Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Ở NGƯỜI CAO TUỔI Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Mục tiêu: Công trình nghiên cứu nhằm so sánh một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi trong cắt túi mật nội soi để đánh giá vai trò cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Những bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y dược từ 1-2001 đến 10-2001. Chúng tôi loại những trường hợp ghi nhận không đầy đủ. Kết quả: Trong 322 trường hợp cắt túi mật nội soi của chúng tôi có 100 trường hợp cắt túi mật ở người trên 60 tuổi. Có 60% bệnh nhân trên 60 tuổi có những bệnh mãn tính khi cắt túi mật nội soi. Tỉ lệ nam/nữ cần cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi gần giống người trẻ tuổi. 72% vách túi mật mỏng, ổ bụng sạch ở 80% và 94% được mổ từ 1 đến 2 giờ, 100% viêm mãn và 97% trung tiện trong 2 ngày đầu. Kết luận: Tuy có nhiều bệnh mãn tính hơn so với người trẻ tuổi nhưng về thời gian mổ biến chứng và kết quả điều trị ngang với cắt túi mật nội soi ở người trẻ. SUMMARY LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ELDERLY PATIENTS Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 35 - 38 Aims: comparing on factors of clinical signs, laboratory test and result between two group- elderly and young patients - in order to confirm the role of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Backgrounds and methods: Cross-sectional study. Patients were operated at university medical center from January 2001 to October 2001. We excluded the patient with not fully detail recorded. Results: In 322 patients laparoscopic cholecystectomy, we have 100 patients over 60. 60% patients over 60 have chronic diseases. Male/Female ratio is the same between two groups. 72% wall of gallbladder is thin, peritoneal cavity is clear in 80% and 94% of operating time is 1-2hour. 100% of gallbladder is chronic inflammation and 97% bowel movement become normal in the first 2 days. Conclusion: There is much more chronic disease in elderly patients than young patients but operating time, complications and results is the same in 2 groups. Từ khi được áp dụng lần đầu tiên bởi Philippe Mouret vào năm 1987 ở Pháp, cắt túi mật nội soi đã nhanh chóng phổ biến khắp thế giới để điều trị sỏi túi mật. Cắt túi mật nội soi được áp dụng ở Việt Nam từ năm 1992 (9) và cũng nhanh chóng trở nên phổ biến (10). Ban đầu cắt túi mật nội soi chỉ thực hiện ở những bệnh nhân ít nguy cơ phẫu thuật. Khi đã thành thạo cắt túi mật nội soi được mở rộng chỉ định cho nhiều nhóm đối tượng trong đó có người cao tuổi. Đặc điểm của những bệnh nhân trong nhóm này là có nhiều bệnh mãn tính đi kèm. Ngay cả trong phẫu thuật cắt túi mật mổ mở kinh điển mổ ở người cao tuổi cũng khó khăn hơn so với người trẻ tuổi, chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Công trình nghiên cứu nhằm so sánh một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi để xác định khả năng của phẫu thuật nội soi ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. * Bộ môn ngoại trường ĐHYD TP.HCM Chuyên đề Ngoại khoa 35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật từ 1. 2001 đến 10. 2001. Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân đủ dữ liệu, được 322 trường hợp. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang. Bệnh nhân được cắt túi mật nội soi và theo dõi trong khi nằm viện. Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Phúc trình mổ và theo dõi trong khi còn nằm viện. Trước khi phẫu thuật, chúng tôi làm các xét nghiệm tiền phẫu đặc biệt điện tim, ở 2 nhóm để xác định tần suất bệnh tim trong nhóm bệnh. những bệnh nhân nào có bệnh tim, cao huyết áp, hay bất thường trên điện tim, khi mổ chúng tôi chỉ bơm hơi CO2 với áp lực thấp từ 8-10mmHg. Các bệnh nhân trẻ được bơm hơi với áp lực cao hơn 12- 14mmHg. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi Dưới 60 Trên 60 Số BN 222 100 Tỉ lệ 68, 9 31, 1 Như thế chúng ta thấy người cao tuổi có viêm túi có tỉ lệ khoảng 31% so với người trẻ Bảng 2: Giới Dưới 60 Trên 60 BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Nam 42 19 12 12 Nữ 180 81 88 88 Ở người trẻ và người cao tuổi tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh gần giống nhau không có sự khác biệt rõ Bảng 3: Tiền sử bệnh Bệnh tim Bệnh phổi Tiểu đường Bệnh khác BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Trẻ tuổi 28 12 3 1 5 2 46 21 Cao tuổi 35 35 2 2 3 3 20 20 Bệnh khác là những bệnh ngoài bệnh tim, bệnh phổi, tiểu đường. Đó là các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp... Ở người cao tuổi có 60% mắc các bệnh khác đi kèm khi phẫu thuật. Trong đó bệnh tim chiếm 35% và bệnh khác chiếm 20%. Bảng 4: Giá trị BUN Trẻ Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Bình thường 184 83 72 72 Cao 38 17 28 28 Để đánh giá bệnh thận, chúng ta đo BUN. Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi tỉ lệ BUN cao hơn bình thường nhiều hơn ở nhóm người trẻ. Bảng 5: Vách túi mật trên siêu âm Mỏng Phù nề Dầy BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Trẻ tuổi 152 68 3 1 67 31 Cao tuổi 72 72 0 0 28 28 Hai dạng vách túi mật mỏng và dầy gặp nhiều nhất. Ở người cao tuổi chiếm 100% và ở người trẻ tuổi chiếm 99%. Bảng 6: Ổ bụng Trẻ Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Sạch 188 85 80 80 Dịch 2 1 Dính 32 14 20 20 Không có sự khác biệt về tình trạng ổ bụng của người trẻ có sỏi túi mật cần mổ và người cao tuổi. Bảng 7: Thời gian mổ Trẻ Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Dưới 1 giờ 80 36 36 36 1 – 2 giờ 128 58 58 58 2 – 3 giờ 11 5 6 6 Trên 3 giờ 4 1 Thời gian mổ ở nhóm cao tuổi và trẻ tuổi ngang nhau. Đây là ưu điểm của phẫu thuật nội soi khi không kéo dài thời gian mổ. Bảng 8: Giải phẫu bệnh Trẻ tuổi Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Viêm mãn 221 99 100 100 Viêm cấp 1 1 Ở cả 2 nhóm bệnh nhân viêm túi mật mãn do sỏi là chủ yếu, viêm túi mật cấp không đáng kể. Chuyên đề Ngoại khoa 36 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Bảng 9: Trung tiện Trẻ tuổi Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Dưới 1 ngày 3 1 1 1 2 ngày 88 40 47 47 3 ngày 123 55 49 49 4 ngày 8 4 3 3 Không thấy có sự khác biệt về thống kê giữa người cao tuổi và người trẻ tuổi về ngày có lại trung tiện Bảng 10: Kháng sinh Trẻ tuổi Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Dưới 2 ngày 196 88 85 85 Trên 3 ngày 26 12 15 15 Sử dụng kháng sinh cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 11: Ngày xuất viện Trẻ tuổi Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ 1 ngày 1 0, 5 1 1 2 ngày 41 18, 5 17 17 3 ngày 111 50, 0 51 51 4 ngày 54 24, 0 21 21 5 ngày 9 4, 5 5 5 Trên 5 ngày 6 2, 5 5 5 Phần lớn bệnh nhân được xuất viện trước ngày thứ 3. Thời gian xuất viện trung bình ở người cao tuổi là là 3, 4 ngày ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 12 ngày. Bảng 12: Kết quả Trẻ tuổi Cao tuổi BN Tỉ lệ BN Tỉ lệ Tốt 153 69 69 69 Trung bình 69 31 31 31 Chúng tôi gọi bệnh nhân có kết quả tốt là bệnh nhân mổ không biến chứng và xuất viện trong vòng 3 ngày. Bệnh nhân có kết quả trung bình là bệnh nhân mổ không biến chứng nặng nhưng do đau, tụ dịch trên siêu âm phải nằm lâu hơn 3 ngày. Kết quả điều trị giống nhau ở cả 2 nhóm. BÀN LUẬN Cắt túi mật nội soi được ứng dụng vào hoàn cảnh Việt Nam và trở nên phổ biến từ thập kỷ 90(9,10). Tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi cần cắt túi mật nội soi giống như tác giả Montori ở Canada vào khoảng 31%(8). Đây thực sự là một vấn đề đáng quan tâm vì trong thời gian gần nay với sự cải thiện điều kiện sống dân số tuổi thọ nước ta có khuynh hướng ngày càng tăng. Tỉ lệ nữ nhiều đáng kể so với bệnh nhân nam 88% so với 12%, tuy nhiên sự phân bố nam/nữ ở người trẻ cũng cho kết quả tương tự. So với nghiên cứu của Tagle(12) ghi nhận 43% là nam 57% nữ, theo Coelo thì nữ chiếm 78% và nam chiếm 22%. Như thế tỉ lệ nam phải cắt túi mật do sỏi túi mật ở công trình này có thấp hơn so với nước ngoài. Bệnh nhân cao tuổi có bệnh mãn tính nhiều đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi. Có 60% bệnh nhân có bệnh mãn tính trong đó bệnh tim mạch là nhiều nhất chiếm 35%. Theo Tagle thì tỉ lệ cao huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi là 44%. Bệnh phổi là 7% trong khi chúng tôi chỉ ghi nhận 3% bệnh phổi nay có lẽ chúng tôi đã thận trọng khi chỉ định mổ, không mổ cho những bệnh nhân có bệnh phổi nên không ghi nhận nhiều tỉ lệ bệnh này. Một số khuyến cáo nên mổ cho những bệnh nhân cao tuổi nhất là những bệnh nhân có ASA III bằng phương pháp không bơm hơi. Chúng tôi không có kinh nghiệm trong lãnh vực này vì tất cả bệnh nhân chúng tôi mổ đều dùng bơm hơi CO2. Những bệnh nhân này khi mổ chúng tôi bơm hơi với áp lực thấp 8 – 10mmHg và không ghi nhận tai biến đáng kể nào do bơm hơi. Với áp lực này có làm giảm áp lực máu trong hệ thống tĩnh mạch gan hay không, có ảnh hưởng đến chức năng gan không? Chúng tôi không nghiên cứu được khía cạnh này. Điều này không xảy ra khi mổ mở(11). Chỉ định mổ cắt túi mật ở người cao tuổi chủ yếu trong viêm túi mật mãn tính 100% trường hợp và chỉ một trường hợp viêm túi mật cấp ở người trẻ. Đây là đặc điểm của bệnh viện không có hệ thống cấp cứu nên không có nhiều bệnh nhân viêm cấp. Với các tác giả khác, 3 chỉ định điều trị chính là cơn đau quặn mật, viêm đường mật viêm tụy cấp. Có lẽ do đặc điểm này nên bệnh nhân chúng tôi có Chuyên đề Ngoại khoa 37 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học thời gian nằm viện tương đối ngắn chỉ 3, 4 ngày so với các tác giả khác như Tagle, thời gian nằm viện trung bình trong 5 ngày. Theo Laycock 53, 5% (5) cắt túi mật nội soi do viêm túi mật cấp do sỏi. Thời gian nằm viện trung bình là 7, 6 ngày. Tỉ lệ chung chuyển sang mổ mở là 0% theo Montori. Không ghi nhận trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Tuy nhiên theo một số tác giả tỉ lệ này đáng kể. Chuyển mổ hở 3% theo Tagle (12) theo Filiras thì tỉ lệ này là 10, 6%. Theo Miheiro là 15%. Biến chứng ở người cao tuổi sau cắt túi mật nội soi không nhiều hơn so với người trẻ. Không tử vong trong nhóm nghiên cứu. Tử vong Tagle cũng ghi nhận 2 trường hợp, do nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Tử vong 1% theo Filiras(3). Tử vong Miheiro là 2%. Tử vong 1, 4%(6). Không so sánh kết quả mổ nội soi và mổ mở trong cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi và trẻ tuổi vì chúng tôi không mổ mở. Theo một số nghiên cứu nước ngoài mổ mở nhiều biến chứng hơn so với mổ nội soi. Theo nghiên cứu, khi so sánh cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng cũng như kết quả điều trị. Có được kết quả này là do chúng tôi chọn bệnh cẩn thận nhất là khi mổ ở người cao tuổi chúng tôi duy trì bơm hơi ở mức 10mmHg trở xuống. Như thế rõ ràng cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi không có trở ngại đáng kể nào cho dù nhóm bệnh nhân này có nhiều bệnh mãn tính hơn bệnh nhân trẻ tuổi. Kết quả này phù hợp nhận định của các tác giả nước ngoài. Không có sự khác biệt trong biến chứng và kết quả điều trị cắt túi mật ở bệnh nhân trên 70 và bệnh nhân trẻ về các yếu tố khảo sát. KẾT LUẬN Tuy có nhiều bệnh mãn tính hơn so với người trẻ tuổi nhưng về thời gian mổ biến chứng và kết quả điều trị ngang với cắt túi mật nội soi ở người trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dhoste-K; Lacoste-L; Karayan-J; Lehuede-MS; Thomas- D; Fusciardi-J. Haemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly ASA III patients. Can-J-Anaesth. 1996 Aug; 43 (8): 783-8 2. Feldman-MG; Russell-JC; Lynch-JT; Mattie-A. Comparison of mortality rates for open and closed cholecystectomy in the elderly: Connecticut statewide survey. J-Laparoendosc-Surg. 1994 Jun; 4 (3): 165-72 3. Firilas-A; Duke-BE; Max-MH. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg-Endosc. 1996 Jan; 10 (1): 33-5 discussion 36 4. Ido-K; Suzuki-T; Kimura-K; Taniguchi-Y; Kawamoto-C; Isoda-N; Nagamine-N; Ioka-T; Kumagai-M. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of pre-operative risk factors and postoperative complications. J-Gastroenterol-Hepatol. 1995 Sep-Oct; 10 (5): 517-22 5 Laycock, -W-S; Siewers, -A-E; Birkmeyer, -C-M; Wennberg, -D-E; Birkmeyer, -J-D. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis. Arch-Surg. 2000 Apr; 135 (4): 457-62 6 Massie-MT; Massie-LB; Marrangoni-AG; D'Amico-FJ; Sell-HW Jr. Advantages of laparoscopic cholecystectomy in the elderly and in patients with high ASA classifications. J-Laparoendosc-Surg. 1993 Oct; 3 (5): 467-76 7 Milheiro-A; Castro-Sousa-F; Oliveira-L; Joao-Matos-M. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy in the elderly (see comments). Br-J-Surg. 1996 Aug; 83 (8): 1059-61 8 Montori, -A; Boscaini, -M; Gasparrini, -M; Miscusi, -G; Masoni, -L; Onorato, -M; Montori, -J. Gallstones in elderly patients: impact of laparoscopic cholecystectomy. Can-J-Gastroenterol. 2000 Dec; 14 (11): 929-32 9 Nguyễn Đình Hối và CS – Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi. Ngoại khoa 2001 40, 1: 7-14. 10 Nguyễn Tấn Cường – Điều trị sỏi túi mật bằng Phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng. Luận án PTSKHYD, TPHCM, 1997. 11 Sato, -K; Kawamura, -T; Wakusawa, -R. Hepatic blood flow and function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth- Analg. 2000 May; 90 (5): 1198-202 12 Tagle-FM; Lavergne-J; Barkin-JS; Unger-SW. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg- Endosc. 1997 Jun; 11 (6): 636-8. Chuyên đề Ngoại khoa 38