Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CHỎM NANG GAN Nguyễn Hoàng Bắc*, Vũ Trí Thanh* TÓM TẮT Đặt vấn đề. Nang gan là một bệnh lành tính, có nhiều cách thức điều trị, cắt chỏm nang gan cho kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi thích hợp để điều trị bệnh lý này. MỤC TIÊU. đánh giá hiệu quả và những ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan. PHƯƠNG PHÁP. Hồi cứu tất cả các trường hợp nang gan được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược từ 1-1-1999 đến 31-12-2002. Tỷ lệ nữ/nam là 27/6. Tuổi trung bình là 60.5 (43 đến 77 tuổi). Kết quả. Chúng tôi đã thực hiện 34 lần mổ, trong đó cắt chỏm nang gan nội soi là 31 (91.1%), bơm Ethanol vào nang 2 trường hợp (5.8%), chuyển mổ hở 1. Nang gan ở thuỳ phải là 22 trường hợp (64.7%), thùy trái là 8 trường hợp (23.5%), cả 2 thùy là 4 trường hợp (11.7%). Nang gan đơn độc là 28 trường hợp (82.3%), 4 trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), và 2 trường hợp có rất nhiều nang có kích thước lớn nhỏ khác nhau. Kết quả tốt là 23 trường hợp (67.6%), trung bình là 9 trường hợp (26.4%). Có 2 trường hợp tái phát. Kết luận. Phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi là một phương pháp có nhiều ưu điểm: hiệu quả, an toàn, dễ thực hiện, tính thẩm mỹ cao, thời gian nằm viện ngắn nên có thể áp dụng phương pháp này một cách rộng rãi đặc biệt đối với những nang gan đơn độc, nằm nông trên bề mặt. SUMMARY LAPAROSCOPIC HEPATIC CYST DEROOFING Nguyen Hoang Bac, Vu Tri Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 29 - 34 BACKGROUND. Hepatic cyst is a benign lesion, which has many different treating modalities. Deroofing of hepatic cyst has favorable outcome. Laparoscopic approach is OBJECTIVES. The aim of this study is to evaluate efficacy and benefits of laparoscopic hepatic cyst deroofing. METHODS. From January 1999 to December 2002, 34 laparoscopic deroofing of hepatic cysts at University Medical Center were reviewed in our retrospective study. There were 27 women and 6 men with a mean age of 60,5 (ranging from 43-77). RESULTS. Among 34 procedures, there were 31 laparoscopic deroofing (91,1%), 2 ethanol injection (5,8%), and 1 conversion to open surgery. Hepatic cysts were found located in the right lobe in 22 patients (64,7%), the left lobe in 8 patients (23,5%), and in both lobes in 4 patients (11,7%). 28 patients had a solitary cyst (82,3%). 4 patients had 2 to 4 cysts (11,7%). 2 patients had multiple hepatic cyst with different size. Optimal result was obtained in 23 patients (67,6%), acceptable result in 9 patients (26,4%). Recurrence occurred in 2 patients. CONCLUSION. Laparoscopic deroofing of hepatic cyst is a simple, safe and efficient procedure with cosmetic benefit and a shorter hospital stay. Therefore, a broad indication to laparoscopic deroofing is recomended especially for superficial solitary hepatic cysts. * Bs.Ths giảng viên bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM ** Bs.Nội trú bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM Chuyên đề Ngoại khoa 29 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Nang gan là một tổn thương gan lành tính, ít gặp, thường không thông với đường mật, hay gặp ở lứa tuổi 40-70, nữ nhiều hơn nam. Tavignot lần đầu đã mô tả nang gan vào năm 1840. Bristowe đã mô tả gan đa nang kèm thận đa nang vào năm 1856. Năm 1918, Von Meyenburg cho rằng trong quá trình phôi thai hình thành đường mật, xoang không bị thoái triển đi và không thông nối với đường mật dẫn đến sự hình thành nang gan. Tại Việt Nam, năm 1968, Phạm Nhựt Hướng17 đã báo cáo nhân một trường hợp gan đa nang được phẫu thuật tại bệnh viện Bình dân. Năm 1980, Nguyễn Dương Quang15 đã báo cáo tổng kết nang gan được điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Năm 1996, Nguyễn Thành Lê16 đã báo cáo tổng kết 10 năm phẫu thuật nang gan tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trước đây, có nhiều phương pháp điều trị nang gan như chọc hút nang gan có hay không kèm với chích chất tạo xơ vào nang gan, cắt bỏ toàn bộ nang gan, cắt gan lấy nang, dẫn lưu nang gan vào ruột non kiểu Roux-en-Y. Nếu chỉ chọc hút nang gan đơn thuần, tỷ lệ tái phát sẽ là 100%. Chọc hút kèm với chích chất tạo xơ, tỷ lệ tái phát cũng rất cao. Năm 1968, Lin13 đưa ra phương pháp cắt chỏm nang. Từ đó, phẫu thuật này đã trở thành một phẫu thuật kinh điển được áp dụng rộng rãi trong điều trị nang gan. Năm 1989, Mazza14 cắt chỏm nang gan qua nội soi ổ bụng. Tại nước ta, đã có vài bệnh viện thực hiện cắt chỏm nang gan qua nội soi, nhưng chưa mang tính chất phổ biến. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và những ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang gan. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu và hồi cứu thể loại ứng dụng lâm sàng. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/1999 đến 31/12/2002 Chọn mẫu: Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nang gan trong thời gian nghiên cứu, tại bệnh viện Đại học Y Dược. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nang gan và được phẫu thuật. KỸ THUẬT MỔ Cuộc mổ được chuẩn bị như các cuộc mổ nội soi ổ bụng thông thường. Bệnh nhân nằm tư thế ngửa, đầu cao. Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân. Kính soi được đưa qua trocar 10mm đặt ở ngay dưới rốn, 2 trocar 5mm được đặt ở 2 bên hông, cao thấp phụ thuộc vị trí nang khi quan sát được trong mổ. Trong trường hợp vị trí nang nằm ở vòm gan thì trocar thứ 3 đặt ở thượng vị. Những nang gan ở mặt sau bên, hạ phân thùy VII, VIII hay mặt dưới hoặc nang gan viêm dính thường khó khăn hơn. Dùng dụng cụ vén gan để lật gan, quan sát hết toàn bộ mặt trên, mặt dưới gan để đánh giá số lượng, vị trí, kích thước nang. Những nang gan có thể cắt chỏm qua nội soi là những nang có vách mỏng, thành nang gần như trong suốt, không còn nhu mô gan. Chọc thủng vách nang một lỗ nhỏ, hút dịch nang quan sát màu sắc, thử sinh hóa. Đặt ống hút, hút sạch dịch nang, đánh giá lượng dịch trong nang. Có thể bơm Ethanol vào trong nang để vài phút trước khi hút sạch để làm xơ vách nang. Nếu nang gan có chồi phải sinh thiết tức thì để loại trừ ung thư gan. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ chỏm nang gan, đường cắt cách nhu mô gan lành. Cầm máu cẩn thận, không cần cố gắng lấy hết phần nang gan nằm quá sâu trong nhu mô gan vì rất dễ chảy máu và rất khó cầm. Sau khi cắt nang gan và cầm máu, nhét mạc nối lớn vào lòng nang, khâu đính mạc nối lớn với rìa nang gan. Chỏm nang được đem ra ngoài qua trocar 5mm, đo diện tích vách Chuyên đề Ngoại khoa 30 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 nang cắt được. Chỉ đặt dẫn lưu khi dịch nang xuất huyết hay dịch đục. KẾT QUẢ Tổng số 33 bệnh nhân, một bệnh nhân được mổ 2 lần do nang gan tái phát ở vị trí khác. Tỷ lệ nữ/nam là 27/6. Tuổi trung bình là 60.5 (43 đến 77 tuổi). Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng ở thượng vị hay hạ sườn phải (81.8%). Triệu chứng thăm khám chủ yếu là gan to hay sờ thấy một khối u bụng to (45%). Tất cả các trường hợp đều được siêu âm chẩn đoán một hay nhiều lần trước nhập viện. 2 trường hợp được chẩn đoán bằng CT Scan. Có 9 trường hợp đã được chọc hút dịch nang gan qua siêu âm từ 1 đến 5 lần nhưng nang không nhỏ hoặc lớn hơn.Trong tất cả trường hợp Bilirubin trong máu, TQ, TCK bình thường. 9 trường hợp SGOP và SGOT tăng nhẹ. Chúng tôi đã thực hiện 34 lần mổ, trong đó cắt chỏm nang gan nội soi là 31 (91.1%); Chọc hút dịch nang sau đó bơm Ethanol vào nang 2 trường hợp (5.8%), 1 do nang nằm sâu trong nhu mô gan và 1 do nang nằm ở mặt sau sát vòm hoành; Chuyển mổ hở 1 trường hợp vì bệnh nhân có bệnh tim và quá dính do đã được mổ hở cắt tử cung trước đó. Quan sát nang gan trong lúc mổ chúng tôi nhận thấy sự phân bố nang gan ở thuỳ phải là 22 trường hợp (64.7%), thùy trái là 8 trường hợp (23.5%), cả 2 thùy là 4 trường hợp (11.7%). Nang gan đơn độc là 28 trường hợp (82.3%), 4 trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), và 2 trường hợp có rất nhiều nang có kích thước lớn nhỏ khác nhau. Kích thước nang gan trung bình là 10.7 cm (5-20 cm). Lượng dịch nang trung bình là 800 ml (60-2500 ml). Màu sắc dịch nang đa số trường hợp là trắng trong (67.6%).Chúng tôi lấy dịch nang làm các xét nghiệm sinh hóa, các trường hợp Bilirubin đều âm tính. 2 trường hợp soi và cấy tìm sán lá gan đều âm tính. Vách nang thường mỏng (82.3%). Kết quả giải phẫu bệnh nang đơn thuần là 27 trường hợp (79.4%), có 2 trường hợp là vách bọc mô xơ và 1 trường hợp là nang giả.Thời gian mổ trung bình là 57 phút (25-150 phút). Thời gian nằm viện trung bình là 3.9 ngày (2- 8 ngày). Tất cả trường hợp không dùng kháng sinh điều trị. Dùng kháng sinh dự phòng 31 trường hợp (91%). Không có các biến chứng chảy máu trong lúc mổ và sau mổ, không tổn thương đường mật và tổn thương ruột, không biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Kết quả tốt là 23 trường hợp (67.6%), trung bình là 9 trường hợp (26.4%). Có 2 trường hợp tái phát, trong đó 1 trường hợp mổ lần đầu nang gan lớn ở thùy phải, lần sau tái phát ở thùy trái, cả 2 lần đều được mổ cắt chỏm nội soi; trường hợp còn lại nang tái phát nhưng kích thước nhỏ hơn và không có triệu chứng gì, theo dõi siêu âm kích thước nang không lớn hơn nên không điều trị gì thêm. TƯ LIỆU BỆNH NHÂN Triệu chứng cơ năng Đau bụng Khó tiêu Đầy bụng Sờ thấy u Mệt Sốt 27 13 5 3 3 1 Triệu chứng thăm khám Gan to Ấn gan đau U to bụng Vàng da 11 2 4 0 Phương pháp mổ Cắt chỏm nang nội soi Cắt chỏm nang mổ hở Chọc hút qua nội soi 31 1 2 Vị trí nang gan trong lúc mổ Gan phải Gan trái Hai thùy 22 8 4 Phân loại nang gan Nang gan đơn độc Gan nhiều nang Bệnh gan đa nang 28 4 2 Kích thước nang gan trung bình là 10.7 cm 8 cm 8 26 Màu sắc dịch nang gan Trắng trong Vàng trong Nâu đen 23 5 5 Thể tích dịch chứa trong nang <500 ml 500-1000 ml 1001-1500 ml 1501-2000 ml >2000 ml 7 7 3 1 1 Chuyên đề Ngoại khoa 31 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Vách nang Vách mỏng Vách dầy Vách có chồi 28 5 1 Giải phẫu bệnh Nang gan đơn độc Vách bọc mô xơ Nang giả 27 2 1 Kết quả Tốt Trung bình Tái phát 23 9 2 BÀN LUẬN Trong 4 năm, nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện ĐH Y Dược có 33 bệnh nhân. Theo Sanchez20, nang gan lành tính xuất hiện trong 5% dân số, nhưng dưới 5% gây triệu chứng. Theo Baker4, gan đa nang chiếm từ 1/1500-1/5000 và nang gan đơn độc là 2.5%. Theo y văn, nang gan là một bệnh lành tính ít khi gây triệu chứng. Hầu hết các trường hợp được phát hiện tình cờ qua siêu âm hay CT Scan. Chỉ có một số trường hợp nang gan lớn gây chèn ép các cấu trúc lân cận gây ra các triệu chứng lâm sàng và các biến chứng nhưng hiếm khi bệnh nặng và tử vong1,6,7,10,11. Các triệu chứng thường gặp là đau bụng âm ỉ vùng thượng vị hay hạ sườn phải, chán ăn, ăn chậm tiêu. Ít gặp hơn là khó thở, đau bụng cấp, sốt, vàng da. Rất hiếm gặp các biến chứng vỡ nang, xoắn, ung thư hoá 25,2. Chúng tôi gặp nhiều nhất là đau âm ỉ thựơng vị và hạ sườn phải với tỷ lệ 79.4%, và gan to là 32%. Tất cả các trường hợp của chúng tôi đều được siêu âm chẩn đoán một hay nhiều lần trước mổ với tỷ lệ chính xác tuyệt đối là 87.8% trường hợp, sai 2.9%, các trường hợp còn lại phát hiện có nang nhưng chưa chính xác về vị trí hoặc số lượng nang. CT Scan có thể chẩn đoán rất chính xác nang gan, đặc biệt hình ảnh của CT scan cho phép biết chính xác độ dày của chỏm nang, giúp chỉ định mổ và tiên lượng khả năng thành công của phẫu thuật. Tuy nhiên giá thành khá cao nên chưa thể áp dụng rộng rãi cho tất cả trường hợp. Chúng tôi chụp CT Scan cho 2 trường hợp và tỷ lệ chính xác là 100%. Quan sát nang gan trong mổ, chúng tôi nhận thấy sự phân bố nang gan ở thuỳ phải là 22 trường hợp (64.7%), thùy trái là 8 trường hợp (23.5%), cả 2 thùy là 4 trường hợp (11.7%).Theo y văn22, các nang có thể phân bố ở thùy phải, trái hoặc cả 2 thùy, nhưng thường hơn ở thùy phải. Chúng tôi nhận thấy 28 trường hợp là nang gan đơn độc (82.3%), 4 trường hợp có từ 2-4 nang (11.7%), và 2 trường hợp là bệnh gan đa nang có rất nhiều nang với kích thước lớn nhỏ khác nhau. Theo các tác giả5, nang gan có kích thước càng lớn càng dễ gây triệu chứng. Hầu hết nang gan trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước trên 8 cm (76.5%). Kích thước nang gan trung bình là 10.7 cm (5-20 cm). Lượng dịch nang trung bình là 800 ml (60-2500 ml). Màu sắc dịch nang đa số trường hợp là trong (67.6%). Theo y văn, nang gan là một tổn thương gan lành tính, chỉ điều trị khi nang có kích thước lớn gây triệu chứng chèn ép, hoặc có biến chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31 trường hợp có triệu chứng, chủ yếu là đau hạ sườn phải và đau thượng vị; 1 trường hợp không có triệu chứng nhưng theo dõi trên siêu âm thấy nang lớn nhanh; 2 trường hợp cắt nang cơ hội trên bệnh nhân bị viêm túi mật do sỏi và u nang buồng trứng lớn. Có nhiều phương pháp điều trị nang gan. Lai12 và Saini19 đã chứng minh: chọc hút đơn thuần sẽ đưa đến tái phát 100%. Chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp có tiền sử được chọc hút nang đơn thuần qua siêu âm từ 1 đến 5 lần trước mổ đều tái phát. 1956, Rosenberg18 dùng Formalin tiêm vào nang để điều trị. 1982, Bean và Rordan3 dùng Ethanol 900 tiêm vào nang xuyên gan qua da dưới hướng dẫn siêu âm 1988, Sigeyasu tiêm Minocycline Hydrochloride vào nang để điều trị. Chuyên đề Ngoại khoa 32 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Phương pháp chích các chất gây xơ hóa cho kết quả khá tốt tuy nhiên có thể gây hoại tử nhu mô gan, tổn thương các mạch máu và đường mật trong gan, nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ tái phát cao. Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chọc hút và bơm Ethanol vào nang, một do nang nằm sâu trong nhu mô gan và một do nang nằm ở mặt hoành gan nên nội soi không thể tiếp cận, kết quả nang nhỏ đi rõ rệt và không tái phát triệu chứng. Có nhiều phương pháp phẫu thuật như: dẫn lưu ngoài phúc mạc, nối nang vào đường tiêu hóa, cắt trọn nang, cắt chỏm nang, trong đó cắt chỏm nang được thực hiện nhiều nhất. Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên bởi Lin13 năm 1968, là một phương pháp đơn giản, bảo tồn nhu mô gan tối đa, ít gây tổn thương đường mật và mạch máu trong gan đồng thời kết quả không khác so với các phương pháp phẫu thuật khác. Gần đây, sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng với nhiều ưu điểm so với mổ hở như giảm đau hậu phẫu, vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn và tính thẩm mỹ cao, nên nhiều tác giả các nước đã ứng dụng kỹ thuật này để cắt chỏm nang gan. Năm 1989, Mazza14 thực hiện cắt chỏm nang gan qua nội soi ổ bụng, kết quả rất tốt. Từ đó, các tác giả26,27,28,29 ở nhiều nước đã áp dụng ngày càng rộng rãi phương pháp này. Chúng tôi thực hiện 31 trường hợp cắt chỏm nang gan nội soi, kết quả tốt là 22 (71%), trung bình 7 (22.5%), tái phát 2 (6.5%). Hai trường hợp tái phát là gan đa nang, nang tái phát ở vị trí khác với vị trí ở lần mổ ban đầu. Chúng tôi nhận thấy cắt chỏm nang gan nội soi tỷ lệ tái phát khá cao ở những bệnh nhân gan đa nang, và có khó khăn trong trường hợp nang nằm ở mặt sau của gan, vì đây là vùng phẫu thuật nội soi khó tiếp cận. Những trường hợp nang gan ở mặt trước và mặt bên, đặc biệt là nang đơn độc thì rất phù hợp với phương pháp mổ nội soi ổ bụng. Có hai trường hợp khi quan sát qua kính soi, không thấy chỏm nang, phải xác định vị trí nang bằng siêu âm trong mổ và chọc hút nang gan. Cả hai trường hợp này đều không có hình ảnh CT scan trước mổ nên không đánh giá được bề dày của vách nang. Sau khi chọc hút cho nang xẹp, bơm Ethanol vào trong nang làm xơ hóa. Cắt chỏm nang trong trường hợp này chảy máu rất nhiều, khó kiểm soát. Chúng tôi thấy CT scan là phương tiện rất cần thiết để đánh giá chính xác độ dày của vách nang. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi là một phương pháp có nhiều ưu điểm: hiệu quả, an toàn, dễ thực hiện, tính thẩm mỹ cao, thời gian nằm viện ngắn nên có thể áp dụng phương pháp này một cách rộng rãi đặc biệt đối với những nang gan đơn độc. Thành công của phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào sự chính xác trong chẩn đoán vị trí và độ dày chỏm nang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Akriviadis EA, Steindel H, Ralls P, et al: Spontaneous rupture of nonparasitic cyst of the liver. Gastroenterology 1989; 97:213-215. 2 Banbury J, Colon KC, Ghossein R, Brennan M: Primary squamous cell carcinoma within a solitary nonparasitic hepatic cyst. J. Surg. Oncol 1994; 57:210- 212. 3 Bean WJ, Rodan BA. Hepatic cysts: Treatment with alcohol. Ann Surg 1985; 205:45-48. 4 Beker Simon: Cyst of the liver. Bockus Gastroenterology, vol.3, Liver and biliary tract, 1995; Chap. 125:2393-2404. 5 Benchimol D, Mouroux J,et al: Les kystes bilaires solitaires du foie compliques. J. Chir 1991; 128:221- 225. 6 Benhamou JP, Menu Y: Non- parasitic cystic disease of the liver and intrahepatic biliary tree. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc; 1994:1197-1210. 7 Bourgeois N, Kinnaert P, Vereerstraeten P, et al: Infection of hepatic cysts following kidney transplantation in polycystic disease. World J Surg 1983; 7: 629-631. 8 Flagg Richard S, Robinson DW: Solitary nonparacitic hepatic cysts: Report of oldest known case and review of the literature. Arch. Surg 1967; 95:964-973. 9 Fritschy P, Robotti G, Schneekloth: Measurement of liver volume by ultrasound and computed tomography. J. Clin. Ultrasound 1983; 11: 299-303. 10 Gadzijev E, Dragan S, Verica FM, et al: Hepatobiliary cystadenoma protruding into the common bileduct, mimicking complicated hydatid cyst of the liver. Report of a case. Hepatogastroenterology 1995;42: 1008-1010. 11. Hanazaki K, Wakabayashi M, Mori H, et al: Hemmorrhageinto a simple cyst:diagnostic implications of a recent case. J Gastroenterol 1997;32: 848-851. 12. Lai Edward CS, Wong J: Symtomatic nonparasitic cysts of the liver. Word. J. Surg. 1990; 14: 452-456. Chuyên đề Ngoại khoa 33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học 13. Lin TY, Chen CC, Wang SM: Treatment of nonparasitic cystic disease of the liver: A new approach to therapy with polycystic liver. Ann. Surg. 1968;168: 921-927. 21. Schwartz seymour I:Cyst and benign tumors. Maintgot’s abdominal operation, 9th edition, 1990; chap. 57: 1241- 1242. 22. Terada Tadashi, Nakanuma Y, et al: Mucin- histochemical and immunohistochemical profiles of epithelial cells of several types of hepatic cyst. Virchows. Archiv.Pathol. Anat 1991; 419:499-504. 14. Mazza D, Fabian P. et al: Fenestration par voie coelioscopicque des kystes hépatiques: Résultats a moyen term. Socíeté d’ Eùdition de l’ Association d’ Enseignement Médical des Hôpitaux de Paris, 1995. 23. Vauthey JN, Maddern GJ, Blumgart LH et al: Adult polycystic disease of the liver: Review. Br J Surg 1991; 78:524-527. 15. Nguyễn Dương Quang:Những nang đơn độc lớn ở gan. Bệnh lý ngoại khoa gan mật, nhà xuất bản Y học Hà Nội 1980. 24. Vauthey JN, Maddern GJ, Kolbingart LH, et al: Clinical experience with adult polycystic liver disease. Br J Surg 1992; 79:562-565. 16. Nguyễn Thành Lê: Góp phần nghiên cứu nang gan. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Ngoại tổng quát, 1996. 25. Watson A, Sood SC: Solitary cyst of the liver prasenting as an abdominal emergency. Postgrad. Med. Journal 1974; 50: 48-50. 17. Phạm Nhật Hướng:La Maladie polykystique du foie: Revue générale de la littérature mondiale, a propos d’ un cas. Thèse pour le doctorat en Médecine 1968. 26. Gigot JF, et al: The surgical management of cogenital liver cysts. Surg Endosc(2001) 15: 357-363. 18. Rosenberg Geoge V: Solitary nonparasitic cysts of the liver. Am. J. Surg. 1956;91:441-444. 27. Khoury G, Abiad F, Geagea T, et al(2000): Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the liver and spleen. Surg Endosc 14: 243-245. 19. Saini S, Mueller PR, FirrucciJT Jr, Simeone JF, Wittenberg J, Botch RJ. Percutaneos aspiration of hepatic cysts does not provide definitive therapy. AJR Am J Roetgenol 1983;141:559-560. 28. Zacherl J, Scheuba C, Imhof M et al (2000):Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts. Sur Endosc 14:59- 62. 20. Sanchez H, Gagner M, Rossi RL, Jenkins RL, Lewis WD, Munson JL, Braasch JW. Surgical management of nonparasitic cystic liver disease. Am J Sur 1991; 161: 113-119. 29. Arie Regev, K Rajender Reddy et al: Large Cystic lesions of the liver in adults: A 15- year expirience in a tertiary Center. J Am Coll Surg. Vol. 193, No. 1, July 2001.p. 36-45. Chuyên đề Ngoại khoa 34