Phẫu thuật điều trị sa trực tràng: Ngã bụng hay ngã đáy chậu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 196 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG: NGÃ BỤNG HAY NGÃ ĐÁY CHẬU Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Sa trực tràng là bệnh thường gặp ở khoa hậu môn trực tràng. Cho đến nay có hơn 100 kỹ thuật mổ khác nhau để điều trị bệnh nhưng chủ yếu chia thành hai nhóm, mổ ngã bụng hay ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier). Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả phẫu thuật và chức năng ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và ngã đáy chậu điều trị bệnh nhân sa trực tràng. Đối tượng- Phương pháp: hồi cứu các trường hợp sa trực tràng toàn bộ được điều trị tại đơn vị hậu môn - trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: phẫu thuật ngã bụng (n= 20) và ngã đáy chậu (n= 19), so sánh kết quả điều trị về mặt biến chứng, chức năng ruột và tỉ lệ tái phát giữa 2 nhóm. Kết quả: nhóm phẫu thuật ngã bụng có tuổi trung bình trẻ hơn (67,4 so với 67,5) và nhiều bệnh nhân nam (35% so với 31,6%)hơn nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu, thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn (100 phút so với 90 phút; P >0,05) và thời gian nằm viện lâu hơn (6,5 ngày so với 4,8 ngày; P<0,05). nhưng có tỉ lệ tái phát thấp hơn (0 so với 5,3%; P >0,05). tỉ lệ biến chứng thì tương tự ở 2 nhóm (8,3% so với 5,3%; P >0,05). Bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật ngã bụng thường không hài lòng về tình trạng táo bón sau mổ (cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ 72,7% so với 90%; P < 0,05) hơn là tình trạng tiêu không tự chủ (0%). Kết luận: cả hai phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ thì không khác biệt về biến chứng, nhưng tái phát thường cao hơn ở nhóm mổ ngã đáy chậu. Kết quả sau mổ về chức năng của mỗi loại phẫu thuật được xem xét như là một chọn lựa phẫu thuật. Từ khóa: sa trực tràng, ngã bụng, ngã ngã đáy chậu. ABSTRACT SURGERY FOR TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE: ABDOMINAL OR PERINEAL PROCEDURE Tran Vinh Hung, Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 196 - 204 Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department. There have been more than 100 different procedures for the treatment of total rectal prolapse and the procedures fall into two broad categories: abdominal or perineal is accesed. The aim of the study: to evaluate and compare the operative and functional outcomes of abdominal and perineal surgical procedures for patients with total rectal prolapse. Methods: A retrospective study of patients with complete rectal prolapse who had operations in proctology unit at Binh Dan hospital from January 2015 to September 2017. Patients were classified according to the type of operation: abdominal procedure (AP) (n = 20) or perineal procedure (PP) (n = 19). These were retrospectively compared with regard to complications, functional results and recurrence. * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266. Email:phongy89@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 197 Results: The AP group had the younger (67.4 vs. 67.5) and more men (35% vs. 31.6%) than the PP group. The AP group had longer operation times than the PP group (100 minutes vs. 90 minutes; P >0.05) and longer hospital stays (6.5 days vs. 4.8 days; P 0.05). The overall rate of the major complication was similar in the both groups (8.3% vs. 5.3%; P >0.05). The patients in the AP group complained more frequently of constipation (72.7% vs. 90%; P < 0.05) than of incontinence (0%). Conclusion: The two approaches for treating total rectal prolapse did not differ with regard to postoperative morbidity, but the overall recurrence tended to occur frequently among patients in the PP group. Functional results after each surgical approach need to be considered for the selection of procedure. Key words: Rectal prolapse, Abdomen, Perineum, Procedure ĐẶT VẤN ĐỀ Sa trực tràng được coi như kết hợp thay đổi giải phẫu và rối loạn chức năng, tình trạng này thường gây ra táo bón hay tiêu không tự chủ, vì vậy cần có những chiến lược điều trị khác nhau. Phẫu thuật nhằm mục tiêu phục hồi chức năng sinh lý của hậu môn trực tràng, điều trị tình trạng sa, cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ và táo bón với tỉ lệ tử vong, biến chứng và tái phát thấp. Phẫu thuật ngã bụng điều trị sa trực tràng cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với ngã đáy chậu có tỉ lệ tái phát và biến chứng thấp, cải thiện chức năng ruột sau mổ. Phẫu thuật ngã bụng ngày càng phổ biến và ngã đáy chậu là chọn lựa tốt nhất kế tiếp cho những bệnh nhân lớn tuổi với nguy cơ phẫu thuật cao, những người không đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu thuật quá cao, có bệnh tâm thần, nam giới và sa trực tràng nghẹt. Mục tiêu nghiên cứu So sánh kết quả phẫu thuật và chức năng ruột sau mổ của phẫu thuật ngã bụng và tầng sinh môn điều trị bệnh nhân sa trực tràng. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 39 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng cho những bệnh nhân tại khoa hậu môn trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017 chia làm 2 nhóm: Nhóm I (ngã bụng bao gồm phẫu thuật nội soi hay mổ mở có cắt hay không đại tràng sigma dài): có 20 bệnh nhân (bao gồm phẫu thuật nội soi 12 bệnh nhân và mổ mở là 8 bệnh nhân). Loại trừ những trường hợp: cần phải kết hợp phẫu thuật sa tạng sàn chậu khác, bệnh nhân đã được phẫu thuật sa trực tràng ngã bụng trước đó hay sa trực tràng kẹt nghẹt mà không đẩy vào được. Nhóm II (ngã đáy chậu phẫu thuật Altemeier, loại trừ phẫu thuật Thierch): có 19 bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier cho những trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao, những người không đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu thuật quá cao, có bệnh tâm thần, là nam giới và sa trực tràng nghẹt. Trước mổ bệnh nhân được soi đại tràng - trực tràng để loại trừ bướu trực tràng. Tất cả bệnh nhân được khai thác triệu chứng táo bón hay tiêu không tự chủ. Theo mức độ sa chia làm 4 độ: Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh, khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng. Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên. Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường, đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm. Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho, cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế, niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn ruột sa dài 9 - 12 cm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 198 Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục khi đi bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài trên 12 cm. Đánh giá tự chủ của hậu môn theo 4 mức độ: -Tự chủ hoàn toàn bình thường. -Không tự chủ với phân lỏng. -Không tự chủ với phân đặc. -Không tự chủ với hơi, phân lỏng và đặc. Độ I và II coi như tiêu tự chủ còn độ III và IV là tiêu không tự chủ. Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện. Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật được xem là thất bại khi chuyển sang phương pháp mổ khác hay tái phát trong thời gian 6 tháng sau mổ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân: Trước khi xuất viện, hướng dẫn cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ hài lòng của mình về cuộc mổ giống như cách đánh giá của thang VAS với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng về cải thiện triệu chứng sau mổ của mình không? Tuỳ theo mức độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không hài lòng Rất hài lòng Bảng 1: Mức độ hài lòng. Mức độ hài lòng Rất tốt Tốt Trung bình Chấp nhận được Không chấp nhận Số điểm 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 Chuẩn bị phẫu thuật: Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị ruột và kháng sinh dự phòng trước mổ. Phương pháp vô cảm Nhóm I: bệnh nhân được gây mê toàn thân để phẫu thuật. Nhóm II: bệnh nhân đều được gây tê tủy sống. Thời gian và chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ Nhóm I: bệnh nhân được dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện và xuất viện từ 5-7 ngày sau mổ. Vết thương được thay băng, chăm sóc hàng ngày và ghi nhận triệu chứng táo bón, tiêu không tự chủ hay các biến chứng. Nhóm II: bệnh nhân được cho ăn bằng đường miệng và xuất viện từ 1-5 ngày sau mổ. Do vết khâu nối nằm sâu trong ống hậu môn nên bệnh nhân không có cảm giác đau và không cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày. Thời gian theo dõi kết quả sớm sau mổ là 2 đến 6 tháng. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 có 39 bệnh nhân sa trực tràng được phẫu thuật điều trị và thu thập dữ liệu đưa được đưa vào nghiên cứu, chia làm 2 nhóm. Trong thời gian nghiên cứu có 6 bệnh nhân được phẫu thuật Thierch bị loại vì chỉ giải quyết tình trạng sa mà không điều trị rối loạn về chức năng. Dịch tễ học Tuổi trung bình của bệnh nhân 67,5. Tuổi nhỏ nhất là 21 và cao nhất là 94 tuổi. Đa số 30 (81,1%) đều là ASA II bệnh nhân và có 7 (18,9%) bệnh nhân là ASA III, không có ASA IV. Nhóm I có 4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước đó gồm: 3 trường hợp mổ lầm với bệnh trĩ (1 trường hợp phẫu thuật Longo, 2 trường hợp cắt trĩ) và 1 trường hợp được phẫu thuật Starr. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 199 Nhóm II có 4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước đó gồm: 1 trường hợp phẫu thuật khâu treo, 1 trường hợp phẫu thuật Longo, 1 trường hợp được phẫu thuật Altemeier và 1 trường hợp cắt tử cung. Một bệnh nhân có tiền sử bệnh tâm thần và một mù mắt do teo gai thị. Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân. Nhóm I (n=20) Nhóm II(n=19) p Tuổi: Trung bình Nam Nữ 67,4(21-89) 52,7(21-72) 75,4(45-89) 67,5(33-94) 46,7(33-65) 77,1(60-94) >0,05 Giới: Nữ 26(66,7%) Nam 13(33,3%) 13(65%/) 7(35%) 13(68,4%) 6(31,6%) >0,05 Tao bón 11(55%) 10(52,6%) >0,05 Tiêu không tự chủ 2(10%) 1(5,3%) >0,05 Khối sa khi đi tiêu 20(100%) 19(100%) >0,05 Tiêu máu 6(30%) 5(26,8%) >0,05 Sa kẹt đẩy vào được 4(20%) 10(52,6%) <0,05 Sa kẹt 0 4(21,1%) <0,05 Viêm khi soi hậu môn 4 9(47,4%) >0,05 ASA II 32(82,1%) 18(90%) 14(73,7%) >0,05 ASAIII 7(17,9%) 2(10%) 5(26,3%) >0,05 Vô cảm Mê NKQ Tê tủy >0,05 Chiều dài đoạn ruột sa 4 (3-6cm) 8,3 (3-20cm) >0,05 Thời gian mắc bệnh (năm) 5(1-20) 3(1-20) >0,05 Sự khác biệt về yếu tố dịch tễ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tất cả bệnh nhân được soi hậu môn trực tràng kết quả: Nhóm I: có 4 trường hợp viêm đỏ niêm mạc trực tràng khi soi, ghi nhận 2 trường hợp có đại tràng Sigma dài. Nhóm II: có 9 trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc và có 4 trường hợp sa nghẹt trong đó có 2 trường hợp hoại tử khối sa trực tràng nghẹt. Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật. Đặc điểm Nhóm I (n=20) Nhóm II(n=19) PTNS Mổ mở Khâu treo bằng mesh 8 1 Khâu mesh + cắt sigma 1 1 Khâu treo 2 5 Khâu treo + cắt sigma 1 Cắt trước thấp nối máy 1 Altemeier 19 Nhóm I: Có 7 trường hợp ghi nhận đại tràng sigma dài lúc mổ thì 3 trường hợp được cắt đoạn đại tràng sigma và bệnh nhân này có cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ. Trong 4 trường hợp còn lại không cắt đại tràng thì triệu chứng táo bón cải thiện 2/4 trường hợp (50%). Nhóm II: Tất cả bệnh nhân đều được cắt đoạn đại trực tràng và không có trường hợp nào khâu cơ nâng qua ngã đáy chậu. Bệnh nhân được khâu nối bằng tay với chỉ Vicryl 00, khâu 1 lớp. Có 11 (57,9%) trường hợp đoạn ruột cắt bỏ dài hơn 10cm. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm). Bảng 4. Kết quả phẫu thuật. Đặc điểm Nhóm I (n=20) Nhóm II(n=19) p Thời gian phẫu thuật (phút) 100 (90-150) 90(60-120) <0,05 Thời gian có trung tiện (giờ) 48 (24-60) 24(12-36) <0,05 Thời gian hậu phẫu (ngày) 6,5 (4 - 15) 4,8 (1 – 10) <0,05 Biến chứng 1(5%) 1(5,3%) >0,05 Tái phát 0 1(5,3%) >0,05 Chức năng Cải thiện táo bón 3/11(72,7%) 1/10(90%) <0,05 Tiêu không tự chủ Thành công 0 100% 0 94,7% Tử vong 0 0 Hài lòng 100% 100% Chi phí điều trị (đồng) 13.262.528 7.395.378 <0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 200 Không có trường hợp nào tiêu không tự chủ. Không có tử vong. 100% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với phẫu thuật. BÀN LUẬN Dịch tễ Sa trực tràng là bệnh tương đối phổ biến ở các nước phương Tây với tỉ lệ là 420/100000 dân. Trên 65 tuổi thì tỉ lệ này là 1000/100000. Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi cùng với sa tạng chậu khác như sa bàng quang, tử cung. Yếu tố nguy cơ gây sa trực tràng thì tương tự với sa tạng chậu như túi cùng Douglas thấp bất thường, giãn và mất trương lực cơ sàn chậu và ống hậu môn, suy yếu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn, thường kết hợp với bệnh thần kinh sinh dục và thiếu sự cố định trực tràng. Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi gây sa trực tràng như: béo phì, thai kỳ, táo bón mạn tính và các nguyên nhân khác gây tăng áp lực ổ bụng. Phụ nữ trên 50 tuổi thường dễ bị sa trực tràng gấp 6 lần so với nam giới(1), mặc dù cho đến nay nhiều tác giả đều cho rằng sa trực tràng là hậu quả của việc sinh đẻ nhiều và khoảng 1/3 bệnh nhân nữ sa trực tràng là có nhiều con. Tuổi thường gặp nhất là nữ trên 70 tuổi, ngược lại bệnh nhân nam thường gặp là dưới 40 tuổi, đặc điểm nổi bật nhất ở bệnh nhân trẻ là bệnh tâm thần tự kỷ, bệnh nhân trẻ sa trực tràng thường có triệu chứng đặc hiệu liên quan đến chức năng đại tràng đặc biệt là tống xuất phân. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến 90% bệnh nhân là phái nữ(2), tần suất bệnh thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các trường hợp(1). Trong nghiên cứu này bệnh nhân nữ chiếm 66,7% và bệnh nhân nam ở độ tuổi trẻ hơn bệnh nhân nữ và yếu tố nguy cơ phẫu thuật ASA III (10%) nhóm I so với 26,3% trong nhóm II cho thấy chỉ định phẫu thuật ngã bụng tương đối nghiêm ngặt hơn so với mổ ngã đáy chậu. Tuy mẫu còn nhỏ nhưng chúng tôi nhận thấy sa trực tràng có thể xảy ra ở những bệnh nhân còn trẻ (21 tuổi). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 67,5 tuổi. Liên quan giữa giới tính và sa trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi thì khác với các nghiên cứu khác, theo các nghiên cứu trước đây thì sa trực tràng thường xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân là nữ (80%) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này có thấp hơn (66,7%) cho thấy tần suất mắc bệnh ở bệnh nhân nam có khuynh hướng ngày càng nhiều, qua nghiên cứu cũng cho thấy tuổi càng ngày trẻ hơn và thời gian mắc bệnh càng dài hơn và phẫu thuật trên bệnh nhân nam thì trẻ hơn bệnh nhân nữ (bảng 1) nguyên nhân bệnh thì không rõ nhưng có thể là có liên quan đến ăn uống và lối sống. Trong nghiên cứu cho thấy nhóm I trẻ hơn (67,4 so với 67,5 tuổi) và có thời gian mắc bệnh ngắn hơn (3 so với 5 năm), đoạn trực tràng sa ngắn (4 so với 8,3 cm) hơn và không có trường hợp nào bị sa nghẹt (0 so với 21,1%). Vì vậy chọn lựa loại phẫu thuật nào là tùy thuộc vào lâm sàng, tuổi bệnh nhân kèm theo hay các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tuổi, yếu tố nguy cơ ASA, chiều dài đoạn ruột sa, tình trạng sa nghẹt là chỉ định chính của chọn lựa phẫu thuật theo ngã nào. Chọn lựa bệnh nhân (BN) So sánh giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng. Điều đó cho thấy hai mẫu bệnh nhân tương đồng. Việc phân nhóm mổ ngã bụng hay tầng sinh môn là tùy thuộc vào lâm sàng, tình trạng cơ vòng, tuổi bệnh nhân hay các yếu tố nguy cơ kèm theo khi phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tuổi, yếu tố nguy cơ ASA, chiều dài đoạn ruột sa, tình trạng sa nghẹt là chỉ định chính của chọn lựa phẫu thuật. Tuy nhiên không có sự khác biêt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố như: tuổi, giới, sa nghẹt, bệnh kèm theo, chiều dài đoạn ruột sa, thời gian mắc bệnh (bảng 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 201 Nhiều loại phẫu thuật diều trị sa toàn bộ trực tràng đã được thực hiện tại bệnh viên Bình Dân trong suốt mấy thập niên, trong đó phẫu thuật Thierch được thực hiện cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao (ASA IV), tuy nhiên phẫu thuật này chỉ điều trị tình trạng sa mà không giải quyết tình trạng rối loạn chức năng trực tràng nên loại khỏi nghiên cứu. Trong khi đó phẫu thuật ngã bụng có nhiều thay đổi đặc biệt là phẫu thuật nội soi đã ngày càng thực hiện rộng rãi và số bệnh nhân được thực hiện qua phẫu thuật nội soi là 12/20 (60%). Biến chứng, tái phát Tỉ lệ tái phát ở nhóm II cao hơn nhóm I (5,3% so với 0) nhưng nhóm II có tỉ lệ cải thiện triệu chứng táo bón cao hơn nhóm I (90% so với 72,7%). Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là 6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám, 87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu thuật(6). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%. Theo Ris(8) thuận lợi của phẫu thuật Altemeier là dễ dàng thực hiện phẫu thuật lại nếu bị tái phát mặc dù tỉ lệ tái phát lại sẽ cao hơn trong trường hợp mổ lại này và thuận lợi khác là phẫu thuật này không để lại sẹo mổ giống như phẫu thuật qua lỗ tự nhiên của cơ thể(6). Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 2 - 6 tháng sau mổ, chúng tôi có 1 (5,3%) trường hợp tái phát ở nhóm phẫu thuật ngã đáy chậu khi tái khám. Cắt đoạn đại tràng sigma kết hợp với khâu treo trực tràng ngã bụng ở những bệnh nhân có triệu chứng táo bón và sa trực tràng được thực hiện bởi Frykman(2). Phương pháp này không dùng mesh tổng hợp, dễ thực hiện và cắt bỏ đoạn đại tràng sigma dài, tỉ lệ tái phát thấp 2 - 5% và tỉ lệ biến chứng 0 - 20% gồm tắc ruột và xì rò miệng nối, chảy máu, nhiễm trùng trocar và tụ dịch nhiễm trùng vùng chậu. Ưu điểm của phương pháp này là việc kết hợp cắt đoạn đại tràng sigma có tỉ lệ tái phát thấp, cải thiện chức năng sau mổ và tỉ lệ biến chứng chấp nhận được. Chúng tôi nhận thấy khi có cắt đoạn đại tràng sigma dài - tạo miệng nối và treo trực tràng hoàn toàn qua nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kỷ năng thành thục hơn và dụng cụ nội soi nhiều hơn vì vậy cần phải xác định loại phẫu thuật nào là cần thiết cho mỗi bệnh nhân. Trong nghiên cứu này không có biến chứng nặng và tử vong trong cả hai nhóm bệnh nhân. Kết quả sau mổ cho thấy triệu chứng tiêu không tự chủ thì cao hơn ở nhóm II (còn 1 trường hợp tiêu không tự chủ phân lỏng) mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy sự hiện diện của triệu chứng táo bón hay tiêu không tự chủ trước phẫu thuật là yếu tố góp phần trong chọn lựa loại phẫu thuật nào. Nghiên cứu của Mark(6) cho rằng khi phẫu thuật ngã đáy chậu thất bại thì dùng phẫu thuật ngã bụng, quan điểm này càng được ủng hộ khi phẫu thuật nội soi với mesh treo thành trước trực tràng ngày càng được dùng rộng rãi trong điều trị sa trực tràng với tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp. Tuy nhiên phẫu thuật Altemeir nên được cân nhắc đối với những bệnh nhân có nguy cơ khi gây mê. Trong nghiên cứu của chúng tôi có có một (5,3%) trường hợp ở nhóm II tái phát khi tái khám và bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier (vì bệnh nhân thuộc nhóm ASA III) lần hai thay vì ngã bụng (mặc dù đã cắt bỏ đoạn trực tràng dài 10cm trong phẫu thuật trước đó) và lần này đoạn đại tràng cắt bỏ dài 15cm có lẽ là do bệnh nhân có đại tràng chậu hông dài nhưng lần mổ trước có lẽ đã cắt không đủ rộng. Bệnh nhân nhóm II có thời gian nằm viện và hậu phẫu ngắn hơn (bảng 1), và thời gian mổ ngắn hơn nhóm I sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), thời gian mổ nhóm I có dài hơn là do phải chuẩn bị mesh đưa vào ổ bụng và xác định vị trí đặt mesh cũng như khâu đính cố định mesh. Phẫu thuật robot gần đây được áp dụng cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 202 các phẫu thuật vùng chậu do phẫu trường và thao tác thuận lợi hơn. Có 1 vài nghiên cứu phẫu thuật bằng robot so với nội soi và có kết quả tương tự, bất lợi là thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, thời gian huấn luyện tốn phí và chi phí mổ. Nhưng có trường mổ thuận lợi và khâu nối thuận lợi hơn nên hứa hẹn phẫu thuật này sẽ ngày càng áp dụng rộng rãi(5). Trong nghiên cứu này chưa có sử dụng phẫu thuật robot điều trị sa trực tràng. Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi phải chuyển sang phương pháp khác. So với nghiên cứu của Heah(5) là 16% do tổn thương ruột khi mổ, phẫu trường kém và dính, nguồn sáng kém, bệnh nhân bị ép tim khi bơm hơi. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi so với mổ mở trong nhóm I có ưu điểm hơn là phẫu trường rõ ràng và phóng đại nhiều lần trong khung chậu hẹp chứa những cấu trúc quan trọng như niệu quản và đám rối thần kinh hạ vị nêu tỉ lệ mổ nội soi có cao hơn mở mở (12 so với 8 trường hợp). Về chức năng Tình trạng táo bón hay tiêu không tự chủ trước mổ được ghi nhận ở (65%) bệnh nhân phẫu thuật ngã bụng và (57,9%) bệnh nhân phẫu thuật ngã đáy chậu. Bệnh nhân phẫu thuật ngã bụng thường than phiền về tình trạng táo bón (55%) hơn tiêu không tự chủ (10%) trong khi bệnh nhân phẫu thuật ngã đáy chậu thường than phiền tình trạng tiêu không tự chủ hơn là táo bón sự khác biệt về cải thiện chức năng giữa 2 nhóm thì có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật Altemeier thì không hiệu quả nhưng nghiên cứu của Ris(8) cho thấy cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ lên đến 62% và cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi 1 trường hợp bệnh nhân có triệu chứng tiêu không tự chủ trước mổ thì theo dõi sau mổ bệnh nhân cải thiện triệu chứng không còn tiêu không tự chủ, chức năng tự chủ của tất cả bệnh nhân còn lại thì ổn định trong thời gian theo dõi ngắn hạn trong nghiên cứu này. Chỉ có 1/10(10%) trường hợp vẫn còn tiêu khó khi tái khám. Theo Graf(4) khâu treo trực tràng bằng mesh có sự cải thiện chức năng tiêu tự chủ thấp chỉ 40% trường hợp. Tuy nhiên khi so sánh với phẫu thuật khâu treo trực tràng không dùng mesh thì kết quả còn kém hơn khi có dùng mesh vì mesh thì không ảnh hưởng chức năng chứa đựng của trực tràng so với khâu treo đơn thuần. Trong nghiên cứu này có 2 (10%) bệnh nhân nhóm I khâu treo trực tràng bằng mesh và 1(5,3%) bệnh nhân nhóm II có triệu chứng tiêu không tự chủ trước mổ, sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều được cải thiện triệu chứng này. Tuy số liệu còn ít nhưng cũng cho thấy hiệu quả của phẫu thuật là tương tự về tiêu không tự chủ. Cùng với triệu chứng tiêu không tự chủ, táo bón là triệu chứng thường xảy ra khi sa trực tràng toàn bộ, bệnh nhân bị sa trực tràng toàn bộ thường có sự suy yếu sự thích nghi với chức năng chứa phân của trực tràng. Táo bón trong sa trực tràng chiếm tỉ lệ 15 - 65%(4), trong nghiên cứu của chúng tôi táo bón nhóm I chiếm 11 (55%) và nhóm II là 10 (52,6%) bệnh nhân. Trong giai đoạn hậu phẫu chỉ có 3/11 (27,3%) bệnh nhân nhóm I và 1/10 (10%) bệnh nhân nhóm II còn triệu chứng táo bón, táo bón là vấn đề sau phẫu thuật khâu treo trực tràng đặc biệt khi có dùng mesh (10 - 47%). Nguyên nhân táo bón là do cản trở ở chổ nối của sigma- trực tràng, do đại tràng sigma dài mà không cắt bỏ sa xuống túi cùng Douglas sâu bất thường hay do cắt bỏ dây chằng bên trực tràng có chứa đám rối thần kinh phó giao cảm trong thì di động trực tràng. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm I có 7 trường hợp ghi nhận đại tràng sigma dài lúc mổ thì 3 trường hợp được cắt đoạn đại tràng sigma và bệnh nhân này có cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ. Trong 4 trường hợp còn lại không cắt đại tràng thì triệu chứng táo bón cải thiện 2/4 trường hợp (50%). 3 trường hợp táo bón sau mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 203 là do đại tràng sigma dài mà không được cắt bỏ khi phẫu thuật và cả 3 trường hợp này đều là khâu treo trực tràng bằng mesh. Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình nhóm I là 100 (thay đổi từ 90 - 150) phút dài hơn ở nhóm II 90 (60 - 120) phút, nhưng khi so với thời gian khâu treo của Heah(5) là 96 phút (thay đổi từ 50 - 150) và có cắt đại tràng sigma dài là 258 phút (thay đổi từ 150 – 380), so với khâu treo trực tràng bằng mesh là 140 phút (thay đổi từ 105 - 240) thì cũng tương đương. Thời gian mổ có dùng mesh dài hơn là do phải chuẩn bị mesh đưa vào ổ bụng và xác định vị trí đặt mesh cũng như khâu đính cố định mesh. Thời gian hậu phẫu Có liên quan đến sự hồi phục và biến chứng của bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian hậu phẫu trung bình nhóm I là 6,5 ngày (thay đổi từ 4 đến 15 ngày) và nhóm II là 4,8 (thay đổi từ 1 đến 10 ngày) thì tương tự với nghiên cứu của Graf(4) là 5,8 ngày (thay đổi từ 2- 10 ngày) và có cắt đoạn sigma dài là 15 ngày (thay đổi từ 6 đến 47 ngày), chúng tôi có 1 trường hợp hậu phẫu 15 ngày ở một bệnh nhân nhóm I được cắt trước thấp nối máy có biến chứng bí tiểu sau mổ được điều trị nội. Chi phí điều trị Phẫu thuật nội soi có chi phí phẫu thuật cao hơn vì: phương pháp vô cảm là gây mê, loại phẫu thuật ít xâm hại và dùng mảnh ghép. Chi phí vô cảm trong phẫu thuật nội soi ngã bụng cao hơn ngã đáy chậu 1.200.000 đồng VN. Chênh lệch chi phí mảnh ghép là 1.331.000 đồng VN. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của nhóm II thì ngắn hơn nhóm I (p < 0,05), sự khác biệt về giá viện phí hầu như là do chênh lệch chi phí phẫu thuật, vô cảm, giá tiền mảnh ghép và thời gian nằm viện sau mổ. Trung bình những ca không có biến chứng sau mổ thì chênh lệch chi phí điều trị giữa hai nhóm là 5.867.150 đồng VN. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng mặc dù phẫu thuật Altrmeier điều trị sa trực tràng toàn bộ có thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn, ít đau sau mổ và sẹo mổ thẩm mỹ hơn nhưng sự khác biệt với mổ ngã bụng không có ý nghĩa. Thêm nữa, phẫu thuật ngã bụng có chỉ định nghiêm ngặt hơn trên một số bệnh nhân chọn lựa, có chi phí điều trị và biến chứng nhiều hơn và không có sự tiết kiệm trực tiếp từ sự sớm trở về lao động bình thường, vì thế quan điểm của chúng tôi là chọn lựa loại phẫu thuật nào tuỳ thuộc vào lâm sàng, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, tình trạng sa nghẹt hay các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật. Việc chọn lựa phẫu thuật ngã nào còn tùy thuộc: tình trạng sa trực tràng nếu túi cùng Douglas thấp nên làm phẫu thuật ngã bụng, tuổi và bệnh lý đi kèm (nếu bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh phối hợp, nên chọn ngã tầng sinh môn), tình trạng cơ thắt hậu môn(nếu yếu, không nên chọn phẫu thuật Altermeier), táo bón hoặc hội chứng bế tắc đường ra (nếu có, chỉ chọn ngã đáy chậu ở bệnh nhân có nguy cơ cao), còn lại nên chọn phẫu thuật ngã bụng, kết hợp PT cắt trước và treo trực tràng, tránh treo trực tràng đơn thuần). KẾT LUẬN Cả hai phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ thì không khác biệt về biến chứng, nhưng tái phát thường cao hơn ở nhóm mổ ngã đáy chậu. Kết quả sau mổ về chức năng của mỗi loại phẫu thuật được xem xét như là một chọn lựa phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 204 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azimuddin K, Khubchandani I, Rosen L. (2001). Rectal prolapse: a search for the ‘best’ operation. Am Surg 67: 622– 627. 2. Frykman H, Goldberg S (1969). The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 129:1225–1230. 3. Graf W, Karlbom U, Pahlman L, (1996). Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception. Eur J Surg.162:905–911. 4. Heah S, Hartley J, Hurley J, (2000;). Laparoscopic suture rectopexy without resection is effective treatment for full thickness rectal prolapse. Dis Colon Rectum 43: 638- 643. 5. Heemskerk J, Hoog D, Gemert W, (2007). Robot-assisted vs conventional laparoscopic rectopexy for rectal prolapse: a comparative study on costs and time. Dis Colon Rectum.;50: 1825–1830. 6. Mark K, Brent E, John I, Richard B (2001). The Altemeier repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Col Rect: 565-579. 7. Ris J., Colin M., Chilcott. (2011). Altemeier’s procedure for rectal prolapse: analysis of long-term outcome in 60 patients. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 14, 1106–1111. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018