Phẫu thuật một thì trong miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng: Kinh nghiệm qua 50 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 199 PHẪU THUẬT MỘT THÌ TRONG MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG: KINH NGHIỆM QUA 50 TRƯỜNG HỢP Lê Nguyễn Yên*, Ngô Xuân Thái* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng phẫu thuật một thì theo Koyanagi cải biên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 2 năm 2019, có tất cả 50 bệnh nhi được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng và phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi. Thời gian theo dõi từ 2 – 11 tháng. Kết quả thu thập tập trung vào các biến số: rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều dài dương vật trước và sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông tiểu. Kết quả: Trong 50 trường hợp được phẫu thuật, có 31 trường hợp hoàn thiện trong một lần mổ với thời gian theo dõi trên 6 tháng, 10 trường hợp tụt miệng niệu đạo trong đó 6 trường hợp phải mổ lần hai, 9 trường hợp rò niệu đạo. Không ghi nhận hẹp niệu đạo, chiều dài dương vật tăng hơn 40% so với chiều dài dương vật trước mổ trong hầu hết trường hợp. Kết luận: Áp dụng kỹ thuật Koyanagi cải biên trong phẫu thuật điều trị những trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng có thể giảm đáng kể số lần phẫu thuật cho bệnh nhi với tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Từ khóa: miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng, kỹ thuật Koyanagi cải biên ABSTRACT HAYASHI – MODIFIED KOYANAGI REPAIR FOR SEVERE HYPOSPADIAS: EXPERIENCE IN 50 CASES Le Nguyen Yen, Ngo Xuan Thai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 199 – 204 Objective: Evaluate the result of 50 cases of severe Hypospadias underwent Hayashi – modified Koyanagi procedures with a lot of variable. Methods: From Sept 2017 until Feb 2019, a total of 50 patients with proximal hypospadias who underwent Hayashi – modified Koyanagi repaired in a single stage. The follow – up ranged from 2 months to 11 months. Result of series of patients were focus on the complications after operation which include urethral fistule, meatal stenosis, urethral stenosis, urethral or glans breakdown, the length of penis pre – post operation, the time of retaining the uretheral tube. Results: In 50 cases of surgery, there were 31 cases completed in one stage surgery with a follow up time of 6 months, 10 cases of urethral and glans breakdown in which 6 cases had to be operated in second times, 9 cases of urethral fistule, no case of urethral stenosis. The penis length increased by 40% over the length of penis before surgery in most cases. Conclusions: Applying Hayashi - modified Koyanagi technique in case of severe hypospadias repair can reduce the number of operations, with the complication rate can be acceptable. Keywords: hypospadias repaired, Hayashi - modified Koyanagi *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Nguyễn Yên ĐT: 0908824867 Email: bsnguyenyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 200 ĐẶT VẤN ĐỀ Miệng niệu đạo đóng thấp là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ngoài thường gặp ở bé trai với tỷ lệ khoảng 1:300. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau. Trong đó, miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 20%. Mục đích chính của phẫu thuật là sửa tật cong, tạo hình niệu đạo đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu, sửa tật chuyển vị dương vật bìu, tật bìu chẻ đôi kèm theo. Để đạt được mục đích phẫu thuật, các kỹ thuật tạo hình hai thì đến thời điểm hiện tại vẫn là lựa chọn phổ biến của các phẫu thuật viên tiết niệu nhi trên thế giới bởi tính an toàn và hiệu quả. Bên cạnh đó, phẫu thuật một thì bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2000) cho tỷ lệ thành công đến 70%, không ghi nhận có biến chứng nặng như hẹp niệu đạo, tính ưu thế vượt trội về số lần phẫu thuật và tính thẩm mỹ(5,6,9,10). Ở Việt Nam, tại bệnh viện Nhi đồng 1 chúng tôi áp dụng kỹ thuật này từ năm 2015 với kết quả bước đầu rất khả quan, tỷ lệ biến chứng ghi nhận trong 12 trường hợp là 33,3%(8). Nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn toàn diện hơn, chúng tôi mở rộng áp dụng kỹ thuật này trên 30 trường hợp khác, được chẩn đoán miệng niệu đóng thấp thể nặng từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 9 năm 2018 tại bệnh viện Nhi đồng 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bé trai được chẩn đoán miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng được phẫu thuật theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2019. Thể nặng bao gồm những trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp ở gốc dương vật, bìu, đáy chậu, có cong dương vật nặng phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu Thân nhân bệnh nhi được giải thích rõ ràng về mục đích phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng theo Y Yăn thế giới và hiện tại ở Việt Nam. Chấp nhận kí đồng thuận tham gia nghiên cứu. Đây cũng là một kỹ thuật được áp dụng trên thế giới và có trong sách giáo khoa Tiết Niệu nhi, được đưa vào phác đồ điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1. Trên cơ sở đó khẳng định phương pháp này không vi phạm vấn đề y đức. Tiến hành phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì theo kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi với các bước: Vẽ đánh dấu đường rạch da (Hình 1) Hình 1: Vẽ đánh dấu đường rạch da Rạch da theo đường ngoài cùng vòng quanh miệng niệu đạo, tách da dương vật và mô dưới da sao cho hạn chế tổn thương mạch máu ở cân Dartos. Rạch da theo đường vòng quanh rãnh quy đầu, bóc tách vạt da niêm quanh miệng niệu đạo cùng với Dartos ra khỏi cân Buck đồng thời cắt sàn niệu đạo chỉnh cong dương vật (Hình 2). Chuyển vạt da niêm xuống mặt bụng dương vật theo kiểu chui lỗ. Tạo hình ống niệu đạo với hai đường khâu liên tục bằng chỉ PDS 7.0 vị trí 6h và 12h trên ống nuôi ăn dạ dày số 8Fr hoặc 10Fr (Hình 3). Xẻ dọc quy đầu, khâu đính miệng niệu đạo tân tạo vào đỉnh quy đầu, khép lại hai cánh quy đầu. Phủ niệu đạo tân tạo bằng Dartos tại chỗ. Chỉnh hình da dương vật, khâu da bằng PDS 7.0 (Hình 4). Băng ép, lưu ống thông tiểu ở vị trí phù hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 201 Hình 2: Tiến hành chỉnh dương vật Hình 3: Tạo hình ống niệu đạo Hình 4: Chỉnh hình da dương vật Biến số thu thập Tỷ lệ rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, tương quan chiều dài dương vật trước và sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông tiểu. KẾT QUẢ Tổng số 50 bệnh nhi được phẫu thuật tại khoa niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2, độ tuổi trung bình được phẫu thuật 28,4 tháng, tuổi nhỏ nhất là 11 tháng, lớn nhất là 12 tuổi. Thời gian theo dõi hậu phẫu từ 2 – 11 tháng, 42 trường hợp theo dõi trên 6 tháng, 8 trường hợp theo dõi trong 2 tháng. Có 5 trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thân dương vật nhưng dương vật cong nặng, 31 trường hợp thể gốc dương vật - bìu, 14 trường hợp thể bìu. Chuyển vị dương vật bìu và tật bìu chẻ đôi kèm theo trong 22 trường hợp. Thời gian phẫu thuật trung bình 115 phút (dài nhất 165 phút, ngắn nhất 95 phút). Chiều dài trung bình của dương vật trước mổ là 3,2 cm (ngắn nhất 2,5 cm, dài nhất 5,5 cm). Chiều dài trung bình của dương vật sau mổ 4,5 cm (ngắn nhất 3,5 cm, dài nhất 7,2 cm). Chiều dài dương vật tăng lên được tính bằng chiều dài thay đổi từ miệng niệu đạo ban đầu đến miệng niệu đạo mới sau khi cắt sàn để chỉnh cong dương vật. Động tác cắt sàn niệu đạo chỉnh cong làm tăng chiều dài dương vật lên hơn 40% so với chiều dài dương vật trước khi cắt sàn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 202 Vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và quy đầu dùng tạo hình niệu đạo đủ để cuộn ống từ miệng niệu đạo sau cắt sàn đến đỉnh quy đầu trong tất cả trường hợp. Không có biến chứng trong mổ. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu gần (thời gian nằm viện – 2 tuần sau mổ) Thời gian lưu ống thông tiểu từ 10 – 14 ngày, trung bình 12,7 ngày. Có 9 trường hợp băng vết mổ thấm máu cũ, bẩn phải thay sớm sau 3 ngày. 41 trường hợp duy trì băng ép và thay băng lần đầu sau mổ 5 ngày. Có 21 trường hợp loét bong thượng bì da dương vật sau tháo băng đáp ứng với chăm sóc tại chỗ, xảy ra chủ yếu da mặt bụng dương vật, không có trường hợp nào cần cắt lọc hay ghép da sau đó. Ghi nhận có 4 trường hợp gập ống thông tiểu trong lòng niệu đạo tân tạo. Biểu hiện bằng tình trạng tiểu rặn ngoài ống thông nhiều hơn ngày hậu phẫu trước đó, khi bơm rữa ông thông thấy nước trào ra rất nhanh ở miệng niệu đạo. Trong lô nghiên cứu này, 1 trường hợp xảy ra hậu phẫu ngày 10, trường hợp còn lại xảy ra ngày 11, 1 trường hợp đủ 14 ngày và 1 trường hợp hậu phẫu ngày 5 buộc chúng tôi quyết định rút ống thông tiểu sớm hơn và đặt lại bằng ống thông Foley 8Fr. Rò niệu đạo ngay sau rút ống thông tiểu gặp trong 6 trường hợp, 3 trường hợp còn lại xảy ra ở tuần thứ 2 sau xuất viện. 1 trường hợp có tụt miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu ngay sau rút ống thông tiểu. Tái khám sau 6 tháng 1 trường hợp rò niệu đạo sau 1 tháng xuất viện, trong thời gian 6 tháng sau xuất viện có tổng cộng 11 trường hợp rò niệu đạo. Trong đó, 2 trường hợp tự lành, 8 trên 9 trường hợp rò đã được phẫu thuật vá rò, đến hiện tại chưa thấy rò tái phát trong thời gian theo dõi 4 - 6 tháng. Một trường hợp còn lại đang chờ mổ. 10 bệnh nhi xuất hiện tụt miệng niệu đạo, đa số xảy ra sau mổ 2 - 4 tuần. Trong đó có 6 trường hợp tụt xuống dưới rãnh quy đầu khoảng 3mm được phẫu thuật tạo hình niệu đạo thêm một đoạn ngắn lên đỉnh quy đầu. 4 bệnh nhi còn lại miệng niệu đạo tụt đến rãnh quy đầu nhưng bệnh nhi vẫn tự tiểu tia thẳng không ướt chân và kích thước quy đầu nhỏ nên chúng tôi quyết định theo dõi tiếp mà không vội vàng tạo hình lại niệu đạo (Bảng 1). 31 trường hợp dương vật thẳng, miệng niệu đạo trên rãnh quy đầu, tự tiểu tia lớn, dễ dàng, không ướt chân. Trong đó có 2 trường hợp trước đó có rò nhưng tự lành sau thời gian theo dõi 6 tháng. Không ghi nhận biến chứng hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, cong dương vật tái phát. Bảng 1: Các biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhi (n=50) Tỷ lệ (%) Ghi chú Rò niệu đạo 9 18 Có 2/11 trường hợp rò tự lành Tụt miệng niệu đạo 10 20 6 trường hợp tụt miệng niệu đạo dưới rãnh quy đầu phải mổ lần 2 Tổng số 19 38 Tuy nhiên chỉ có 15/50 trường hợp (30%) phải mổ lần 2 BÀN LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983) với tỷ lệ biến chứng 47% các cải biên của các tác giả Snow và Cartwright (1994), Emir (2000), Catti (2009), Hayashi (với 2 lần cải biên năm 2000 và 2006), Lei Kang (2016) tỷ lệ biến chứng giảm đáng kể(2,3,4,5,7,12). Chúng tôi chọn kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (năm 2000) vì hiện tại được nhiều trung tâm phẫu thuật tiết niệu nhi trên thế giới áp dụng hơn so với kỹ thuật cải biên lần thứ 2 của chính tác giả. Với ưu thế của kỹ thuật Koyanagi là dùng vạt da niêm có cuống để tạo hình niệu đạo và kỹ thuật khâu tạo ống niệu đạo với hai đường khâu dọc, tránh được biến chứng hẹp miệng nối giữa miệng niệu đạo gốc và niệu đạo tân tạo(1,11). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 203 Biến chứng phẫu thuật Trong các biến chứng sớm gồm rò niệu đạo, tụt miệng niệu đạo có thể xảy ra ngay khi rút ống thông tiểu hoặc trong 2 tuần đầu sau mổ còn biến chứng mới ghi nhận trong lô nghiên cứu này là gập ống thông tiểu. Chúng tôi khẳng định ống thông tiểu hoàn toàn không bị gập trong mổ vì trong mổ kiểm tra ống thông tiểu hoạt động là động tác bắt buộc ngay trước khi cuộn ống niệu đạo và ống thông vẫn hoạt động trong những ngày sau đó. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng ống thông tiểu (được sử dụng là ống thông dùng nuôi ăn kích thước 8Fr) đã bị cuộn do được đặt quá sâu, đoạn ống thông trong bàng quang quá dài có thể là điều kiện dễ làm ống cuộn ngược trở ra niệu đạo khi bàng quang co bóp. Để tránh biến chứng này, chúng tôi lưu ý đặt ống thông vào sâu không quá 20 cm tính từ đỉnh quy đầu và hạn chế cho bệnh nhi rặn tiểu bằng chế độ dinh dưỡng kết hợp thuốc nhuận trường nhằm tránh tình trạng táo bón sau mổ (Bảng 2). Bảng 2: Biến chứng muộn Năm Tác giả Số bệnh nhi Biến chứng Rò niệu đạo (n - %) Hẹp miệng niệu đạo Hẹp niệu đạo Tụt miệng niệu đạo 1994 Koyanagi (7) 70 15 (21,4) 12 (17,1) 6 (8,6) 0 1994 Snow và Cartwright (12) 4 2 (50) 0 0 0 2000 Emir (3) 20 4 (20) 0 0 0 2001 Hayashi (5) 20 3 (15) 3 (15) 0 0 2007 Hayashi (4) 12 1 (8,3) 0 0 0 2009 Catti (2) 31 12 (38,7) 4 (12,9) 1 (3,2) 6 (19,4) 2010 Nerli (10) 14 3 (21,4) 1 (7,1) 0 1 (7,1) 2011 Arnaud (1) 21 12 (57,1) 0 0 9 (42,9) 2013 Vepakomma (6) 24 5 (20,8) 2 (8,3) 1 (4,2) 2 (8,3) 2017 Lê Nguyễn Yên & cs (8) 12 1 (8,3) 2 (16,7) 0 1 (8,3) 2019 Chúng tôi 50 9 (18) 0 0 10 (20) Tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 38%. Tuy nhiên không ghi nhận biến chứng nặng và đáng sợ nhất là hẹp niệu đạo, 19 trường hợp có biến chứng hiện tại chỉ có 15 trường hợp phải mổ lần 2 (30%). Xét về khía cạnh số lần phẫu thuật, có đến 70% trường hợp không phải mổ lần 2. Với kết quả bước đầu cho thấy Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi mở ra cho bệnh nhi có tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng cơ hội thành công với chỉ một lần phẫu thuật. Trong trường hợp biến chứng thì phẫu thuật lần 2 để vá rò hoặc thậm chí tạo hình lại một đoạn niệu đạo ngắn cũng nhẹ nhàng hơn phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần 2 trong phẫu thuật hai thì. KẾT LUẬN Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi có thể trở thành một chọn lựa hiệu quả và an toàn cho phẫu thuật viên trong trường hợp phẫu thuật một thì chỉnh sửa tật miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnaud A, Harper L, Aulagne MB, et al (2011). “Choosing a technique for severe hypospadias”. Afr J Pediatr Surg, 8:286–290. 2. Catti M (2009). “Original Koyanagi uretheroplasty versus modified Hayashi technique: Outcome in 57 patients”. J Pediatr Urol, 5:300–306. 3. Emir H, Jayanthi VR, Nitahara K, et al (2000). “Modification of Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias”. JUrol, 164:973–976. 4. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, et al (2007). “neo-modified Koyanagi technique for the single stage repair of proximal hypospadias”. The Journal of Pediatric Urology, 3:239 – 242. 5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K et al (2001). “The modified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias”. BJU International, 87:235–238. 6. Jayanthi VR (2008). “The modified Koyanagi hypospadias repair for the one-stage repair of proximal hypospadias”. Indian journal Urology, 24:206–209. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 204 7. Kang L, Huang G, Zeng L (2016). “A new modification of the Koyanagi technique for the one – stage repair of severe hypospadias”. Jpediatr Urol, pp.175-179. 8. Lê Nguyễn Yên và cs (2018). “Kết quả bước đầu trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên”. Y học TP Hồ Chí Minh, 22(1):408–412. 9. Mouriquand PDE, Rink RC (2012). “Hypospadias”. Pediatric Urology, 2thedition, Chapter 41, pp.526–543. 10. Nerli R, Santhoshi P, Guntaka A, et al (2010). “Modified Koyanagi’s procedure for proximal hypospadias: our experience”. Int JUrol, 17:294 – 296. 11. de Mattos e Silva E, Gorduza DB, Catti M, et al (2009). “outcome of severe hypospadias repair using three different techniques”. JPediatr Urol, 5:205–211. 12. Snow B, Cartwright PC (2004). “The Yoke hypospadias repair”. Hadidi.AZMY Hypospadias surgery, pp.203–208. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019