Phẫu thuật lấy sỏi niệu trên thận độc nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học 47 PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU TRÊN THẬN ĐỘC NHẤT Nguyễn Viết Lâm* - Cao Văn Trí**- Nguyễn Minh Hải*** TÓM TẮT Ngày nay, nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học đã được khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe con người. Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý do bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại, nhất là việc điều trị phẫu thuật. Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN) bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72. Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận và NQ trên thận độc nhất đã được mổ trong 9 năm qua, tìm ra những phương pháp thích hợp, giải quyết những yêu cầu bức thiết của người bệnh có bệnh lý đặc biệt này trong hoàn cảnh thực tế của BV Đà nẵng là mong muốn lớn nhất của các tác giả thực hiện đề tài này. SUMMARY THE TREATMENT OF RENAL AND URETERAL STONE IN THE UNIQUE KIDNEY BY OPENED PROCEDURE Nguyen Viet Lam, Cao Van Tri, Nguyen Minh Hải * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 325 - 329 It’s very difficult for surgeons to remove renal stone in the unique kidney by opened procedure, especially in staghorn stones and in patients of severe chronic renal failure, even at special units which having a modern medical equipments. During 9 years (1994 - 2002), 48 unique kidney patients with renal and ureteral stones were operated at the surgical department of Danang hospital, in which: - Congenital unique kidney: 6.25%. - Acquire unique kidney: 6.25%. - Functional unique kidney: 87.50%. Among them: - Staghorn stones: 47.9%. - Stones in the pelvis and calyces: 47.9%. - Renal stones + Bladder stones: 2.0%. - Ureteral stones: 2.0%. Pyelo- nephrolithotomy (the lower calyc) account for 19% of cases, associated with intentionally nephrostomy giving favourable results: - No requirement for blood transfusion:78.0%. - Residual stones: 6.25%. - Post- operative bleeding: 4.16%. - Mortality: 2.0%. Short-term results: - Bad: 6.25%. - Medium: 18.75%. - Good: 75.0%. 34 patients were monitored during 2 months to 6 years: - Bad: 8.0%. - Medium: 18.0% - Good: 74.0%. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học đã được khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe con người. Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý do bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại, nhất là việc điều trị phẫu thuật. Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN) bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72. Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận và NQ trên thận độc nhất đã được mổ trong 9 năm qua, tìm ra * Khoa phẫu thuật TN - Tim mạch, Bệnh viện Đà Nẵng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 những phương pháp thích hợp, giải quyết những yêu cầu bức thiết của người bệnh có bệnh lý đặc biệt này trong hoàn cảnh thực tế của BV Đà nẵng là mong muốn lớn nhất của các tác giả thực hiện đề tài này. SỐ LIỆU Phân tích hồi cứu và nghiên cứu tiền cứu 48 HS phẫu thuật điều trị sỏi niệu trên BN thận độc nhất với 24 nam và 24 nữ được chia ra các loại: - Thận độc nhất bẩm sinh: 3 BN (6.25 %). - Thận độc nhất mắc phải: 3 BN (6.25 %). - Thận độc nhất chức năng: 42 BN (87.5 %). Việc xác định thận độc nhất dựa vào các yếu tố sau: - Siêu âm. - UIV. - Thận đồ (máy SPECT). - Hồ sơ cũ (nếu đã cắt thận). Bảng 1 - Tuổi bệnh nhân: Tuổi Số Ú BN Tỷ lê % 31 - 40 12 25 41 - 50 12 25 51 - 60 8 25 61 - 70 14 29.16 > 70 2 4.16 Cộng 48 100 Bảng 2 - Địa chỉ: Địa chỉ Số BN Tỷ lệ % Thành phố 28 58.33 Nông thôn 20 41.66 Tổng cộng 48 100 Bảng 3 - Lý do còn một thận: Lý do Số BN Tỷ lệ Bẩm sinh 3 6.25 Mắc phải 3 6.25 Chức năng 42 87.50 Tổng cộng 48 100 Bảng 4 - Nguyên nhân mất chức năng thận: Có 42 BN thận độc nhất do mất chức năng thận một bên Bệnh lý Số BN Tỷ lệ % Sỏi thận 20 47.6 Sỏi NQ 19 45.2 Sỏi khúc nối 01 2.3 Viêm cầu thận 01 2.3 Hẹp NQ bẩm sinh 01 2.3 TC 42 100 Bảng 5 - Kết quả cấy nước tiểu: Kết quả cấy Số BN Tỷ lệ % Có nhiểm trùng niệu 30 62.5 Không NT niệu 18 37.5 48 100 Bảng 6 - Tình trạng suy thận: Dựa vào chỉ số Ure và Creatinin máu Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Bình thường 12 25 Suy thận 36 75 48 100 Bảng 7 - Hình thái và vị trí sỏi Hình thái,vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ % Sỏi thận san hô 23 48 Sỏi đài bể thận 23 48 Sỏi thận + Bàng quang 1 2 Sỏi NQ 1 2 48 100 Bảng 8 - Phương pháp mổ: Kỹ thuật Số BN Tỷ lệ % Mở nhu mô thận 26 54.16 Mở bể thận + chủ mô 9 18.75 Mở bể thận đơn thuần 13 27.08 Có dẫn lưu thận ra da 25 52.08 Có 3 BN phải xẻ đôi thận để lấy sỏi san hô chiếm hết đài + bể thận. Bảng 9 - Thời gian mổ: Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ % < 90 20 41.66 90 - 120 26 54.16 > 120 02 4.16 48 100 Bảng 10- Phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm Số BN Tỷ lệ % Tê NMC 30 62.6 Tê TS 17 35.4 NKQ 1 2.0 Tổng cộng 48 100 Bảng 11 - Biến chứng sau mổ: Các biến chứng Số BN Tỷ lệ % Chảy máu 2 4.16 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 326 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Nhiểm trùng vết mổ 5 10.41 Rò nước tiểu 1 2.00 Sót sỏi 3 6.25 Tử vong* 1 2.00 *BN Trần Minh N. (HS 3734A): Đã cắt thận (T), sỏi đài bể thận (P),mở nhu mô thận lấy sỏi+ dẫn lưu. BN diễn biến xấu sau 8 ngày hậu phẫu gia đình xin về. Bảng 12 - Đánh giá kết quả gần: KQ Số BN Tỷ lệ % Xấu 3 6.25 Trung bình 9 18.75 Tốt 36 75 Bảng 13 - Kiểm tra sau mổ: Kiểm tra được 34 BN sau mổ từ 2 tháng đến 6 năm. KQ Số BN Tỷ lệ % Xấu 3 8 Trung bình 6 18 Tốt 25 74 BÀN LUẬN Tác động của sự vắng thận trên thận còn lại Sự thiếu vắng một thận dù góc độ giải phẫu hay chức năng đều có ảnh hưởng trên thận còn lại. Để duy trì chức năng lọc và bài xuất nước tiểu, thận còn lại phải làm việc nhiều hơn để bù lại bằng những thay đổi về sinh lý và hình thái học. Trong những nghiên cưú mà chúng tôi có được, người ta nhận thấy các thay đổi về bệnh lý học xảy ra ở thận còn lại chỉ vài giờ sau khi cắt bỏ một thận còn chức năng ở phía bên kia: có một sự gia tăng lưu lượng máu qua thận và tăng lưu lượng lọc qua cầu thận ở thận còn lại(5). Hiện tượng thích nghi này có lẽ do sự sản sinh prostaglandine tại chổ, bởi vì trong thực tế hiện tượng này bị giảm hoạt khi dùng các thuốc chống viêm không steroit. Sự thay đổi về giải phẫu được nhận thấy qua sự phì đại bù trừ của chủ mô thận (hypertrophie renale compensatrice) khiến cho nhu mô thận dày hơn và độ tưới máu cũng nhiều hơn, sự phì đại này đạt đến tối đa trong vài tháng sau khi cắt bỏ thận bên kia còn chức năng. Ở nghiên cứu của của chúng tôi tại bảng 3 cho thấy 87.5% các trường hợp là thận độc nhất chức năng, điều đó có ý nghĩa là sự suy giảm chức năng thận diễn ra từ từ cho đến khi thận đó hoàn toàn không hoạt động, và tất nhiên hiện tượng thích nghi của thận còn lại cũng đã xảy ra từ lâu, đưa đến những thay đổi về hình thái học và sinh lý một thời gian dài trước khi chúng tôi can thiệp phẫu thuật (Hồ sơ ghi nhận 1 BN sau mổ hẹp NQ trước khi vào viện 10 năm và 1 BN khác sau khi mổ sỏi NQ 24 năm). Điều này tương tự như khi cắt bỏ thận không còn chức năng thì thận còn lại đã có hiện tượng thích nghi từ trước, và do đó ít thay đổi được ghi nhận trong quá trình phẫu thuật(4). Hiện tượng thích nghi của thận còn lại để bù trừ cho thận bên kia đã bị cắt bỏ hoặc mất chức năng hoàn toàn, trong chừng mực nào đó và nếu không có bệnh lý kèm theo thì các chỉ số ure, creatinine máu vẫn trong giới hạn bình thường. Nhưng sau một thời gian dài hoặc thận còn lại mắc bệnh khác (mà ở nghiên cứu chúng tôi hầu hết là sỏi thận), thì hiện tượng thích nghi ở trong tình trạng quá tải (overload) và dẫn đến tình trạng suy thận với tất cả sự phức tạp của bệnh lý này, nhất là khi can thiệp phẫu thuật. Những khó khăn gặp phải khi can thiệp phẫu thuật trên thận độc nhất và biện pháp khắc phục: Về giải phẫu học: Như đã trình bày ở trên do hiện tượng thích nghi nên nhu mô thận còn lại dày hơn và sự tưới máu cũng phong phú hơn. Qua 48 BN với 50 lần mổ, chúng tôi thấy thận còn lại đều có lớp chủ mô dày gấp 2, 3 lần bình thường, thậm chí gấp 4, 5 lần (HS 1661B/2000), nhìn đại thể dễ nhầm u thận. Điều này đã gây khó khăn nhiều cho phẫu thuật viên khi phải mở chủ mô thận, nhất là những trường hợp bắt buộc phải mở nhu mô thận nhiều nơi (chúng tôi gặp BN có 61 viên sỏi nằm rãi rác ở bể và các đài) hay xẻ đôi thận (bivale) để lấy hết sỏi, nhưng phải bảo toàn nhu mô thận và thời gian mổ không được phép kéo dài. Vì vậy: Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 327 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Bao giờ cũng phải chuẩn bị một kíp mổ tương đối thành thạo cả về phẫu thuật viên và gây mê hồi sức. Chuẩn bị tốt cuống thận để khi chảy máu nhiều thì khống chế được ngay(4). Chọn những đường mở bể thận, chủ mô thận đơn thuần hay phối hợp cả hai để phẫu trường đủ rộng (2,4) lấy sỏi dễ dàng, lấy hết sỏi. Cầm máu cổ đài, từng mạch máu chủ mô (nếu chảy máu) trước khi khâu lại nhu mô thận(4). Chủ động dẫn lưu bể thận ra da (52.08 %) để kiểm soát chảy máu, bơm súc đài bể thận nếu cần. Trong thực tế, nếu chuẩn bị chu đáo thì tuy có nhiều khó khăn nhưng vẫn có thể đảm bảo cho cuộc mổ an toàn. Trong 48 bệnh nhân của chúng tôi với 50 lần phẫu thuật chỉ có 1 bệnh nhân thận độc nhất đầy sỏi, mủ, suy thận nặng (phải chạy thận nhân tạo 2 lần trước mổ) sau mổ tình trạng suy thận không cải thiện, gia đình xin về. Theo số liệu của chúng tôi loạt 20 BN nghiên cứu tiền cứu không có trường hợp nào chảy máu sau mổ. Có 78% BN không phải chuyền máu trong mổ, 64% có thời gian hậu phẫu dưới 10 ngày. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi được mổ với tê ngoài màng cứng (62,5%) và tê tuỷ sống (35,4%). Cuộc mổ diễn ra thuận lợi và an toàn. Kết quả mà các phương pháp vô cảm này đạt được phụ thuộc không ít vào khả năng của người bác sĩ gây mê hồi sức và thời gian cho từng cuộc mổ mà PTV tiến hành không được quá kéo dài (96% < 120 phút). Về sinh lý bệnh học Như đã trình bày ở trên, hiện tượng thích nghi kéo dài của TĐN, phối hợp với tình trạng bệnh lý làm tăng gánh nặng cho thận còn lại và sau cùng là tình trạng suy thận mãn. Trong nghiên cứu này 75% các bệnh nhân có biểu hiện suy thận với mức độ khác nhau. Năm 1960, Bricker đã nêu giả thuyết là trong suy thận mãn có sự giảm đáng kể các nephron, vì vậy để đảm bảo sự hằng định của nội môi, các nephron nguyên vẹn còn lại phải tăng cường hoạt động bài tiết để bù trừ cho phần chức năng đã bị mất đi. Tuy nhiên sự bù trừ này có mức độ vì càng hoạt động tăng lên, các cầu thận sẽ bị xơ hoá và cuối cùng sẽ bị huỷ diệt(3). Tình trạng suy thận sẽ gây ra các hội chứng: Hội chứng Ure máu cao Hội chứng rối loạn nước và natri Hội chứng rối loạn điện giải Hội chứng mất cân bằng kiềm toan. Các biểu hiện lâm sàng này rất khác nhau tuỳ từng người bệnh, và ở mỗi người bệnh thì cũng thay đổi theo từng giai đoạn của suy thận. Nếu mức lọc của cầu thận giảm xuống 50% mức bình thường, chức năng thận có thể bù trừ dễ dàng. Nếu mức lọc của cầu thận giảm còn 25% các biểu hiện suy thận rõ hơn với các triệu chứng tăng huyết áp, thiếu máu, chán ăn, đái nhiều lần. Nếu mức lọc của cầu thận còn dưới 25% thì các triệu chứng càng rõ. Tăng HA và thiếu máu tăng lên, toan chuyển hoá, phù nề, nôn, kèm theo các triệu chứng về tim mạch và thần kinh. Và khác với trường hợp Urê máu cao cấp tính, có sự mất quân bình trầm trọng và nhanh chóng giữa nồng độ Urê máu và Urê niệu dẫn đến việc thận không bài tiết kịp thời và vô niệu, thì ở trường hợp Urê máu cao mãn tính có thể dần dần tạo nên một thế cân bằng giữa môi trường máu và môi trường nước tiểu trong thận. Tuy nhiên đó là một sự cân bằng mỏng manh và một trong những yếu tố phá vỡ thế cân bằng này là can thiệp phẫu thuật(1). Trong 48 trường hợp nghiên cứu ở đây có 36 trường hợp suy thận với những mức độ khác nhau ở trên bệnh nhân chỉ còn lại 1 thận duy nhất, vì vậy mà việc điều chỉnh các rối loạn do hội chứng Urê máu cao kể cả việc lọc máu ngoài thận trước mổ là thực sự cần thiết để cuộc mổ diễn ra trong mức độ an toàn cao nhất. Điều kiện lý tưởng tuỳ theo hệ số thanh lọc của Creatinine mà chúng ta sẽ lọc máu ngoài thận hoặc điều trị nội khoa. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 328 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học đều được điều trị nội khoa, chỉ có 3 BN chạy thận nhân tạo trước mổ. Điều trị nội khoa nhằm: - Điều chỉnh chế độ ăn đặc biệt, lưu ý về thành phần protein. - Điều trị cao HA - Bồi phụ nước điện giải. - Tái lập quân bình kiềm toan - Điều trị thiếu máu - Điều trị viêm đài bể thận với kháng sinh chọn lựa ít độc với thận và theo kháng sinh đồ. Lấy hết sỏi nhưng phải bảo toàn tối đa nhu mô thận. Như chúng tôi đã trình bày ở trên: Mổ sỏi trên thận độc nhất đã khó, càng khó khăn gấp bội với sỏi san hô (chúng tôi gặp 48% số bệnh nhân) trong đó có 3 BN phải xẻ đôi thận (bivale) để lấy sỏi chiếm hết đài bể thận. Chúng tôi chủ trương: - Mở bể thận và cắt mở đài dưới (19%) để phẫu trường đủ rộng lấy được hết sỏi, ít tổn thương nhu mô thận, dễ kiểm soát chảy máu(2,4). - Chủ động dẫn lưu bể thận ra da (52%) phòng bít tắc bể thận niệu quản do chảy máu sau mổ, kiểm soát được chảy máu và bơm rửa khi cần. Chảy máu sau mổ Chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp (4,16%) trong những năm đầu, đều do mở nhu mô thận lấy sỏi mà không dẫn lưu bể thận. Điều trị nội khoa đạt kết quả 50% còn 1 BN phải mổ lại để khâu nhu mô thận, bệnh nhân này có thận độc nhất bẩm sinh, nhu mô thận tăng sinh gấp 3, 4 lần bình thường và là bệnh nhân duy nhất mổ cấp cứu(4). KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi trên TĐN là bài toán khó cho không ít PTV, đặc biệt là sỏi san hô và những bệnh nhân có biến chứng suy thận kể cả những cơ sở đã thực hiện tốt việc lọc máu ngoài thận. Qua 48 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi nhận thấy cần: - Chuẩn bị chu đáo cho bệnh nhân trước mổ, cùng với kíp mổ, gây mê hồi sức thành thạo sẽ đem lại kết quả khả quan. - Mở bể thận cùng với cắt mở đài dưới để phẫu trường đủ rộng dễ dàng lấy được hết sỏi, ít chảy máu. - Chủ động cầm máu kỹ từng cổ đài, mạch máu lớn ở nhu mô và dẫn lưu đài, bể thận ra da là cần thiết và an toàn cho cuộc mổ. - Trong 42 trường hợp TĐN chức năng (bảng 4) hồ sơ ghi nhận có 19 trường hợp (45,2%) bên thận mất chức năng đã được mổ lấy sỏi NQ trước khi vào viện lần này từ 15 ngày đến 24 năm. Vì vậy mà cần xem xét sỏi niệu quản như là một cấp cứu niệu khoa để có hướng điều trị tích cực, kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ngô Gia Hy Suy thận - Niệu học tập 2. NXB Y học, 1982; tr:132 - 134 2. Nguyễn Viết Lâm - Cao Văn Trí - Nguyễn Thị Xuân Dung, Phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu, Công trình NCKH BVĐN 1997, tr: 107 - 117 3. Nguyễn Viết Lâm - Trần Văn Long. Kết quả bước đầu của phẫu thuật lấy sỏi ở người có thận độc nhất. Công trình nghiên cứu khoa học ngành y tế thành phố Đà Nẵng năm 1998 - 1999 4. Nguyễn Bửu Triều. Suy thận mãn - Bệnh học tiết niệu. NXB Y học, 1995, tr: 481 - 488. 5. James AH, Cranage R., Fitspatrick J. Serial changes in renal funtion and blood flow after nephrectomy. Journal of urology 1981; 18, p: 7 - 10 6. Hahne S., Persson E. Prevention of intertitial pressure change at unilateral nephrectomy by prostalandine synthesis inhibition. Kidney int. 1984; 25, p: 42 - 46 7. Jacob L., Pansard J-L, Anesthesis et rénimation en urologie. Paris - Maloine, 1994, p: 43 – 45. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 329