi đánh giá 17 trường hợp, chúng tôi ghi nhận vị trí đoạn vô hạch trong mổ thường gặp nhất là đại tràng xuống 41,2%, đại tràng góc lách 5,9% và chiều dài đoạn đại trực tràng cắt bỏ trung bình là 23,2 ± 4,3 cm. Việc sinh thiết tức thì trong mổ được tiến hành thường quy, vị trí đại tràng dự định cắt nối được đánh giá trong thì phẫu thuật nội soi và việc sinh thiết được tiến hành qua đường hậu môn sau khi đại trực tràng được kéo ra ngoài. Thời gian phẫu thuật trung bình 162,2 ± 15,5 phút cao hơn so với nghiên cứu của Ahmad M(1)và Georgeson KE(3), thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, nghiên cứu của Jona JZ(4) thời gian phẫu thuật trung bình 140 phút. Thời gian theo dõi trung bình 37,3 ± 2,6 tháng, thấp nhất 5 tháng, cao nhất 62 tháng và ghi nhận viêm ruột, điều trị nội khoa thành công 17,6%, hẹp miệng nối nong được 11,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm gặp dò miệng nối 1,3% và theo báo cáo của các tác giả hẹp miệng nối sau mổ là 5%(2). KẾT LUẬN Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 73 soi kết hợp phẫu tích qua đường hậu môn điều trị phình đại tràng bẩm sinh là an toàn và hiệu quả, giải quyết được mọi thể vô hạch cao nên có thể thay thế cho kỹ thuật mở bụng hỗ trợ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad M, Sadat El (2009), Laparoscopic-Assisted Transanal Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease: Experience with 15 Cases, Annals of Pediatric Surgery, Vol 5, No 3, pp: 181-186. 2. Aubdoollah TH, Li K, Zhang X, Li S, Yang L, Lei HJ, Dolo PR (2015), Clinical outcomes and ergonomics analysis of three laparoscopic techniques for Hirschsprung's disease, World J Gastroenterol, Vol 21(29), pp: 8903-8911. 3. Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A (1999), Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung’s disease: A new gold standard, Ann Surg, Vol.229(5), pp: 678-682. 4. Jona JZ (2005), Laparoscopic pull through for Hirschsprung’s disease in infants, J Indian Assoc Pediatr Surg, Vol 10 (1), pp: 28 – 30. 5. Nguyễn Thanh Liêm, Bùi Đức Hậu, Trần Anh Quỳnh (2011), So sánh kết quả ban đầu giữa hai phương pháp phẫu thuật một thì nội soi và đường qua hậu môn điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 3, Chuyên Đề Ngoại Nhi, tr: 33 – 36. 6. Thomson D, Allin B, Long AM, Bradnock T, Walker G (2015), Laparoscopic assistance for primary transanal pull-through in Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis, BMJ Open, doi: 10.1136/bmjopen-2014-006063. 7. Trương Nguyễn Uy Linh, Phan Thị Ngọc Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để, một thì ở trẻ bệnh Hirschsprung dưới ba tháng tuổi, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 1 – 4. 8. Vu PA, Thien HH, Hiep PN (2010), Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung disease: experiences with 51 newborn patients, Pediatr Surg Int, DOI 101007/s00383- 010-2599-0. 9. Vũ Tuấn Ngọc, Trương Nguyễn Uy Linh, Đào Trung Hiếu (2005), Điều trị phẫu thuật triệt để ở trẻ bệnh Hirschsprung bằng kỹ thuật hạ đại tràng qua ngã hậu môn, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 1, tr: 5-11. Ngày nhận bài báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018