Phẫu thuật mitrofanoff qua nội soi ổ bụng bằng ruột thừa: Báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 254 PHẪU THUẬT MITROFANOFF QUA NỘI SOI Ổ BỤNG BẰNG RUỘT THỪA: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Hoàng Văn Công*, Đoàn Quốc Huy*, Hoàng Hữu Nam*, Võ Trường Giang* TÓM TẮT Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên qua nội soi ổ bụng. Trường hợp lâm sàng: Nam 48 tuổi, được chẩn đoán bàng quang thần kinh sau phẫu thuật cột sống. Kết quả: 1 case phẫu thuật tiến hành thuận lợi, hiệu quả an toàn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng. Kết luận: Phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng có tính khả thi, hiệu quả ít xâm lấn,phục hồi sớm, sớm trở lại hoạt động. Đảm bảo thẩm mỹ. Từ khóa: Phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng. ABSTRACT LAPAROSCOPIC MITROFANOFF (MODIFIED) APPENDICOVESICOSTOMY: CASE REPORT Doan Quoc Huy, Hoang Van Cong, Hoang Huu Nam, Vo Truong Giang. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 254 – 257 Purposes: Using appendix to perform urinary continent stoma according to the method of Mitrofanoff (modified) by laparoscopic. Clinical case: 48 years old male was diagnosed neurogenic bladder after spine surgery. Result: The surgery proceeds smoothly, efficiently, safe, and gentle postoperative care. Conclusions: Laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy is feasible and is associated with reasonable outcome with early recovery, resumption of normal activities, minimally invasive, aesthetic. Keywords: Laparoscopy, mitrofanoff, appendicovesicostomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý bàng quang thần kinh trên bệnh nhân sau chấn thương cột sống hay phẫu thuật cột sống không liệt vận động, nếu không thoát nước tiểu tốt làm cho bàng quang dãn lớn, trào ngược bàng quang-niệu quản gây suy thận, ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm khuẩn tái diễn, tiểu không tự chủ, bệnh nhân phải mang bỉm gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Năm 1980, Mitrofanoff mô tả việc sử dụng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế từ bàng quang ra da trên bệnh nhi bị bàng quang thần kinh. Trên thế giới đã áp dụng phẫu thuật bằng hệ thống Robot: Nguyen HT, Passerotti CC và CS 2009 báo cáo 10 trường hợp(4), Famakinwa OJ 2013 báo cáo 18 trường hợp trên tạp chí JUrol và tạp chí niệu khoa Châu Âu(3). Rajendra B. Nerli và CS 2012 ở Ấn Độ, Blanc T và CS 2015 ở Pháp đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi ổ bụng cho cả người lớn và trẻ em(1). Ở Việt Nam, Phẫu thuật Mitrofanoff mở đã được thực hiện tại nhiều trung tâm niệu khoa cả nước(5), Với các lợi thế của phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn, thẩm mỹ cao, bệnh nhân sớm trở lại lao động so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên các báo cáo về kỹ thuật này còn rất hạn chế. Do đó chúng tôi báo cáo trường hợp phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới. * Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới Tác giả liên lạc: ĐT Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 255 MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP Bệnh nhân Nam TRẦN VIẾT D. 48 tuổi. Quang Phú, Đồng Hới, Quảng Bình Ngày vào viện: 02/11/2017 Lý do vào viện Sốt kèm đái mủ Tiền sử Phẫu chấn thương cột sống do tai nạn lao động 20 năm để lại di chứng: tiểu không tự chủ Bệnh sử Bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ sau phẫu thuật cột sống, phải mang bỉm từ đó đến nay. Bị nhiễm khuẩn đường niệu tái phát điều trị nội khoa tuyến dưới nhiều lần. Nay vào viện vì đái rỉ cặn mủ, kèm sốt. Thăm khám Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định. Giảm cơ lực 2 chi dưới, vẫn tự đi lại được, đang là lao động chính của gia đình (đánh cá gần bờ). Bụng mềm. Đau tức hạ vị, nước tiểu rỉ ra khó hơn thường ngày, phải ấn tay vào hạ vị hỗ trợ Hai tinh hoàn, dương vật không phát hiện bất thường. Siêu âm bụng Bàng quang thành dày không đều, chổ dày nhất 11mm, nước tiểu lợn cợn hồi âm. Hai thận ứ nước độ 1. MSCT Bàng quang giãn lớn dọc theo thành bụng trước hình “cây thông Noel” choán gần toàn bộ phần hạ vị. Ruột thừa nằm vị trí bình thường. Thời điểm phẫu thuật tại cơ sở chúng tôi chưa được trang bị hệ thống đo niệu dòng đồ nên chưa thực hiện đo được áp lực bàng quang. Hình 1. MSCT dọc qua bàng quang Bệnh nhân được chỉ định Hạ sốt, kháng sinh phối hợp Đặt thông niệu đạo thất bại do hẹp niệu đạo đoạn màng. Được chỉ định cắt xơ hẹp niệu đạo nội soi, đặt sonde Folley 16F lưu. Lấy nước tiểu nuôi cấy làm kháng sinh đồ. Nước tiểu qua sonde vàng kèm nhiều cặn mủ đục. Được điều trị nội khoa ổn định theo kháng sinh đồ đáp ứng tốt. Cấy nước tiểu âm tính. Rút thông tiểu, hướng dẫn bệnh nhân thông tiểu cách quãng khó khăn. Tự thông tiểu thất bại. Được lên kế hoạch mổ phiên Cụ thể, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngửa. Đặt 1 trocar 10 ở rốn. Bơm khí CO2 1 trocar 5 hố chậu trái, 1 trocar 10 hố chậu phải. Tiến hành tìm ruột thừa, phẫu tích cuống mạch ruột thừa, kích thước ruột thừa khoảng 7cm (đo bằng sonde niệu quản có vạch chia kích thước), cắt, buộc gốc ruột thừa bảo tồn mạc treo có mạch nuôi, cắt nang thiết diện ngọn ruột thừa, đặt vào lòng sonde Folley 14F đưa vào qua chổ dự kiến đưa gốc ruột thừa ra ở hố chậu phải ¼ bụng dưới. Giải phóng thành trước bàng quang ở thành bụng trước, kéo ướm thử độ di động của phần đáy bàng quang, khâu kéo lệch về hố chậu phải để tránh sự kéo căng mạc treo ruột thừa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Thận – Niệu 256 Tiến hành cắm ngọn ruột thừa vào bàng quang theo kỹ thuật Lich- Gregoir, khâu vùi tạo van chống trào ngược. Hình 2. Cắm ngọn ruột thừa đã đặt nòng bằng Folley 14F Đưa gốc ruột thừa ra da xuyên qua các lớp cơ thành bụng ở vết rạch da hố chậu phải dọc theo lỗ đưa sonde folley vào. Hình 3. Đưa gốc ruột thừa ra da Thời gian phẫu thuật: 135 ph. Bệnh nhân sau mổ ít đau, xuất viện sau 6 ngày. Vết mổ liền sẹo tốt. Hình 4: Lỗ dẫn lưu và các vết mổ nội soi (trên) sau 1 tháng. Bệnh nhân được lưu sonde này tái khám rút sau 1 tháng. Sau rút bệnh nhân được nằm lại khoa để hướng dẫn thông tiểu chủ động qua lỗ dẫn lưu bàng quang mới. Hình 5: Bệnh nhân tự thông tiểu qua lỗ dẫn lưu mới Khoảng cách giữa 2 lần thông tiểu chủ động từ 3 đến 4 giờ tùy vào lượng nước uống của bệnh nhân. Sau 5 tuần bệnh nhân đã trở lại lao động. BÀN LUẬN Bệnh lý bàng quang thần kinh do chấn thương khá thường gặp với các bác sĩ niệu khoa, bệnh lý làm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ trong độ tuổi lao động. Hàng tháng phải tốn kinh phí không nhỏ cho việc mua bỉm do tiểu không tự chủ. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tái diễn nhiều đợt, đặc biệt gây tăng áp lực bàng quang làm bàng quang giãn lớn hình “cây thông Noel”, hơn nữa gây hội chứng trào ngược bàng quang niệu quản làm ứ nước hai thận. Càng ngày các kỹ thuật mới được áp dụng mang lại hiệu quả tối ưu nhất cho người bệnh, tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian nằm viện, ít đau, ít tai biến, biến chứng hơn. Trên thế giới, Phẫu thuật Mitrofanoff đã được nhiều tác giả phẫu thuật mở(2) cũng như ở Việt Nam(5) cho nhiều kết quả khả quan. Trong thập niên gần đây với sự Lổ DL Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 257 phát triển nở mạnh mẽ của phẫu thuật robot, trong đó đã được ứng dụng cho phẫu thuật này, được nhiều tác giả báo cáo áp dụng cho người lớn và trẻ em(Error! Reference source not found.). Phẫu thuật Mitrofanoff nội soi ổ bụng tiêu chuẩn áp dụng cho trẻ em cũng được Blanc T và Rajendra BN và CS báo cáo năm 2015. Trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi phẫu thuật sau khi điều trị nhiễm khuẩn ổn định, lâm sàng cải thiện, cấy nước tiểu âm tính. Siêu âm thận hết ứ nước, được chụp MSCT ổ bụng khảo sát ruột thừa trước. Với các kỹ năng của phẫu thuật ổ bụng thao tác khu vực đáy chậu như các phẫu thuật khâu vỡ bàng quang, hạ tinh hoàn nội soi, nên quá trình phẫu thuật khá thuận lợi tốn ít thời gian cho các thì cắt ruột thừa bảo tồn mạc treo, cắm ngọn ruột thừa vào bàng quang cải biên (không vùi ruột thừa dưới niêm mạc xuống cổ bàng quang) vì chiều dài ruột thừa và mạc treo không đủ đưa xuống vị trí này. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi 135 phút so với các tác giả khác phẫu thuật mở như Nguyễn Văn Ân (2008)(5) là 91 phút là không quá kéo dài, có thể chấp nhận được. Sau thời gian tái khám do người bệnh có dân trí không cao (ngư dân) nên chúng tôi phải hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về các kỹ thuật vệ sinh tay, kỹ thuật thông tiểu tự chủ, kiến thức cơ bản để tránh nhiễm khuẩn, sau khoảng 1 tuần thì bệnh nhân không còn gặp khó khăn trong việc thông tiểu qua lổ dẫn lưu có kiềm chế. Sau 5 tuần kể từ ngày phẫu thuật, bệnh nhân đã trở lại lao động, hàng tháng đỡ được gánh nặng kinh tế cho tiền mua bỉm (khoảng 1,5 triệu/ tháng). Như vậy rất nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng thành công phương pháp này vì nhiều lợi ích nó mang lại: ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn và tính thẫm mỹ cao, nhanh trở lại lao động. Tuy nhiên, ở Việt Nam các trường hợp phẫu thuật Mitrofanoff qua nội soi chưa được báo cáo. Mặc dù đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi ứng dụng phương pháp này để mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất có thể cho bệnh nhân với trang thiết bị hiện có của chúng tôi. Với số lượng còn ít, có tính chất tham khảo nhưng không thể phủ nhận những lợi điểm của phương pháp này mang lại. KẾT LUẬN Phương pháp này có thể được áp dụng ở các bệnh viện có bác sĩ chuyên khoa Niệu với kiến thức phẫu thuật cơ bản với những ưu điểm đã được chứng minh của phẫu thuật nội soi: An toàn, có tính khả thi, ít xâm nhập, sớm trở lại lạo động, tính thẩm mỹ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blanc T, Muller C, Pons M, Pashootan P (2015). Laparoscopic Mitrofanoff procedure in children: Critical analysis of difficulties and benefits. J Pediatr Urol 2015;11, 28.e1-8 2. Cain MP, Casale AJ, King SJ, Rink RC (1999)- Appendicovesicostomy and newer alternatives for the Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley Children's Hospital. J UrolNov; 162(5):1749-52. 3. Famakinwa OJ, Rosen AM, Gundeti MS (2013). Robot-assisted laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy technique and outcomes of extravesical and intravesical approaches. Eur Urol; 64(5): 831-836. 4. Nguyen HT, Passerotti CC, Penna FJ, Retik AB, Peters CA (2009). Robotic assisted laparoscopic Mitrofanoff appendicovesicostomy: preliminary experience in a pediatric population. J Urol.; 182(4):1528-34.. 5. Nguyễn Văn Ân và CS (2008) – Áp dụng phương pháp Mitrofanoff (cải biên) bằng ruột thừa để chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế tại BV Bình Dân. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản số 1 6. Rajendra BN, Mallikarjun R, Shishir D (2012). Laparoscopic mitrofanoff appendicovesicostomy: Our experience in children. Indi Urol; 28(1); page: 28-31. Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018